Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop Henvisningskriterier Patienten har haft hjertestop. Patienten skal have et rehabiliteringsbehov på grund af gener som følge af hjertestoppet og tilhørende behandling. Patienten skal kunne deltage aktivt i rehabiliteringsophold tilpasset målgruppen, som omfatter oplæg i plenum, gruppediskussioner, fysisk aktivitet og individuel vejledning. Patienten skal være indforstået med at bidrage til REHPA's erfaringsopsamling og forskning. Patienten skal kunne tale og forstå dansk. Patienten skal være selvhjulpen. Dette skema findes for nuværende kun i papirform. På sigt kan lægehenvisning sendes elektronisk. Ansøger REHPA er røgfrit område Cpr-nr. Navn Adresse Postnr. Kommune By Region Tlf. E-mail Fremtidig korrespondance vil foregå med digital post eller på e-mail Sæt kryds her, hvis du IKKE har mulighed for at bruge e-mail eller digital post Bor du alene Ja Nej Civilstand Enlig/single Fast partner Gift Samboende Har du børn under 18 år? Ja Nej Speciel kost Nej Ja Angiv hvilken: Gangfunktion Kan du gå omkring uden hjælpemidler? Ja Nej Egen læge Navn Tlf. Behandlende afdeling Navn Hospital Hvilken uge ønsker du at deltage i? Uge 43, 21.-25. okt. 2019 Uge 45, 4.-8. nov. 2019 Hvis det er muligt, ønsker du så deltagelse af en af dine pårørende Ja Nej Pårørendes navn Relation Side 1 af 6
Lægelige oplysninger Udfyldes af lægen, men forudsættes bekendt af patienten. Udfyldes med blokbogstaver. Dato for hjertestop: Årsag for hjertestop: IHD Arytmi Kadiomyopati Andet Ukendt Bevidnet hjertestop Ja Nej Tid til ROSC (min.) Sted for hjertestop: MOCA Hjemmet Offentligt rum Sygehus Andet Dato: Score: Ukendt Behandling ICD PCI CABG Anden operation Angiv: Dato: Dato: Dato: Dato: Andre hjertesygdomme Andre sygdomme Hvad er rehabiliteringsbehovet? (Skal udfyldes) Patienten er set og vurderet af undertegnede: Dato Læge Underskrift Stempel Side 2 af 6
REHABILITERINGSMÅLING: Er du på vej? 1. Sæt kryds på målestokken Hvor tæt er du på eller hvor langt er du fra at leve det liv, du vil og kan efter eller med din sygdom? 2. Hvis du kender nogle af de problemer, der forhindrer dig i at nå dine mål, så angiv hvilke områder der er tale om. Sæt så mange krydser som nødvendigt. MÅL Mål nået Meget tæt på 1 2 Tæt på 3 4 5 I syne 6 7 Langt fra 8 9 Uendeligt langt fra Ingen mål / ved ikke Praktiske problemer Bolig Kost Pension Fritid Transport Børnepasning Offentlige myndigheder Økonomi Andre praktiske problemer Arbejds- / skoleproblemer Arbejdsopgaver Arbejdstid Arbejdsmængde Ledelse Kolleger Egne forventninger Andre arbejds-/skoleproblemer Familieproblemer Samlever Børn Andre familieproblemer Psykiske problemer Bekymret Bedrøvet Uden håb Alene / ensom med problemerne Deprimeret Nervøs Stresset Angst Andre følelsesmæssige problemer Fysiske problemer Kvalme Hovedpine Svimmelhed/balance Træthed Søvn Hukommelse / koncentration Nedsat bevægelighed Nedsat muskelkraft Muskel- eller ledsmerter Vægttab Vægtøgning Tænder Spise/drikke Forstoppelse/diarré Problemer med arvæv Problemer med syn/hørelse Problemer med hjertet Problemer med vejrtrækning Problemer med vandladning Problemer med huden Problemer med håret Stikken & prikken i fingre / tæer Hævede arme/ben Lymfødem Feber Hedeture Tørre slimhinder Seksuelle problemer Nedsat sexlyst Andre fysiske problemer Åndelige/religiøse bekymringer I forhold til Gud I forhold til tro I forhold til moral I forhold til skyld I forhold til eksistens Andre bekymringer Supplerende spørgsmål: Har du problemer relateret til hjertestop i forhold til: Koncentration Opmærksom hed Hukommelse og indlæring At løse opgaver/problemer At overholde aftaler og tidspunkter At orientere dig/finde vej At kunne forstå At kunne udtrykke dig sprogligt At læse At skrive Epilepsi Lydoverfølsomhed At være sammen med flere mennesker ad gangen over tid Ændret adfærd Andet: Side 3 af 6
Oplysninger om hvordan du har det fysisk og psykisk Ansøger Kan du klare at gå udendørs i ½ til 1 time? Gør det ikke Nej Ja Hvis ja: Bliver du træt? Skal du have hjælp? Kan du gå på trapper til 2. sal? Gør det ikke Nej Ja Hvis ja: Bliver du træt? Skal du have hjælp? Sæt kryds: Har du fået hjælp af andre fagpersoner til at afhjælpe dine gener efter hjertesop? Psykolog Fysioterapeut Diætist Ergoterapeut Socialrådgiver Specialist sygeplejerske Evt. detaljer: Hjerteforening rådgivere Andre Ansøger Hvad vil du gerne have ud af opholdet? (Skal udfyldes) Jeg giver tilladelse til, at de oplysninger, der nævnes i henvisningen, fremsendes til REHPA, og jeg er indforstået med at bidrage med oplysninger om mine behov og erfaringer i forbindelse med REHPA's forskningsaktiviteter. Dato Underskrift Side 4 af 6
Vejledning: Multidimensional Fatigue Inventory *** MFI-20 *** Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er fx udsagnet: JEG FØLER MIG AFSLAPPET Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte kryds i det yderste venstre felt; sådan: ikke Jo mere du er uenig i udsagnet, jo mere i retning af " ikke " skal du placere krydset. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene og sætte et kryds ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt ikke 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget ikke 3. Jeg føler mig meget aktiv ikke 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting ikke 5. Jeg føler mig træt ikke 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag ikke 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det ikke 8. Fysisk kan jeg overkomme meget ikke 9. Jeg gruer for at skulle lave noget ikke E.Smets, B.Garssen, B.Bonke. Dansk version 1.0. Side 5 af 6
10. Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag ikke 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig ikke 12. Jeg er udhvilet ikke 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget ikke 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form ikke 15. Jeg har mange planer ikke 16. Jeg bliver nemt træt ikke 17. Jeg får næsten ikke lavet noget ikke 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget ikke 19. Jeg bliver let adspredt ikke 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form ikke Mange tak for din medvirken. Send ansøgningen pr. mail som scannet fil eller billede til rehpa.ophold@rsyd.dk Eller pr. post til: REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation Vestergade 13 5800 Nyborg MFI-20 E.Smets, B.Garssen, B.Bonke. Dansk version 1.0. Side 6 af 6