GLADSAXE KOMMUNE Pleje- og omsorgsafdelingen 09.03.2005 Udkast til Ansøgning om støtte til forsøg med sundhedscenter i Gladsaxe Kommune Bilag 1 - Beskrivelse af projektet A. Titel Etablering af sundhedscenter i Gladsaxe Kommune. B. Formål Gladsaxe Kommune er i gang med at definere en sundhedspolitik, som 1. gangsbehandles politisk i august 2005. Politikken definerer visioner, værdigrundlag, målsætninger, indsatsområder og handlinger i forhold til sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering for kommunens borgere. Som led i udarbejdelsen af sundhedspolitikken vil de eksisterende sundhedsinitiativer i kommunen blive kortlagt. Sundhedscentrets opgave bliver at bidrage til at synliggøre, effektuere og udvikle kommunens sundhedspolitik. Visionen for sundhedscentret Sundhedscentret i Gladsaxe Kommune bliver et centralt forum for sundhedsfremme og forebyggelse i kommunen, hvor sundhedsfremmende tiltag gennemføres, koordineres og evalueres. Via en styrkelse af samarbejdet og koordinationen mellem kommunen, kommunens læger og hospitalerne i amtet og mellem forvaltninger og afdelinger i kommunen vil centret medvirke til at skabe større helhed i den sundhedsfremmende indsats for den enkelte borger og forebygge indlæggelser, genindlæggelser, flytning til plejebolig og sygdom. Sundhedscentret skal Tilbyde observation og behandling på lægehenviste pladser for ældre borgere Koordinere og tilrettelægge konkrete sundhedsfremmende tilbud Formidle sundhedsfremmende tiltag og informere om sundhed og sundhedsfremme generelt Evaluere og måle effekten af de sundhedsfremmende tiltag, som er forankret i centret Målet er at kunne yde en hurtig sundhedsfaglig sparring til alle borgere, der møder frivilligt op eller henvises af samarbejdspartnere og herigennem styrke borgernes mulighed for aktivt at påtage sig ansvar for egen udvikling. Centret skal understøtte den enkelte borger i at få livsmod og livsglæde samt følelsen af at kunne mestre de mange forskellige livssituationer.
Målet med sundhedscentrets indsats er at skabe øget trivsel og sundhed blandt kommunens borgere og derigennem opnå, at flere kommer i arbejde, flere fastholdes i arbejde, og at vi opnår færre og kortere hospitalsindlæggelser. C. Målgruppe Sundhedscentret er som udgangspunkt for alle borgere i kommunen. Sundhedscentret vil dog i starten sætte særlig fokus på tilrettelæggelse af målrettede tilbud til en særlig gruppe borgere (se nærmere beskrivelse i afsnit D): Ældre med behov for en koordinerende indsats mellem kommune, læge og hospital, herunder observation og behandling for at forebygge hospitalsindlæggelse, flytning til plejebolig og sygdom Langtidsledige med behov for helhedsorienteret støtte og motivation for at genvinde evnen til at mestre arbejdssituationer og afklare jobmuligheder Langtidssyge/kronisk syge med behov for støtte og vejledning til selv at takle deres sygdomsforløb Unge i svære livssituationer primært knyttet til overvægt, dårlig kondition og alkoholproblemer D. Indhold 0. Sundhedscentret Gladsaxe Kommune arbejder med sundhedsfremmende tiltag for kommunens borgere på en række områder, og der gøres et stort arbejde på frivillig basis i kommunen. Med åbningen af et sundhedscenter i Gladsaxe Kommune ønsker kommunen dels at samle og formidle erfaringer og resultater fra igangværende tiltag, igangsætte og afprøve nye tiltag og evaluere på effekten af de enkelte tiltag og dermed skabe et videncenter for sundhed og sundhedsfremme i kommunen. Gladsaxe Kommune har ligeledes i mange år haft fokus på forebyggelse og rehabilitering. Kommunen har gode erfaringer inden for træningsområdet og har med målrettet genoptræning på kommunens genoptræningscenter og med observation og behandling på kommunens akutpladser (som borgerne selv henviser sig til) og midlertidige pladser på omsorgscentrene i mange år arbejdet med forebyggelse af hospitalsindlæggelser og flytning til plejebolig. Med etableringen af sundhedscentret vil Gladsaxe Kommune sætte yderligere fokus på forebyggelse og rehabilitering, herunder særligt forebyggelse af hospitalsindlæggelser, genindlæggelser, flytning til plejebolig og sygdom. Kommunen vil styrke samarbejdet med lægerne i kommunen og hospitalerne i amtet om sygdomsforløb / livsforløb / livskriser, hvor læger og sundhedspersonale er involveret. Sundhedscentret vil arbejde ud fra både det forebyggende / rehabiliterende og det sundhedsfremmende perspektiv. Det forebyggende / rehabilitering indebærer mulighed for ophold på særlige lægehenviste pladser. Det sundhedsfremmende indebærer, at det er et sted, hvor borgeren kan få information, rådgivning, støtte og vejledning og evt. blive henvist til forskellige tilbud. 2
1. Sundhedscentrets forebyggende indsats Kommunen er i samråd med kommunens læger kommet frem til, at der er behov for en særlig indsats over for ældre borgere i kommunen, som på grund af lungebetændelse, blærebetændelse, sukkersyge, forstoppelse, væskemangel og lignende har brug for støtte, observation og/eller behandling på en anden måde, end den hospitalerne kan tilbyde, og hvor det samtidig vil være en fordel for borgeren at undgå indlæggelse, idet flere dage i sengen for ældre borgere kan betyde stærkt nedsat funktionsevne. Lægehenviste pladser Til indsatsen overfor disse ældre borgere etablerer Gladsaxe Kommune 9 særlige midlertidige pladser, hvor primært kommunens læger kan henvise patienter til observation og behandling. Kommunens centrale visitation vil dog i et vist omfang også kunne henvise borgere til pladserne. Indsatsen tilrettelægges individuelt i hvert enkelt tilfælde, så borgerens behov for hvile, træning, støtte m.v. er udgangspunktet for indsatsen. Kommunen tilbyder således et sted, hvor ældre borgere med de nævnte gener kan få individuel støtte til at komme sig og holde sig i gang og derved undgå en hospitalsindlæggelse, hvor der er risiko for, at passivt ophold i en seng kan forværre situationen. Kommunen ønsker at etablere dette tilbud så hurtigt som muligt og har derfor valgt i første omgang at etablere de 9 midlertidige pladser på kommunens genoptræningscenter, hvor eksisterende pladser kan benyttes. Da selve sundhedscentret tænkes etableret i andre kommunale lokaler, betyder det, at pladserne til start vil ligge fysisk adskilt fra selve sundhedscentret. De 2 enheder vil dog organisatorisk høre sammen, idet lederen af genoptræningscentret også bliver leder af sundhedscentret. Genoptræningscentrets fysiske placering skal vurderes på et senere tidspunkt og i den forbindelse vil kommunen samtidig overveje en sammenlægning af genoptræningscentret og sundhedscentret. For at muliggøre brugen af eksisterende genoptræningspladser, sættes der samtidig øget fokus på genoptræning og træning i hjemmene og på kommunens dagcentre på omsorgscentrene. Det bliver genoptræningscentrets nuværende tværfaglige personale, der varetager de opgaver, der er knyttet til de 9 pladser. De praktiserende læger i Gladsaxe Kommune har givet tilsagn om at ville indgå i et forpligtende samarbejde og har som nævnt efterspurgt et sted, hvor de kan henvise patienter til observation og behandling i tilfælde, hvor det vil være uhensigtsmæssigt for patienten at blive indlagt. Kommunen stiler mod at indgå en lignende aftale om et forpligtende samarbejde med hospitalerne i amtet i forhold til udskrivninger. Som en del af projektet nedsættes der en hurtigtarbejdende arbejdsgruppe, der får til opgave at komme med forslag til, hvordan samarbejdet skal tilrettelægges. En opgørelse over årsagerne til indlæggelser viser, at borgere fra Gladsaxe Kommune ofte indlægges på grund af komplikationer som følge af KOL, sukkersyge og hjerte/karlidelser. Muligheden for henvisning til pladser, hvor der sættes særligt fokus på disse områder, vil derfor kunne spare hospitalsindlæggelser. Udekørende team Der etableres et udekørende tværfagligt team, som de praktiserende læger kan rekvirere. Det gælder f.eks. i tilfælde, hvor en læge ønsker en helhedsvurdering i forbindelse med overvejelser om eventuel indlæggelse og i tilfælde, hvor en tværfaglig indsats kan forebygge indlæggelse. Teamet får en central funktion i forhold til indsatsen for at skabe større helhed i tilbudene til borgere med kroniske lidelser. Og teamet kan få en central funktion i forhold til lægens vurdering af, hvornår én af de 9 pladser med fordel kan benyttes. Teamet tilknyttes de 9 pladser på genoptræningscentret. I teamet indgår en geriatrisk sygeplejerske og en terapeut. 3
Amtets Geriatriske team Samtidigt etableres der et tæt samarbejde med amtets geriatriske team om sundhedsfremmende forebyggelse og helhedsorienteret indsats hos kommunens ældre. Det udekørende team og genoptræningscentrets personale står for kontakten til geriatrisk team. Det forventes desuden, at teamet kan komme og foretage undersøgelser / behandling på de lægehenviste pladser. 2. Sundhedscentrets sundhedsfremmende indsats Sundhedscentret bliver et åbent hus med aktiviteter og informationer om sundhed og sundhedsfremme, som skal virke inspirerende og motiverende for kommunens borgere. Det bliver et sted, hvor borgerne kan få rådgivning, støtte og vejledning og i den forbindelse blive henvist til de forskellige tilbud i centret eller til øvrige tilbud, netværk, foreninger m.v. uden for centret. Sundhedscentrets personale er videnbank inden for sundhed og sundhedsfremme og ved, hvor de forskellige tilbud og aktiviteter kan findes for den enkelte. Sundhedscentret vil beskæftige sig med en lang række emner, som f.eks.: alkohol, kost, motion, fald, rygning, demens, livsstilssygdomme, som f.eks. hjerte/karlidelser og sukkersyge, rygskole, alderdomsbetingede tab, inkontinens, angst, smerter, vold og KOL. Sundhedscentret tilbyder: Målrettede tiltag (hold, samtaler, aktiviteter m.v.) for borgere med et særligt behov. Livsstilsklinik Personlig rådgivning og vejledning. Åben telefon + chat-room med rådgivning og vejledning. Foredrag, caféaftener om sundhedsfremmende tiltag for alle, kampagner, særlige fokusområder / indsatsområder. Målrettede tiltag Sundhedscentret tilrettelægger målrettede forløb for særlige målgrupper. Det er primært kortvarige forløb med henblik på at motivere, inspirere og give støtte til ændringer i livsstil og / eller efterfølgende deltagelse på etablerede tilbud, deltagelse i netværk m.v. Der tænkes på etablering af f.eks. ryghold, slankehold og hold til forebyggelse af faldulykker og KOL. Af Embedslægernes sundhedsprofil 2004 for København Amt og kommunerne i Københavns Amt fremgår, at Gladsaxe Kommune i forhold til en række nabokommuner (Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Værløse, Søllerød) ligger højt i sygehusindlæggelser for borgere med sukkersyge, KOL og hjerte-/karlidelser. Sundhedscentret vil sætte fokus på disse målgrupper og på tilrettelæggelse af målrettede forløb med henblik på at nedbringe antallet af borgere der bliver indlagt med de nævnte lidelser. Kommunen har bl.a. gode erfaringer fra et KOL-projekt i et af kommunens omsorgsdistrikter, som tænkes udbredt via centret. Kommunen har konstateret et behov for en hurtigere og mere sundhedsfaglig indsats i forhold til de ledige og langtidssyge i kommunen. De privatpraktiserende læger har samtidig udtrykt ønske om et sted de kan henvise den omtalte målgruppe til i forhold til sundhedsfremme og forebyggelsestiltag. Sundhedscentret vil derfor i første omgang i samarbejde med arbejdsmarkedsafdelingen og de privat praktiserende læger i kommunen tilrettelægge en række målrettede forløb for disse målgrupper, hvor der tages højde for flere aspekter i vedkommendes liv, end kommunen i dag har mulighed for. Det gælder forhold som f.eks. ondt i 4
bevægeapparatet, overvægt, alkoholproblemer, manglende selvtillid eller aspekter som f.eks. kommunikation med andre. Der tilrettelægges forløb for ledige og langtidssyge, der har behov for vejledning og støtte til selv at håndtere deres sundhedstilstand og genvinde evnen til at mestre arbejds-, helbredsog livssituationer og fremtidige jobmuligheder. Mange undersøgelser peger på, at nutidens ungdom på sigt får problemer med deres sundhedstilstand. Kommunen ønsker med åbningen af sundhedscentret derfor også at sætte særlig fokus på forebyggelse og sundhedsfremme blandt kommunens unge. Centret skal tilrettelægge målrettede forløb for kommunens unge, der støtter op om svære livssituationer primært knyttet til overvægt, dårlig kondition og alkoholproblemer. Tilrettelæggelsen sker i et tæt samarbejde med kommunens familieafdeling samt børne- og kulturforvaltning. Livsstilsklinik Sundhedscentret tilbyder måling af blodtryk, puls, BMI m.v. og rådgivning og vejledning i forhold til resultaterne af målingerne. Det vil være centrets sundhedspædagogiske personale, der forestår samtalerne i en nærmere defineret åbningstid. Personlig rådgivning og vejledning Sundhedscentret tilbyder også personlig rådgivning og vejledning til borgere, der møder op i centret eller henvises. Det vil være centrets sundhedspædagogiske personale, der forestår samtalerne i en nærmere defineret åbningstid. Åben telefon og chat-room Sundhedscentret tilbyder telefonisk og elektronisk rådgivning og vejledning. Det vil være centrets sundhedspædagogiske personale, der forestår samtalerne i en nærmere defineret åbningstid. På sigt kan overvejes, om kommunens læger kan kobles på. Foredrag, caféaftener, kampagner m.v. Sundhedscentret tilrettelægger foredrag, caféaftener, kampagner m.v., som er åbne for alle interesserede. Det kan både være aktiviteter, som sundhedscentrets personale står for, og aktiviteter, som fagpersoner udefra tilrettelægger og gennemfører. Det vil sige, at fagpersoner udefra kan låne centret til at gennemføre sundhedsfremmende aktiviteter det kan være både privatpraktiserende psykologer, diætister, kiropraktorer, afspændingspædagoger eller lignende og ansatte fra kommunens mange arbejdspladser. Registrering Borgere, der kommer i sundhedscentret, registreres som udgangspunkt ikke med navn. Der foretages en generel registrering af fremmøde + personlige og telefoniske henvendelser som dokumentation af omfanget af brugen af centret samt effekten af indsatsen. Deltagelse i de målrettede tiltag for særlige målgrupper vil dog ofte kræve registrering. E. Personalebehov Der samles et mindre tværfagligt team på 4-5 personer til at køre aktiviteterne i sundhedscentret. Lederen af kommunens genoptræningscenter bliver leder af sundhedscentret. Der vil blive lagt vægt på, at personalet har kompetencer inden for sundhed og pædagogik, og at én af medarbejderne får særligt ansvar for evalueringsopgaven. På de lægehenviste pladser suppleres det nuværende personale på genoptræningscentret med en fast sygeplejerske samt en terapeut og geriatrisk sygeplejerske i det udekørende team. 5
Teamet vil samarbejde med flere eksterne fagpersoner, som kan være periodevis tilknyttet centret, ansat til enkeltopgaver, låne centret m.v. Kommunens ansatte (eks. frivillighedskoordinator, sundhedsplejersker, terapeuter m.v.) vil også i et vist omfang have træffetid i centret. F. Samarbejdspartnere Sundhedscentrets tætte samarbejdspartnere vil være: Kommunens læger Hospitaler i amtet Amtets Geriatriske team Foreninger Klubber Privatpraktiserende fagpersoner G. Projektets forventede effekt Etableringen af et sundhedscenter med 9 lægehenviste pladser forventes at give effekt i form af færre hospitalsindlæggelser og et forbedret, mere helhedsorienteret og kvalificeret rehabiliteringsforløb for de ældre, der bliver henvist til ophold på pladserne. Helt konkret forventes etableringen af et sundhedscenter i kommunen at give effekt i form af en hurtig, sundhedsfaglig indsats over for ledige og langtidssyge i kommunen og dermed at få og fastholde flere i arbejde. Etableringen af et sundhedscenter forventes generelt at skabe øget interesse og debat om sundhed og sundhedsfremme blandt kommunens borgere og at give borgerne et tilbud om en mere helhedsorienteret indsats, herunder særligt for borgere med kroniske lidelser. Forventningen på længere sigt er således at skabe en sundere kommune, hvor flere kommer i arbejde eller fastholdes i arbejde, og hvor færre indlægges / genindlægges på hospital. Derigennem forventes en større tilfredshed hos borgerne og en besparelse for kommunen. Der foretages løbende registrering af antal henvendelser i centret og af antal deltagere på hold og til arrangementer, og der evalueres løbende på indsatsen. Dokumentationen vil bidrage til at kvalificere og målrette indsatsen. H. Evaluering Der foretages evaluering både af de sundhedsfremmende tiltag, der er forankret i sundhedscentret, af de sundhedsfremmende tiltag generelt i kommunen og af de sundhedsfremmende tiltag der foregår uden for centrets og kommunens regi (kommunen som arbejdsplads). Evalueringen centreres om indholdet af tilbuddene samt efterspørgslen af sundhedscentrets ydelser og de lægehenviste pladser. Processen omkring oprettelse og afholdelse af tilbud- 6
dene indgår ligeledes i evalueringen, ligesom der evalueres på, om der opnås en større grad af koordination af sundhedsfremmende tiltag i kommunen. Derudover evalueres der løbende på effekten i form af eventuelle besparelser. Der lægges vægt på at opstille metoder, der kan vurdere effekten af tilbuddene på henholdsvis kort og langt sigt. Evalueringen foretages løbende og anvendes til at justere indholdet i sundhedscentrets samlede indsats. I. Tidsplan Sommer 2005 Sommer 2005 August 2005 Detaljeret projektplan udarbejdes Snitflader og arbejdsgange mellem kommune læger hospitaler defineres og samarbejde med læger og hospitaler om projektet etableres Forslag til Sundhedspolitik for Gladsaxe Kommune forelægges for Socialudvalget 01.10.2005 Etablering af 9 pladser til henvisning fra læger Oktober 2005 November 2005 Efterår 2005 Sundhedscentret planlægges i første omgang etableret i eksisterende kommunale bygninger. Planer for ombygning forelægges Socialudvalget Ansættelse af personale Ombygning gennemføres 01.01.2006 Sundhedscenter åbner 7