Denne Vejledning er udarbejdet som en hjælp til de virksomheder, der ønsker at ansøge om prækvalifikation til at afgive tilbud på [ ].



Relaterede dokumenter
Det er ikke et krav, at virksomheden anvender prækvalifikationsmaterialet i forbindelse med ansøgning om prækvalifikation.

Udbudsbetingelser - prækvalifikation

Bilag 1. Skabelon til brug for anmodning om prækvalifikation. Udbud af hjemmeplejeydelser. Esbjerg Kommune Torvegade Esbjerg

Bilag 2. Tilbudsskema. Udbud af indsamling af dagrenovation. Side 1 af 11

AALBORG KOMMUNE LEVERANCE AF EVENTMATERIEL DGI LANDSSTÆVNE, AALBORG Bilag 1 - Erklæringer

BILAG 1 TRO OG LOVE ERKLÆRING

Betingelser for prækvalifikation - Udbud af konsulentopgave

Kalundborg Renseanlæg A/S Kalundborg Vandforsyning A/S Kalundborg Overfladevand A/S. Egnethedsskema. ved ansøgning om prækvalifikation

SKABELONER TIL TILBUDSGIVERS AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VEDR. EGNETHED (UDVÆLGELSESKRITERIER) IKAST-BRANDE KOMMUNE

Prækvalifikation vedr. totalrådgivning Renovering af Vorrevangskolens svømmehal

Bilag til afgivelse af tilbud

Udbud af mindre driftsopgaver inden for vand- og kloakforsyning i Haderslev Kommune

Generelle oplysninger om ansøger

BILAG 3. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER OG REFERENCER BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER AALBORG KOMMUNE

ERKLÆRINGER UDBUD AF IT-DRIFT OG SUPPORT

Begrænset licitation Udførelse af teknisk isolering for Aarhus Kommune, Teknik og Miljø

Bilag 1 - Udelukkelsesforhold

Bilag 2 - Samlende bilag Udbud af indsamling af dagrenovation

PRÆKVALIFIKATIONSMATERIALE

Tro- og loveerklæring Støttende virksomhed

SKABELONER TIL TILBUDSGIVERS AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VEDR. EGNETHED (UDVÆLGELSESKRITERIER) VORDINGBORG KRAFTVARME A/S

Udbudsannonce fra Aarhus Kommune Den 4. november Udførelse af el-tekniske opgaver for VarmeTransmission, Aarhus Kommune

BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE

Tilbudsskabelon A. Tro og love erklæring om tilbudsgivers personlige forhold

Undertegnede tilbyder hermed at udføre ovennævnte entreprise på grundlag af udbudsmaterialet, som blev udsendt med udbudsbrevet af 17. juli 2014.

Begrænset udbud - Udførelse af grøn pleje og rengøring for AffaldVarme Aarhus, VarmeTransmission

Udbud af afklarings- og jobsøgningsforløb. dagpengemodtagere og jobparate kontanthjælpsmodtagere. Bilag 2 Tilbudsgivers løsningsbeskrivelse

Bilag til anvendelse ved afgivelse af anmodning om prækvalifikation på hovedentreprise vedr. Besøgscenter Hammershus

ERKLÆRINGER UDBUD AF LEVERING AF PE-TRYKRØR, KLOAKRØR, VENTILER, FITTINGS OG AN- DRE VAREKØB TIL VANDFORSYNING OG SPILDEVANDSRENSNING

Prækvalifikation. Aarhus Kommune. Begrænset udbud. Levering af arbejdsbeklædning, sikkerhedsfodtøj og arbejdsfodtøj. Side 1

ENTREPRISE 1 Tømning af papir- og glaskuber i Skive Kommune, samt levering og tømning af glaskuber i Holstebro og Lemvig Kommuner

NATURERHVERVSTYRELSEN OFFENTLIGT UDBUD AF KONTRAKT OM INDKØB AF SOFTWARE ASSURANCE OG LICENSER TIL ORACLE-SOFTWARE BILAG B:

BLANKET TIL PRÆKVALIFIKATION

Skabelon vedrørende Tro- og love erklæring. Deltager i en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium)

Den 10. januar Aarhus Kommune

Prækvalifikationsbetingelser for deltagelse i udbud af DK2 systemtjenester. 1. Indledning. Oktober 2012 GEE/GEE

Danmark-Hadsund: Arkitekt-, konstruktions-, ingeniør- og inspektionsvirksomhed 2014/S Udbudsbekendtgørelse forsyningsvirksomhed

EU-UDBUD - INDSAMLING AF DAGRENOVATION OG GENAN- VENDELIGE MATERIALER

BETINGELSER FOR PRÆKVALIFIKATION. Begrænset udbud af bygge- og anlægsarbejde på Støvring Gymnasium

Tilbudsliste (TBL) Post Ydelse Enhed Antal Enhedspris Samlet pris 1 Teknisk-biologisk. Stk. 1 forundersøgelse / projektforslag

Morsø Forsyning A/S Østre Strand Renseanlæg Blæserindkøb Side 1 af 6 TILBUDSLISTE

Udbud på levering af arbejdsbeklædning mv. til Århus Kommune

Skabelon vedrørende Tro- og love erklæring - Tilbudsgiver

Ansøgningsskema Obligatorisk disposition for ansøgning om at blive godkendt til at etablere og drive privat dagtilbud i Aalborg Kommune

Godkendelsesdokument. godkendelse som leverandør af praktisk og personlig hjælp og pleje i Gentofte Kommune

Spørgsmål og svar af 25. februar 2013

Notat. Prækvalifikation til udbud af håndværkerydelser. Den 15. juni Aarhus Kommune

Bilag 3 - Tro- og love-erklæring i henhold til direktivets artikel 45

Klagenævnet for Udbud J.nr.: (Nikolaj Aarø-Hansen) 18. juli 2014

Prækvalifikation: Tilbudsindhentning på levering af cafedrift i et aktiveringstilbud/åbent værested

Undertegnede ønsker at etablere ovennævnte dagtilbud på følgende adresse (er der tale om en midlertidig adresse skal dette anføres):

Udbudsbekendtgørelse Levering af tjenesteydelser Nationalt udbud

Spørgsmål svar til prækvalifikation 3

B o l i g f o r e n i n g e n V I B O

BILAG D: TRO OG LOVE ERKLÆRING VEDR. GÆLD TIL DET

Sektor for myndighed Social & Sundhed

Ny daginstitution i Bygholm Bakker. Prækvalifikationsbetingelser HORSENS KOMMUNE Projekt nr.: Version 1.0 Revision

vedrørende prækvalifikation

Spørgsmål / svar dokument prækvalifikation Video3. Spørgsmål 1) Hermed anmodes om udbudsmateriale vedrørende ovennævnte udbud

Anmodning om godkendelse som leverandør af madservice

Begrænset udbud - Udførelse af grøn pleje for Aarhus Kommune, Center for Byens Anvendelse i distrikt Sydvest

BLANKET TIL PRÆKVALIFIKATION

Pleje- og Omsorgsafdelingen

Obligatorisk disposition for godkendelsesanmodning

Transport fra genbrugspladser. Holstebro Kommune. Lemvig Kommune. Tilbudsliste December 2015

Professionshøjskolen Metropol. Udbud af kantinedrift Prækvalifikationskrav og ansøgningsskemaer

Danmark-Aarhus: Rengørings- og sanitetstjenester 2015/S Udbudsbekendtgørelse. Tjenesteydelser

TILBUDSLISTE RÅDGIVERUDBUD. Trafikal Drift SEPTEMBER 2012 TILBUDSGIVER: NAVN: ADRESSE:

Anmodning om godkendelse til madservice

Obligatorisk formular ved ansøgning om godkendelse som leverandør jævnfør lov om frit valg.

Anmodning om godkendelse til praktisk hjælp og/eller pleje

Ansøgning om godkendelse til at etablere og drive privat daginstitution

Prækvalifikationsskema

GODKENDELSESANMODNING

Udbud af to opgaver vedrørende en ekstra indsats mod æresrelaterede konflikter.

Udbudsbekendtgørelse Levering af tjenesteydelser Nationalt udbud

EU-UDBUD Fjernelse af forbrændingsslagge. på Smidievej 22, 9574 Bælum Delentreprise A3 INDHOLD. 1 Underskrift m.v Tilbudsliste Teknisk løsning 3

Bilag 2. Tilbudsdisposition

I/s Reno-Nord Analyseopgaver på affaldsanlæg

Tilbudsliste Transport af brændbart affald fra Miljøcenter Hasselø og Miljøcenter. EU-udbud, TED-publikation nr

Randers Kommune Visitationsenheden Toldbodgade 3, plan Randers C Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg

Obligatorisk disposition for godkendelsesanmodning

Ansøgningsskema Privatinstitution

Gribvand Spildevand A/S - Udbud af elarbejde på renseanlæg og pumpestationer - Tilbudsliste (TBL) Side 1 af 6

Horsens Kommune Renovering af inderhavnen Opslag om prækvalifikation

Udbudsbetingelser til begrænset EU-udbud - Prækvalifikationsfasen. Naturstyrelsen Østsjælland

1/ THECA TRAFIKSELSKABET MOVIA UDBUDSBETINGELSER. vedrørende UDBUD AF LÅNERAMMEAFTALER

UDBUDSBETINGELSER TIL PRÆKVALIFIKATION RAMMEAFTALE FOR ARKITEKT- OG INGENIØRYDELSER

2. Type af tilbud og antal

Prækvalifikationsmateriale 17. november 2016

Aarhus Universitetshospital DNC-J109

UDBUDSBETINGELSER FOR PRÆKVALIFIKATION Begrænset udbud for indkøb af billetsystem til Musikhuset Aarhus. April Side 1 af 13

Dk/Ministeriet for Børn, Undervisning og Ligestilling søger Kantineoperatør.

KVALIFIKATIONSORDNING SPØRGESKEMA

Spørgsmål og svar til udbud vedrørende budgetsystem til Fødevarestyrelsen, jf. udbudsbekendtgørelse 2014/S

UDBUDSBETINGELSER. Offentligt udbud. Udbud af Amgros daglige bankforretninger

PRÆKVALIFIKATIONSBETINGELSER ALBERTSHØJ ETAPE 3

ANSØGNINGSBLANKET

AALBORG KOMMUNE ASFALTREPARATIONER AALBORG KOMMUNE Bilag 1 Tro og love erklæring

BETINGELSER FOR PRÆKVALIFIKATION Maj 2012

Transkript:

Forhold markeret med gult er forhold, som skal præciseres eller som der skal tages stilling til i den konkrete ansøgning om prækvalifikation. Dokumentet er i øvrigt baseret på forslag til de oplysninger, der kan anmodes om til vurdering at ansøgernes egnethed/udvælgelse af tilbudsgivere. Projekt: Bygherrekrav til opnåelse af bedre, hurtigere og billigere energi-facaderenovering af almene etageboliger opført 1960 1975 Tina Braad Partner tbr@holst-law.com T +45 8934 1116 J.nr. K5724-0046 TBR/MHO/ASJ Bilag 1.2: Prækvalifikationsmateriale Vejledning (paradigma) 10. oktober 2012 Denne Vejledning er udarbejdet som en hjælp til de virksomheder, der ønsker at ansøge om prækvalifikation til at afgive tilbud på Det er ikke et krav, at virksomheden anvender Vejledningen i forbindelse med ansøgning om prækvalifikation. Indholdsfortegnelse Vejledningens formål... 2 Prækvalifikationsmateriale... 5 III.2.2. Økonomisk og finansiel kapacitet... 7 III.2.3. Teknisk kapacitet... 8 Bilag 1 Tro- og loveerklæring vedr. udbudsdirektivets artikel 45... 9 Bilag 2. Tro- og loveerklæring... 10 1 Holst, Advokater Hans Broges Gade 2 DK-8100 Aarhus C T, +45 8934 0000 F, +45 8934 0001 holst-law.com

Bilag 1.2: Udbudbetingelser/Prækvalifikatio Vejledning Vejledningens formål Prækvalifikationsmaterialet gengiver de oplysninger, som virksomheder der ansøger om Prækvalifikation skal afgive/de dokumenter, som virksomhederne i henhold til kravene i udbudsbekendtgørelsen skal vedlægge ansøgningen om prækvalifikation. 1.1 Udbudsform Prækvalifikationsmaterialet har således til formål at sikre, at virksomheden afleverer alle krævede oplysninger og dermed, at virksomhedens ansøgning om prækvalifikation lovligt kan tages i betragtning. Udfyldes felterne markeret med gult i prækvalifikationsmaterialet og vedlægges de dokumenter, der henvises til, vil prækvalifikationsansøgningen således opfylde kravene i udbudsbekendtgørelsen. Hvor dokumenter vedlægges som bilag (f.eks. Erklæring om væsentlige ændringer i virksomhedens økonomiske situation og årsregnskaber), kan dokumenterne med fordel gives et bilagsnummer. Bygherren skal i den forbindelse fremhæve, at såfremt en ansøgning ikke er vedlagt de krævede oplysninger og dokumenter, vil Bygherren kunne være forpligtet til at afvise ansøgningen. Det er derfor vigtigt, at alle felter markeret med gult udfyldes, og at alle dokumenter, som der henvises til, vedlægges ansøgningen. Prækvalifikationsmaterialet er i øvrigt opbygget således, at det følger kravene/systematikken i udbudsbekendtgørelsen. 2

Bilag 1.2: Udbudbetingelser/Prækvalifikatio Vejledning Særligt i forhold til konsortier Udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1), pkt. E): Ansøgningen skal vedlægges en erklæring om direkte, ubegrænset og solidarisk hæftelse mellem alle deltagere i konsortiet samt en bemyndigelse til en af deltagerne i konsortiet til ubegrænset at kunne forpligte de øvrige medlemmer af konsortiet ved sin underskrift. Erklæringen, der skal underskrives af alle medlemmer af konsortiet, vil eksempelvis kunne formuleres som følger: "Undertegnede virksomheder erklærer hermed, at vi direkte, ubegrænset og solidarisk vil hæfte for det af konsortiet afgivne tilbud samt i tilfælde af en tildeling for opfyldelse af kontrakten. Samtidig bemyndiger vi [person] til at indgå bindende aftaler på konsortiets vegne i forbindelse med afgivelse af tilbud." Udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1), pkt. E): Samtlige de i udbudsbekendtgørelsen pkt. III.2.1 - III.2.3 krævede oplysninger skal vedlægges for alle konsortiedeltagere. Dette gøres lettest ved, at der for hver konsortiedeltager udfyldes et sæt prækvalifikationsmateriale. Vedlægges oplysningerne ikke eller ikke fuldt ud, vil ansøgningen ikke være ukonditionsmæssig, men den manglende vedlæggelse af oplysninger vil medføre, at den pågældende konsortiedeltagers kompetencer ikke vil indgå i prækvalifikationsvurderingen Ovennævnte krav til konsortier gælder kun, hvor flere virksomheder i fællesskab afgiver tilbud på aftalen og omfatter således ikke virksomheder, der skal fungere som underrådgivere/underentreprenører/leverandør til en ansøger. 3

Bilag 1.2: Udbudbetingelser/Prækvalifikatio Vejledning Særligt i forhold til samarbejdspartnere (underrådgivere, underentreprenører, leverandører etc.): Udbudsbekendtgørelsens pkt.iii.2.1), pkt. B): Beskrivelse af eventuelle underrådgivere og/eller underentreprenører: Såfremt virksomheden agter at benytte underrådgivere og/eller underentreprenører og/eller leverandører til udførelse af væsentlige dele af opgaver under aftalen og/eller ønsker, at underrådgiverens/-entreprenørens/leverandørens kompetencer medtages i forbindelse med vurderingen af prækvalifikationsansøgningen, skal ansøgningen om prækvalifikation indeholde en beskrivelse af sådanne underrådgivere/-entreprenører/leverandører. Denne beskrivelse kan laves enten direkte i prækvalifikationsmaterialet eller vedlægges som et bilag. Udbudsbekendtgørelsens pkt.iii.2.1), pkt. F): Erklæring om at økonomiske eller tekniske kompetencer stilles til rådighed: For at der kan lægges vægt på samarbejdspartneres økonomiske eller tekniske kapacitet ved vurdering af prækvalifikationsansøgningen, skal ansøgningen vedlægges en erklæring fra samarbejdspartneren om, at samarbejdspartneren stiller sine kompetencer til rådighed for ansøgeren. En sådan erklæring vil eksempelvis kunne formuleres som følger: "Undertegnede erklærer hermed, at [samarbejdspartnerens virksomhed] vil bistå [ansøgerens virksomhed] som underentreprenør/underrådgiver/leverandør, såfremt [ansøgerens virksomhed] får tildelt kontrakten vedrørende " For at Bygherren kan lægge vægt på samarbejdspartnerens økonomiske og tekniske kapacitet ved vurderingen af prækvalifikationsansøgningen, skal alle samarbejdspartnere vedlægge alle de i udbudsbekendtgørelsen pkt. III.2.1 - III.2.3 krævede oplysninger. Dette gøres lettest ved, at der for hver samarbejdspartner udfyldes et sæt prækvalifikationsmateriale. Vedlægges oplysningerne ikke eller ikke fuldt ud, vil ansøgningen ikke være ukonditionsmæssig, men den manglende vedlæggelse af oplysninger kan have indflydelse på prækvalifikationsvurderingen. 4

Prækvalifikationsmateriale III.2.1) De økonomiske aktørers personlige forhold, herunder krav om optagelse i erhvervseller handelsregister: A. Stamdata Firmanavn Adressse CVR-nr. Telefonnummer e-mailadresse Kontaktperson hos ansøger i forbindelse med dette udbud, samt gerne denne persons direkte telefonnummer, mobilnummer og e-mail B. Beskrivelse af ansøger og eventuelle4nderentreprenører/underrådgivere/- leverandører [Beskrivelsen af ansøger, herunder ansøgers primære arbejdsområder indsættes her] Eller vedlægges som bilag [Beskrivelsen af eventuelle underrådgivere og/eller underentreprenører og/eller leverandører indsættes her] Eller vedlægges som bilag C. Tro og love erklæring vedr. udbudsdirektivets artikel 45 Udfyld Bilag 1 til prækvalifikationsmaterialet. 5

D. Tro og love-erklæring vedr. ubetalt gæld til det offentlige Udfyld Bilag 2 til prækvalifikationsmaterialet. E. For konsortier Vedlagt erklæring om direkte, ubegrænset og solidarisk hæftelse med bemyndigelse til en deltager i konsortiet til ubegrænset at kunne forpligte øvrige medlemmer af konsortiet ved sin underskrift Alle konsortiedeltagere har udfyldt prækvalifikationsmaterialet samt alle bilag (1-2) til dette og vedlagt den krævede dokumentation Ja Vedlagt som bilag F. For samarbejdspartnere (underrådgivere, underentreprenører, leverandører etc.) Vedlagt erklæring om at samarbejdspartneren stiller sine økonomiske eller tekniske kompetencer til rådighed for ansøgeren i forbindelse med projektets udførelse Vedlagt som bilag Alle samarbejdspartnere har udfyldt prækvalifikationsmaterialet samt alle bilag (1-2) til dette og vedlagt den krævede dokumentation Ja 6

III.2.2. Økonomisk og finansiel kapacitet A. Årsrapport for de seneste 3 regnskabsår/revisorattesterede nøgletal Årsrapporter for de seneste 3 regnskabsår (årene ) vedlagt som bilag Eller Revisorattesteret erklæring med oplysning om ansøgers økonomiske nøgletal for de seneste 3 regnskabsår (årene ) omfattende omsætning, resultat efter skat, balance og egenkapital vedlagt som bilag B. Erklæring om væsentlige ændringer i ansøgers økonomiske situation Erklæring om i hvilket omfang, der siden seneste regnskabsår og frem til erklæringens udstedelse er indtrådt væsentlige ændringer i ansøgers økonomiske situation afgivet af bank, revisor, ansøgers administrerende direktør eller økonomichef vedlagt som bilag Erklæringen afgives under strafansvar efter straffelovens 163. Erklæringen skal være udstedt til dette udbud og skal derfor være dateret efter datoen for udbuddets offentliggørelse. For børsnoterede selskaber kan det accepteres, at erklæringen om, i hvilket omfang der siden seneste regnskabsår er indtrådt væsentlige ændringer i virksomhedens økonomiske situation, erstattes af en erklæring afgivet af virksomhedens administrerende direktør eller økonomichef, hvoraf fremgår, at virksomheden er et børsnoteret selskab med en forpligtelse til at overholde de børsetiske regler, hvorfor erklæringen ikke kan udarbejdes. Erklæringen skal i givet fald vedlægges seneste kvartalsmeddelelse til fondsbørsen underskrevet af selskabets bestyrelse og skal være afgivet under strafansvar efter straffelovens 163. 7

III.2.3. Teknisk kapacitet A. Referenceliste Beskrivelse af ansøgers referencer for tilsvarende eller lignende opgaver er vedlagt som bilag Beskrivelsen bør angive: Kunde inklusive kontaktdata Opgavernes størrelse (kontraktsum) Beskrivelse af ansøgers egne ydelser Udførelsesperiode (status) Hvilke af ansøgers (nuværende eller tidligere) medarbejdere, der har haft ansvaret for opgaven B. Fremhævelse af 3 udvalgte projekter En fremhævelse af 3 udvalgte projekter fra referencelisten, som ansøger finder særligt relevante i forhold til den udbudte opgave, er vedlagt som bilag De udvalgte projekter kan med fordel beskrives uddybende og kan vedlægges bygherreudtalelse. Den uddybende beskrivelsen forventes sammen med referencerne at synliggøre ansøgers kompetencer og erfaringer inden for: Industrialiserede løsninger Projektudvikling Innovation Energirigtig projektering Renovering Beboerinddragelse Arkitektur Styring af byggesager 8

Bilag 1 Tro- og loveerklæring vedr. udbudsdirektivets artikel 45 I henhold til bekendtgørelse nr. 712 af 15. juni 2011 10-11 kan ordregiver indhente en tro- og loveerklæring om, i hvilket omfang ansøger befinder sig i en af de i udbudsdirektivet artikel 45 omtalte situationer Ansøger erklærer hermed ikke at befinde sig i et af de i udbudsdirektivets artikel 45 anførte situationer, dvs. at ansøger: Ikke er under konkurs, likvidation eller tvangsakkord uden for konkurs, ikke er i betalingsstandsning, ikke har indstillet sin virksomhed eller befinder sig i en anden lignende situation, ikke er begæret taget under konkursbehandling, behandling med henblik på likvidation, tvangsakkord uden for konkurs, betalingsstandsning eller enhver anden lignende behandling, ikke ved en retskraftig dom i henhold til dansk lovgivning er dømt for et strafbart forhold, der rejser tvivl om virksomhedens/selskabets faglige hæderlighed og ikke ved endelig dom i henhold til dansk lovgivning er dømt for et strafbart forhold omfattet af udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1, har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark, og har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til lovgivningen i Danmark. Dato Firmanavn - Tilbudsgiver Underskrift Evt. stempel 9

Bilag 2. Tro- og loveerklæring Ifølge Lov nr. 1093 af 21.december 1994 som ændret ved Lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 skal offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser kræve, at enhver tilbudsgiver afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang tilbudsgiveren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiveren er etableret. Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring. Virksomhedens navn: Adresse: CVR.nr: Oplysning om gæld til det offentlige (sæt kryds): Pkt. Sæt kryds Oplysning 1 Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige 2 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under 50.000 kr. 3 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på 50.000 kr. eller derover Efterstående punkt 4 og 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3 Pkt. Sæt kryds Oplysning 4 Der er over for inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden Der vil over for inddrivningsmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/Vej: Postnr.: By: Dato for sikkerhedsstillelse (dd/mm/åååå): [ ] [ ]. 5 Der er over for inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden Der er med inddrivningsmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/Vej: Postnr.: By: Dato for sikkerhedsstillelse (dd/mm/åååå): [ ] [ ]. 10

Ovennævnte oplysninger er afgivet i medfør af 1 i Lov nr. 1093 af 21. december 1994 som ændret ved Lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger. Jeg giver samtidig samtykke til, at ordregiveren kan kontrollere ovennævnte oplysninger ved henvendelse til kommunale skattemyndigheder og Told og Skat inden for et år fra dato. Dato: Virksomhedens/Ledelsens underskrift: 11