B1 Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel Kronikerportal 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Region Sjælland står over for: 1) demografiske og sundhedsmæssige udfordringer herunder stor arealmæssig spredning af borgere, landets laveste uddannelsesniveau, laveste middellevealder og højeste andel af overvægtige borgere, 2) problemer med rekruttering af praktiserende læger, praktiserende speciallæger, sygehuslæger og sygeplejersker, da mange er tæt på eller allerede har nået pensionsalderen, og det kan være svært at tiltrække nye, især i udkantsområderne. Disse udfordringer skal tackles samtidig med, at der skal ske et kvalitetsløft i forhold til behandlingen af den kroniske patient, som Region Sjælland som minimum har 240.000 af. En gennemgang af dansk og udenlandsk litteratur skaber et billede af en mulig løsning på ovenstående problemstillinger, hvor hovedpunkter fra denne gennemgang kort beskrives. I Telemedicine and e-health, dec 2008, beskrives hvordan en systematisk indførelse af sundhedsinformatik, hjemmemonitorering og Disease Management technologies til støtte for patienter med kronisk sygdom i Veterans Health Administration, medførte en nedgang på 25% i antal sengedage, 19% nedgang i hospitalsindlæggelser og gennemsnitlig tilfredshedsscore på 86% efter implementering af programmet (baseret på 17.000 patienter). Implementeringen af det samlede program blev vurderet som en velegnet og cost-effective/ billig måde at tilbyde behandling og rehabilitering af patienter med kroniske sygdomme i by- såvel som landområder. Ovenstående resultater understøttes i andre internationale undersøgelser, men her har patientgrundlaget været mindre. Sundhedsstyrelsen fastslår i Patienten med kronisk sygdom, 2006, at der foreligger tilstrækkelig evidens for, at en stor gruppe patienter kan varetage egenbehandling. Egenbehandling medfører mindre sygeliggørelse, fordi patienterne opnår uafhængighed ved at kontrollere deres sygdom hjemmefra i stedet for hos læge eller på hospital, og det bidrager til øget livskvalitet. Samtidig medfører selvmonitorering og selvstyring af medicin en forbedret sygdomskontrol, mindre behov for lægebesøg og indlæggelser samt større velbefindende. Sundhedsstyrelsen anbefaler i samme publikation, at der sker en øget inddragelse af patienters egenomsorg, selvmonitorering og egenbehandling i sundhedsvæsenet, og efterlyser udviklingsprojekter, som kan kvalitetssikre egenbehandling, videndeling og feed back og fastholdelse i behandling (compliance). På den baggrund foreslås etableret en internet-baseret portal, en kroniker-portal, som kan bruges af patienterne, borgerne såvel
som de sundhedsprofessionelle på både sygehuse, i almen praksis og i kommunerne i Region Sjælland med det formål at understøtte behandlingsforløbet at den kroniske patient. Portalen indeholder følgende elementer: E-learning til kroniske patienter. Hjemme-monitorering af udvalgte kroniske lidelser. Elektronisk vandrejournal for patienter med kroniske lidelser. Udarbejdelse af personlige handleplaner for patienten med mulighed for elektronisk kommunikation mellem patienten og behandleren. Internetbaseret rådgivning for borger, patient og Informationer og retningslinjer om kroniske sygdomme Adgang til netværk for patienter med kroniske sygdomme. Det vil her være muligt hurtigt at kunne informere og understøtte patienten og borgeren i gennemførelse af behandling, rehabilitering og evt. adfærdsændringer. Patienten og borgeren kan desuden komme i kontakt med andre patienter og borgere i patientnetværk. Den læge, der har ansvar for patientens behandling af en sygdom, kan overvåge patientens selvleverede data og justere behandlingen proaktivt ved tegn på forværring. De sundhedsprofessionelle i kommune, almen praksis, speciallægepraksis og på sygehusene kan praktisere videndeling om patientens aktuelle behandlingsforløb, om kroniske sygdomme generelt, om kliniske retningslinjer i forbindelse med sygdomsbehandlingen og få overblik over hvilke tilbud, der er i de forskellige sektorer i Region Sjælland til patienter med kroniske sygdomme. Indberettede data til kronikerportalen vil samtidig kunne anvendes til at generere data omkring kronikerbehandlingen og udviklingen i de kroniske patienters tilstand, så regionen vil have et bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt, samt mulighed for forskning i tværgåenede patientforløb. Dette gælder for somatiske og psykiatriske lidelser. Interessenter (Beskriv særligt samarbejdet på tværs af sektorer dvs kommuner/ almen praksis/ sygehuse o.a.) Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål (Resultat og/ eller proces) Patienter, pårørende og borgere Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Sygehuse Sundhedsprofessionelle i kommunerne Patientforeninger Kronikerportalen skal understøtte hele kronikerindsatsen i Region Sjælland, og alle øvrige projekter både i og uden for kronikerpuljen skal kobles til kronikerportalen. Det overordnede mål med etablering af en internetbaseret portal (Kronikerportal) er bedre kvalitet i behandling, øget tryghed og
livskvalitet hos patienter med kronisk(e) sygdom(me) og bedre udnyttelse af sundhedsfaglige ressourcer, som følge af: Bedre rådgivning af patienter og pårørende. Hurtig og proaktiv behandling af indtrådte ændringer i sygdomsmønster hos patienter med egenmonitorering via portalen. Øget videndeling på tværs af sundhedsvæsenets sektorer relateret til patienter med kroniske sygdomme Bedre kommunikation mellem patienter, borgere og Bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt. Muliggøre øget forskning i hele kronikerindsatsen og patientbehandlingen. Mål (En beskrivelse af det projektet har leveret, når projektet er slut. Hvordan vil projektet opnå formålet, og hvad skal projektet levere for leve op til formålet. Kan evt. præciseres ved at sikre at målsætningen er specifik, målbar, accepteret, realistisk og evt. tidsfastsat.) Etablering af en web-portal til brug for patienter med kroniske sygdomme og sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer. Portalen skal indeholde følgende elementer: E-learning til kroniske patienter. Hjemme-monitorering af udvalgte kroniske lidelser med mulighed for generering af data for hele populationen tilmeldt hjemmemonitorering. Elektronisk vandrejournal for patienter med kroniske lidelser. Elektroniske handleplaner. Løbende sundhedsfaglig overvågning af patientens egne indberettede data. Internetbaseret rådgivning for borger, patient og Informationer og retningslinjer om kroniske sygdomme. Adgang til netværk for patienter med kroniske sygdomme. Samtlige elementer i portalen betragtes som et tilbud til borgere, patienter og sundhedsprofessionelle i Region Sjælland. Forventet udbytte (Beskriv hvordan det kan måles at formålet/udbyttet er opnået. F.eks. gennemført x uddannelsesforløb for y ansatte i et område, eller et område ved en måling rapporterer en tilfredshed på min 3 på en skala på 1-5.) Webportalen fungerer, er kendt og bliver brugt af relevant personale i kommuner, almen praksis, speciallægepraksis, på sygehuse samt i patientforeninger. Udvikling af e-learningsprogrammer for patienter med hjerte-karsygdomme, med KOL og diabetes i Region Sjælland og gennemførte kurser for disse. Etableret tilbud om hjemme-monitorering for patienter i behandling for hjerte-karsygdomme, med KOL og diabetes. I hver gruppe ønskes inddraget 500 patienter, som del af en pilotfase, hvorefter det forventes at overgå
til drift. Udviklet og implementeret elektronisk vandrejournal med tilbud om sundhedsfaglig supervision af patientens egne indberettede data. Udviklet og implementeret elektronisk handleplan. Etableret brevkasse til brug for rådgivnings-funktionen. Etableret adgang til relevant information og retningslinjer, herunder beskrevne pakke-forløb for kroniske patienter, afhængig af brugerens kompetencer og interesser. Etableret mulighed for deltagelse i internetbaserede patientnetværk. Andre afledte resultater (Resultater, der ikke er direkte relaterede til projektet, men som kommer organisationen til gavn. F.eks. arbejdsglæde, tilfredshed m.v.) Efter projektperioden skal der udvikles e-learningsprogrammer til andre kroniske lidelser som f.eks. astma og gigtsygdomme. Bedre anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Jo højere andel af patienter med kroniske sygdomme som selv er aktive i monitorering og behandling af deres sygdom, jo færre indlæggelser, ambulatoriebesøg, kontroller i almen praksis og genindlæggelser forventes. Det betyder at man kan forbedre behandlingen for de patienter, der ikke er i stand til at anvende hjemmemonitorering. Faldet i fysiske besøg hos sundhedsprofessionelle betyder, at patienter skal bruge mindre tid på transport og udgifter til evt. tabt arbejdsfortjeneste vil falde. Dette er især relevant for de patienter der bor i yderdistrikter, hvor der er langt til både praktiserende læge og sygehus. Kommunikation og videndeling på tværs af sektorer omkring den kroniske patient vil generelt blive lettere. Patienter med flere kroniske sygdomme samtidig vil opnå større kvalitet i behandlingen som følge af den lette måde for flere behandlere at videndele om patientens data og tilstand. 4. Tidsplan Tidsplan (Overordnet med enkelte milepæle) 3-årige udviklingsprojekt. I tidsangivelsen tages udgangspunkt i projektstart. Etablering af overordnet portal indenfor 6 mdr. Etablering af 1. e-learning indenfor 12 mdr. Etablering af 1. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 12 mdr. Netværksdannelser indenfor 6-12 mdr. Brevkasse-funktion indenfor 18-26 mdr. Informationer og retningslinjer indenfor 6-18 mdr. Etablering af 2. kroniske lidelses hjemme-monitorering
og vandre-journal indenfor 12-21 mdr. incl. e-learning. Etablering af 3. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 21-30 mdr. incl. e-learning. Evaluering og tilpasning af portal med underfunktioner 30-36 mdr. 5. Økonomi (omkostninger) Projektøkonomi (Aktiviteter, materialer, ekspertviden) Ca. 21,6 mill. kr. fordelt over 3 år (8,7 + 9,3 + 8,6). Udgifterne er fordelt således: Aktivitet År 1 År 2 År 3 Total Web-server løsning 0,20 0,10 0,10 0,40 Webudvikler in-house 1,20 1,20 1,20 3,60 e-learning udvikling 1,50 1,50 0,50 3,50 Udvikling vandrejournal kroniker 1,00 1,00 1,00 3,00 Evaluering 0,50 0,50 1. kroniske lidelse patientmonitorering 2,00 2,00 2. kroniske lidelse patientmonitorering 2,00 2,00 3. kroniske lidelse patientmonitorering 2,00 2,00 Monitoreringsfunktion 0,20 1,00 1,00 2,20 Information og markedsføring 0,20 0,20 0,20 0,60 Projektleder 0,60 0,60 0,60 1,80 Driftsøkonomi (Projektledelse, øvrige personaleressourcer m.v.) Samlede udgifter 6. Organisationsform Organisationsform (Internt projekt (i egen enhed), Tværgående (indenfor organisationen) eller Eksternt (med samarbejdspartnere udenfor organisationen)) Total mill. kroner 6,90 7,60 7,10 21,60 Forventet driftsøkonomi efter endt projekt (excl. driftsudgifter til udstyr/utensillier for kroniske patienter), men incl. basal monitorering for 1.500 kronikere og løbende tilpasning af portal: ca. 1,7 mill. kr. Portalen betragtes som en internetbaseret adgangs-port til de mange organisatoriske projekter som forventes gennemført i forbindelse med udmøntningen af kroniker-puljen. Der etableres derfor en overordnet styregruppe for portalen, med reference til direktionen. I styregruppen skal sidde repræsentanter for sygehusene og primær sundhed, samt evt. interne større leverandører. Den overordnede udvikling af portalen ønskes at ske internt i regionen aht. den fortsatte drift og vedligeholdelse (på samme måde som Region Sjællands internet og intranet). Deltagere (Navn(e) og organisation(er)) I tilknytning til styregruppen etableres en referencegruppe med repræsentanter fra regionen, almen praksis, kommuner og patientforeninger, som ad hoc kan sikre at øvrige projekter får udnyttet portalens muligheder. Kvalitet og Udvikling, Primær Sundhed, Sygehus Syd, Sygehus Nord og Psykiatrien Kontaktperson Lars Demant, ld@regionsjaelland.dk, tlf. 57 87 52 18