Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer

Transkript

1 Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale (sygeplejersker, sosu-assistenter og terapeuter) i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet. Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 publikationen Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Af denne fremgår det, at mere end hver tredje voksne dansker lever med en eller flere kroniske sygdomme, og procent af de ressourcer, der bliver anvendt i sundhedsvæsenet i dag, bliver brugt på patienter med kroniske lidelser. Samtidig kan det forudses, at antallet af patienter vil stige pga. bedre behandlingsmuligheder og ændret alderssammensætning i befolkningen. Der bliver gjort meget for denne gruppe allerede i dag i både sygehusvæsenet, praksissektoren og i den kommunale sundhedssektor, men der er brug for at styrke sammenhæng og kvalitet i overensstemmelse med de nationale anbefalinger for kronikerindsatsen samt for at styrke patientens egen indsats. Der er derfor behov for at sætte øget fokus på sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. En af forudsætningerne for dette er fælles tværsektoriel kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne. Interessenter Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål Mål Kommuner og sygehuse. Praksissektoren. Kronikerportalen. Fyrtårnsprojekter på KOL, hjerte og diabetesområdet. Projekt: Hjerterehabilitering (almen praksis). At højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. Dette sikres blandt andet ved at styrke koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Kompetenceudviklingsprogram: 1) Fælles kursus for nøglepersoner indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. 2) Fælles temadage for basispersonale indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. Ad 1) På kurset får sundhedspersonalet mulighed for at danne sig et overblik og tilegne sig grundlæggende viden, og specifikke færdigheder indenfor de store kroniske sygdomme i relation til forebyggelse diagnostik og behandling, pleje, monitorering, opfølgning og rehabilitering. 1

2 Endvidere sikres der kendskab til de tværgående forløbsprogrammer, samt kronikerportalen, for at kunne forankre og implementere denne viden i en travl hverdag. Ad 2) På temadagen bliver sundhedspersonalet præsenteret for grundlæggende viden og kendskab til forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme samt muskel- og skeletlidelser).dette skaber et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorerne, hvilket fremmer muligheden for at den forankre i en travl hverdag. Forventet udbytte 1. Der er gennemført to kursusforløb i tre geografiske område (6 i alt), med deltagelse af ca.30 nøglepersoner, i hvert kursusforløb, fra henholdsvis kommuner og sygehuse for hvert af de ovenfornævnte kronikerområder. 2. Der er gennemført fælles temadage for basis personale med deltagelse af en stor del af det relevante sundhedspersonale indenfor sundhedsområdet fra kommuner og sygehuse, omfattende de 4 store kroniker områder, diabetes, KOL, hjertekar-sygdomme samt muskel- og skeletlidelser. Andre afledte resultater 4. Tidsplan Tidsplan 5. Økonomi Projektøkonomi Styrket samarbejde på tværs af sektorer og at patientforløbene opleves bedre og mere sammenhængende af patienterne. Etablering af netværksdannelse på tværs af sektorerne. Projektet udmøntes umiddelbart efter udarbejdelse af forløbsprogrammerne. I perioden 2010 til ) Fælles undervisning af nøglepersoner inden for et af kronikerområderne: 1½ undervisningsdag for hver nøgle sundhedsperson. Der skønnes behov for at uddanne ca 180 nøglepersoner indenfor hvert kronikerområde. Pris for undervisning af 180 nøglepersoner: Undervisning og materialeudgifter kr. Forplejning kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) kr. Samlede udgifter 2) Fælles afholdelse af temadage omfattende alle 4 kronikergrupper: 1 temadag for hver basis sundhedsperson. Der skønnes behov for undervisning af relevante sundhedsfaglige kommunalt ansatte (ca. 550 personer ansat i en mellemstor kommune) og for ca personer ansat i sygehusene. Pris for 1 temadag med 100 deltagere: Undervisning og materialeudgifter kr. Lokale og forplejning kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) kr. 1) Undervisning af nøglepersoner: 1958 kr. pr deltager incl. frikøb (958 kr. pr. deltager excl. frikøb) 2

3 2) Afholdelse af temadag omfattende alle 4 kronikergrupper: 1758 kr. pr. person incl. frikøb (758 kr. excl frikøb) 6. Organisationsform Organisationsform Deltagere Kontaktperson Næstved Kommune ansøger om økonomisk tilskud til dette projekt se budgetskemaet i bilag 2 Tværgående projekt. Tværsektoriel styregruppe koordinerer og organiserer. Sektorerne forpligter sig gensidigt til at stille personale ekspertise til rådighed i forhold til undervisning på temadagene. Sundhedspersonale i kommuner og sygehuse. Birthe Runoberg Nielsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk afdeling, Sygehus Syd, Næstved. Tine Schinnerup Petersen, Sundhedskonsulent, Næstved Kommune 3

4 Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Næstved Kommune tværfagligt forløbsprogram for borgere med KOL Det antages at mindst danskere har Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL). 1 Samtidigt skønnes det, at op mod danskere har sygdommen, uden at den er diagnosticeret. KOL er direkte årsag til omkring 700 førtidspensioneringer årligt, et stort forbrug af medicin og et stort forbrug af ydelser i sundhedssektoren. Den primære årsag til KOL er tobaksrygning og det antages, at omkring 90 % af samtlige KOL-tilfælde kan tilskrives rygning. 2 KOL er blandt de mest ressourcekrævende sygdomme, og en af de få store sygdomme, hvor dødeligheden er steget gennem årtier. 3 Sygdommen medfører forringet livskvalitet for den enkelte og store økonomiske omkostninger for samfundet. Der er en fortsat stigning i hospitalsindlæggelse med KOL som enten aktions- eller bidiagnose. 4 Denne stigning understreger yderligere behovet for både kliniske og forebyggelsesmæssige interventioner. Ifølge Folkesundhedsrapporten tyder det på, at omfanget af KOL, og dermed presset på sundhedssektoren, vil stige i de kommende år. Den nye nøgletalsrapport fra september 2009 for kommunerne i Region Sjælland viser, at Næstved Kommune har den højeste genindlæggelsesfrekvens for KOL. 5 Genindlæggelsesfrekvensen for KOL er i Næstved Kommune på 38,2, hvilket placerer Næstved på en kedelig førsteplads blandt de tre højest placerede kommuner (Køge: 37,6 og Sorø: 35,5). Disse tal underbygger behovet for en samlet tværfaglig rehabiliterende indsats målrettet borgere med KOL i Næstved kommune. Det tab i lungefunktion, som lidelsen medfører, er kronisk. Standses progressionen af sygdommen ikke i et tidligt stadie, betyder det som regel nedsat livskvalitet, manglende kontakt til arbejdsmarkedet samt social isolation. Tidlig opsporing og rehabilitering har derfor en central betydning i det forebyggende arbejde. Der foreligger god evidens for, at KOL-patienter får en bedre livskvalitet og forhøjet funktionsniveau, hvis der gives et systematisk tilbud om lungerehabilitering, hvor patienterne udover rygeafvænning, fysisk træning samt kostvejledning lærer at håndtere deres sygdom ved hjælp af tilbud om psykosocial støtte. 6 Dette understøttes af viden om, at patienter med KOL 1 Sundhedsstyrelsen, KOL - tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering: Ibid. 3 Folkesundhedsrapporten, KOL: Ibid. 5 Nøgletalsrapport på Sundhedsområdet for kommuner i Region Sjælland, September Sundhedsstyrelsen, KOL - tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering:

5 udover de fysiske symptomer ofte er præget af angst, fejlernæring, social isolation og en heraf følgende nedsat livskvalitet. Samtidig viser undersøgelser, at gennemførte lungerehabiliteringsforløb mindsker antallet af lægekonsultationer og akutindlæggelser. 7 På baggrund af dette ønsker Næstved Kommune at iværksætte et kommunalt forankret rehabiliteringsforløb for borgere med KOL. Initiativerne ønskes gennemført som et supplement til Næstved Kommunes eksisterende indsatser målrettet kronisk syge borgere. Henvisning til KOL-forløbet vil enten foregå efter indlæggelse fra sygehuset eller elektronisk via Edifact fra egen læge. En tredje mulighed er gennem Region Sjællands Befolkningsundersøgelse i Næstved, hvor omkring borgere vil få målt deres lungefunktion. Med inspiration fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger vil følgende aktiviteter indgå i forløbet: Eksisterende tilbud: Sundhedsskolen; sygdomslære og sundhedsfremme, fysisk træning samt ernæringsvejledning Stanford Modellen lær at leve med kronisk sygdom KOL-modellen: Ansættelse af en KOL-koordinator Sygdomslære og sygdomsforståelse Sundhedsfremme Fysisk træning særligt målrettet KOL Ernæringsvejledning særligt målrettet KOL Rygeafvænning Psykosocial støtte Medicinhåndtering Udslusning og fastholdelse Evaluering De enkelte elementer i KOL-modellen vil i hovedtræk indeholde: KOL-koordinatorens rolle: Koordinatorens primære rolle er at fungere som kontaktperson for borgere med KOL i Næstved Kommune. Herunder afdække behov for tilbud sammen med borgeren, samt fungere som 7 Sundhedsstyrelsens Folkesygdomsprojekt,

6 tovholder mellem praksissektoren, kommunen og sygehuset. Endvidere er det koordinatorens rolle at udbrede kendskabet til kommunens tilbud både internt i kommunen (eksempelvis genoptræning, forebyggende hjemmebesøg, den kommunale hjemmepleje og jobcentret) samt på tværs af sektorerne. Sygdomslære og sygdomsforståelse: Formålet med undervisningen er at give deltagerne forståelse for sygdommen og dens konsekvenser og herigennem mulighed for at håndtere sygdommen bedst muligt. Undervisningen varetages af koordinatoren. Sundhedsfremme: Undervisningen i sundhedsfremme har til formål at fremme forståelsen for forebyggelsesmulighederne i et aktivt samspil med deltagerne. Fysisk træning: Hensigten med den målrettede fysiske træning er, at motivere borgere med KOL til at være fysisk aktive. Formålet er at deltagerne får en forbedret muskelstyrke, kondition og udholdenhed af at deltage i træningsforløbet. Ernæringsvejledning: Formålet med den sygdomsspecifikke ernæringsvejledning er at forebygge fejlernæring, herunder vejledning om vægtens betydning. Rygeafvænning: Tobaksrygning er ikke overraskende årsagen til langt de fleste tilfælde af KOL. Det tobaksbetingede tab af lungefunktion kan kun bremses ved rygeophør. Det er derfor afgørende at motivere til rygestop, såfremt borgeren ryger. Disse rygestopforløb vil, så vidt muligt, blive varetaget af sundhedskonsulenter i sundhedscenter regi. Der vil være mulighed for individuel vejledning ved behov. Psykosocial støtte: Formålet med at tilbyde psykosocial støtte er at bryde den sociale isolation, angst og depression der ofte er kendetegn for sygdommen. Undervisningen varetages af en psykolog i samarbejde med koordinatoren. Medicinhåndtering: Formålet med at tilbyde undervisning i medicinhåndtering er at fremme borgerens forståelse for medicineringen med henblik på at styrke handlekompetence, autonomi og livskvalitet. Undervisningen varetages af en specialsygeplejerske. Udslusning og fastholdelse: På baggrund af den eksisterende viden om vanskeligheden ved at fastholde livsstilsændringer vil udslusning og fastholdelse blive tænkt ind som væsentlige elementer i hele projektforløbet. Det er koordinatorens rolle at inddrage almen praksis og andre relevante sundhedsprofessionelle i udslusningsforløbet, herunder at videregive informationer om forløbet efter samtykke 3

7 fra borgeren. Dette vil foregå elektronisk via Edifact til egen læge. På det borgernære niveau vil det være koordinatorens rolle at udføre en afsluttende samtale samt opfølgningssamtaler over de efterfølgende 1-2 år. Sundhedsskolens erfaringer viser, i overensstemmelse med andre undersøgelser, at det sociale element har en afgørende betydning for fastholdelse. Det er derfor vigtigt, at der også iværksættes sociale aktiviteter, som styrker sammenholdet eksempelvis cafébesøg, biografture samt lokale foreningsarrangementer. Evaluering: Projektet vil løbende blive evalueret ved hjælp af kvalitative interviews og fysiske målinger samt eventuelt spørgeskemaer. Interessenter Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål Tværsektorielt samarbejde mellem: Kommuner, almen praksis og sygehuse. Udviklingsprojekt for borgere med slidgigt i Næstved Kommune Region Sjællands Befolkningsundersøgelse Region Sjællands Fyrtårnsprojekter Det overordnede formål med forløbsprogrammet er at optimere kommunikationen mellem de forskellige sektorer og indsatser, således at borgeren med KOL oplever forbedret sammenhæng i sygdomsforløbet. Her er samarbejdet mellem almen praksis, hospitalet og de kommunale ydelser af afgørende betydning. I dette projekt er koordinatoren placeret i kommunalt regi med tæt kontakt til de øvrige sektorer. Koordinatoren har fokus på KOL patientens overgang fra henholdsvis egen læge og sygehuset til de kommunale tilbud. Endvidere er det koordinatorens rolle at udbrede kendskabet til kommunens tilbud både internt i kommunen (den kommunale hjemmepleje, forebyggende hjemmebesøg, jobcentret o.l.) samt til øvrige relevante sundhedsaktører eksempelvis praktiserende læger, sygehuse og patientforeninger. Den overordnede hensigt med dette initiativ er, med borgeren i centrum, at styrke det tværsektorielle samarbejde, således at borgeren med KOL oplever effektive forløb og overgangen mellem sektorerne som koordineret og sammenhængende. Projektet har således til formål at styrke det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde for patienter/borgere med KOL i Næstved kommune. Mål Med projektet ønsker Næstved Kommune at bidrage til en forstærket indsats for kommunens borgere med KOL. Målet er, at den enkelte borger oplever forbedret livskvalitet, forbedret sygdomsindsigt og forståelse for sygdommen samt tilegner sig redskaber til at bryde den onde cirkel af social isolation, angst og depression. 4

8 Der forventes gennemført 6-8 undervisningsforløb á ugers varighed med deltagelse af ca. 12 personer, i hvert kursusforløb. Den løbende evaluering skal sikre en kontinuerlig forbedring og fornyelse af projektet. I undervisningsforløbet vil den enkelte deltager tilegne sig viden og redskaber, som styrker evnen til at yde egenomsorg og håndtere livet med en kronisk sygdom. Forventet udbytte Det forventes at omkring 100 borgere med KOL har deltaget i undervisningsforløbet. Endvidere er synligheden og kendskabet til kommunens tilbud blevet styrket på tværs af sektorerne. Projektet vil blive evalueret ved hjælp af: Spørgeskemaer, som skal bidrage til at underbygge de kvalitative interviews eksempelvis Quality of Life (QoL). Kvalitative interviews af kursusdeltagere samt sundhedsprofessionelle, som skal synliggøre den enkeltes oplevelser og erfaringer. Fysiske målinger, herunder gangtest og lungekapacitet med henblik på at monitorere ændringer. Andre afledte resultater Minimerer antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter. Fastholdelse af borgere med KOL på arbejdsmarkedet samt påvirke det sygdomsrelaterede fravær i en positiv retning. 4. Tidsplan Tidsplan Projektet er treårigt og forventes påbegyndt umiddelbart efter ansættelse af en forløbskoordinator primo 2010 og rekruttering af kursusdeltagere. I efterfølgende tidsplan tages der udgangspunkt i projektets begyndelse: Planlægningsfasen i denne fase planlægges kursusforløbet og koordinatoren afholder individuelle samtaler med samtlige deltagere. Afvikling af 6-8 kursusforløb á ugers varighed for hvert kursusforløb. Midtvejsevaluering med henblik på at implementerer de løbende erfaringer i projektet. Afsluttende evaluering der foretages en systematisk afsluttende ekstern evaluering af projektet. 5

9 5. Økonomi Projektøkonomi Se vedlagte bilag 1 Samlede udgifter Se vedlagte bilag 1 6. Organisationsform Organisationsform Projektet forankres i Næstved Kommune Sundhedscenter, som har det overordnede ansvar for forløbet. Der ansættes en KOL-koordinator, der fungerer som tovholder gennem hele forløbet. Projektet er tværsektorielt, hvilket fordrer, at der nedsættes en projektfølgegruppe bestående af en repræsentant fra lungemedicinsk afdeling, praksiskoordinatoren og sundhedskonsulent samt KOL-koordinatoren. Projektfølgegruppen skal medvirke til at facilitere og drive implementeringsprocessen. Endeligt nedsættes der en arbejdsgruppe, som har til opgave at videreudvikle indsatserne på baggrund af de løbende evalueringer. Arbejdsgruppen består af kursusforløbets nøglepersoner samt KOL-koordinatoren. Deltagere Kontaktperson Næstved Kommune Sundhedscenter Tine Schinnerup Hejberg Petersen, Sundhedskonsulent, Næstved Kommune, tishp@naestved.dk, telefon:

10 Bilag 1: Budgetskema Næstved Kommune Tværfagligt forløbsprogram for borgere med KOL Budgetposter Beløb der søges Løn til forløbskoordinator Løn til udførende træningspersonale Løn til kostfagligt personale Løn til psykolog Rygestopvejledning primært individuelle forløb Diverse, herunder sociale aktiviteter, kørsel og materialer Udvikling af Avaleo til dokumentation og udvikling af korrespondance med praksissektor Evaluering løbende og endelig Administration og revision I alt *

11 Bilag 2: Budgetskema *Næstved Kommune Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet. Budgetposter Beløb der søges Kompetenceudvikling I alt