ADHD hos voksne Per Hove Thomsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov
A ADHD : Hvorfor væsentligt at beskæftige sig med? DHD Antal? 1-4 % af alle børn 20 % af alle henvisninger til børnepsykiatrien Forløb? Dårligt hos en del Årsagsfaktorer? Behandling: Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! Social Medikamentel
Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsvanskeligheder Hyperaktivitet Impulsivitet Begyndelsesalder før 7 år Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse
ADHD kernesymptomer Uopmærksomhed Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)
Årsagsfaktorer Genetiske aspekter Neurobiologiske faktorer Miljømæssige faktorer
ÆTIOLOGI Adfærdsgenetik Familiestudier Høj forekomst af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere forekomst af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Konkordans for ADHD-symptomer: MZ > DZ Arvelighedskoefficient: 0,65-0,91
ÆTIOLOGI Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum
ÆTIOLOGI Neuropsykologi forstyrrelse af eksekutive funktioner Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD
Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede undersøgelser) Bly: kan give ADHD-symptomer Graviditets- og fødselskomplikationer: psykisk stress? rygning? alkohol? fødselsvægt, hypoksi? Psykosociale faktorer Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD
(Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD? Ændrede krav i skolen Løsere familiestruktur Øget krav til selvforvaltning Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift Mode (bredt defineret)
ADHD hos unge og voksne Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i 20-25-års alderen Anslået 2-4 % af voksne Der ses 3 grupper i voksenalderen en gruppe med få problemer en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer
Voksne med ADHD Problemer med: Karakteristika styring opmærksomhed sansemæssig regulering arbejdshukommelse problemløsning styring af tid organisering håndtering af stress
ADHD hos unge og voksne Motorisk overaktivitet og impulsivitet aftager med stigende alder Høj IQ har en positiv indflydelse på udfald Opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive vanskeligheder forbliver og kan med alderen blive et relativt større problem Problem i undersøgelserne, at de diagnostiske kriterier ikke er tilpasset voksne Der er meget få undersøgelser i forhold til kvinder med ADHD
ASRS Anamnese Vurder, om lignende symptomer var til stede i barndommen. Voksne med ADHD er ikke nødvendigvis blevet diagnosticeret som børn. Vær opmærksom på tidligt opståede og længerevarende problemer med opmærksomhed/koncentration eller selvkontrol/impulsivitet. Der skal have været væsentlige symptomer i barndommen, men det er ikke en forudsætning for at stille diagnosen, at det fulde symptombillede var til stede.
ASRS Vurdering af funktionsnedsættelse 1. Gennemgå alle spørgsmålene med pt. og vurder i hvilken grad hvert symptom påvirker patientens daglige funktioner. 2. Tag pt.s arbejde, uddannelse, sociale relationer, familieliv mv. med i vurderingen. 3. Få pt. til at beskrive, hvordan evt. problemer har påvirket evnen til at arbejde, til at tage sig af opgaver i hjemmet og til at få hverdagen til at fungere med andre mennesker, fx ægtefælle, kæreste eller andre han/hun bor sammen med. Der er ofte sammenhæng mellem antallet og sværhedsgraden af symptomer og symptomchecklisten kan derfor også indgå i en vurdering af funktionsnedsættelser.
Dyssocial personlighedsforstyrrelse Affektiv personlighedsforstyrrelse Bipolar affektiv sindslidelse Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Organisk kognitiv forstyrrelse Organisk personlighedsforstyrrelse ADHD Ludomani Intermitterende vredesudbrud Stofmisbrug Alkoholmisbrug Angsttilstande OCD
Behandling af voksne med ADHD Psykosocial behandling psykoedukation (patient og netværk) psykosocial støtte psykoterapi (CBT bl.a.) Medikamentel behandling CS (Ritalin, Concerta mv.) Atomoxetin (Strattera)
Nice guidelines Voksne Der bør tilbydes et omfattende behandlingsprogram der både fokuserer på psykologiske adfærdsmæssige, uddannelsesmæssige og arbejdsmæssige behov. Individuel eller gruppe behandling bør tilbydes voksne der er stabile på medicin men har fortsat funktionshæmning relateret til ADHD Der har svært ved at acceptere diagnosen Har fortsatte symptomer. Dorte Damm
Centralstimulantia Bedst undersøgte medikament i psykiatrien brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter Stimulantia Respons Methylphenidat 77 % + Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + Prøvet alle stimulantia 90 % + Virkning hos førskolebørn (få studier) 4-5-årige < 50 %? 2-3-årige < 30 %? Sværere bivirkninger end 6+-årige Virkning hos voksne: 50-60 %
CS: Adfærdsmæssig effekt Øget koncentration og vedholdenhed Mindre impulsivitet og hyperaktivitet Øget arbejdspræstation (~ præcision) Bedre følelsesmæssig kontrol Færre aggressioner og mindre modstand/odd/cd Bedre til at indordne sig og til at følge regler Bedre arbejdshukommelse og indre sprog Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination Forbedret selvværd Færre konflikter med andre Forbedret accept fra og kontakt til kammerater Større forståelse for spillet ved sport Bedre til at køre bil
Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved Manglende effekt af centralstimulantia Compliance-problemer ved centralstimulantia Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko ADHD og angst ADHD og Tourettes syndrom Bivirkninger ved centralstimulantia
Medikamentel behandling af ADHD og komorbidt misbrug Brug medicin som en del af en multimodal behandling når misbruget er nedbragt På gruppeniveau ser det ikke ud til at CS øger risikoen og kan måske forebygge Brug langtidsvirkende snarere end hurtigtvirkende CS eller Strattera Monitorer omhyggeligt efter påbegyndelse af medikamentel behandling
Voksne med ADHD CBT er den mest effektive psykologiske behandling for ADHD hos voksne og de komorbide angst og depressions symptomer Metakognitiv terapi Dialektisk adfærdsterapi Kognitiv rehabilitering Mindfulness træning Estrada et al 2012
Dorte Damm Metakognitiv gruppeterapi Fokus i terapien (12 sessioner): planlægning af tid, aktivering, organisering, opretholdelse af motivation og styring af automatiske tanker + fokus på generalisering af fremskridt Resultater: Solanto et al. (2008): 47 % viste bedring i forhold til opmærksomhed Knouse & Safren (2010): Bedre opmærksomhed, tidsstyring, organisering og planlægning. Ingen forandring ift. hyperaktivitet Solanto et al. (2010): signifikant forbedring af opmærksomhed og hukommelse ift. gruppe, der kun fik psykoedukation. Ingen forskel på depressionssymptomer
CBT grupperehabilitering Fokus i terapien Psykoedukation, motivation, organiserings- og opmærksomhed; vredesstyring; interpersonelle færdigheder; copingstrategier ift impulsivitet og komorbiditet, alternativ tænkning Resultater: Virta et al., 2008: (10 sessioner ) Mindskelse af ADHD symptomer og depressive symptomer Resultater opretholdt 3 og 6 mdr. efter endt behandling Stevenson et al., 2002: (8 sessioner) Bedring af ADHD symptomer, organisering, selvværd, og vrede Resultater opretholdt 2 måneder og 1 år efter endt behandling Stevenson et al 2002;Virta et al 2008; Vidal- Estrada 2012 Dorte Damm
Dopamingenoptagelseshæmning
Methylfenidat/Ritalin Virkningsmekanisme: Øger dopaminkoncentrationen i cellesynapser Virkning efter 20-40 min. Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis 0 2 4 6 8 10 timer
ADHD-behandlingens effekt på kortikal udvikling Et prospektivt MRI-skanningsstudie N = 43, 9-20 år ADHD-gruppe, kontinuerligt behandlet med centralstimulantia, n = 19 ADHD-gruppe som ophørte med stimulantia, n = 24 Kontrolgruppe, n = 294 T1-gennemsnitsalder = 12,5 år T2-gennemsnitsalder = 16,4 år Signifikant forøget kortikal afsmalning i gruppen som var ophørt med medicin Dette var ikke assosiceret med forskel i symptomer Konklusion: Stimulantia synes ikke at have neurotoksisk effekt. Har muligvis neuroprotektiv effekt Shaw et al., 2009
Psykiatrisk komorbiditet Ren ADHD 31% ODD 40% Tic 11% ADHD N = 579 38% Adfærd 14% Jensen P et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December 1999 Angst, depression
ADHD og komorbiditet ASD Specifikke udviklingsforstyrrelser CD/adfærdsforstyrrelser TS/tics Antisocial PD Borderline PD Mental retardering Angsttilstande Affektive tilstande Bipolære tilstande Skizofreni Tilknytningsforstyrrelser Stofmisbrug
ADHD hos voksne Komorbide symptomer og problemer Stofmisbrug Depression, angsttilstande, bipolær lidelse Antisocial adfærd Personlighedsforstyrrelser (antisocial, borderline, histrionic) Indlærings-/kognitive problemer Forskelle i rates mellem prospektive follow-up studier af ADHD i barndommen og studier af tilstedeværende ADHD i voksen alder.
Depressionsdiagnosen kan være vanskelig at stille hos børn med ADHD ADHD-symptomer kan maskere depressive symptomer Depressive symptomer kan skjules bag symptomer på adfærdsforstyrrelse Depressive symptomer kan være bivirkninger af CS-behandling så Anvend struktureret vurdering for depressive symptomer
Behandlingsstrategier for ADHD og komorbid depression Psykoedukation Psykosocial intervention (stressaflastning osv.) Psykoterapi (?) Stillingtagen til medikamentel behandling
Komorbid depression og medicin ADHD-medicin først, hvis ADHD hovedsymptom ADHD-symptomer er mest invaliderende Depressionssymptomer er milde og der er ringe belastningsgrad Ingen melankoliforme symptomer ADHD-symptomer klart til stede først Antidepressiv behandling (evt. medicin) først, hvis Depression er hovedklagen Tydelige melankoliforme symptomer Selvmordstanker ADHD-symptomer milde eller først tydelige efter depressionssymptomerne Depressionen ikke responderer på ADHD-medicin
Komorbiditet Bipolær lidelse Symptomer på mani er typisk eleveret stemningsleje/grandiositet Tankemylder/hurtige tanker/tale Seksualiseret adfærd Nedsat søvn Symptomer på mani (hos disponerede) kan udløses af antidepressiv medicin (SSRI), men ikke af ADHD-medicin.
ADHD outcome ADHD has poor outcome in 40-60% of cases; non-medicated individuals appear to have higher rates of later drug abuse Reduced quality of life; impaired social functioning; academic underachievement Antisocial or other personality disorders and psychiatric disorders, substance use disorder, unemployment, traffic accidents, criminality Barkley 2001, Rasmussen & Gillberg 2000, Biederman et al 1998 Dalsgaard et al., 2002 Major challenge: To increase recognition of ADHD and of compliance to treatment
Copyright 2009 The Royal College of Psychiatrists Prevalence of prescribing of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine to male patients from age 15 years to age 21 years, 1999-2006. McCarthy, S. et al. The British Journal of Psychiatry 2009;194:273-277
Copyright 2009 The Royal College of Psychiatrists Proportion of patients aged 15 years in 1999 remaining in treatment for each 1-year change in age (n=44) (expected persistence 83%). McCarthy, S. et al. The British Journal of Psychiatry 2009;194:273-277
ADHD-RS, adult version
ADHD - en registerbaseret efterundersøgelse af psykiatrisk og kriminalitetsoutcome i voksenalderen Søren Dalsgaard og Per Hove Thomsen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Aarhus Universitetshospital
Metode Historisk follow-up design 4-15-årige børn behandlet med dexamfetamin eller Ritalin på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i perioden 1969-1989 (N = 208), 183/25) (reliabilitetsstudium) Registerbaseret opfølgning ved 31 års alderen Det psykiatriske centralregister 2 kontrolgrupper: hele befolkningen (født 1955-1985, N = 2,15 mio.) andre børnepsykiatriske ptt. (angst ICD-8: 808.00, N = 492) Kriminalitetsregistret 1 kontrolgruppe (alle født 1955-1985, N = 2,15 mio.)
Screening i fængsler Eks.: 90 mandlige indsatte, Island Symptomer på bl.a. ADHD i barnealder og voksenliv screenet 50 % opfyldte kriterierne for ADHD som barn 60 % af dem har fortsat symptomer som voksne Einarsson et al., NJP, 2009
Kriminalitetsoutcome 97 probander dømt for noget kriminelt (46,6%), hyppigst: berigelseskriminalitet /tyveri, N = 70, 33,7%) personfarlig kriminalitet (N = 48, 23,1%) vold (37), ildspåsættelse (9), væbnet røveri (9), voldtægt (3), sædelighed (3), drab (1), drabsforsøg (1) bedrageri (15,2%) Hærværk (14,9%) Overtrædelse af våbenloven (11,1%)
Komorbiditet generelt Komorbiditet er snarere reglen end undtagelsen blandt unge med ADHD Mindst 75 % har en anden livslang lidelse Behandling af ADHD betyder næsten altid behandling af komorbiditet Adskillige psykosociale og medikamentelle behandlinger Ofte er det nødvendigt med adskillige interventioner Gå efter den mindst invaliderende tilstand først ved først at bruge den mest effektive behandling for den tilstand Vedrørende behandling af ADHD CS er generelt ikke kontraindiceret Atomoxetin kan være et alternativt valg Psykosocial behandling spiller formentlig en vigtig rolle
Behandling af ADHD og Tourettes syndrom TS optræder hos ca. 4-5 personer per 10000, høj komorbiditet med ADHD: ~ 50-70 % hos patienter med TS Sædvanligvis debut af ADHD før udvikling af tics Medicin Atypisk antipsykotikum (Risperdal) Catapressan
Behandlingsstrategier for ADHD Prioriter behandling og komorbid angst Er ADHD årsagen til angst eller uafhængig heraf? Er angst årsag til opmærksomhedsproblemer, letafledelighed osv.? Kombinationsterapi er ofte nødvendig Effekten af CS reduceres ikke ved ADHD + angst, men rammer måske ikke angstsymptomerne Antidepressiva (fx SSRI) kan være effektive mod angsttilstande og kan gives som supplement til CS Overvej buspiron og benzodiazepiner Atomoxetin kan være et godt alternativ Spencer et al., Pediatric Clin N Am 1999; 6:915 Conners et al., J Attention Disord 2001; 4 (suppl 1): S30
Komorbiditet Tics, Tourettes syndrom og ADHD Overlap med ADHD i mere end 20 % Tics starter senere (og aftager ofte før) ADHD Tics oftest ikke det mest belastende CS-behandling kan forværre tics ADHD-medicin kan kombineres med TS-medicin (hvis påkrævet) TS-behandling stressaflastning adfærdsmæssige tiltag habit reversal training medicin: antipsykotika/catapressan Mere besværligt (fastholdelse af mål, træning, fokusering)
Betydning af ADHD ved TS ADHD øger risikoen for komorbiditet ADHD knyttet til adfærdsforstyrrelse, indlæringsvanskeligheder og emotionelle vanskeligheder ADHD knyttet til problemer med vredesudbrud ADHD betyder ofte tidligere debut af tics TS uden ADHD: ofte ses internaliserende problemer (angst, depression)