y = f(x) y = output x = input

Funktion = f Indre øre og svimmelhed: otoneurologisk udredning ørelægens perspektiv Søren Vesterhauge y = f(x) y = output x = input Funktion = f Balancesystemet Hypofunktion = hypoexibilitet = parese/paralyse Infektion, traumer (sanseceller, neuroner etc.) Hyperfunktion = hyperexibilitet Især ved migræneassocieret sygdom Variabilitet = variable responser over tid Især ved migræneassocieret sygdom Modificerede funktionsændringer Hos alle: habituation/ændringer i balancestrategien/regeneration etc. indre øre buegange otolithorganer syn perifere centrale kinaesthesi tryk og berøring motor commands CNS-processer: integrering refleksaktivering sammenligning med tidligere oplevede stimuluskombinationer re-programmering og fejlsignalering kompensatoriske øjenbevægelser posturale reflekser sensations transportssygesymptomer Udgangspunkt Balancesystemet er et system = mere end summen af sine enkeltelementer Balancesystemet er komplekst og derfor sårbart At kunne stå/gå/orientere sig visuelt er vitalt Systemet har stor plasticitet, hvilket viser sig ved en stor indlæringskapacitet og ved degeneration, hvis det ikke bruges Undersøgelser Anamnese Omstændigheder omkring sygdomsdebut Svimmelhed/dizziness/balanceproblemer Anfald/fluktuationer i styrke/konstans Iagttagelse af patientens adfærd Bevægelser/hastighed/sikkerhed/brug af hjælpemidlet (stok/rolator) Fysisk undersøgelse 1

Undersøgelser Anamnese Iagttagelse af patientens adfærd Fysisk undersøgelse Kliniske undersøgelser: Rombergs prøve, blindgang, nystagmus Bartels brille, Dix Hallpike, supine roll test, impulstest.. Laboratorietests: videonystagmografi, kalorisk prøve, smooth pursuit, sakkader, VAT, VEMP, høreprøver Rombergs prøve: samlede fødder korslagte arme, og lukkede øjne Udvidet Rombergs prøve: hovedet bagudbøjet (fjerner normale otolithstimuli), eller hæl mod tå (fjerner normale proprioceptive stimuli) Rombergs prøve 8 Buegangsfunktion Paralytisk nystagmus 9 10 Spontan og positionsnystagmus Spontannystagmus: siddende Positionsnystagmus rygleje venstre sideleje højre sideleje Nystagmus retning: horisontal vertikal rotatorisk Latenstid Trætbarhed Headshake test Patienten siddende eller bedre liggende (pt. kan blive rundtosset og er i forvejen svimmel). 2Hz; 10 15 sekunder. Hvis der er forskel i laterale bueganges følsomhed, vil den mest følsomme buegang sende et signal om en større bevægelse end den mindst følsomme (paralytiske) det vil medføre nystagmus i retning mod det mest følsomme øre. Altså paralyse nystagmus mod det raske øre 11 2

Tilbage til virkeligheden Anamneseoptagelsen er et fokuseret interview, hvor patientens svar afføder det næste spørgsmål. I den proces bygger der sig et billede op i terapeutens hoved, der hedder: Sandsynlig diagnose Sandsynlige differentialdiagnoser Den objektive undersøgelse styres af disse ræsonnementer, men skal også have en bredde, der muliggør nye ræsonnementer. Udgangspunktet vil altid være terapeutens viden og erfaring mht. diagnoser, fysiologi og patofysiologi og epidemiologi. Vi må ikke overse noget banalt (hyppigt), men vil også gerne gå hjem med den intellektuelle/faglige tilfredstillelse, at i dag har jeg gennemskuet noget komplekst. På Hamlet har vi valgt en anden, mere rigid standard: ½ times anamneseoptagelse 1 times laboratorieundersøgelser ½ times lægesamtale Hyppigheden af enkeltdiagnoser på Hamlet 35 30 25 20 15 10 5 0 % BPPV mav central PLF Menière anden perifer neurit uklass WAD Hvordan stilles diagnoserne: BPPV, migrænesvimmelhed og neuritis vestibularis og hvad kan vi gøre for patienterne BPPV fordi det er den hyppigste diagnose Migrænesvimmelhed fordi den er næsthyppigst og så absolut den vanskeligste Neuritis vestibularis fordi den oftest misforstås Klassifikation af BPPV 1. canalothiasis i posteriore buegang 2. canalothiasis i laterale buegang 3. cupulothiasis i laterale buegang 4. canalolithiasis i anteriore buegang 16 Dix Hallpikes prøve Epleys manøvre 3

Klassifikation af BPPV Supine roll test for lateral buegangs BPPV 1. canalothiasis i posteriore buegang 2. canalothiasis i laterale buegang 3. cupulothiasis i laterale buegang 4. canalolithiasis i anteriore buegang Positiv, når en horisontal nystagmus slår ned mod gulvet = geotrop nystagmus Hvis den horisontale nystagmus slår op mod loftet = ageotrop nystagmus, drejer det sig om cupulolithiasis 19 Definitiv vestibulær migræne A. Mindst fem anfald af vestibulær symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Aktuel eller tidligere migræneanamnese med eller uden aura iht. the International Classification of Headache Disorders (ICHD) C. Migrænesymptomer under mindst 50% af de vestibulære anfald Hovedpine med mindst to af de følgende karakteristika: ensidig og pulserende smerteintensiteten moderat eller svær, forværring ved fysisk aktivitet Fotofobi Fonofobi Visuel aura Sandsynlig vestibulær migræne A. Mindst tre anfald med vestibulære symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Mindst et af følgende fænomener: Aktuel eller tidligere migræneanamnese med eller uden aura iht. ICHD kriterierne Hovedpine eller fotofobi eller fonofobi eller visuel aura i forbindelse med mindst 50% af anfaldene Mindst 50% af anfalde optræder i forbindelse med menstruation. 21 22 Mulig vestiblær migræne A. Mindst tre anfald med vestibulære symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Mindst et af følgende fænomener: Isolerede vestibulære anfald gennem mere end et år Anamnese med tilbagevendende svære hovedpiner hos førstegrads slægtninge Gentagende provokation af migræneprovokatører, som søvnmangel, fødemidler eller drikke, stress, ophør af stress, lugte Respons på akut eller profylaktisk anti-migræne medicin Vestibular Evoked Myogenic Potentials cvemp Ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en serie klik ind i patientens øre og samtidig registrerer EMG fra SCM. Patienten spænder SCM Klikkene forstyrrer signalet fra sacculus til SCM På EMG et får vi et karakteristisk respons VEMP er det største metodologiske fremskridt i mere end 100 år fordi vi nu også kan beskæftige os med otolithfunktion. Abnorme VEMP responser har medført dokumentation af vestibulærfunktionen med god sammenhæng med patienternes klager hos patienter vi tidlige ikke forstod. VEMP er abnorm hos patienter med migrænesvimmelhed. 23 4

Neuritis vestibularis Definition: akut indsættende monosymptomatisk konstant og voldsom gyratorisk svimmelhed med: faldtilbøjelighed mod syge øre horisontal rotatorisk nystagmus mod raske øre (med uret/venstrerettet eller mod uret/højrerettet) kvalme og opkastninger énsidig kalorisk hyporefleksi Forekomst: 3,5 tilfælde/100.000 indbyggere pr. år, dvs. ca. 200 tilfælde om året i DK. Forløb: forløbet karakteristika håndtering 1. 3. dag kvalme SN hæmmes ikke ved fiksation 3. 5. dag kvalmen mindre patienten bevæger sig lidt SN kan hæmmes ved fiksation 5. 7. dag fiksationshæmning af nystagmus Alexander grad 1 Prednisolon i voksendosis aftrappet over ca. 2 3 uger sengeleje supp. Anautin starte balancetræning fx Cawthorne øvelser balancetræning med statisk og dynamisk stabilisering 2. 3. uge kun svag nystagmus BBB fortsat balancetræning på niveau over daglige krav 5