Konceptbeskrivelse En indgang til sundhedsvejledning og forebyggelsestilbud Forebyggelse og Træning. Møde i Social og sundhedsudvalget, maj 2019.
Indholdsfortegnelse Konceptbeskrivelsens formål...3 Baggrund...3 Organisering...3 Tværfagligt sundhedsprofessionelt forebyggelsesteam...3 Sundhedsvejledere (borgerens kontaktperson)...4 Arbejdsgange og redskaber...4 1. Modtagelse...4 Alle tilbydes en Sundhedssamtale...4 Informeret samtykke til 119 tilbud - juridisk hjemmel...4 2. Afklaring via Sundhedssamtalen...4 Guide til indledende information ved Sundhedssamtalen...5 Tre redskaber...5 Redskab 1: Samtalehjulet...5 Redskab 2: Skema til systematisk afdækning af personlige faktorer...6 Redskab 3: Generisk stratificeringsskema...7 3. Indsats...8 4. Afslutning...8 Afslutning på det samlede forløb...8 2/9
Konceptbeskrivelsens formål Konceptbeskrivelsen skal ses i sammenhæng og forlængelse af kommissorium for Den afklarende samtale og forebyggelsestilbud (maj 2018), der blev forelagt Social og sundhedsudvalget d. 13.8.2018. Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2016 Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalingernes formål er både at skabe én indgang til kommunale forebyggelsestilbud, og samtidig sikre at borgere på tværs af landet kan få målrettede forebyggelsestilbud af en ensartet høj kvalitet. Med én indgang følger som noget nyt, at lægerne ikke længere henviser borgere til konkrete prædefinerede forløbsprogrammer, men til en afklarende samtale, der kaldes Sundhedssamtalen i Frederikssund. Sundhedssamtalens formål er, at det er kommunens sundhedsprofessionelle, der i samarbejde med borgeren afgør hvilke forebyggelsestilbud, der er relevante. Vurderingen tager afsæt i borgerens ønsker og behov samt den professionelles sundhedsvejledning, faglige vurderinger og kommunens serviceniveau. Det er også nyt, at borgere over 18 år med en kronisk sygdom kan henvende sig direkte til kommunen, med ønsket om en Sundhedssamtale eller andre forebyggelsestilbud. Ligeledes er der åbnet mulighed for interne anmodninger, hvilket betyder at medarbejdere på borgernes informerede samtykke kan rette henvendelse om en Sundhedssamtale og 119 tilbud. Organisering I Frederikssund kommune er Sundhedssamtalen og tildeling af sundhedstilbud organiseret omkring fire trin i et 119 forløb. Henvisninger Selvhenvendelser Interne anmodninger Sundhedssamtale - Telefonisk - Planlagt møde - Mobilt åbent hus Udmunder i stratificering, tildeling af tilbud og sundhedsvejleder Faglige start- og slutsamtale Indsatsen udføres, herunder - Løbende afklaring - Proaktiv indsats v. behov Afslutning af det samlede forløb - Opsamling på forløb (alle indsatser) - Tilbagemelding til læge eller hospital - Udsluse til tilbud i civilsamfund Tværfagligt sundhedsprofessionelt forebyggelsesteam Forebyggelsesforløbenes fire trin varetages af et tværfagligt forebyggelsesteam. Teamets sundhedspædagogiske omdrejningspunkt er borgerinddragelse i alle dialoger og indsatser gennem hele forløbet, fra Sundhedssamtalen til Afslutningssamtalen. 3/9
Sundhedsvejledere (borgerens kontaktperson) Sundhedsvejledere er borgerens kontaktperson gennem hele forløbet. Sundhedsvejlederen varetager start- og slutsamtaler, koordinerer indsatser, udfører eventuelt selv den faglige indsats, evaluerer det samlede forløb, giver tilbagemelding til borgerens læge og understøtter udslusning til civilsamfund. Herunder ses en grafisk illustration af sammenhængen mellem teamets og den enkelte sundhedsvejledernes opgavevaretagelse gennem et borgerforløb. Tværfagligt sundhedsprofessionelt forebyggelsesteam Modtager & afklaringsteam Sundhedsvejleder Arbejdsgange og redskaber Modtager & afklaringsteamets opgaver og ansvar omfatter håndtering af alle henvisninger, interne anmodninger og selvhenvendelser, Sundhedssamtaler, tildeling af indsatser og sundhedsvejledere. Modtagelse og afklaring ses som en sammenhængende opgave, men for overblikkets skyld opdeles beskrivelsen i pkt. 1 Modtagelse og pkt. 2. Afklaring 1. Modtagelse Alle tilbydes en Sundhedssamtale Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle borgere der henvises af praktiserende læge eller hospital til 119 tilbud, tilbydes en afklarende samtale (Sundhedssamtalen) enten telefonisk eller ved et planlagt fysisk møde. Området tilbyder på samme vis en Sundhedssamtale til selvhenvendere og henvendelser via interne anmodninger, idet Sundhedssamtalen ses som en forudsætning for at borgeren kan tilbydes et individuelt tilrettelagt 119 forebyggelsesforløb. Uanset om Sundhedssamtalen foregår telefonisk eller ved et møde, anvendes samme systematik i dialogen, stratificeringen og journalføringen heraf. Informeret samtykke til 119 tilbud - juridisk hjemmel Der er juridisk ingen hjemmel for notering eller journalføring ved Sundhedslovens 119 tilbud, hvorfor registrering, journaloprettelse og journalføring skal varetages med skærpet opmærksomhed på informeret samtykke gennem hele forløbet. Tilsvarende har borgerne ingen klagemulighed. 2. Afklaring via Sundhedssamtalen Sundhedssamtalen varetages af Modtager & afklaringsteamet, hvor samtalens hensigt er at afdække borgerens ressourcer og behov for et individuelt tilrettelagt forløb. 4/9
Guide til indledende information ved Sundhedssamtalen Ved opringning informeres borgeren om at Sundhedssamtalens formål er at afdække borgerens forventninger, ressourcer og problemstillinger At informeret samtykke til journalføring er forudsætning for tildeling af individuelt tilrettelagt 119 forebyggelsesforløb og en Sundhedsvejleder (kontaktperson). Alle er velkomne til åbent hus arrangementer, cafemøder, temadage mv. (uden journalføring) Sundhedssamtalen kan gennemføres på ca. 15 minutter (med udsving fra få minutter til op til max en halv time) Den sundhedsprofessionelle vil systematisk spørge ind til samtalehjulets 6 områder (se næste side). Herefter besluttes i fællesskab, hvad der skal journalføres indenfor samtalehjulets 6 områder. Sundhedssamtalen afsluttes med en faglig vurdering og stratificering (uddybes senere), med tilbud om eller afslag på et individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb og sundhedsvejleder, der koordinerer forløbet. Hvis Modtager & afklaringsteamet i samarbejde med borgeren vurderer, at et fysisk møde omkring en Sundhedssamtale er relevant, aftales dato herfor, og teamet booker en tid hertil på max 60 minutter. Borger informeres om hvordan et eventuelt afbud meldes. Hvis en borger undervejs i et forløb har behov for yderligere afklaring, kan en ekstra Sundhedssamtale varetages af borgerens sundhedsvejleder. Tre redskaber I Frederikssund kommune kan Sundhedsvejlederen benytte tre redskaber ved sundhedssamtalen. Redskaberne er inspireret af Esbjergmodellen Sats på Esbjerg (VIVE, 2017), som er en model for koordination med borgeren i centrum. Modellerne er ICF-baserede borgerinvolverende redskaber, der understøtter en helhedsorienteret og rehabiliterende tilgang, som lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger (2016). Redskab 1: Samtalehjulet Samtalehjulet (jfr. Fig. næste side) er et visuelt og enkelt dialogredskab, der anvendes til systematisk behovs- og ressourceafdækning inden for områderne: 1. Ønsker og forventninger 2. Krop og energi 3. Socialt liv og arbejdsliv 4. Aktiviteter i hverdagen 5. Livsstil og trivsel 6 Støtte og kontakt. 5/9
Afdækning via samtalehjulet, eventuelt suppleret med afdækningsskemaet (se redskab 2), er med til at bevidstgøre ressourcer og problemstillinger for både borgeren og den fagprofessionelle, og guider således den fagprofessionelle i hvorvidt og hvordan kommunen bedst understøtter borgerens mestringsevne. Et samtidigt sundhedsprofessionelt fagligt skøn, ligger til grund for den efterfølgende stratificering og tildeling eller afslag på et individuelt tilrettelagt forebyggelsesforløb (tilbud om indsatser og Sundhedsvejleder). Redskab 2: Skema til systematisk afdækning af personlige faktorer På næste side vises Esbjergs skema til afdækning af borgerens personlige faktorer. Hensigten er, at borgeren vurderer ICF baserede udsagn på en skala fra 1-10, som er grupperet efter samtalehjulets områder (Patient Reported Outcome, PRO data). Generelt er afdækningsskemaer anvendelige til systematisk journalføring, herunder effektmåling. Hvis Sundhedsvejlederen både anvender Samtalehjul og Afdækningsskema ved en faglige startsamtale, suppleret med tilbuddets faglige dataindsamling, kan der følges systematisk op på Sundhedssamtalens dialog via PRO data og aftaler. 6/9
Redskab 3: Generisk stratificeringsskema Med afsæt i samtalehjulet, har Esbjerg udviklet er generisk stratificeringsskema, med variablerne Funktionsevne og Mestringsevne, hvor hver gruppe A, B, C og D skitserer en borgerprofil med hver sit indsatsniveau (jfr. Fig. Næste side). Frederikssund kommune har med afsæt i Esbjergmodellen, udviklet en lokal generisk stratificeringsmodel, hvor alle kommunens tilbud kan placeres i de fire felter. Således kan stratificeringsskemaet anvendes som et beslutningsunderstøttende redskab af Modtager & afklaringsteamet ved Sundhedssamtalen, og den efterfølgende tildeling eller afslag på indsatser. 7/9
3. Indsats Med afsæt i Sundhedssamtalens stratificering, tildeles borgeren et individuelt tilrettelagt 119 forebyggelses forløb, inkl. tilbud i regi af forløbsprogrammer. Modtager & afklaringsteamet har således booket en tid til indsatsens faglige startsamtale, ved navngiven Sundhedsvejleder, og afdækningsskema er sendt til borgerens E Boks. 4. Afslutning Afslutning på det samlede forløb Alle borgere med et individuelt tilrettelagt forebyggelsesforløb, afsluttes med at Sundhedsvejleder varetager en Afslutningssamtale, med evaluering af det samlede forløb og fokus på udslusning til civilsamfund. Afslutningssamtalens evaluering omfatter borgerens udbytte af Sundhedssamtalen og udbytte af alle de indsatser, borgeren har deltaget i. Ligeledes gentages borgerens udfyldelse af Afdækningsskema mhp. PRO data/ effektmåling). Afslutningssamtalen kan i praksis naturligt kobles sammen med forløbets Faglige slutsamtale. 8/9
SUNDHED OG HR Torvet 2 3600 Frederikssund www.frederikssund.dk 9/9