Side 1 af 7 Bilag 2 Kræftrehabilitering i Viborg Kommune Formål: At medvirke til at skabe et sammenhængende rehabiliteringsforløb, der bygger på fysisk, psykisk og social tilpasning til hverdags- og arbejdslivet, som borgerne ønsker på trods af de begrænsninger, som sygdom og/eller behandling kan medføre. Rehabiliteringsforløbet skal baseres på borgerens hele livssituation med fokus på mestring af hverdagslivet samt sundhedsfremmende aktiviteter. At øge borgernes handlekompetencer i forhold til deres generelle sundhed, via teoretisk viden, praktiske øvelser og erfaringsudveksling. At yde en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, i forhold til at forbedre borgerens livssituation. At støtte borgeren til at fastholde nye vaner med henblik på bedring af livskvaliteten og understøtte sunde valg. Målgruppe: Inklusionskriterier: Borgere der har fået konstateret kræft, og som har afsluttet primær behandling Mindst 18 år Bopæl i Viborg kommune Borgeren er motiveret for at indgå i et rehabiliteringsforløb. Eksklusionskriterier: Konkurrerende lidelser/sygdomme der umuliggør træning Kognitive vanskeligheder Manglende danskfærdigheder Henvisning: Alle skal have en henvisning fra behandlende eller egen læge. Rehabiliteringsteamet kontakter borgeren inden for 2-5 hverdage pr. telefon. Hvis det ikke er muligt at træffe borgeren pr. telefon i løbet af 5 hverdage, sendes et brev med besked om modtagelse af henvisning. Sundhedskursusforløb for kræftramte: Kurset er på 8 uger. Der afholdes en indledende og en afsluttende samtale og test.
Side 2 af 7 Der indkaldes 10-12 borgere pr. hold, Hver session består af ca. 1 time og 15 min teori og erfaringsudveksling, samt 1 times træning/motion. Hver session begynder med en opsamling fra sidste undervisningsgang. I forløbet er der mulighed for at tilbyde individuel vejledning efter behov. Efter afslutning på 8 ugers forløbet sendes epikrise til egen læge. Opfølgning af sundhedskursusforløbet: Efter behov ringer kontaktpersonen til borgeren 1 måned efter kursusafslutning med henblik på opfølgning af borgerens mål. 3. mdr. efter kursets afslutning, indkaldes hele gruppen til fælles undervisning. Tema: Ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. 6. mdr. efter kursets afslutning, indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. Tema: Ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. 12 mdr. efter kursusstart, indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. Tema: Ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. Efter afsluttet opfølgningsforløb sendes epikrise til egen læge. Selvtræning/fortsættertræning: (for yderligere uddybning se bilag 1) Der er mulighed for selvtræning i vores træningsrum i den periode borgeren er tilknyttet rehab.teamet. Ligeledes er der tilbud om et 3 mdr. superviseret selvtræningsforløb på Klosterhaven. Tilbudet på Klosterhaven strækker sig frem til 3 mdr. opfølgningen, og deltagelse vurderes af rehab. teamet. Individuelt tilbud: Tilbydes borgere, der af forskellige årsager ikke vil kunne håndtere/fungere i eller har behov for et gruppeforløb. Henvisning til det individuelle forløb afklares ved den første indledende samtale eller via anden kontakt til borgeren. Tilbuddet planlægges i samarbejde med borgeren ud fra dennes behov. Test og dokumentation????? Holdkoordinator: Holdkoordinatoren har følgende opgaver: Ansvarlig for at breve bliver sendt ud til borgeren med indkaldelse til indledende samtale, samt til opfølgningerne. At få klargjort holdmappe, borgermappe og navneskilte inden opstart på gruppeforløbet. At få planlagt tider til afsluttende samtaler og test. At nødvendige informationer videregives til borgerne
Side 3 af 7 At repræsentere rehab.teamet ved eksterne undervisere på holdet. Ansvarlig for at tage holdet op til evaluering ved rehab.teamets fredagsmøder. Kontaktperson: Kontaktpersonens rolle og opgaver: At afholde indledende og afsluttende samtale, samt koordinere opfølgning ud fra borgerens behov. At støtte borgeren i at udvikle egenomsorg til at kunne mestre hverdagslivet bedst muligt. At være kontinuerligt opsøgende i forhold til borgerens målsætninger, samt støtte den enkelte i udvikling af forandringsprocessen. At have tilbud om løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon og e-mail, som en del af den forebyggende aktivitet. At koordinere med praktiserende læger og andre fag professionelle. Individuel indledende samtale og test (1 time v/ kontaktperson + ½ time v/fysioterapeut). Afdækning af borgerens motivation Afdække borgerens forventninger til et forløb ved rehab.teamet. Forventningsafstemme - kan vi tilbyde det som borgeren forventer eller har behov for? Vurdering af, om borgeren skal tilbydes et sundhedskursusforløb i gruppe, et individuelt tilbud eller andet? Introduktion til sundhedskurset, herunder udlevering af spørgeskemaer. Påbegynde anamnese arket. I samarbejde med borgeren, at beskrive og opstille mål ud fra borgerens behov og ønsker i forhold til sundhedskurset og på længere sigt. Ved påbegyndelse af holdforløbet, dokumenteres i borgerens journal i omsorgssystemet vedr. opstart på sundhedskursusforløbet, og journalnotatet sendes til egen læge som edi-fact. Individuel afsluttende samtale og test (i alt 45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test). Evaluering af forløbet - nåede borgeren sine mål, og fik han/hun opfyldt sine forventninger? Hvordan opnåede borgeren sine mål, hvilke handlinger/ændringer er igangsat? Handleplan frem til 3 mdr. opfølgning. Der dokumenteres i borgerens journal i omsorgssystemet, samt sendes edi-fact til egen læge vedr. afslutning på 8 ugers sundhedskursusforløbet. Den pædagogiske tilgang: At undervisningen tager afsæt i både de deduktive og de induktive principper. Vi arbejder med at være bevidste om, hvornår de forskellige principper anvendes og hvorfor. Dette for at få flest mulige dimensioner af læring (f.eks. indhold, drivkraft og samspil) med i undervisningen.
Side 4 af 7 At undervisningen er deltagerorienteret og dialogbaseret, hvor emnerne for undervisningen diskuteres af deltagerne, så deres erfaringer og forståelser kommer i spil. At medvirke til at skabe en atmosfære, der bygger på fællesskab, tillid og respekt, for derigennem at medvirke til og understøtte den enkelte i oplevelsen af, at blive bedre rustet til at træffe valg vedrørende håndtering af sygdom og livsstil. Sundhedskurset indhold: 1. gang: Introduktion og præsentation af KRAM faktorer. At borgeren opnår indsigt i hvordan KRAM faktorerne har indflydelse på den generelle sundhed. At borgeren får indsigt i, hvad sundhed kan være for den enkelte. Præsentation af undervisere og kursets indhold Uddeling af borgermappe og præsentation af indhold Gruppen laver en kort præsentationsrunde for hinanden Præsentation af begrebet sundhed hvad er sundhed for dig? Præsentation af KRAM med hovedfokus på motion 1 times træning/motion (se bilag 1) 2.gang: Bivirkninger og senfølger i forhold til kræftbehandlingen (Pårørende inviteres med) Ved ekstern underviser. At øge borgernes forståelse for bivirkninger og senfølger, der kan opstå i forbindelse med kræftbehandling. At fremme borgerens forståelse for og accept af livet med bivirkninger og senfølger, der kan opstå i forbindelse med en kræftbehandling. Dialog og erfaringsudveksling i forhold til evt. bivirkninger og senfølger som følge af kræftbehandling. 3. gang: De 8 kostråd (pårørende inviteres med) At borgeren opnår indsigt i hvad de 8 kostråd betyder i praksis. At borgeren opnår en forståelse for de 8 kostråds sammenhæng i forhold til den generelle sundhed. Præsentation af de 8 kostråd.
Side 5 af 7 Hvilke faktorer har betydning for kroppens kaloriebehov og energiomsætning. 4.gang: Psykiske reaktioner i forbindelse med en kræftsygdom Ved ekstern underviser At borgeren får en indsigt i og en forståelse for de psykiske reaktioner, der kan opstå i forbindelse med en kræftsygdom. Præsentation og gennemgang af forskellige psykiske reaktioner i forbindelse med en kræftsygdom. Dialog og erfaringsudveksling i forhold til oplægget. 5.gang: Mestring At borgeren får indsigt i og en forståelse for mestringsprocessen Præsentation af og gennemgang af mestringsprocessen. Dialog og erfaringsudveksling i forhold til mestringsprocessen 6. gang: Madlavning for holddeltagerne. Undervisning for pårørende ved ekstern underviser Gennem afprøvning i praksis at fremme borgerens muligheder til at få integreret nye madvaner i sin hverdag. At øge de pårørendes forståelse for egne reaktioner og følelser, når en i familien får en kræftsygdom. At borgeren stifter bekendtskab med forskellige tilberedningsmetoder og madvarer i praksis At koble teorien bag de 8 kostråd sammen med den praktiske madlavning gennem dialog og erfaringsudveksling Dialog og erfaringsudveksling i forhold til de psykiske reaktioner, pårørende kan opleve i forbindelse med en kræftsygdom i familien. Redskaber til at håndtere de psykiske reaktioner som pårørende kan opleve i forbindelse med kræftsygdom i familien. 7. gang: Forandring af vaner og målsætning At borgeren får indsigt i og en forståelse af forandringscirklens faser.
Side 6 af 7 Præsentation og gennemgang af forandringscirklen og De små skridt Dialog og erfaringsudveksling i forhold til forandring af vaner 8. gang: De små skridt - forandringer i hverdagen. Opsamling og afrunding At borgeren får mulighed for at arbejde aktivt med egne målsætninger, i forhold til forandringer i hverdagen. At borgerne får en indsigt i, hvor og hvilke muligheder der findes i forhold til motionstilbud og andre relevante tilbud i Viborg kommune, der kan være med til at fremme den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kræftsygdom. Dialog og erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen. Præsentation af relevante tilbud til målgruppen 3 mdr. opfølgning. ( 1½ time gruppebaseret undervisning) At øge borgerens bevidsthed i forhold til fastholdelse og ændring af vaner. At støtte borgeren i at fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen 6 mdr. opfølgning og test (45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test pr. borger. Derudover 1 time gruppebaseret undervisning). At øge borgerens bevidsthed i forhold til fastholdelse og ændring af vaner. At støtte borgeren i at fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen Indhold
Side 7 af 7 I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen Udførsel af de fysiske tests på den enkelte borger 12 mdr. opfølgning og test (45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test pr. borger. Derudover 1 time gruppebaseret undervisning). At øge borgerens bevidsthed om, hvordan de uden støtte fra rehabiliterings teamet, kan fastholde og fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen Udførsel af de fysiske tests på den enkelte borger