Præsentation af det engelske sundhedsvæsen.

Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Mette Fink Afdeling: Projektorganisation for sygehusbyggeri E-mail: Journal nr.: Telefon: Dato: 4. oktober 2010 Præsentation af det engelske sundhedsvæsen. Det engelske sundhedsvæsen er etableret med den klare målsætning, at tilbyde dækkende og universelle sundhedsydelser baseret på behov og ikke betalingsevne. Det engelske sygehusvæsen er organiseret i National Health Service (NHS), som blev etableret i 1948. I organisatorisk struktur minder det meget om de skandinaviske sygehusvæsener. Den væsentligste forskel er, at det engelske sundhedsvæsen er statsligt drevet, og som følge heraf har staten mere direkte indflydelse. Organisatorisk er sundhedsvæsenet bygget op med et sundhedsministerium og 10 regionale sundhedsmyndigheder, Strategic Health Authorities (SHA), som har det overordnede ansvar for samtlige sundhedsordninger i en region. Under det regionale niveau er distriktssundhedsmyndighederne, District Health Authorities - også kaldet Primary Care Trust (PCT). Den 1. oktober 2006 blev antallet af primary care trusts reduceret fra 303 til 152 i et forsøg på at samle områderne samt at reducere udgifterne. Udbyderne af hospitalsydelser er overvejende offentlige, men styres som selvejende institutioner med selvstændige bestyrelser. (se senere) PCT har ansvaret overfor 29.000 praktiserende læger og 18.000 offentlige tandlæger. Endvidere fungerer PCT som køber af diagnosticering, behandling og pleje på hospitaler. Dette administreres af det offentlige NHS Trusts samt den private sektor. Desuden har PCT ansvaret for såvel den primære som den sekundære forebyggelse (inkl. sundhedsscreening af borgere), vaccination, kontrol af epidemier, fødsler, psykiatrisk bistand, apotekervæsen, høreklinikker, børnesundhed (eks. sundhedsplejersker) samt plejehjem. Engelske patienter har frit valg mellem praktiserende læger, men begrænset adgang til valg af sygehus. Der findes i dag i omegnen af 1.600 offentlige hospitaler og specialklinikker i England (NHS hospitals) og PCTs budget udgør ca. 82 pct. af det samlede NHS budget på i alt 99,8 mia. i 2009/2010 jf. nedenstående figur 1 NHS bundle 8% Central budget 8% PSS (Personal social service) 2% NHS Revenue (PCT Allocations ) 82% Figur 1 - Ressource allokering

Det engelske sundhedssystem er altovervejende finansieret via skatter. Sygehusene er offentlige, og primærsektoren består primært af privatpraktiserende læger, hvis indkomst stammer fra det offentlige. På overfladen ligner det engelske sundhedsvæsen således det danske, men en række reformer, som startede med etableringen af et internt marked i 1990, har gjort, at de finansielle strukturer på en række områder i dag afviger væsentligt fra de danske. De finansielle forhold mellem udbydere af sundhedsydelser og planlæggende myndigheder er dog noget anderledes end i Danmark, da det engelske sundhedsvæsen i 1991 blev reformeret med købersælger modellen som forbillede. Denne reform blev i indholdsmæssigt i et vist omfang ophævet i 1997, men en del af elementerne er dog bibeholdt (jf. nedenstående figur 2) Health Minister Strategic Health Authorities (10) NHS Trusts Primary Care Trusts (sælger) (Køber) figur 2: organiseringen af forholdet køber/sælger. Reformen var et forsøg på at imødekomme den stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser inden for det eksisterende budget ved at effektivisere sundhedsvæsenet. De to væsentligste nye tanker i reformen var en sammenlægning og ændring af opgaverne i PCT samt mulighed for, at praktiserende læger kunne blive GP fund-holders. De praktiserende læger fik tildelt et såkaldt udvidet praksisbudget til at dække behandlingsudgifterne til de tilmeldte patienter, og de fik herved mulighed for enten at købe sygehusydelserne, eller om muligt selv at udføre behandlingen og modtage et tilsvarende beløb derfor. Nøgleordene i reformen var valgfrihed og konkurrence: Valgfrihed for borgeren, og konkurrence mellem udbyderne. Ideen bag det indre marked var at efterligne det frie marked, hvor udbyderne er tvunget til at være effektive og lydhøre over for forbrugerne, hvis de fortsat ønsker at være på markedet. Honorerede de ikke markedets krav, ville de miste indtægter, når de der efterspurgte ydelser tegnede kontrakt med andre udbydere og i yderste konsekvens måske blive tvunget til at forlade markedet. Det viste sig hurtigt, at hverken sundhedsmyndigheder eller praktiserende læger i særlig stor udstrækning shoppede rundt mellem sygehusene. I stedet blev der tegnet relativt langvarige (blok)kontrakter, hvorfor der aldrig blev tale om den dynamik, man finder på egentlige markeder. NHS-markedet for sundhedsydelser har således aldrig kunne sammenlignes med frie markeder i traditionel forstand, og New Labours formelle afskaffelse af det interne marked i 1997 var mere en symbolsk handling end reel politisk forandring. Side 2 af 5

Ifølge OECD Health Data 2007 bruger England 6,9 pct. af bruttonationalproduktet på sundhed. Dette er væsentligt mindre end Danmark, der bruger 8,2 pct.. Langt hovedparten af ressourcerne er skattefinansieret. Figur 3 - oversigt over finansieringen Tildelingen af ressourcer sker årligt igennem en direkte forhandling mellem Det engelske finansministerium og sundhedsministeriet. Ressourcerne i 2008-aftalen tog udgangspunkt i et 6,5 pct. udgiftspres på sundhedssystemet (nødvendige ressource for at NHS, og de lokale myndigheder kan bevare serviceniveauet). Dertil blev lagt 3,2 pct. ift. nye policy commitments, og derpå fratrukket et produktivitetskrav på 3 pct. Hospitalerne er finansieret igennem Payment by Results-takster (PbR), hvor hensigten er at motivere til øget effektivitet og understøttelse af patienternes valg. 60 pct. af hospitalernes indtægter er finansieret igennem takster. Der er fire elementer, der er udslagsgivende for udbetalingen af taksten: 1) Gennemsigtighed, hvor der skal være en klar linje mellem finansiering og patientbehandling 2) Aktivitets motivation, hvor en ventelistereduktion honoreres 3) Understøttelse af patientens valg: pengene følger patienten 4) Belønning af effektivitet, hvor overskuddet kan investeres i den fremtidige patientbehandling. Private Finance Initiative (PFI), Public Private Partneship (PPP) og Offentlige-Privat Partnerskab (OPP) Public Private Partnership (PPP) er som proces designet til at kombinere interesser fra det offentlige med erhvervslivets færdigheder og evne til at udlåne penge, herunder til sygehusbyggeri. Stort set alt engelsk sygehusbyggeri finansieres på basis af samarbejdsformen Private Finance Initiative (PFI). Side 3 af 5

Private Finance Initiative (PFI) er en lånemetode, hvor projekter er 100 % finansieret af det private erhvervsliv, og kan alene anvendes til projekter over 100 mio. pund. Til projekter under 100 mio. pund anvendes Procure 21 Process. Metoden har en tilsvarende dansk konstruktion, Offentlig-Privat Partnerskab (OPP). OPP er en organisations- og finansieringsmodel, der har været benyttet gennem de sidste 10 år. Det karakteristiske for denne samarbejdsform er, at det offentlige ikke alene udbyder opførelse af et anlæg eller en bygning, men at finansiering, design, etablering samt drift og vedligeholdelse bliver koblet i ét samlet udbud. Typisk vil et projekt indebære en betydelig investering fra en privat operatør, som løbende bliver betalt af det offentlige over en kontraktperiode. Således adskiller OPP projekter sig fra traditionelle offentlige projekter, idet der sker en overdragelse af driftsrisici over en længer kontaktperiode, der typisk vil strække sig over 20 30 år. Et samarbejde eller partnerskab kan variere indholdsmæssigt. Der findes forskellige organiserings- og finansieringsformer, når en offentlig part overlader opgaver til det private marked. Offentlige Privat partnerskab er blot ét eksempel på en samarbejdsform. Partnerskaber kan indebære udførelse af alt fra bygge- og anlægsopgaver til drifts- og serviceopgaver. Et afgørende element i OPP er risikodeling. Risikodeling indebærer at offentlig part og OPP selskabet systematisk fordeler de risici, der er knyttet til projektet. Endelig er betalinger i OPP projekter hægtet op på en betalingsmekaniske, der sikrer at den offentlige part ikke betaler for mere end den får. Betalingsmekanismer sikrer også, at offentlig part ikke kan gøres ansvarlig for budgetoverskridelse i opførelsesfasen. I UK har det medført et markant fald i offentlige byggeprojekter, der ikke overholder tid og budget. Den største fordel i UK ved at anvende Private Finance Initiative (PFI) er, at regeringen kan påbegynde flere projekter på samme tid på forskellige områder (f.eks. hospitaler og skoler), hvor risiko er overført til det private erhvervsliv. På nuværende tidspunkt har UK gjort Public Private Partnership (PPP) og Private Finance Initiative (PFP) til genstand for revision. Det største kritikpunkt af ordningerne er, at regeringen gældsætter sig over en lang periode, og ender med at betale overpris for produktet, det være sig hospitalsbyggeri og skoler. Et andet kritikpunkt er, at det produkt, bygherren (i hospitalsbranchen NHS) får ud af processen, ikke er optimalt. Et omtalt kritikpunkt er også det betydelige arbejde, der ligger bag byggeprocesser, hvor meget bliver designet med risiko. Det indebærer at konsortier indledningsvis meget af tiden arbejder gratis, og derfor er det alene store virksomheder har råd til at byde ind. Endvidere vil omkostninger på et tab på et projekt blive indregnet i projekter der sælges. Foundation Trusts Foundation Trusts blev etableret 2004 m.h.p. at behandle patienter og ikke for at skabe profit og omsætte denne. NHS Foundation Trusts er the state of art i regeringens forpligtelse til at overdrage og decentralisere den offentlige sektor hvor fokus er et NHS, der er ledet af patienter. NHS Foundation Trusts er i stand til at målrette og skræddersy deres ydelser til de lokalsamfund, de servicerer og de har en frihed til at skabe innovation samt udvikle nye måder at organiserer sig på, som afspejler lokale behov og prioriteringer. Dette skal ske indenfor NHS rammer for standarder og kontrol og skal medvirke til at sikre kvaliteten af behandling og pleje NHS leverer. Principperne bag NHS Foundation Trusts bygger på følelsen af ejerskab hos lokale borgere og den ansattes følelser for deres hospital. Side 4 af 5

NHS Foundation Trusts er en fast del af NHS og dermed underlagt NHS standards, ydelsesbedømmelser inspektionsordninger. NHS Foundation Trust skal indgå i partnerskab med andre NHS organisationer og er lovmæssigt forpligtede til at samarbejde med andre lokale partnere i en form, så den lokale frihed matcher NHS principper og andre lokale NHS organisationers behov. Lokalbefolkningen og hospitalets medarbejdere vælger repræsentanter til at sidde i Board of Governors. Dette råd arbejder tæt sammen med Board of Directors, som også har ansvaret for den daglige drift og at sikre at NHS Foundation Trusts agerer i overensstemmelse med de vilkår, der ligger til grund for tilladelsen. Denne konstruktion indebærer et langt større lokalt ejerskab samt inddragelse af patienter, offentlighed og medarbejdere. De lokale valg medfører også, at de lokale sygehuse i højere grad fokuserer på at imødekomme behovene i det samfund de servicere. NHS Foundation Trusts er ikke et middel til privatisering. De skal i henhold til lovgivningen anvende deres aktiver til at fremme deres primære formål om at levere NHS ydelser til NHS patienter. NHS Foundation Trusts arbejder indenfor en ramme for ansvarlighed. Det øgede lokale ansvar blev fulgt op af en tættere monitorering af sundhedsudbydere med henblik på at reducere variationerne i den kliniske praksis, og for at sikre implementeringen af guidelines. Mette Fink Projektmedarbejder 2010-09-08 Side 5 af 5