Sundhedspolitik mellem komparative studier og tværnational læring

Transkript

1 Sundhedspolitik mellem komparative studier og tværnational læring Lektor Viola Burau Workshop ved Århus-seminar august

2 Overblik (1) Komparative studier Historien bag komparativ sundhedspolitik Sundhedssystemer vs. sundhedsstater Hvorfor løses kvalitetsproblemer så forskelligt? (2) Tværnational læring Kontekster for læring Rationale, institutionelle og konstruktivistiske tilgange til læring Hvordan kan Danmark lære fra kvalitetsreformer i andre lande? Konklusion: Hvad kan et tværnationalt perspektiv bruges til? 2

3 (1) Komparative studier Historien bag komparativ sundhedspolitik Drevet af internationale organisationer som analyserer sundhedssystemer og politik Formål at stryke det komparative perspektive på sundhedssystemer og politik: Domineret af økonomer; Fokus på søgen efter bedre løsninger til sundhedspolitiske problemer Fx European Observatory on Health Care Systems, OECD Health Project 3

4 (1) Komparative studier Sundhedssystemer vs. sundhedsstater Brugen af typologier er centrale for komparative studier Fanger de specifikke institutionelle kontekster på tværs af lande Hjælper at analysere hvordan institutionelle organisationer, regler og antagelser strukturerer politiske konflikter Hjælper at forklare udviklingen af sundhedssystemer og politik 4

5 (1) Komparative studier Sundhedssystemer vs. sundhedsstater Typologi af sundhedssystemer Baseret på variationer i forhold til finansiering og organisering af sundhedsvæsenet Tre typer: national health service, social insurance og market Bruges ofte som springbredt til institutionel inspirerede analyser 5

6 (1) Komparative studier Sundhedssystemer vs. sundhedsstater Sundhedssystemer har funktionel fokus på organisering af sundhedsydelser, men Sundhedssystemer giver rammer for og formes af politiske konflikter; sundhed som del af (velfærds)staten 6

7 (1) Komparative studier Sundhedssystemer vs. sundhedsstater Typologi af sundhedsstater (Moran) Flytter institutionel fokus fra organisering til styring af sundhedsvæsenet Sundhedsstaten som institutioner relateret til styringen af consumption, provision og production Fire typer: entrenched/insecure command and control, corporatist og supply health care state 7

8 (1) Komparative studier Hvorfor løses kvalitetsproblemer så forskelligt? New Public Management flytter fokus af sundhedsreformer i europæiske lande: fra makro udgiftsstyring til mikro styring af ydelseslevering Omfatter også styring af lægernes praksis: mere offentlig kontrol igennem kliniske standarder for hvordan sygdomme skal diagnosticeres og behandles Men hvordan kvalitetsreformer udformes er meget forskelligt på tværs af lande; sundhedsstater fungerer som filter for løsningen af fælles kvalitetsproblemer 8

9 (1) Komparative studier Hvorfor løses kvalitetsproblemer så forskelligt? Kvalitetsreformen i Danmark: Nationalt program som paraplyinitiativ; jævnlig akkreditering af sygehuse og praktiserende læger; En vis styrkelse af offentlig kontrol, men tilgangen til regulering forbliver blød og indirekte Kvalitetsreformen i Italien: Igennem målstyring; omfattende system af standarder, overvågning, evaluering og sanktioner ; Formel signifikant styrkelse af kontrol, men konkret udformning afhængig af det regionale og det lokale niveau 9

10 (1) Komparative studier Hvorfor løses kvalitetsproblemer så forskelligt? Sundhedsstatens betydning for den danske kvalitetsreform: Det offentlige har en fremtrædende rolle i sundhedsvæsnet, samtidig høj grad af decentralisering og søgen efter konsensus; lægerne er tæt integreret i styringen af sundhedssystemet; Reformen forhandles mellem staten og dengang amterne i flere faser; lægernes interesse organisationer er involveret indirekte og direkte Sundhedsstatens betydning for den italienske kvalitetsreform: Regioner har overordnende ansvar for sundhedsydelserne, men hierarkisk ledelsesstruktur udfordres af uformelle forhandlinger; lægernes interesseorganisationer er fragmenterede; Den politiske beslutningsproces domineres af partipolitiske processer på alle niveauer; lægernes indflydelse er 10

11 (2) Tværnational læring Kontekster for læring Fra 90 er stigende interesse af politiske beslutningstager i Europa for at lære fra andre lande Afspejler begrænsede finansielle resurser og svagere konsensus omkring velfærdsstaten; brug for nye ideer og opfattelse af problemer som fælles Vigtig rolle af internationale fora for at diskutere politiske ideer og for at bære dem på tværs af grænser: Fx OECD health data, studier af best practice (OECD Health Project), WHO ranglister 11

12 (2) Tværnational læring Kontekster for læring Fx politisk styret konkurrence ( managed competition ) bliver bærende ide i debat om sundhedsreform i Europa; med USA som det centrale forbillede Fx regeringen i England lover at øje sundhedsudgifter så at de matcher niveauet i andre europæiske lande Fx i forbindelse med forberedelse af ny sundhedslovgivning i Tyskland er der mange referencer til erfaringer fra udlandet 12

13 (2) Tværnational læring Rationale, institutionelle og konstruktivistiske tilgange til læring (Freeman) Rational tilgang: transfer Central hypotese Problemer relateres til politik ligesom grund til virkning Læringsproces Instrumentel og teknokratisk; som at lære fra et eksperiment Forklaring for læring Præferencer Mangel af succes Utilstrækkelig information, fejl i implementering Fx når beslutningstagere bruger forskningsresultater som handlingsanvisning

14 (2) Tværnational læring Rationale, institutionelle og konstruktivistiske tilgange til læring Institutionel tilgang: transplantation Central hypotese Organisationer har forskellige evner til at lære; de lærer det de tror på Læringsproces Elitær; baseret på at lære fra andre og fra erfaring Forklaring for læring Institutioner Mangel af succes Utilstrækklig fleksibilitet Fx når beslutningstagere foretrækker at bruge forskning om et bestemt land eller når de for det meste bruger ekisterende faglige kontakter 14

15 (2) Tværnational læring Rationale, institutionelle og konstruktivistiske tilgange til læring Konstruktivistisk tilgang: oversættelse Central hypotese Problemer og løsninger er det vi synes problemer/løsninger er og det vi bliver enige om problemer/løsninger er Læringsproces Kontekstafhængig; at lære sammen med andre Forklaring for læring Interaktion Mangel af succes Ingen konsensus Fx når beslutningstagere lærer igennem den direkte kontakt med beslutningstagere fra andre lande som del af konferencer eller studieture 15

16 (2) Tværnational læring Hvordan kan Danmark lære fra kvalitetsreformer i andre lande? Den danske kvalitetsmodel styrker det offentliges rolle, men der mangler kontrolmekanismer og sanktioner De er meget stærkere fx i England Klinisk styringspolitik : offentlige myndigheder formulerer kliniske standarder og kontrollerer selve overholdelsen; Reautorisationspolitik : lægernes professionelle organisation vurderer jævnligt den enkle læges faglige niveau; kan føre til fratagelse af autorisationen 16

17 (2) Tværnational læring Hvordan kan Danmark lære fra kvalitetsreformer i andre lande? Hvad er de institutionelle forudsætninger for at der er mere kontrol i kvalitetsstyring i England? Den politiske magt i sundhedssystemet er meget centraliseret; lokale og regionale niveauer mangler demokratisk legitimitet Politiske beslutninger tages ofte top-down og (lægernes) interesseorganisationer inddrages mere selektivt Uafhængig men offentligt reguleret lægeorganisation styrer lægernes faglig praksis Skandaler om medicinsk omsorgssvigt sætter staten og lægerne under pres 17

18 (2) Tværnational læring Hvordan kan Danmark lære fra kvalitetsreformer i andre lande? Læringsprocessen kræver at sammenligne problemdefinition og institutionelle forudsætninger i England med situationen i Danmark Hvad er det grundlæggende kvalitetsproblem i det danske sundhedsvæsnet? Hvor meget handler det om patientbeskyttelse, og hvor meget handler det om noget andet? Hvor meget kontrol kan man forstille sig i et sundhedssystem, hvor politiske beslutninger inddrage læger i en høj grad, og hvor søgen efter konsensus er central? 18

19 Konklusion: Hvad kan et tværnationalt perspektiv bruges til? Giver systematisk indsigt i betydningen af institutionelle kontekster for sundhedspolitikkens udformning Hjælper at forklare hvorfor lande reagerer så forskelligt på lignende sundhedspolitiske problemer Fremhæver kompleksiteten i tværnationale læringsprocesser Kræver mere end teknisk know-how; Handler om dobbelt proces af at bedre forstå både andre lande og ens eget land 19

20 Litteratur Blank, Robert H og Viola Burau (2010) Comparative Health Policy, 3. udgave, Basingstoke: Palgrave Macmillan. Burau, Viola (2009) It s the institutions, stupid. Hvordan kan vi lære af kvalitetsreformer i europæiske sundhedssystemer?, i Jens Blom-Hansen and Jørgen Elklit (red.) Perspektiver på politik. Bidrag til samfundsdebatten, Århus: Academica. Burau, Viola og Robert H Blank (2006) Comparing health policy an assessment of typologies of health systems, Journal of Comparative Policy Analysis, 8 (1), Burau, Viola, David Wilsford og George France (2009) What is it about institutions? Reforming medical governance in Europe, Health Economics, Policy and Law, 4 (3), Freeman, Richard (2007) Epistemological bricolage: how practitioners make sense of learning, Administration and Society 39 (4) Moran, Michael (2000) Understanding the welfare state: the case of health care, British Journal of Politics and International Relations, 2 (2),