Forebyggelse af livsstilssygdomme

Epidemiologi Forebyggelse af livsstilssygdomme Hvem skal behandles, for at det virker? Af Torben Jørgensen Biografi Torben Jørgensen er uddannet speciallæge i kirurgi. Siden 1997 enhedschef ved det der i dag hedder Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden; fra 2007 klinisk professor i forebyggelse og sundhedsfremme ved Københavns Universitet; samt fra 2011 adjungeret professor i sundhedsfremme ved Aalborg Universitet.. Forfatters adresse Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Nordre ringvej 57, 2600 Glostrup. e-mail: torben.joergensen@regionh.dk Hvordan vi som samfund bedst forebygger sygdomme, der opstår grundet usund livsstil, er kompliceret og afhænger af andet end den praktiserende læges og patientens gode vilje. Hvornår skal der sættes ind med behandling? Er det op til den enkelte eller kan samfundsstrukturen bidrage? Hvordan er resurserne bedst givet ud? Artiklen giver et bud på hvorfor og hvordan forebyggelse af livsstilssygdomme skal angribes fra flere sider. Mere end 60 års epidemiologisk forskning har afdækket store dele af det komplekse årsagsnet til blandt andet hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes og fedme. Specielt forskning i hjerte-kar-sygdommenes epidemiologi har afdækket ikke blot de forhold hos selve personen, som har betydning for udvikling af kronisk sygdom (strækkende sig fra gener over opvæksten og personligheden til sundhedsadfærden), men også betydningen af personens sociale opvækst, egen social status samt det samfund personen lever i (Figur 1). Årsagsnettet peger på mange forhold, der potentielt kunne påvirkes for at nedsætte incidensen af hjerte-kar-sygdom og andre kroniske sygdomme. Centralt i årsagsnettet står personens sundhedsadfærd, og lige så centralt står biomarkører som højt blodtryk og højt kolesterol. Mens påvirkning af sociale forhold, opvækst og det omgivende miljø ligger uden for de praktiserende lægers kompetenceområder, er den personlige rådgivning om sundhedsadfærd og den medicinsk behandling af højt blodtryk og kolesterol centrale parametre i den praktiserende læges daglige kontakt med patienterne. Men hvad er den praktiserende læge oppe imod? Nationale og internationale retningslinjer giver bud på, hvem der skal behandles, og i 891

Epidemiologi Sociale og demografiske faktorer (alder, køn uddannelse, erhvervstilknytning, social status...) Figur 1 / Årsagsnet til udvikling af hjertekarsygdom. Figuren viser, at påvirkningen af livsstil og relevante biomarkører kan nedsætte hjertekarsygdom. Denne påvirkning kan ske både direkte og indirekte via omgivelserne. Gener Opvækst Personlighed Coping resurse (general self efficacy) Kronisk stress (katabole processer) Livsstil (fysisk inaktivitet, rygning, alkohol overforbrug, usund kost) Biomarkører (blodtryk, puls, lipid og sukkermetabolismen, diabetogene hormoner, stress og kønshomoner...) Fysisk miljø, policies (skat, prissætning, reguleringer...), arbejdspladsregulativer, mediepåvirkning Hjertekarsygdom foråret 2012 kom den seneste version af de europæiske retningslinjer om forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme i klinisk praksis (1). Disse rummer detaljerede rekommandationer om både livsstilsændringer og medicinsk behandling. Hovedprincippet er, at der primært skal drøftes livsstil med patienterne. Der opsættes fornuftige principper for en effektiv kommunikation, hvilket omhandler velkendte principper som: at bruge mere tid, respektere patientens synspunkter og holdninger, opfordre til at udtrykke bekymring, bruge patientens eget sprog, benytte modspørgsmål for at se, om patienten har forstået budskaberne, erkende at det er svært at ændre sundhedsadfærd, acceptere at det kan tage lang tid, og være sikker på at alle involverede giver konsistent information. Dette følges så op af ti strategiske skridt fra at indgå en strategisk alliance med patienten, over afdækning af barrierer for ændringer og involvere patienten i at vælge, hvilken risikofaktor der skal ændres, til at monitorere effekten. Alle disse ting er velkendte for den praktiserende læge og meget rummes i den motiverende samtale (2). 892 Hvem skal have livsstilssamtaler? Hvilken sundhedsadfærd anses så som den optimale eller sagt med andre ord hvem skal den praktiserende læge tale sundhedsadfærd med? Hvis man kigger på de anbefalinger, som gives i de seneste retningslinjer, adskiller de sig ikke væsentligt fra de basale råd, som gives af de hjemlige sundhedsmyndigheder og NGO er (Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse etc.): ingen tobak, alkoholindtagelse under Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, sund mad (f.eks. < 30% fedt, mættet fedt < 10% af total energiindtagelse, mindst 400 g frugt og grønt

daglig, fisk mindst to gange om ugen, 30-45 g fibre om dagen og raffineret sukker < 10% af total energiindtagelse) og endelig være fysisk aktiv mindst en halv time om dagen. Problemet med disse rekommandationer er, at kun en forsvindende lille del af normalbefolkningen opfylder dem (Figur 2). De viste tal er ganske vist lidt over ti år gamle, men samtidig repræsenterer de personer, som har accepteret at deltage i en befolkningsundersøgelse, og de er generelt sundere end de personer, som vælger ikke at komme, så desværre viser tallene nok et forskønnet billede af virkeligheden. Da der næppe er nogle, som mener, at det vil være fornuftigt at gennemføre lange livsstilssamtaler med stort set alle borgere i dette land, må man ty til andre måder. Hvem skal i medicinsk behandling? Hvornår er et blodtryk for højt? Hvornår er kolesterol for højt? Med andre ord, hvornår skal man behandle og behandler vi for få eller for mange? Dette gives der desværre ikke enkle svar på. Store observationelle studier med op til 1 mio. deltagere fulgt over en længere årrække viser, at der ikke er nogen entydig nedre grænse, idet der ses en lineær sammenhæng mellem blodtryk og udvikling af hjerte-kar-sygdom helt ned til 115 mmhg systolisk; og på samme måde ses en lineær sammenhæng mellem kolesterol og hjerte-kar-sygdom (3). Det kunne jo indikere, at størstedelen af befolkningen skulle i medicinsk behandling, Figur 2 /Andelen af den almindelige befolkning (30-60 år), der efterlever anbefalingerne om rygning, fysisk aktivitet, alkohol og sund kost. Kurven er kumulativ, og som det fremgår, er der ganske få, som overholder alle anbefalinger. Andel 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Rygning +Fysisik aktivitet + Alkohol + Fedt + Mættet fedt + Frugt og grønt + Fibre, sukker Inter99 studiet Kvinder Mænd 893

Månedsskrift for almen praksis november 2012 Epidemiologi 894 men det er heldigvis ikke anbefalingerne. I stedet afstikkes nogle nuancerede retningslinjer med absolutte og relative anbefalinger. Således bør alle med grad 3 hypertension (BT > = 180/110 mmhg) sættes i medikamentel behandling. Det samme gælder alle med grad 1 (> 140/90 mmhg) og 2 (> 160/100 mmhg) hypertension, hvis de samtidig er i høj eller meget høj samlet risiko ( = 5%) for at udvikle hjerte-kar-sydom over ti år udregnet ved SCORE. Dertil skal så lægges, at personer med tegn på subklinisk organskade (mikroalbuminuri, vægtykkelse af carotisarterierne etc.) har en yderligere risiko, som er uafhængig af den samlede totale risiko. Således skal en stor andel ifølge disse retningslinjer sættes i behandling. Vi ved fra befolkningsundersøgelser i Danmark, at tæt på 40% af de 30-60-årige enten har et blodtryk 140/90 mmhg eller er i antihypertensiv behandling (4). Hos de 70+-årige er det langt over halvdelen. Hvordan er det overordnede billede af behandlingsindsatsen så i den almene befolkning? Skulle man følge retningslinjerne, ser det ikke særlig godt ud, idet blodtrykket følger»50%-reglen«: Halvdelen ved ikke, de har for højt blodtryk, halvdelen af dem, der ved det, er ikke i behandling, og halvdelen af dem, der er i behandling har ikke fået reguleret blodtrykket ned til den fastsatte normalgrænse. Hvad angår kolesterol, går anbefalingerne på at se på kombinationen af LDL-kolesterol og samlet risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom (målt ved SCORE). Blandt alle med mere end 5% samlet risiko (hvilket svarer til mere end 20% af den voksne befolkning (5)) anbefales, at lægen overvejer statinbehandling uanset LDL-niveauet. Dertil skal så lægges alle dem med moderat øget risiko (1-5% totalrisiko), hvis LDL-kolesterol-niveauet er over 2,5. Igen bliver der tale om en betragtelig del af befolkningen, som ifølge retningslinjerne skulle i behandling. Samtidig anføres det, at selv når der ordineres antihypertensiv og kolesterolsænkende medicin, skal patienterne fortsat have samtaler med henblik på at optimere deres sundhedsadfærd, idet det vil kunne reducere dosis af behandlingen. Befolkningsundersøgelser i Danmark viser, at kun 10% af dem, der ved, de har et højt blodtryk, har fået det reguleret ned til under 140/90 mmhg (3), og kun 5% er i kolesterolsænkende medicinsk behandling (6). Disse tal viser, at anbefalingerne om behandling med blodtryksnedsættende og kolesterolsænkende medicin langtfra bliver fulgt i Danmark. Begrundelserne er mange bl.a. at det er svært at fange alle med behandlingsbehov. Undertiden høres derfor røster om nødvendigheden af at screene, så man kan identificere alle dem, som ifølge retningslinjerne har behov for hjælp. Dette er ikke uden problemer for blot at nævne nogle: Litteraturen tyder på, at effekten på befolkningsniveau er lille (7) Dem med det største behov er også dem, der er sværest at få fat i Er patienterne motiverede? (Komplians til iværksat blodtryksbehandling er lav (4))

Nye patienter vil blive ved med at dukke op Er der resurser til det? Flere studier viser, at det ikke virker at screene normalbefolkningen (7), hvilket kan virke underligt, da det at få at vide, at man har f.eks. for højt blodtryk eller for højt kolesterol burde være lige ud af landevejen. Imidlertid skal man nok gøre sig klart, at et højt blodtryk eller kolesterol ikke er nok til at rumme en hel tilværelse for en person heldigvis da. Adfærdsforskere har i mange år forsøgt at forstå de mønstre, som betinger en given adfærd hos den enkelte person. En af de klassiske modeller er Theory of planned behaviour (Figur 3), hvor flere ting bør være til stede, for at personen ændrer adfærd/accepterer forebyggende medicinsk behandling. Det er et spørgsmål om personlige holdninger til adfærden samt om normer. Holdninger kan enten være en direkte tro på adfærdens effekt (f.eks. fed mad er usundt) eller mere indirekte i form af en vurdering af adfærdens effekt (f.eks. at chancen for at få hjerneblødning er mindre, hvis jeg tager min blodtryksnedsættende medicin). Normerne er en vurdering af, hvilket syn andre i omgivelserne har på en given adfærd samt personens motivation til at følge disse personers mening. Hvilken intention og adfærd personerne vælger, bliver i sidste ende en balance mellem holdning og normer. Dertil skal lægges den enkelte persons tror på, at en given adfærd kan bibeholdes eller ændres, hvor personen inddrager tidligere erfaringer samt forventede hindringer (8). Dertil skal lægges, at man hverken kan mærke det høje blodtryk eller det høje kolesterol, og det hele skal puttes ind i en travl hverdag, hvor mange andre ting også skal gå op. Så hvis ikke alle kasser er på plads, kan man næppe forvente, at folk ændrer adfærd. Man kan gøre et behjertet forsøg på»at få kasserne fyldt ud«, men det vil som regel kræve stort kendskab til patienten og vedkommendes liv. Muligvis er det derfor, at screening og efterfølgende livsstilsintervention giver så skuffende resultater, hvorimod når en patient henvender sig med et specifikt problem, så kunne det være, fordi vedkommende var nået langt i sin beslutning og derfor mere modtagelig over for livsstilssamtale eller medicinsk behandling. Data fra befolkningsundersøgelser Figur 3 /Theory of planned behaviour. Figuren viser, at en række parametre bør være på plads, inden der sker en ændring i folks adfærd. Holdninger Normer Oplevet kontrol Intention Adfærd 895

Månedsskrift for almen praksis november 2012 Epidemiologi 896 viser, at der vil komme et voldsomt pres på almen praksis, hvis de skulle screene alle deres patienter og behandle dem efter anbefalingerne, og det er et spørgsmål, om der vil være økonomi/tid/interesse for det. Den dokumentation, som ligger til grund for de internationale retningslinjer, stammer gerne fra store ofte medicinalsponsorerede randomiserede kliniske studier, som gennemføres på selekterede grupper af motiverede patienter samt under økonomisk og organisatorisk optimale vilkår. Studierne viser blot, at medicinen virker, men de viser ikke noget om, hvordan de virker i den travle hverdag (for både læge og patient). Men der er næppe tvivl om, at en behandling ville have effekt, hvis det kunne lade sig gøre at gennemføre den. Men da der er tale om at behandle mere end halvdelen af den voksne befolkning og samtidig tale livsstil med dem, må det være relevant at spørge om det overhovedet er realistisk? Og er det en opgave for almen praksis? Måske er det mere realistisk, at den praktiserende læge koncentrerer sig om den ad hoc screening, som altid har fundet sted i almen praksis. Da problemet har en klar befolkningsmæssig dimension, må det også være befolkningsbaserede strategier, som skal bringes i spil. Litteraturen viser tydeligt, at man ved enkle ændringer i samfundsstrukturen kan reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme væsentligt (9-11). Ved at ændre på disse strukturer vil det være muligt at skubbe hele befolkningen lidt i den rigtige retning. Et eksempel er at reducere saltet (som også anbefales i de europæiske retningslinjer), men som er urealistisk for den enkelte at nå, da 85% af det salt, vi indtager, kommer fra de madvarer, vi køber. I stedet skal sundhedsmyndigheder sikre, at industrien reducerer saltet i forarbejdede fødevarer, så befolkningens indtagelse vil komme ned på 6 g om dagen, hvilket vil sænke det gennemsnitlige blodtryk i befolkningen og dermed nedbringe andelen, som skal i antihypertensiv behandling. Strukturelle tiltag som vil ændre folks fødevarevalg (f.eks. reguleringer af pris, reklamer og space management i supermarkeder) vil kunne sænke kolesterolniveauet i hele befolkningen, hvorved færre skulle tilbydes kolesterolsænkende behandling. Som situationen ser ud i dag kan det lidt firkantet siges, at man har tilladt et samfund at indrette ßg, så industrien temmelig uhindret kan puffe folks forbrugsmønster i en usund retning, hvorved flertallet i befolkningen udviser en sundhedsadfærd, som resulterer i både højt blodtryk og kolesterol, hvorefter man beder almen praksis om at behandle over halvdelen af befolkningen med medicin. Et eller andet sted virker dette ikke som en rationel sundhedspolitik. Hermed er det ikke sagt, at de personer, som opfylder kriterierne for behandling, ikke skal have hjælp, men man er nok nødt til at angribe problemet fra flere sider. Får vi ordentlige rammer i samfundet, vil det lette behandlingstrykket i almen praksis, som vil have nemmere ved at behandle de patienter, som fortsat vil være der. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet

Se også supplerende materiale fra MediBox Hypertension primær forhøjet blodtryk: http://medibox.dk/show.php?docid=227 Hypertension sekundær: http://medibox.dk/show.php?docid=3641 Iskæmisk hjertesygdom forebyggelse standardkonsultation http://medibox.dk/show.php?docid=20514 Litteratur 1. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Eur J Prev Cardiol 2012;19:585-667. 2. Millner WR, Rollnick S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag, 2004. 3. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829-39. 4. Sehestedt T, Ibsen H, Jørgensen T. Awareness, treatment and control of hypertension in Denmark. The Inter99 study. Blood Pressure 2007;16:312-9. 5. Holm A-SS, Olsen GS, Borglykke A, Jørgensen T. Estimating the proportion of Danes at high risk of fatal cardiovascular disease. Scand J Public Health 2011;39:571-6. 6. Holm A-SS, Olsen GS. Hjertekarsygdomme i Danmark udviklingen i risikomønsteret i perioden 1978-2006 (bacheloropgave). Københavns Universitet: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, 2010. 7. Ebrahim S, Taylor F, Ward K et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD001561. 8. Montaño DE, Kasprzyk D. Theory of reasoned action, theory of planned behavior and integrated behavioral model. I: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, red. Health behavior and health education: theory, research and practice 4. udg. San Francisco: Jossey-Bass, 2008:67-96. 9. Jørgensen T, Capewell S, Prescott E, Allender S, Sans S, Zdrojewski T et al Population-level changes to promote cardiovascular health. Eur J Prev Cardiol 2012; (epub ahead of print). 10. Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, Bittner V, Daniels SR, Franch HA et al. Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:1514-63. 11. Jørgensen T. Forebyggelsen, der løb af sporet? Månedsskr Alm Praks 2011;89:887-95. 897