Lederkonferansen Oslo, den 1. februar 2008 Den Danske Kvalitetsmodel Akkreditering af det danske sundhedsvæsen
Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel? Ét samlet dansk program for systematisk kvalitetsudvikling og -vurdering Omfatter alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser Aftalebaseret udvikling og drift - centrale og decentrale sundhedsmyndigheder Krav om standarder på internationalt akkrediteringsniveau (ISQua) www.kvalitetsinstitut.dk 2
Debatoplæg - december 2003» sætte tempo på processen med at offentliggøre en proces i sygehusvæsnet, der senere skal udbredes til hele sundhedsvæsnet. først og fremmest skal åbenheden styrke den enkelte patient i mødet med sygehusvæsnet. Gennemsigtigheden skal kvalificere og understøtte «Regeringsgrundlag - februar 2005»Et åbent og gennemsigtigt sundhedsvæsen Regeringen ønsker mere åbenhed og gennemsigtighed om behandlingen på vore sygehuse. Patienterne har krav på klar og forpligtende information, bl.a. for bedre at kunne bruge det frie valg gøres lettilgængelige for borgerne senest i 2006.«www.kvalitetsinstitut.dk 3
De 4 hovedopgaver for instituttet (IKAS) Udvikling og videreudvikling af standarder/indikatorer i de af DDKM omfattede sundhedsområder Uddannelse af surveyors og etablering af surveyorteams til ekstern vurdering Gennemføre akkrediteringsforretninger og efterfølgende offentliggørelse Selvstændig akkrediteringsinstitution med international kompetence (ISQua) www.kvalitetsinstitut.dk 4
Status for arbejdet med DDKM De offentlige sygehuse - ca. 90 fordelt på ca. 30 ledelsesenheder Det kommunale område 98 kommuner De danske apoteker 260 apoteker De private hospitaler og klinikker 50 i første version i alt ca. 250 www.kvalitetsinstitut.dk 5
Hvem er på sigt omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel? Alle udbydere af sundhedsydelser med offentlig finansiering: offentlige sygehuse private og foreningsejede sygehuse med særlige opgaver praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, terapeuter, m.v. (overenskomst med sygesikringen) kommuner (plejehjem, visse institutioner, hjemmepleje m.v.) private virksomheder som arbejder på/for offentlige institutioner www.kvalitetsinstitut.dk 6
Sygdomsspecifikke forløbsaktiviteter Generelle forløbsaktiviteter Organisatoriske aktiviteter Apopleksi Henvisning Hygiejne Brystkræft Visitation Beredskab og forsyning Diabetes Modtagelse Patienttransport Fødsler Vurdering og planlægning Apparatur og teknologi Hjerteinsufficiens Koordinering Kvalitetsstyring Hoftenære frakturer Overdragelse Risikostyring KOL Diagnosticering Dokumentation og Lungekræft Observation datastyring Mavesår Patientinddragelse Rekruttering, uddannelse Skizofreni Pt. information og og kompetencesikring Tyk- og endetarmskræft kommunikation Ledelse Intensiv behandling Politikker og retningslinier Invasiv behandling Rehabilitering Medicinering Forebyggelse og sundhedsfremme Ernæring www.kvalitetsinstitut.dk 7
Den Danske Kvalitetsmodel - Sygehuse 37 temaer, ca. 115 standarder og ca. 450 indikatorer Udviklingsarbejdet afsluttet december 2007 Bestyrelsesgodkendt - januar 2008 Snæver høring og pilottest - februar-april 2008 Pilottest hospitaler: Roskilde, Skejby, Herlev, Sygehus Himmerland, Region Syd (psykiatri) Implementering - juni 2008 www.kvalitetsinstitut.dk 8
Et godt råd. Mind the Gap www.kvalitetsinstitut.dk 9
www.kvalitetsinstitut.dk 10
Opbygningen af standarderne i den danske kvalitetsmatrice (kvalitetscirklen) Alle standarder er bygget op i fire trin: Forekomst af retningslinier (har vi en plan?) Implementering og anvendelse af retningslinjer (bruger vi dem?) Kvalitetsovervågning (virker det?) Kvalitetsforbedring (forbedring og udvikling) www.kvalitetsinstitut.dk 11
Standarder Evaluering Rapport Offentliggørelse Generelle Akkreditering Tilbagemelding Vidensdeling Ekstern evaluering Selvevaluering Sygdomsspecifikke Organisatoriske www.kvalitetsinstitut.dk 12
Uddannelse i 2007/2008 - sygehuse Uddannelse af nøglepersoner (ca. 400) 3-5 personer pr. sygehus Superbrugere til TAK-systemet (it-support system) Rekruttering og uddannelse af surveyors 115 personer udpeget (ca. 400 ansøgninger) fordelt efter regioner, faggrupper og kompetencer uddannelse sommer 2008, incl. udland særlig uddannelse for teamledere frikøbes under instruktion af IKAS www.kvalitetsinstitut.dk 13
www.kvalitetsinstitut.dk 14
Faser i Den Danske Kvalitetsmodel Uddannelse nøglepersoner og surveyors Prøveakkreditering 1. år 2. år 3. år Standardudvikling Implementering Akkreditering Standardudvikling Høringsrunde (standarder) Redigering af standarder Pilottest Redigering (evt.), klargøring af standarder til udsendelse Selvevaluering mhp. handleplaner Udviklingsperiode Selvevaluering Udviklingsperiode (evt. tiltag) Ekstern vurdering Tilbagemelding til organisationerne /rapport Tiltag ved kvalitetsbrist Akkreditering Offentliggørelse www.kvalitetsinstitut.dk 15
Procedure ved ekstern vurdering Oplysning om ekstern surveys ca. 6 måneder før Teamsammensætning og forberedelse Gennemførelse (3-5 dage) Mundtlig rapport Skriftlig rapport Offentliggørelse www.kvalitetsinstitut.dk 16
Evaluering Akkrediteringsbesøg kan evaluere standardopfyldelse således: Standarderne opfyldt Standarderne opfyldt med vejledende bemærkninger Standarderne delvis opfyldt, men gaps kræver dokumentation Standarderne ikke opfyldt, fokuseret genbesøg Den svære www.kvalitetsinstitut.dk 17
www.kvalitetsinstitut.dk 18
www.kvalitetsinstitut.dk 19
Offentliggørelsen - hvem, hvor og hvordan Hvem skal offentliggøre resultaterne efter akkreditering? Hvor skal resultaterne offentliggøres? Hvordan skal resultaterne offentliggøres? Smileys - eller hvad? www.kvalitetsinstitut.dk 20
Offentliggørelse - efter akkreditering Hvad tæller for yderne? Hvad tæller for brugerne? Hvad tæller for vejlederne? Hvad ønsker politikerne? www.kvalitetsinstitut.dk 21
Æbler og pærer.. www.kvalitetsinstitut.dk 22
Modtagelse af standardmaterialet juni 2008 Hospitalet skaber sig et overblik over akkrediteringsstandarderne Introduktionsmøder i organisationen Hospitalet planlægge fordeling i samarbejde med IKAS og anvendelse af TAK-systemet Sikre sig, at der er udpeget ansvarlige til modtagelse af akkrediteringsstandarderne ude i organisationen. IKAS mødes med regions- og sygehusledelser www.kvalitetsinstitut.dk 23
Basisvurdering Anbefales afviklet inden for de første 3 måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne Organisering af intern rådgivning (bl.a. ved nøglepersoner) Organisering af intern opfølgning på basisvurdering (ledelsesinvolvering) Guide enhederne igennem en systematisk vurdering af, hvorvidt de opfylder kravene i akkrediteringsstandarderne (nøglepersoner) Guide enhederne i brugen af TAK-systemet Basisvurdering Den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i standarderne (helt/delvist/ikke/ikke relevant). Bør foretages inden for 3 måneder efter modtagelse af standarderne. www.kvalitetsinstitut.dk 24
Selvevaluering Guide enhederne: - igennem en systematisk vurdering af, hvorvidt enhederne opfylder kravene i standarderne - i opfølgningen på handleplaner, der er igangsat efter basisvurderingen - til eventuelle nye handleplaner - frem til korrekt dokumentation af standardopfyldelse Selvevaluering Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i standarderne (helt/delvis/ikke/ikke relevant) samt vurdering af, om iværksatte handleplaner følges www.kvalitetsinstitut.dk 25
Intern survey Formål: - Generalprøve på ekstern survey - Vurdere opfyldelse af de akkrediteringsstandarder, der ikke dokumenteres med skriftlig dokumentation - Fokus på paratviden (fx. hjertestop, beredskab, håndhygiejne) - Få hele organisationen med Sygehuset organiserer og planlægger intern survey Anbefales 4-6 måneder før ekstern survey Afsluttes med opsamling Intern survey Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i standarderne (helt/delvis/ikke/ikke relevant) foretages af interne surveyors fra eget sygehus www.kvalitetsinstitut.dk 26
Eksempel på standarder www.kvalitetsinstitut.dk 27
Patienttransport Standardbetegnelse Patienttransport SGH 3.8.1 Liggende patienttransport mellem institutioner med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Standard Standardens formål Målgruppe Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager foregår sikkert. At sikre, at patienter med behov for overvågning under transport har en kompetent sundhedsfaglig ledsager Ledere og medarbejdere i institutionen samt redningsmandskab, som er inddraget i patienttransport med ledsagelse Enheder der inddrages i patienttransport med ledsagelse Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Retningslinjerne indeholder som minimum: kriterier for, hvornår en patient kan transporteres placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten indikation af, hvornår patienter skal ledsages under transport regler for, hvilke personalekompetencer der skal være til stede ved transporten stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under transportforløbet samt relevant dokumentation heraf beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under transporten regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed under transporten regler for videregivelse af information regler for bestilling af ledsaget patienttransport Indikator 2 Der foreligger et undervisningsprogram, der sikrer uddannelsesniveauet for varetagelse af ledsagelse på patienttransport. www.kvalitetsinstitut.dk 28
Patienttransport - fortsat Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der gennemføres en analyse af årsager ved utilsigtede hændelser under ledsaget patienttransport, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 3.2.9. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 3.2.4. Referencer SST. Rapport fra december 2005. Vurdering af den akut-medicinske indsats i Danmark 2005 www.kvalitetsinstitut.dk 29
Intentiv behandling Standardbetegnelse Standard Standardens formål Intensiv behandling 1.13.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/4) Patienter til intensiv behandling visiteres efter faste kriterier At sikre patienter med livstruende eller potentielt livstruende tilstande adgang til intensiv behandling Målgruppe Ledere og medarbejdere involveret i indlæggelse af patienter til intensiv behandling Anvendelsesområde Alle enheder med patienter, der har en potentiel risiko for at blive indlagt på intensiv terapienhed Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation til intensiv terapi, der omfatter: Kliniske kriterier for visitation af patienter på intensiv terapienhed Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på intensiv terapienhed Præcisering af det lægelige ansvar for behandling af patienter indlagt på intensiv terapienhed Kliniske kriterier for udskrivelse af patienter til sengeenhed Kliniske kriterier og præcisering af lægeligt ansvar for prioritering af overflytninger pga. kapacitetsproblemer: til anden intensiv terapienhed til intermediærenhed til sengeenhed Koordinerede visitationskriterier, såfremt institutionen har mere end én intensiv terapienhed www.kvalitetsinstitut.dk 30
Intensiv behandling - fortsat Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i visitation af patienter til intensivt terapienhed, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres audit med henblik på at vurdere om institutionens visitationskriterier for indlæggelse på intensiv terapienhed er fulgt. Datakilde: Patientjournaludtræk Antal: 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler Frekvens: en gang årligt Organisationsniveau: Enhedsniveau Indikator 4 Der gennemføres audit på baggrund af intensivenhedens overvågning af frekvensen af overflytninger pga. kapacitetsproblemer: Til anden intensiv terapienhed Til intermediærenhed Til sengeenhed Datakilde: Patientjournaludtræk Antal: Alle der overflyttes pga. kapacitetsproblemer Frekvens: kontinuerligt Organisationsniveau: Enhedsniveau Indikator 5 Der gennemføres audit på baggrund af intensivenhedens overvågning af frekvensen af genindlæggelser på intensivt terapienhed inden for 48 timer. Datakilde: Udtræk fra institutionens patientadministrative system (PAS) eller fra patientjournaludtræk Antal: Alle der genindlægges indenfor 48 timer Frekvens: kontinuerligt Organisationsniveau: Enhedsniveau Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 3.2.4. Referencer Sundhedsstyrelsen: Intensiv terapi - definitioner, dokumentation og visitationsprincipper 2006 Sundhedsstyrelsen 22. december 2004. Undersøgelse af kapaciteten i intensiv terapi www.kvalitetsinstitut.dk 31
Vurdering og planlægning Standardbetegnelse Standard Standardens formål Vurdering og planlægning SGH 1.4.1 Behandlingsplan (1/1) Der udarbejdes en udrednings-, behandlings- og plejeplan efter modtagelsen af alle patienter. At sikre: At sikre, at patienter vurderes og behandles så hurtigt, som deres tilstand kræver det hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse et effektivt og koordineret patientforløb inddragelse af patienten om muligt inddragelse af nærmeste pårørende og relevante samarbejdsparter uden for institutionen, hvor patienten tillader det Målgruppe Anvendelsesområde Ledere og medarbejdere med ansvar for behandling af patienter Enheder, der udreder, behandler og plejer patienter Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for prioritering ved ankomst samt udarbejdelse af en foreløbig udrednings-, behandlings- og plejeplan for akutte patienter, der tager udgangspunkt i patientens tilstand, behov for lægelig intervention og sygeplejeintensitet. Den foreløbige udrednings-, behandlings- og plejeplanen bør omfatte: arbejdsdiagnose eventuel akutbehandling plan for den umiddelbare observation og pleje af patienten foreløbigt udredningsprogram om nødvendigt inddragelse af andre relevante lægelige og plejefaglige kompetencer Der henvises i øvrigt til Visitation, standard 1.2.1, Modtagelse, standard 1.3.2, samt Koordinering og kontinuitet, standard 1.5.2. www.kvalitetsinstitut.dk 32
Vurdering og planlægning - fortsat Standardbetegnelse Standard Standardens formål Vurdering og planlægning SGH 1.4.1 Behandlingsplan (1/1) Der udarbejdes en udrednings-, behandlings- og plejeplan efter modtagelsen af alle patienter. At sikre: At sikre, at patienter vurderes og behandles så hurtigt, som deres tilstand kræver det hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse et effektivt og koordineret patientforløb inddragelse af patienten om muligt inddragelse af nærmeste pårørende og relevante samarbejdsparter uden for institutionen, hvor patienten tillader det Målgruppe Anvendelsesområde Ledere og medarbejdere med ansvar for behandling af patienter Enheder, der udreder, behandler og plejer patienter Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for prioritering ved ankomst samt udarbejdelse af en foreløbig udrednings-, behandlings- og plejeplan for akutte patienter, der tager udgangspunkt i patientens tilstand, behov for lægelig intervention og sygeplejeintensitet. Den foreløbige udrednings-, behandlings- og plejeplanen bør omfatte: arbejdsdiagnose eventuel akutbehandling plan for den umiddelbare observation og pleje af patienten foreløbigt udredningsprogram om nødvendigt inddragelse af andre relevante lægelige og plejefaglige kompetencer Der henvises i øvrigt til Visitation, standard 1.2.1, Modtagelse, standard 1.3.2, samt Koordinering og kontinuitet, standard 1.5.2. www.kvalitetsinstitut.dk 33
Hygiejne Standardbetegnelse Hygiejne SGH 3.3.3 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (4/5) Standard Standardens formål Genanvendelsen af udstyr, tekstiler og inventar er sikker. At forebygge nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer Målgruppe Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Ledere og medarbejdere, herunder hygiejneorganisationen, sterilcentralen, vaskeri og serviceenheden på institutionen Hele institutionen Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de procedurer og arbejdsgange, som ledelsen har identificeret som værende forbundet med infektionsrisiko. Retningslinjerne beskriver som minimum: genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug håndtering og vask af tekstiler og inventar Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. www.kvalitetsinstitut.dk 34
Hygiejne - fortsat Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 3 Der udføres kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Vejledning Kvalitetskontrollen dokumenteres i logbøger. Kvalitetskontrollen defineres i henhold til Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Statens Serum Institut, 4. udgave 2001 (bakteriemålinger (cfu) i skyllevandet fra fleksible endoskoper). Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at validering af dampautoklaver sker i overensstemmelse med gældende krav og regler. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 3.2.4. 1.Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 105 af 27. februar 2002 om medicinsk udstyr 2.Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen, oktober 1992 3.Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen, 2006 4.Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut, 7. udgave 2004 5.Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Statens Serum Institut, 4. udgave 2001 6.Den Central Afdeling for Sygehushygiejne. Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patienter med smitsomme sygdomme. Statens Serum Institut, 3. udgave 1996 7.Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Kvalitetshåndbog for sterilcentraler Del I, II og III. Statens Serum Institut, 1. udgave 2000 8.Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Statens Serum Institut, 1. udgave 2001 9.Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. DS 2451-8. Dansk Standard 1. udgave 2001 10.Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 9: Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk-teknisk udstyr. DS 2451-9. Dansk Standard 1. udgave 2001 11.Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 10: Krav til rengøring. DS 2451-10. Dansk Standard 1. udgave 2001 12.Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. DS/INSTA 800. 2. udgave 2006 www.kvalitetsinstitut.dk 35