OVERSIGT AF MORTEN HESSE OG BIRGITTE THYLSTRUP

OVERSIGT AF MORTEN HESSE OG BIRGITTE THYLSTRUP 10 PSYKOLOG NYT Nr. 14. 2006

MODELFOTOS: BAM/SCANPIX I SPLID med sig selv Med gennemgang af otte af de ti personlighedsforstyrrelser, der er opstillet i DSM-IV, ser artiklen på personlighedsforstyrrelser som modsætninger mellem opfyldelse af uforenelige behov. Personlighedsforstyrrelser bliver i stadig højere grad anerkendt af forskningsverdenen som betydningsfulde for psykologiske problemstillinger. Således viste en stor metaanalyse i British Journal of Psychiatry publiceret i maj 2006, at deprimerede med personlighedsforstyrrelser klarer sig dårligere end deprimerede uden personlighedsforstyrrelser [1], at stofmisbrugere med visse personlighedsforstyrrelser klarer sig dårligere i behandling [2, 3], og at personlighedsforstyrrelser komplicerer behandlingen af maniodepressivitet [4], spiseforstyrrelser [5] samt øger risikoen for voldelig kriminalitet [6] og for familiekonflikter [7]. I de seneste år har der været en stærk udvikling i retning af at se på personlighedstræk i personlighedsforskningen, en udvikling, der også har bragt studiet af personlighedsforstyrrelser og studiet af normal personlighed nærmere på hinanden. Flere systemer for måling af normal personlighed er sat i forbindelse med personlighedsforstyrrelse, eksempelvis spørgeskemaer med forskellige skalaer udviklet af Eysenck og Zuckerman. En stort metaanalyse foretaget af Saulsman og Page af en lang række undersøgelser viste, at korrelationerne (sammenhængen) mellem normale personlighedstræk målt med femfaktormodellen (1) og skalaer, som repræsenterer personlighedsforstyrrelser er robuste på tværs af forskellige grupper (misbrugere, psykiatriske patienter, normalbefolkning), og relativt robuste på tværs af forskellige typer af måleinstrumenter, eksempelvis spørgeskemaer eller semistrukturerede interview [8]. O Connor viste, at faktorstrukturen i skalaer, der repræsenterer personlighedsforstyrrelser, ligeledes er robust, og at denne kan sættes i forbindelse med den femfaktormodellen [9]. Når man ser personlighedsforstyrrelser som personlighedstræk, kan personlighedsforstyrrelser forstås som ekstreme varianter af normal personlighed [10]. Det er således normalt somme tider at være udadvendt og i humør til at møde nye mennesker og somme tider at være i humør til mere stille refleksion. Hvis man er sådan, så er man ikke personlighedsforstyrret. Men er man konstant ekstremt udadvendt og kontaktsøgende, så har man en måske en histrionisk personlighedsforstyrrelse, og er man konstant ekstremt indadvendt og kontaktsvag, så har man måske en schizoid personlighedsforstyrrelse. Tilsvarende kan man sige, at en ekstremt medgørlig og tjenstvillig person måske har dependent personlighed, mens en ekstremt umedgørlig og manipulerende personlighed måske har narcissistisk eller antisocial personlighed. Der har imidlertid også været rejst kritik mod at ville se personlighedsforstyrrelser i lyset af normale personlighedstræk [11]. Blandt andet har det været fremhævet, at personlighedsforstyrrelser er andet og mere end personlighedstræk. Ud over at rumme personlighedstræk, indgår der i personlighedsfor- (1) : De fem faktorer er sårbarhed, udadvendthed/indadvendthed, åbenhed for oplevelser/ konventiona litet, venlighed/aggressivitet, samvittighedsfuldhed/disorganisation. Nr. 14. 2006 PSYKOLOG NYT 11

styrrelser også en manglende evne til at fungere i tilværelsen, tankeforstyrrelser, og problemer med at opretholde relationer. At være personlighedsforstyrret indebærer problemer i evnen til at fungere på en hensigtsmæssig måde i tilværelsen, der passer til det menneske, man er. Her kan man tale om personlighedens funktion: evnen til at forme sin egen tilværelse. Ingen af disse forhold kan fuldt ud ses som normale personlighedstræk, heller ikke ekstreme former. Er man eksempelvis ekstremt venlig og medgørlig, betyder det ikke, at man får problemer i tilværelsen. Nogle af de mest venlige og medgørlige mennesker er ikke nødvendigvis personer med personlighedsforstyrrelse, heller ikke dependent personlighedsforstyrrelse. De mest samvittighedsfulde mennesker er ikke mennesker med tvangspræget personlighedsforstyrrelse. For at forstå personlighedsforstyrrelser som netop forstyrrelser i den sunde personligheds funktion mener vi, at man må se på modsætninger og spændingsforhold i den enkeltes måde at håndtere sin livssituation, sine relationer og sit forhold til sig selv. Kan man bruge sin store samvittighedsfuldhed, sin store venlighed eller sine personlighedstræk i øvrigt til at forme sig en hensigtsmæssig og tilfredsstillende tilværelse, så er det ikke en forstyrret personlighed, uanset hvor markante personlighedstrækkene er. Indbyggede modsætninger Et perspektiv, som kan supplere opfattelsen af personlighedsforstyrrelser som ekstremudgaver af normal personlighed, er således, at de fleste personlighedsforstyrrelser er karakteriseret mere ved deres indbyggede modsætninger end ved deres entydighed. Psykiateren Salman Akhtar har skrevet om flere personlighedsforstyrrelser og beskriver modsætningerne i paranoid, schizoid og narcissistisk personlighedsforstyrrelse [12-14]. I sine analyser af konkrete de personlighedsforstyrrelser lægger Akhtar vægt på modsætningerne mellem inderside og yderside i personlighedsforstyrrelser: mellem eksempelvis den åbenlyse mistillid og aggressivitet i paranoid personlighed og den skjulte naivitet og usikkerhed [13] eller mellem den åbenlyse urørlighed og anhedoni i schizoid personlighedsforstyrrelse og den skjulte følsomhed og levende fantasiverden [14]. Modsætningerne skal ses som udtryk for den opfattelse, at personlighedsforstyrrelserne er relateret til forsvarsmekanismer. I begrebet forsvarsmekanismer ligger, at man forsvarer sig mod noget. At man på den ene side oplever en be- 12 PSYKOLOG NYT Nr. 14. 2006

Skema 1. Modsætninger i personlighedsforstyrrelser Åben/anerkendt side Skjult side Paranoid Schizoid Mistillid og egenrådighed. Tro på at kunne selv. Ligegyldighed og urørlighed. Passivitet. Behov for andres anerkendelse og accept, der udtrykkes på uhensigtsmæssige måder, og derved blokerer sig selv. Sårbarhed og en rig fantasiverden. Diffuse drømme om at gøre en synlig forskel. Antisocial Aggressivitet og smarthed. Følelse af at have styr på det. Usikkerhed på egne evner. Frygt for at blive afsløret som svag. Histrionisk Charme og intens søgning mod social kontakt. Følelse af at kunne magte kontakt, have udstråling, se godt ud. Manipulation og dominans. Behov for at slå først. Flakkende overfladiske relationer. Narcissistisk Selvsikkerhed og overlegenhed. Fokus på egne evner og talenter. Ensomhed og sårbarhed. Angst for tomhed og afsløring. Misundelse og vrede. Undvigende Forsigtig og undvigende. Optaget af egen virkning på andre. Dependent Uselvstændig og føjelig. Medgørlig og blid. Ængstelig og usikker. Utryg ved andre. Skjult aggressivitet. Tvangspræget Korrekt og pertentlig. Sikker og fast i sine meninger og holdninger. Fastlåst af egen perfektionisme. Kæmper mod indre kaos. stemt drift en trang, en angst eller et behov og på den anden side forsøger at kæmpe imod denne følelse. Deraf opstår de modsætninger, der her er tale om, og derfor er der ikke tale om ekstreme versioner af normal personlighed, men om modsætningsfyldte personligheder. Vi vil i det følgende forsøge at forfølge Akhtars tanke om, at personlighedsforstyrrelser kan forstås som modsætninger mellem opfyldelse af uforenelige behov. Vi vil gennemgå otte af de ti personlighedsforstyrrelser, der er opstillet i DSM-IV [15]. De to, vi vil udelade, er schizotypisk og borderline personlighedsforstyrrelse. Schizotypisk personlighedsforstyrrelse skiller sig ud ved at være karakteriseret ved tankeforstyrrelser og andre symptomer, der nærmer sig det schizofrene symptombillede, og derfor er det schizotypiske ikke så meget en beskyttelse af selvet mod et kaos, som det er selve dette kaos. Det turde også være relativt ukontroversielt, at netop borderline personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved modsætninger, som skifter uafladeligt (mellem idealisering og devaluering, et ustabilt selvbillede, der skifter mellem selvovervurdering og selvnedvurdering, ustabile og kaotiske relationer). For paranoid, schizoid og narcissistisk personlighedsforstyrrelse skal vi delvis tage udgangspunkt i Akhtars observationer, idet vi dog også vil supplere med egne kliniske observationer og betragtninger fra forskningsverdenen. Vi vil gøre opmærksom på, at den foreliggende fremstilling langt fra er udtømmende. De idealtypiske modsætninger, som vi opstiller i det følgende (jf. Skema 1, ovenfor), vil ikke være dækkende for alle tilfælde, der med rette kan diagnosticeres med den pågældende personlighedsforstyrrelse. Men ved at beskrive disse modsætninger ønsker vi at vise, at det er spændingsforholdet mellem uforenelige behov, nok så meget som det ekstreme, der karakteriserer personlighedsforstyrrelserne. De otte forstyrrelser Akhtar beskriver paranoid personlighed som præget af især modsætningen mellem mistillid og egenrådighed og en sær naivitet, som kommer til udtryk ved, at den paranoide hopper på sladder og bagtalelse [13]. Et andet aspekt ved paranoid personlighedsforstyrrelse er, at mennesker med paranoid personlighed vurderer andres betydning højt. De er plaget af jalousi og andre forestillinger om andres anslag mod dem, ikke blot som et udtryk for deres afstandtagen til andre, men nok så meget fordi de føler et overvældende og kvælende behov for andre. Jalousien er det stærkeste udtryk for Nr. 14. 2006 PSYKOLOG NYT 13

dette, fordi utroskaben netop udgør et anslag mod den nærhed og intimitet, som både er truende og afgørende for den paranoide. Men også på andre måder giver den paranoide udtryk for sit behov for andre. Når andres henvendelser tolkes som skjulte fornærmelser og udspekuleret mobning, er det mere et udtryk for, at den paranoide gerne vil accepteres og anerkendes, end et udtryk for en fjendtlig flugt-kampposition. Når den paranoide udviser naivitet og forførbarhed er det netop også et udtryk for, at behovet for andres omsorg og støtte er skjult. Schizoid personlighed er karakteriseret ved afsondrethed fra sociale relationer og et begrænset sæt af udtryk for følelser i interpersonelle relationer. Akhtar beskriver den schizoide som plaget af en modsætning mellem den åbenlyse anhedoni, som kommer til udtryk ved en ligegyldighed over for omverdenen, mangel på interesser og manglende interesse i at tage kontakt, og på den anden side et komplekst indre liv. Det schizoide menneske lever i en lukket verden, og forsøger ikke at meddele sig om sine drømme og ønsker. Andre mennesker opleves som papfigurer uden tanker og følelser. Livsstilen er passiv, og den schizoide flyder med strømmen, men ser ingen muligheder for at have en indflydelse. Men skjult under denne passive facade er ofte drømme og ønsker, og selv om disse drømme almindeligvis er diffuse og urealistiske, er de ikke præget af anhedoni. Når den schizoide ofte efter lang tids terapi endelig giver sig til at meddele sig, er det ofte i form af grandiose fantasier om at gøre en forskel og blive set. Når disse fantasier kommer frem, dukker der også stærke følelsesmæssige reaktioner op. Antisocial personlighed er karakteriseret ved mangel på respekt for andres rettigheder. Men neden under dette ligger ofte en modsætning imellem at føle sig smart og selvsikker på den ene side, og på den anden side være usikker på sine egne evner. Den antisociale kan føle sig meget dygtig til at lyve og bedrage, men skjuler sig også bag sin hårde facade. Konfronteret med menneskelige forpligtelser afsløres hos mange antisociale en angst for ikke at slå til, som gør, at den antisociale flygter ind i sin velkendte adfærd. På den ene side føler den antisociale måske ikke så let skyldfølelse som andre, på den anden side plages mange antisociale faktisk af depressioner, og under depressioner oplever de ofte ubærlig skyldfølelse [16]. Histrionisk personlighed er en dramatisk personlighedsforstyrrelse, karakteriseret ved overdrevne følelsesudtryk og opmærksomhedssøgning. Den histrione føler sig som en person, der kan lide at være i centrum, kan lide at flirte, at møde nye mennesker, og at omgås socialt. Han eller hun bruger sit udseende, for eksempel gennem iøjnefaldende tøj, til at gøre andre opmærksom på sin tilstedeværelse. Men samtidig med at den histrione ønsker kontakt og føler sig meget social og omgængelig, ligger der i kontaktbehovet et ønske om at do- 14 PSYKOLOG NYT Nr. 14. 2006

MODELFOTO: BAM/SCANPIX minere og manipulere med andre. Kontakten er et ønske om at dupere og blive beundret mere end et ønske om at være holdt af og accepteret. Narcissistisk personlighed er en af de mest udforskede personlighedsforstyrrelser og en personlighedsforstyrrelse, der har været genstand for omfattende teoretisk interesse. Den er ifølge DSM- IV karakteriseret ved grandiositet (i fantasi eller virkelighed), behov for beundring, og mangel på empati. Men grandiositeten er ofte et skjul over et nærmest ikke-eksisterende selvværd. Den narcissistiske person beskytter sig mod usikkerhedsfølelser ved at fokusere hele sin opmærksomhed på sine egne styrker og ressourcer og nægter at anerkende egne svagheder. Men når den narcissistiske oplever muligheden for ægte nærhed eller virkelig kontakt, udløses der ofte en ekstrem ensomhedsfølelse. Ensomheden skyldes, at den grandiose overflade også har holdt andre på afstand, samtidig med at den har holdt egen usikkerhed på afstand [12]. Undvigende personlighedsforstyrrelse er åbenlyst karakteriseret ved selvusikkerhed og selvnedgørelse. Men samtidig rummer undvigende personlighedsforstyrrelse ofte en skjult følelse af at være noget særligt, at have en særlig betydning. Og et forhold, der gør undvigende personlighed svær at genkende, er, at nogle undvigende personligheder kan virke selvsikre og udadvendte inden for visse begrænsede rammer. De kan således opdele verden i sikre zoner og alt det uden for zonen, og når de er i den sikre zone, kan de forekomme tydelige, og endog handlekraftige. Men så snart de tvinges til at bevæge sig uden for den sikre zone, overvældes de af angst og usikkerhed og forsøger af al magt at bevæge sig tilbage til de kendte rammer. Dependente personer er åbenlyst føjelige og uselvstændige. Men deres føjelighed skyldes snarere ængstelig usikkerhed over for tilværelsen, frem for medgørlighed og venlighed, og en del dependente mennesker giver indirekte udtryk Nr. 14. 2006 PSYKOLOG NYT 15

for aggressive følelser eller nærer skjulte paranoide forestillinger. Den dependente læner sig tilbage og flyder med strømmen, men føler under overfladen en enorm usikkerhed. Dependente patienter afbryder sjældent behandling, og er oftest villige til at medvirke til den behandling, de får tilbudt. Men de træffer også uheldige valg og har svært ved at gøre valgene om. Når de først har dannet sig relationer, knytter de sig tæt til andre, selv om disse relationer er skadelige for dem. Finder den dependente en partner eller en behandler, som er aggressiv eller parat til at misbruge den dependentes tillid, så kan det være ualmindelig vanskeligt for den dependente at vriste sig fri. Tvangsprægede mennesker fremtræder pertentlige og korrekte. De er tilsyneladende sikre på deres holdninger og meninger og føler sig produktive. Men tvangsprægede mennesker er ikke effektive og produktive. De er perfektionister, der spænder ben for sig selv, og som i jagten på detaljen overser helheden. Kampen for, at alle skal holde reglerne, fører dem til at låse sig fast i manglende fleksibilitet, som gør, at forsøget på at være produktiv ikke ender med effektivitet, men ofte de modsatte. Samtidig skaber denne strategi frustrationer for andre, som føler sig overvældet over de mange krav og konstante irettesættelser. De tager ofte en uddannelse, men når ikke op på et højt uddannelsesniveau [17], måske fordi perfektionismen begrænser deres evne til at tilegne sig mere komplekst stof: Når uddannelserne kræver mere selvstændighed og overblik, så slår den tvangsprægedes strategier ikke længere til. Afsluttende kommentarer At se personlighedsforstyrrelser som karakteriseret ved indre modsætninger er ikke et alternativ til at se personlighedsforstyrrelser som relateret til normale personlighedstræk. Det skal ses som et supplement, der medinddrager den kliniske tradition, som personlighedsforstyrrelserne er vokset frem af. Forskning i sammenhængen mellem normal personlighed og afvigende personlighed kan gøre meget for forståelsen af personlighedsforstyrrelser. Og det diagnostiske begrebsapparat kan blive bedre af at lære af forskningen i diagnostisk pålidelighed [18]. En af de ting, der er blevet tydeligt i forskningen er, at selv om sammenhængene er markante, så er beskrivelsen af personlighedsforstyrrelser som ekstreme former af personlighedstræk ikke tilstrækkelig til at give os en dybere forståelse af den personlighedsforstyrredes problematikker. Samtidig må forskningen også stadig være tæt på praksis, og udforske de spørgsmål, der kommer af praksis. Morten Hesse og Birgitte Thylstrup, ph.d.-studerende, psykologer ved Center for Rusmiddelforskning 16 PSYKOLOG NYT Nr. 14. 2006

Referencer: 1. Newton-Howes G., Tyrer., Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. British Journal of Psychiatry 2006; 188(1): 13-20. 2. Kosten T.A., Kosten T.R., Rounsaville B.J. Personality disorders in opiate addicts show prognostic specificity. Journal of Substance Abuse Treatment 1989; 6(3): 163-8. 3. Darke S., Williamson A., Ross J., Teeson M., Lynskey M. Borderline personality disorder, antisocial personality disorder and risk-taking among heroin users: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Drug and Alcohol Dependence 2004; 74: 77-83. 4. Bieling P.J., MacQueen G.M., Marriot M.J., Robb J.C., Begin H., Joffe R.T., Young L.T. Longitudinal outcome in patients with bipolar disorder assessed by life-charting is influenced by DSM-IV personality disorder symptoms. Bipolar Disorders 2003; 5(1): 14-21. 5. Cassin S.E., von Ranson K.M. Personality and eating disorders: a decade in review. Clinical Psychology Review 2005; 25(7): 895-916. 6. Hiscoke U., Langstrom N., Ottosson H., Grann M. Self-reported personality traits and disorders (DSM-IV) and risk of criminal recidivism: a prospective study. Journal of Personality Disorder 2003; 17(4): 293-305. 7. Johnson J.G., Chen H., Cohen P. Personality Disorder Traits During Adolescence and Relationships With Family Members During the Transition to Adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004; 72(6): 923-932. 8. Saulsman L.M., Page A.C. The five-factor model and personality disorder empirical literature: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review 2004; 23(8): 1055-85. 9. O Connor B.P. A search for consensus on the dimensional structure of personality disorders. Journal of Clinical Psychology 2004. 10. Miller.JD., Lynam D.R., Widiger T.A., Leukefeld C. Personality disorders as extreme variants of common personality dimensions: can the Five-Factor Model adequately represent psychopathy? Journal of Personality 2001; 69(2): 253-76. 11. Livesley W.J. Commentary on reconceptualizing personality disorders using trait dimensions. Journal of Personality 2001; 69(2): 277-286. 12. Akhtar S. Narcissistic personality disorder. Descriptive features and differential diagnosis. Psychiatr Clin North Am 1989; 12(3): 505-29. 13. Akhtar S. Paranoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features. American Journal of Psychotherapy 1990; 44(1): 5-25. 14. Akhtar S. Schizoid Personality Disorder: A Synthesis of Developmental, Dynamic and Descriptive Features. American Journal of Psychotherapy 1987; 41(499-518): 49. 15. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text Revision. 4 ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2000. 16. Hasin D.S., Goodwin R.D., Stinson F.S., Grant B.F. Epidemiology of major depressive disorder. Results from the National Epidemiologic Survey on Alcholism and Related Conditions. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 1097-1106. 17. Grant B., Hasin D., Stinson F.S., Dawson D.A., Chou S.P., Ruan J., Pickering R.P. Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the national epidemiological survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry 2004; 5(7): 48-958. 18. Klonsky E.D. The DSM classification of personality disorder: clinical wisdom or empirical truth? A response to Alvin R. Mahrer s problem 11. Journal of Clinical Psychology 2000; 56(12):1615-21. Nr. 14. 2006 PSYKOLOG NYT 17