Kursus i gynækologi 2013 Margit Sie & Anne Drøhse Dagens løb 8.30-8.508.50 Præsentation af jer og os 8.50-10.15 Almindelige henvendelsesårsager: udflåd, vulvagener, smerter 10.30-11.4511.45 Blødningsforstyrrelser, del 1 11.45-12.4512.45 Frokost 12.45-13.1513.15 HPV mm 13.15-13.4513.45 Blødningsforstyrrelser, del 2 14.00-14.5514.55 Klimakteriet + incontinens 15.00-15.3015.30 Sterilisation og abort, hvis prioritering tillader Sygehistorie, udflåd Hvad bruger vi den gynækologiske k undersøgelse til? Jeanette på 30 ringer fordi hun har haft udflåd i et par uger. Vil gerne lige have noget til at fjerne det. Du kender Jeanette. Hun har fast partner og 2 børn på 1 og 4 år. Spørgsmål til pt.? Behandling? Fluor vaginalis meget individuelt hvornår det er problem Varighed mængde Udseende og konsistens Lugt Kløen eller svien Partner symptomer? Vurdering af fluor vaginalis Hyppigst er bakteriel vaginose. Mange bakterier tilhører normalfloraen Hvis der er gener, er der oftest vaginit (dvs + neutrofile +clueceller v. wetsmear) Flådet er gråligt, ensartet og tyndflydende. Ofte + fiskelugt. Slimhinden kan være helt normal. 1

Behandling af vaginit Metronidazol 2 g dag 1 + dag 3. (clindamycin 300 mg x 2 i 7 dg. Er dyr) Lokal behandling med Metronidazol vagitorier 500mg x 2 i 5 dg Zidovalgel 1 dosis i vagina dgl i 5 dg Clindamycin vaginalcr. 100mg dgl i 7 dg Sygehistorie 2 Camilla på 22 ringer. Har kløe forneden. Det er ikke til at holde ud. Hun vil bare hente noget på apoteket. Ingen kæreste lige nu. Spørgsmål til pt.? Behandling? Sygehistorie 2, 2.dias Det har hun lige prøvet. Duede ikke. Yderligere spørgsmål? Behandlingsforslag? Candida behandling Diflucan 150 mg som 1 gangsdosis + svampecreme (ex brentan, canesten) Ved behandlingssvigt prøve dobbeltdosis eller skift til sporanox 2 tabl x 2 (C.glabrata) Ved hyppigt recidiv: behandl 1 gang hver måned i 6 måneder Mycoplasma genitalium Tyv-stjålet fra DSOG Mycoplasma skal kun behandles hvis der skal foretages et vaginalt operativt indgreb og da ikke engang altid 2

Sygehistorie Vulva problemer obe e 32-årig kvinde kommer til efterfødselsundersøgelse. Har cystitfornemmelse Uterus fint sammentrukket. God knibefunktion. Irritation omkring introitus. Lidt rifter perianalt. Sygehistorie, 2.dias 7 måneder senere telefonkonsultation Har igen vagi-vulvære vulvære gener. Sygehistorie, 3. dias Er nu 33½ år. Gennem 1 år gentagne cystitter ( Der er lavet DR ). Svie omkring urethralåbningen. Ved gu ses vulvære slimhinde fortykket, labiae er afglattede. Hvad giver det af tanker? Sygehistorie, 4. dias Gynækologisk amb. konfirmerer diagnosen Lichen sclerosus Behandlingen er dermovatsalve i perioder. Obs streptococinfektion, der behandles med penicillin p.o. Oplæring i egenomsorg. Årlig kontrol evt. hos gynækolog på grund af risiko for udvikling af cancer 3

Vulvagener Svamp obs trusseindlæg Andre infektioner fx kondylomer Ny kæreste lichen sclerosus Cancer Vulvodyni er en udelukkelsesdiagnose Sygehistorie - smerter 28-årig kvinde kommer til smear. Vil gerne starte p-piller piller igen. Vil vente lidt med børn. Har også fået meget kraftige og smertefulde menstruationer. Hvilke tanker gør I Jer? Spørgsmål til patienten? Sygehistorie smerter, 2.dias Er nu 32 år. Ringer fordi hun har haft en pletblødning. Hun har desuden mange smerter i 14 dage efter menstruation. Har stået på i 4 mdr. Ikke bedret på Yasmin. Hvilke tanker gør I Jer? Sygehistorie smerter, 3.dias Kommer til GU. Distinkt øm i fossa Douglasi. Retroflekteret Uterus virker let forstørret. Spørgsmål til pt? Plan? Sygehistorie smerter, 4. dias Praktiserende gynækolog fandt myoser. Uændrede symptomer. Der er skiftet p-pille pille mærke flere gange. Hvad nu? Secund Opinion på gyn. Afd. Konfirmerede diagnosen endometriose 4

endometriose Findes hos: 6-25% af kvinder i den fertile alder 4-65% af kvinder med underlivssmerter 1-18% 18% af kvinder, der steriliseres 40-80% af kvinder med uforklaret infertilitet Mistanken fås ved: Cykliske smerter/ dyspareuni Blæresymptomer Ømme (evt sorte) noduli i skedevæg Ømhed ved fossa dougalsi Afføringsforandringer cyklisk/tenesmi Behandling ved smerter Kombinations p pille Kontinuerlig gestagen GnRH analog operation Behandling ved infertilitet Let/moderat: resektion af endometriosevæv + homolog insemination Moderat/svær: resektion af endometrioisevæv + IVF eller ægdonation 5

Underlivssmerter i øvrigt Spændinger er en meget almindelig årsag. Alle har ondt hvis du trykker hårdt. Der er special- uddannede fysioterapeuter, der kan hjælpe med øvelser. Der findes også gør det selv øvelser. Infektioner: hyppigst hos kvinden under 30. Husk dog: kvinder over 30 har også et sexliv. Underlivssmerter cont. Cancer i underlivet. Ovariecanceren kan have udefinerbare smerter i underlivet som symptomdebut. Cancer giver oftest ingen smerter før den er fremskreden. Obs infektion sekundært til noget andet Psykogene smerter er en udelukkelsediagn. Gynækologi Klimakteriet Overordnet mål At kunne håndtere kvinder der henvender sig med klimakterielle gener Kunne lave et udredningsprogram for, vejlede og evt. behandle for klimakterielle gener Kunne vejlede omkring og iværksætte samt kontrollere hormonterapi Redegøre for klimakteriets fysiologi og udtryksformer. 6

Hvad kommer kvinderne med? Hedeture Blødningsforstyrrelser Vandladningsgener Søvnproblemer Samlivsproblemer Hovedpine / migræne Humørsvingninger Øm over det hele led især Andre ting Eller bare nysgerrighed efter hvad der er i vente Sygehistorie, klimakterie Inge på 58 synes ikke hun har det godt. Hedeture især om natten, men faktisk mest generende i dagtiden, da hun er skolelærer og svedeture signalerer usikkerhed. Har fået hormoner fra hun var 50-56. 56. Havde det rigtig godt med dem. Overvejelser? Muligheder? Udredning Hvad må vi ikke overse? Fysiske årsager Undersøgelsesprogram afhænger af symptomer Alm. obj. us. med gynækologisk undersøgelse + Fx hb, TSH, Leuko-dif, BS, CRP, B12 Fordele contra Ricici ved genoptaget hormonbehandling Inge genoptog hormonerne. Det er patienten der har generne. De fleste kan selv træffe beslutningen med lægens vejledning. Vejledning af den menopausale Hvor stort er problemet Hvad har de selv tænkt sig Evt. start med almindelige råd om lag-på på- lag, kolde drikke, undgå krydret mad Melbrosia hjælper hos nogle mod hedeture Hormonbehandling Taler noget imod hormoner? Hyaluronsyre- præperat er mulighed ved vaginale gener. Lokal østrogen skal ikke følges af gestagenbehandling ( fx vagifem x 2 pr uge) Peroral og percutan østrogen skal følges af gestagen hvis pt har sin uterus endnu ( fx divigel + mirena eller en kombinationspille fx Divina) Blødningsfri behandling tidligst et år efter sidste menstruation ( fx indivina ) 7

Er det hormonmanglens skyld? Hedestigninger Svedeture, nattesved Søvnløshed Hjertebanken Blødningsforstyrrelser 75% får varierende grad af ovenstående 25-50% 50% får gener af denne art: Tørre slimhinder Smerter ved samleje Kløe og udflåd Natlig vandladningstrang Urinincontinens Hyppigere blærebetændelse Knogleskørhed hyppigere brud Hjertekarsygdomme ca 45%? Gener der ikke sikkert skyldes hormonmangel Irritabilitet Depression Koncentrationsproblemer Træthed Hovedpine Nedsat lyst til sex Ryg- og ledsmerter I stedet for hormonmangel er det måske: - Psykiske årsager Depression Panikangst - Sociale årsager Ændringer i familiemønstret Manden er løbet med en sild Fyret Føler ikke at slå til på arbejdet Anamnese inden opstart: Tidligere/aktuelle gynækologiske lidelser -Familiær disp. til cancer, VTE, iskæmisk-hjertesygd -Disp. til eller kendt trombofili -Tidligere/aktuel cancer -Tidligere/aktuel VTE -Tidligere/aktuel l iskæmisk i k hjertesygdom -Blødningsforhold -Menopausestatus -Medicin -Tobak -Livsstil i øvrigt Objektiv undersøgelse inden opstart: Gynækologisk undersøgelse Mammapalpation Måling af BT Højde og vægt Ved familiær disposition til brystkræft kan mammografi overvejes Normalt ingen blodprøver 8

Opfølgning af hormonbehandling Tilbud om opfølgende samtale 3 mdr efter opstart. Titrering og BT-kontrol. Kontrol efter behov f.eks. en gang årligt til vurdering af behov for ændringer Mammapalpation på indikation. Instruktion i trygheds-selvundersøgelse Ingen grund til rutine GU hos kvinder i hormonbehandling Women s health Initiative Østrogen + gestagen vs placebo (gnsn 5,2år) Tal i parentes angiver antal pr 10.000 kvindeår AMI eller hjertedød Î 29% ( 37/10.000 vs 30/10.000) Stroke Î 41% ( 29/10.000 vs 21/10.000) Lungeemboli Î 113%( 16/10.000 vs 8/10.000 ) DVT Î 107%( 26/10.000 000 vs 13/10.000) 000) Mammacancer Î 26% ( 38/10.000 vs 30/10.000) Colon-cancer 37% ( 10/10.000 vs 16/10.000) Hoftefractur 34% ( 10/10.000 vs 15/10.000) Vertebralfractur 34% ( 9/10.000 vs 15/10.000) Demens (>65 år) Î 91% ( 45/10.000 vs 22/10.000) Kilde: Jama 2002. 288;321-233, 233, 2003. 289;266-267267 Subgruppe analyse WHI-data 2007 Menopause < 10 år Menopause > 10 år hændelse Iskæmisk hjertesygd Antal tilf CEE+MPA Antal tilf. placebo HR (95% CI) 31 35 0,9 (0.5-1,4) Antal tilf. CEE+MPA Antal tilf. placebo HR (95%) 77 47 1,7 (1,1-2,4) Spørgsmål? Apoplexi 24 15 1,6 (0,8-3,1) 56 41 1,1 (0,9-2,0) Vandladningsproblemer hos små og store kvinder 9

Husk det er kvinder i alle aldre! Hyppig cystit og eller inkontinens Vandladningsvaner!! Væske vandladningeskema obligatorisk især inden evt. henvisning Urin stix og DR GU: slimhinder, prolapser, fibromer, andet Obs medicinbivirkninger Sygehistorie, vandladning Gitte på 41 kommer til smear Lille incontinensfornemmelse ind i mellem GU med let forstørret retroflekteret uterus Har kun lige fat i bækkenbunden. Ser ellers fint ud. Urin-stix + DR er ia. Sygehistorie, vandl.2. Gitte er nu 43 år. Kommer pga ubehag i underlivet. Føler sig meget oppustet. Vandladningsgenerne er tiltaget. Har ikke haft menstruation i 7 uger. Er meget øm sv. til bækkenbund. Tarm udtamponeret. Pæne slimhinder. Knibefunktionen ikke god. U-hcg var negativ Sygehistorie, vandladning 3 Nu morgen-urge + stresincontinens For resten også dysæstesi af mammae Væske vandladningsskema var med passende indtag. Meget hyppig vandladning Der er nu tilkommet lille recto+ cystocele Bedre knibefkt. ved koncentration. Vandladningsvaner igen. Træning fortsat. Vagifem vagitorier i en periode. 10

Slimhinderne bliver tyndere Lokal østrogen ( vagitorier, Estring ) glidecreme Bækkenbunden slappes Bækkenbundstræning selvtræning evt vaginalvægte fysioterapi Obstipation forværrer incontinens Overvægt forværrer incontinens Celer Hvis der er cele der ikke afhjælpes af træning og vagifem, henvises til operation. Nogle især ældre kvinder ( > 75) ønsker ikke operation. Meyers ring kan hjælpe disse. (Måltagning med pessarringe.) Rengøres ca hver 3. måned hos lægen. Husk lokaløstrogen. Cystocele Rectocele DSAM s Kliniske vejledning Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder i almen praksis s LUTS-DSAM.doc DSOG.dk Gynobsgruppen.dk (fysioterapeuter) 11

Annes Spørgsmål? skrotkasse Ved rutine smear påvises: Udfyldninger Slimhindeforandringer Dårlig bækkenbund Descensus Behov for præventionssnak? Behov for hormonsnak? Seksuelle dysfunktioner? Stress incontinens: ufrivillig vandladning ved fysisk aktivitet. Lille lækage Ikke trang i forbindelse med lækagen Kontinent om natten Urge incontinens: Ufrivillig vandladning i forbindelse med stærk vandladningstrang Ofte stor lækage hver gang Svært at nå toilettet i tide Inspektion slimhindernes udseende Belægninger Farve lokale forandringer i slimhinden Udflåd ( husk mange vasker sig lige inden) Evt lækage om natten 12

Behandling af vaginit Metronidazol 2 g dag 1 + dag 3. (clindamycin 300 mg x 2 i 7 dg. Er dyr) Lokal behandling med Metronidazol vagitorier 500mg x 2 i 5 dg Zidovalgel 1 dosis i vagina dgl i 5 dg Clindamycin vaginalcr. 100mg dgl i 7 dg Candida (ok tlf diagnose) Candida albicans: kløe og hvidt grynet hytteretslignende udflåd. Spørg til nylig antibiotika. Obs trusseindlæg Ved gentagen svampeinfektion spørg til diabetes. hvis partner får det også skal han tjekkes for DM Chlamydia Symptomer: ingen smerter og meget flåd Podning fra urethra og cervix i samme prøveglas. Gøres forskelligt i regionerne. Zitromax 2 tabl på en gang + partner og husk smittesporing Evt doxycyklin 200 mg dgl i 7 dage Ved salpingit: doxycyklin 100mg x 2 i 10 dg Chlamydia 2 gravide skal have amoxicillin Smittefri efter 5 dage Der skal ikke kontrolpodes. Gonorre Der er ca 400 pr år i Danmark Heraf 50 kvinder 70 % af kvinderne har ikke symptomer Podning 4 steder Behandling med ceftriaxon (med lidokain) inj anbefales. Dvs kontakt infekt.mediciner Kontrolpodning!! Herpes genitalis Svien og brænden. Der kan være herpes elementer, ofte er der defekter i slimhinden, uden ret meget reaktion omkring. Det er ok at behandle på symptomerne Ex Zovir 250 mg x 5 i 5 dage Zelitrex 500 mg x 2 i 5 dage 13

condylomer Kan give lidt kløe og irritation Bleges ved touchering med eddike 5% Udenfor hymenalranden behandles med ex Wartec til selvbehandling Inden for hymenalranden eller hvis der er meget, henvises til gyn. afdeling til laserbehandling. De er dog efterhånden meget tilbageholdende med laseren. Mycoplasma Kan give symptomer som Chlamydia og kan ses som cervicit Normalt ltikk ikke noget td der podes for Skal kun behandles hvis der er vedvarendesymptomer Zitromax 500 mg dg 1, 250 mg dag 2-5 Underlivsbetændelse Der vil være: Feber + fluor + rokkeømhed af uterus. CRP vil være forhøjet ER SJÆLDEN hos MODNE KVINDER Behandling: Yngre podning og zitromax eller doxycyklin 100mg x 2 i 10 dg evt. + metronidazol Resten Ampicillin evt. + Metronidazol 14