Anæstesiologisk afdeling R Nr: PRÆOPERATIVT TILSYN - SPECIELLE PATIENTKATEGORIER AN 2 Udarbejdet af: Målgruppe: Tom Pedersen Lægerne Godkendt af: Kvalitetsudvalget Ansvar for kvalitetskontrol: Sidst ajourført den: Afsnitsledelserne CO 1/2/3 November 2003 Kvalitetsmål: En patient skal præanæstesiologisk vurderes med reference til speciallæge. Anæstesiforløbet aftales med patienten og der informeres om evt risici og anæstesiform aftales med patienten, som dokumenteres i journalen. Fremgangsmåde Hjertesyge patienter og behandling: Kardial risiko vurdering ved kirurgiske indgreb Nedennævnte vejledende retningslinier for kardiel risiko ved almene kirurgiske indgreb er fællesbestemmelser for Dansk Kardiologisk Selskab og Dansk Anæstesiologisk Selskab. Akut myokardieinfarkt Risikoen for kardiale komplikationer er relateret til sværhedsgraden af en eventuel hjerte-insufficiens og ikke tiden fra nylig AMI. Det er derfor vigtigt, at patienten behandles optimalt mhp., at ophæve hjerteinsufficiensen inden operation. Normal venstre ventrikelfunktion og god arbejdskapacitet uden restiskæmi er et godt prognostisk tegn. Hos operationskandidater med nylig infarkt (<3 mdr.) vurderes venstre ventrikels funktion og evt. graden af hjerteinsufficiens ved den kliniske undersøgelse, røntgen af thorax og ekg. Kardiologisk tilsyn vurderer herefter behovet for evt. supplerende ekkokardiografi og arbejds-test. Angina pectoris Ved mistanke om iskæmisk sygdom herunder angina pectoris vurderes patientens arbejds-kapacitet ud fra det daglige funktionsniveau eller ved en arbejdstest. Ved tegn på svær myokardiel iskæmi evt. med ustabilt præg (smerter i hvile og ekgforandringer) sikres ved et kardiologisk tilsyn, at patientens antianginøse behandling er optimal. Den antianginøse medicinske behandling fortsættes per- og postoperativt. Arytmi Patienter med ubehandlet supraventrikulær takyarytmi bør behandles efter sædvanlige principper inden anæstesi: - atrieflimren med ventrikelaktion over 100/min. - atrieflagren med ventrikelaktion over 120/min. - supraventrikulær takykardi med ventrikelaktion over 160/min. - sinustakykardi, hvor patienten pga. fx. iskæmisk hjertesygdom dårligt tåler takykardien, kan evt. behandles med betablokker. Ellers retter behandlingen sig mod den udløsende faktor (hjerteinsufficiens, feber, smerter eller grundsygdommen). Patienter med ventrikulære arytmier vurderes af kardiolog inden anæstesi. Patienter i antiarytmisk behandling fortsætter medicinering per- og postoperativt.
Pacemakerbehandling Anvendelse af transkutan pacing (Zoll-pacemaker): - grenblok kombineret med første grads AV-blok. Er der anamnestisk Adams- Stokes anfald implanteres permanent pacemaker. - anden grads AV-blok Mobits type II (konstant PQ-afstand med pludseligt udfald af QRS-kompleks). Er der anamnestisk symptomgivende bradykardi eller Adams-Stokes anfald implanteres permanent pacemaker. - monofasikulært tredie grads AV-blok (ingen P-takker og smalt QRSkompleks). Ved anamnestisk symptomgivende bradykardi eller Adams-Stokes anfald behandles med permanent pacemaker. 1. Generelle anbefalinger (pacemaker +/- ICD-enhed): Præoperativt tages EKG. En optælling af pacede komplekser siger reelt ikke noget om, hvordan pacemakeren fungerer, eller hvor paceafhængig patienten er. Det afgørende er, om patienten har symptomer (synkoper, nærsynkoper, svimmelhed). Spørgsmål vedr. pacemakerfunktion rettes i dagtid til pacemakerambulatoriet, lokal 3088, i vagtperioden til kardiologisk bagvagt. Det anbefales at patienterne får anlagt a-kanyle ved større operationer, og på vid indikation hos kardielt svækkede personer. Pacemakerens eventuelle respons på EMI (elektro-magnetisk interferrens) - aktuelt elektrokoagulation kan herved detekteres. Alle el-kirurgi-apparater på Centraloperationsafdelingen (Erbotom ICC 300) er indrettet til at kunne foretage såvel uni (autocoag. + autocut) som bipolar el-kirurgi. Der anvendes sædvanligvis unipolar el-kirurgi, men har patienten pacemaker, bør man om muligt anvende bipolar elektrokoagulation. Har patienten pacemaker, er det derfor vigtigt at sikre sig, at alle i behandlingsteamet er opmærksomme på dette, således at operatøren udfra denne oplysning kan afgøre, om der skal anvendes unipolar eller bipolar elektrokoagulation. Hos elektive patienter med pacemaker påføres dette operationstavlen af anæstesikoordinatoren efter det præoperative møde. For akutte patienter med pacemaker påfører anæstesilægen dette på formeldetavlen efter det præoperative tilsyn. Når patienten senere overføres til klar tavlen skal dette også anføres dér. Den på stuen assisterende operationssygeplejerske kontakter herefter kirurgen og forespørger, om der skal anvendes bipolar (som oftest) eller unipolar elektrokoagulation. (Se i øvrigt Centraloperationsafdelingens Vejledning i brug af El-kirurgi-apparat Erbotom ICC 300 ). Anvendes ekstern pacing skal der altid anvendes bipolar elektrokoagulation (oplysning fra producenten af ARTEMA, firma Simonsen & Weel). Operatøren anbefales at anvende elektrokoagulation i korte sekvenser. Hvis elektrokoagulationen påvirker pacemakeren således at pt får uønsket kardiel arytmi (kan kun ses på arterie-kurven), anses det for sikkert at
brænde maximum 1 sekund, for herefter at holde pause i minimum 10 sekunder, hvorefter proceduren kan gentages. Hvis der peroperativt opstår mistanke om pacemakerdysfunktion, pålægges magnet som bringer pacemakeren i fixed rate. Kardiologisk bagvagt tilkaldes. Pacemakere skal kun gennemmåles postoperativt ved mistanke om malfunktion. Pacemakere med ICD-enhed skal ikke kontrolmåles rutinemæssigt efter endt pålæggelse af magnet, men skal altid kontrolmåles efter DCkonvertering. 2. Patienter med pacemaker uden ICD-enhed: Det er kun nødvendigt at foretage omprogrammering af pacemakeren, såfremt der foretages operation i umiddelbar nærhed af denne (dvs almindeligvis kun ved operation på thorax). Se i øvrigt punkt 3. 3. Patienter med ICD-enhed +/- pacemaker: (ICD=Implanterbar cardioverter og defibrillator) I forbindelse med operationen placeres en magnet (fikseret med fx plaster) over ICD-enheden (pulsgeneratoren), hvorved antitakykardifunktionen og shockterapien inaktiveres, mens en evt. pacemaker fortsat er aktiv (fortsætter i VVI-modus). Patienten skal selvfølgelig være kontinuerlig ekg-monitoreret mens magneten er placeret over ICD-enheden. Det tilrådes at patienten har påmonteret 2 defibrillerings-patchs, den ene på lateralsiden af venstre, nedre thoraxhalvdel, og den anden på lateralsiden af højre nedre thoraxhalvdel. Såfremt der opstår VT/VF behandles denne med extern DCkonvertering. Evt. kan magneten fjernes efter indledningen (muskelstøj) og derefter fungerer i henhold til indikationen. Hvis magneten bibeholdes fjernes den når operationen er overstået og ICD-enheden er igen indstillet som før magnetpålægning. Magneterne findes: i medicinskabet på RIT, CO3 og CO1. Den rektangulære magnet bruges til pacemakere uden ICD-enhed. Den ringformede magnet bruges til pacemakere med ICD-enhed. Sammen med magneterne findes skitser, som illustrerer, hvordan magneterne skal anbringes. 4. DC-konvertering af patienter med implanteret pacemaker/icd-enhed (f.eks. ved atrieflimren: Det er vigtigt at den elektriske akse i videst muligt omfang placeres vinkelret på pacesystemets elektriske akse, og samtidig undgå, at strømmen går igennem pulsgeneratoren. Dette kan gøres ved, at de to defibrillerings-patchs placeres henholdsvis over sternum og på ryggen over columnae (dvs. anterior/posterior placering) og at stødet afgives med patienten lejret i venstre sideleje. Alternativt kan de 2 stødelektroder placeres på henholdsvis lateralsiden af såvel højre som venstre nedre thoraxhalvdel. - Der skal være umiddelbar adgang til zoll-pacemaker.
Hypertension Patienter med ubehandlet diastolisk BT mindre end 110 mmhg uden organskader kræver intet præoperativt medicinsk tilsyn. Patienter med sværere grader af systolisk hypertensio arterialis vurderes af kardiolog mhp. præoperativ behandlingsindikation. ACE-hæmmer Behandlingen fortsætter på operationsdagen. Kan hæmme de kompensatoriske mekanismer ved volumendepletering. Hjerteklapsygdomme Patienter med mislyde tydende på aortastenose (kan ikke stetoskopisk høre forskel på aortastenose og -sklerose) vurderes præoperativt med ekg og røntgen af thorax. Kardiologisk tilsyn med henblik på evt. Doppler-ekkokardiogradi. Patienter med mislyde tydende på aortainsufficiens vurderes præoperativt med ekg og røntgen af thorax. Kardiologisk tilsyn ved kardiomegali og/eller klinisk hjerteinsufficiens mhp. på Doppler-ekkokardiografi og medicinsk behandling. Patienter med mitralstenose er særlig følsomme for takykardi, hvorfor præoperativ digitalisering kan være indiceret. Patienter med mitralinsufficiens vurderes præoperativt med ekg og røntgen af thorax. Kardiologisk tilsyn ved kardiomegali og/eller klinisk hjerteinsufficiens mhp. Doppler-ekkokardiografi og medicinsk behandling. Patienter med kunstige hjerteklapper skal sættes i endokarditisprofylakse, såfremt indgrebet indebærer risiko for bakteriæmi (se senere). Kardiomyopati Såvel dilateret som hypertrofisk kardiomyopati kræver kardiologisk vurdering. Kongenit hjertesygdom *Patienter med acyanotisk eller ikke operativt korrigeret kongenitte hjertesygdomme af lettere grad uden arytmier eller uden samtidig infektiøse eller andre komplekse lidelser kræver ingen kardiologisk præoperativ vurdering. *Patienter med svær form af isoleret eller komplekse medfødte hjertesygdomme, tidligere palliativ eller korrigerende operationer, arytmi, cyanose eller samtidig infektiøs lidelse bør vurderes ved kardiologisk tilsyn. *Patienter med primær pulmonal hypertension udgør en særdeles stor anæstesiologisk risiko, hvorfor patienten bør kardiologisk vurderes.
Endocarditis profylakse Anbefales hos alle patienter med: *Såvel ikke opererede som opererede medfødte hjertesygdomme med undtagelse af valvulær pulmonal stenose, atrieseptumdefekt af secundumtypen, opereret ventrikelseptumdefekt og opereret ductus arteriosus persistens. *Erhvervede klapsygdomme samt hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. *Indsat hjerteklapproteser og/eller karprotese i de store arterier. *Tidligere endocarditis. Såfremt der skal foretages indgreb, hvor der er risiko for bakteriæmi, herunder blodig tandbehandling samt operationer og diagnostiske indgreb i luftveje, urogenitalsystemet og mavetarmkanalen. Desuden ved bronkoskopi med stift bronkoskop og ved cystoskopi, men kun ved gastrointestinale skopier, såfremt der tages biopsier. Oralt Hvis Penicillin tåles, gives som éngangsdosis 1 time før indgrebet: >10 år: Amoxcillin 3 g <10 år: Amoxcillin 1,5 g eller 50 mg/kg Ved Penicillinoverfølsomhed gives som fuld dosis 1 time før indgrebet samt ½ dosis 6 timer efter indgrebet: >10 år: Erythromycin 1,5 g <10 år: Erythromycin 1 g eller 30 mg/kg Parenteralt (større indgreb i generel anæstesi): Hvis Penicillin tåles gives 30 minutter før indgrebet som engangsdosis. >10 år: Ampicillin 2 g intravenøst + et aminoglykosid <10 år: Ampicillin 50 mg/kg + aminoglykosid 3 mg/kg Ved indgreb over 3 timers varighed må indgift af antibiotika gentages, aminoglykosid gives dog i reduceret dosering 1,5 mg/kg ved normal nyrefunktion og ingen yderligere indgift ved nedsat nyrefunktion. Ved penicillinoverfølsomhed: Vancomycin 1 g (voksne) eller 15 mg/kg (børn) intravenøst. Infunderes langsomt i løbet af 60 min. før indgrebet. JCIA-standarder Dansk lov REFERENCE- EVIDENS Bilag: BE.6 Systematisk gennemgang af litteratur og databaser: Evidens grad 3. Oversigtsartikel og lærebog anbefales: Thomassen A, Kjøller E, Sigurd B, Gøthgen I, Johannesen G, Pedersen T. Kardial risiko ved operation. Ugeskr Læg 1994;156:31-38. Anæstesi. ed by Jørgen Viby Mogensen og Thomas Vester-Andersen. FADL 2001: kapital 3 og 4; 25-39.