Svær sepsis og septisk shock

Svær sepsis og septisk shock Præsenteret af Robert Winding Overlæge ITA Charlotte Mouritsen Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent, Staben

Sepsisdefinition for Kriterier* Påvist eller begrundet mistanke om infektion og mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS kriterier): 1.Legemstemperatur > 38,3 C eller <36 C 2.Hjertefrekvens > 90 slag / min 3.Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO 2 <4,3 kpa 4.Leukocytter > 12 eller < 4 x 10 9 /l eller > 10 % umodne leukocytter Sepsis induceret hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning Vedvarende hypotension og/eller hypoperfusion (laktat >4) trods adækvat væskebehandling (30ml/kg inden for 3 timer) eller behov for inotropi og pressorstoffer. Tilstand Sepsis Svær sepsis Septisk shock

Spørgsmål 1: Hvad er dødeligheden ved svær sepsis/septisk shock? 2-5 % 25% 35-45%

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2004-2009 (6h + 24h bundles) Mål: reducere mortalitet 25 % på 5 år National styregruppe i SSC (2005) under UFIM/DASAIM Dansk Infektionsmedicinsk Selskab selvstændig arbejde Operation Life 2007-2009 Patientsikkert Sygehus 2010-2012 Kun 6 timers pakken Danske Regioner: Sepsis er 1 af 3 fokus-områder: 2013-2014 Indskrevet i økonomiaftalen

Evidensbaseret medicinsk viden år 2013 Early Gold Directed Therapy Stram glucose-kontrol Steroider ved septisk shock Lave tidal-volumina ved ARDS Aktiveret protein C (Xigris ) Højvolumina ultrafiltration ved sepsis Antibiotika-timing Weaning (respiratoraftrapning)

Version SSC 2012, januar 2013

Patientsikkert Sygehus Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tryg fonden Danske regioner April 2010

Definitioner

Sepsisdefinition for Kriterier* Påvist eller begrundet mistanke om infektion og mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS kriterier): 1.Legemstemperatur > 38,3 C eller <36 C 2.Hjertefrekvens > 90 slag / min 3.Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO 2 <4,3 kpa 4.Leukocytter > 12 eller < 4 x 10 9 /l eller > 10 % umodne leukocytter Sepsis induceret hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning Vedvarende hypotension og/eller hypoperfusion (laktat >4) trods adækvat væskebehandling (30ml/kg inden for 3 timer) eller behov for inotropi og pressorstoffer. Tilstand Sepsis Svær sepsis Septisk shock

Organpåvirkning Hvis en eller flere af nedenstående er opfyld, taler det for at patienten har svær sepsis CNS: Ændret bevidsthedsniveau Respiratorisk: SaO2< 92 % eller PaO2<9 kpa med O2-tilskud (eller behov for mekanisk ventilation) Cirkulatorisk: Systolisk BT<90 mmhg, MAP < 70 mmhg eller systolisk BT-fald >40 mmhg fra udgangsværdi Abdominalt: Bilirubin >35 µmol/l Renalt: P-creatinin > 180 µmol/l og/eller oliguri (TD<0,5ml/kg/time over 2 timer trods adækvat væskebehandling) Koagulationsmæssigt: Trombocytter < 100 x 10 9 /L, APTT > 60, INR > 1,5 Metabolisk: Laktat > 2,5mmol/L

Def. septisk shock Septisk shock: Defineres ved, at der trods adækvat væskebehandling (minimum 30 ml/kg) efter 3 timer fortsat er hypotension tilstede : Systolisk BT< 90 mmhg (MAP< 70 mmhg), eller vedvarende fald i Systolisk BT>40 mmhg Laktat 4 mmol/l

Kredsløb patofysiologi 1. Vasodilatation 2. Øget karpermabilitet. 3. Myokardiel depression 4. Øget metabolisme O 2 tilbud O 2 forbrug hypoxi Hypotension

Sepsis patienter har et C-problem (kredsløbsproblem) Relativ væskemangel

Hvilken væske? Krystalloider (NaCl 0,9%, Ringer acetat, ringer laktat) + pris + tilgængelighed Brug krystalloider Kolloider (HES, voluven, dextran) -Af 1000 ml fordeler Hvis det ca 250 ikke ml er i karbanen nok, da overvej intensiv afdeling. + Bliver i karbanen ødemtendens Reserver albumin til intensivisterne. 4-6 timer Human Albumin sporstoffer + AB-binding -Risiko for nyreinsuff -Koagulation, øget blødningstendens - hudkløe Perner, A. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. Epub 2012 Jun 27. -Infektionstendens -Pris -Nyreinsuff?

Annals of Emergency Medicine Volume 45, Issue 5, May 2005, Pages 524 528 Jo højere laktat, des højere mortalitet

SHOCK, Vol. 32, No. 1, pp. 35-39, 2009 60% Lactate måles ved start og inden for 6 timer Clearance: Lactate > 10% eller lactate < 2mmol/L Langsomt fald i laktat er associeret med øget død 19% Non-clearance: Lactate < 10% Sepsispakken, marts 2013

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early goal-directed Therapy Collaborative Group Volume 345:1368-1377 November 8, 2001

Protocol for Early goal directed therapy Bolus 500 ml crystalloid Given every 30 min Sepsispakken, marts 2013

Væsketerapi, blod, vaso-aktive stoffer og tæt monitorering (early goal directed therapy) øger overlevelsen ved svær sepsis Og septisk shock

Outcome: mortality to hospital discharge Tid til antibiotika ved septisk shock er associeret med død Kumar et al.

Antibiotika valg Initial antibiotika behandling ved svær sepsis og septisk shock Ukendt fokus: Der henvises til regional instruks for initial antibiotika behandling. Når fokus er afklaret, eller der foreligger positiv mikroskopi, skal antibiotika afstemmes herefter. Der skal herefter anvendes så smalspektret antibiotisk behandling som muligt. Antibiotika behandlingen skal revurderes dagligt. Kendt fokus Der henvises til instruks for antibiotika behandling under den relevante tilstand Indlagte patienter Hos indlagte patienter skal der rettes særlig opmærksom mod hospitalserhvervede infektioner (f.eks. kateterinfektioner). Fra E-dok retningslinie 54.1.3

CASE

Case 1 Hypotensiv kvinde 60-årig kvinde indlægges svær hypotensiv. Har alkohol anamnese. Kortvarig anamnese med tiltagende hoste og dyspnøe samt kvalme og opkastning. Ukontaktbar. Perifert bleg og kølig. Case hypotensiv kvinde

Ved ankomst BT sys 76 BT dia 51 HF 128 Tp 38,1 CRP 320 Leukocyttal 1,7 Kreatinin 147 LDH 528 ALAT 167 Trombocyttal 70 Plasma glucose 2,1 ph 6,99 Lactat 10,1

//Svær sepsis// Rp. Væske! Rp. Gennemdyrkning Rp. antibiotika Hun har været i huset 5 timer. Ligger med KAD. Ganske sparsom diurese. Sygeplejersken ringer: må jeg give furix og i givet fald hvor meget? Case hypotensiv kvinde

SEPSISPAKKEN VIRKER!

Behandling

Behandlingsalgoritme 1) Diagnostiser tilstanden: *Spørg: hvorfor har patienten ikke sepsis? 2) Reverter shock-tilstanden: *Aggressiv væsketerapi, evt vasopressor 3) Infektionskontrol: *Diagnostik+bredspektret antibiotika

Monitorering: rp. TOKS Blodtryk og puls - måles hvert 15. min. Den første time Respirationsfrekvensen - tælles hvert 15. min. Perifer O2 -saturation A-punktur eller venøslaktat laktat straks og evt. efter én time Diurese Der skal efter en time foretages status, og lægges planer for det videre forløb. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret. Er der på trods af den primære behandling: metabolisk acidose laktat over 4 mmol/l, Hyptotension bør patienten konfereres med intensivlæge. Fra E-dok retningslinie 54.1.3

Hvornår starter pakke t=0 Når diagnosen stilles Når den tilstand, der udløser diagnosen svær sepsis, erkendes Eksempel TOKS> 3, som udløser lægetilkald (og diagnose) Målt Systolisk BT<90 mmhg eller laktat >4 og tilstanden er udløst af infektion Når patienten ruller ind af døren på intensiv

Konklusion Svær sepsis/sepsis shock har en høj dødelighed! HURTIG detektion og behandling redder liv! HURTIG DETEKTION AF TILSTAND: klinik, biokemi (husk: laktat, venyler!) HURTIGT & ADEKVÆT væske terapi! ANTIBIOTIKA MONITORERING INTENSIVERE behandling ved mængende effekt! FOKUS JAGT

Sepsis Volumen-terapi

Du ser det, fordi du kigger efter det

Sepsis SFI

Sepsis SFI