NOTAT DSIMs arbejdsgruppe vedr. organisatorisk udvikling Temagruppe vedr. regional struktur Medlemmer af temagruppen: Cheflæge Anne Thomassen, Århus Sygehus, tlf. 89492366 E-mail: anne.thomassen@as.aaa.dk Ledende overlæge Birte Hansen, Odense Universitetshospital, tlf. 65412673 E-mail: birte.hansen@ouh.fyns-amt.dk Katrine Egaa Molin, Ergoterapeutforeningen E-mail: kem@etf.dk (Katrine Lester (barsel), Ergoterapeutforeningen, tlf. 35387590 E-mail: kl@etf.dk) Prof. prakt. læge Frede Olesen, Århus Amt, tlf. 40179815 E-mail: fo@alm.au.dk Sygeplejerske Lisbeth Rasmussen, Horsens Sygehus, tlf. 79274756 E-mail: lra@hs.vejleamt.dk Ledende overlæge, Arne Cyron, Køge Sygehus, tlf. 56631500 E.mail:rkacy@ra.dk 1
1. Baggrund (Det ved vi). 1.1. Den Medicinske patient dækker over et meget bredt spektrum af såvel akutte som kroniske sygdomstilstande hos voksne personer i alle aldre og med behov for en sundhedsfaglig indsats strækkende sig fra akut livsreddende behandling til livslang kronisk kontrol. Den hyppigst medicinske patient er dog en ældre person ramt af en eller flere kroniske sygdomme. I forbindelse med akutte forværringer har patienten behov for akut indlæggelse med hurtig udredning og behandling ikke sjældent med ophold på en intensiv afdeling. Patienten vil derudover ofte være i kompleks medicinsk behandling og have behov for jævnlige ambulante kontrolbesøg hos egen læge, speciallæge eller specialsygeplejerske. Patienten har behov for stor viden om sin sygdom for selv at kunne mestre den og agere hensigtsmæssigt ved forværringer. I forbindelse med primær diagnose eller efter akut forværring har patienten ofte behov for rehabilitering, herunder genoptræning. I de senere stadier af den kroniske sygdom vil patienterne have behov for hjælpemidler eller personlig hjælp i eget hjem for at kunne forblive der længst muligt, indtil det til sidst ofte er nødvendigt med en plejebolig. 1.2. Sundhedsfaglige aktører indenfor det medicinske område. Som det fremgår af ovenstående vil den medicinske patient hyppigt være i kontakt med en række forskellige sundhedsfaglige aktører: den praktiserende læge, medicinske afdelinger (sengeafdelinger, dagafsnit eller ambulatorier), andre specialafdelinger, herunder intensiv afdeling, genoptræningsfunktioner (på sygehus, eller i kommune), socialrådgivere og hjemme/sygeplejehjælp i kommunen. 1.3. Sammenhæng og samarbejde i patientforløb. Behov for kvalitet og nærhed. Patienten skal opleve sammenhæng i sit forløb. Det vanskeliggøres af, at der er mange aktører og stiller krav om stor koordination og samarbejde mellem disse indbyrdes og med patienten. Patienten har behov for en høj kvalitet i den faglige hjælp der tilbydes fra aktørerne, men samtidig også ofte ønske om nærhed til ydelserne, da den ældre patient kan have vanskelig ved at transportere sig selv over lange afstande. 2
1.4. Forventet fremtidig udvikling vedrørende forekomst og håndtering af medicinske sygdomme. Der forventes en stigning i antallet af patienter med kroniske medicinske sygdomme. Dels pga. befolkningens demografiske udvikling med en større andel af ældre (1), dels pga. en fortsat risikofyldt livsstil i befolkningen med mange rygere, begrænset fysisk aktivitet, og overvægt m.m. (2). Derudover medfører den behandlingsmæssige og teknologiske udvikling længere levetid for patienter med kronisk sygdom. På den anden side forventes en øget forebyggelsesindsats med henblik på at undgå udvikling af kronisk livsstilsbetinget sygdom. For de patienter der allerede er ramt af kronisk sygdom forventes en styrket indsats, dels fordi patienten forventer det, dels med henblik på at patienten lever længere og kan klare sig bedst og længst muligt i eget hjem med mindre behov for hospitalsindlæggelser, hjemmehjælp og plejebolig. Indsatsen vil bestå i en styrkelse af patientens egen viden og evne til selv at forebygge og agere på forværringer i sygdommen (patientskole og lign.) (3,4), øget rehabilitering (5,6), ambulante kontakter med egen læge, specialsygeplejersker og speciallæger, fortsat effektivisering af de nødvendige akutte indlæggelser med henblik på hurtig udredning, behandling og udskrivelse til hjemmet med relevant opfølgningsplan. Opgavefordeling mellem primær kommune, praktiserende læger og sygehusene vil og bør hele tiden ændre sig og udvikle sig med henblik på at leve op til ovenstående (7,8). 2. Forslag til fremtidig regional struktur for det medicinske område. Borgerne i de fremtidige regioner skal sikres lige og fri adgang til interne medicinske ydelser på højt fagligt niveau. Især ældre borgere med kroniske sygdomme har ønske om og behov for størst mulig nærhed til ydelserne, men med sikring af den faglige kvalitet. Borgerne skal opleve sammenhængende, veltilrettelagte forløb såvel indenfor som på tværs af sektorer. Det forudsætter tæt samarbejde og koordination mellem sygehusafdelinger, praktiserende læger og kommuner. På baggrund af ovenstående foreslås følgende skitse til en kommende regional struktur for det interne medicinske område. En struktur som skal koordineres med udviklingen i almen praksis og i kommuner, især med henblik på at styrke indsatsen for kronisk syge: 3
2.1. Medicinske Centre på store akut-sygehuse. På regionens store akut-sygehuse, typisk med et optageområde på 150.000-250.000 borgere, etableres medicinske centre, som dækker de medicinske specialer på basisniveau, hvad angår patientbehandling, uddannelse og udvikling. Centret kan bestå af flere mindre afdelinger eller af én stor afdeling opdelt i flere sektioner. På hvert center bør der som minimum være en række af de store medicinske specialer: kardiologi og eksempelvis lungemediciner, endokrinologi, reumatologi og geriatri. Derudover bør der på to eller flere centre i regionen være de øvrige lidt mindre medicinske specialer, herunder medicinsk gastroenterologi, hæmatologi, infektionsmedicin og nefrologi. De medicinske centre varetager patientbehandling, såvel under indlæggelse som ambulant. De enkelte subspecialer bør råde over senge, ambulant kapacitet og evt. udadgående funktioner, som kan dække behovet for dels varetagelse af patienter med specialespecifikke sygdomme og i nødvendigt omfang patienter med almene interne medicinske sygdomme. Centret har en akut medicinsk modtagefunktion med lægeligt døgnberedskab på tilstrækkeligt kompetenceniveau (herunder kardiologi) til at varetage patienternes akutte problemstillinger. Der skal døgnet rundt være adgang til specialydelser fra andre afdelinger i form af klinisk biokemi, radiologi (røntgen, ultralyd, CT-skanning, MRskanning), intensiv overvågning og terapi, akutkirurgiske tilsyn med endoskopi etc. De akutte patienter skal uden forsinkelse have gennemført diagnostisk udredning, og indenfor 24 timer udarbejdet plan på specialistniveau og påbegyndt behandling. Det er hensigtsmæssigt, at der i tilslutning til modtagefunktionen, etableres et antal senge, som muliggør, at patienterne kan forblive der til udskrivelse efter et intensivt forløb på en til maksimalt tre dage. De læger, der varetager denne behandling, skal have en bred intern medicinsk baggrund. En meget stor andel af patienterne vil kunne udskrives til hjemmet efter et sådant intensiveret kort forløb. Den resterende del af de akutte patienter vil have behov for overflytning til specialesektorerne eller stamafsnittene til videre udredning og behandling i specialeregi. Med henblik på effektiv sammenhæng i patientforløb har de medicinske centre et tæt samarbejde med de tilgrænsende og de tværgående specialer på sygehuset. De omfatter bl.a. radiologi, klinisk biokemi, kirurgi, anæstesiologi, ergo/fysioterapi m.m. 4
De medicinske centre har et tæt samarbejde med de øvrige centre i regionen, specielt de centre, som indeholder specialer, der ikke varetages på hvert center. De medicinske centre har et tæt samarbejde med de højtspecialiserede enheder på universitetshospitalet i regionen eller naboregionen. Endelig har de medicinske centre et tæt samarbejde med de praktiserende læger bl.a. med ansættelse af praksiskonsulenter, og centrene har et tæt samarbejde med optageområdets kommuner, primært omkring forebyggelse, genoptræning og rehabilitering. 2.2. Fremskudte medicinske ambulatorier og udadgående teams. Fremskudte medicinske ambulatorier etableres i relation til større kommunale sundhedscentre, der ligger i betydelig geografisk afstand af akutsygehusene - typisk i et nedlagt mindre sygehus. Derved tilgodeses befolkningens ønske om nærhed til sygehusbehandling (9). De fremskudte ambulatorier ledes af det medicinske center. Det fremskudte ambulatorium betjener lokalbefolkningen med ambulant udredning, opfølgning efter akut indlæggelse (på akutsygehus) og ambulant kontrol ved kronisk sygdom. Der er ansat en lokal sygeplejefaglig leder (afdelingssygeplejerske) samt det nødvendige basispersonale på stedet f.eks. sygeplejersker, diætist, terapeuter etc. Lægebemandingen varetages i form af udetjeneste fra det medicinske center af speciallæger (+ yngre læger) inden for de relevante store specialer (kardiologi, endokrinologi, lungemedicin, reumatologi), der typisk kan betjene ambulatoriet hver for sig 1-2 dage ugentligt. Ambulatoriet bør selv beherske de mest almindelige diagnostiske undersøgelser, så som arbejds-ekg, lungefunktionsundersøgelser, holter-monitorering, allergitest, blodsukkerkontrol etc. I ambulatoriet (sundhedscentret) bør der derudover i dagtid på hverdage være adgang til almindelige røntgenundersøgelser og ultralydsundersøgelser samt klinisk biokemi (satellit fra hovedafdeling på akutsygehuset). Ambulatoriet har i sundhedscentret et tæt samarbejde med kommunen omkring forebyggelse, genoptræning, patientskoler og anden støtte til patienter med kronisk sygdom. Den endelige udformning af sådanne initiativer skal ske i tæt samarbejde med primærkommunerne og med de praktiserende læger. 5
Udadgående teams. Hvert center bør overveje etablering af en eller flere udadgående funktioner, dvs. specialsygeplejersker eller specialteams, der vurderer, behandler og rehabiliterer udvalgte patientgrupper i eget hjem i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge og primær kommune. En sådan opfølgende funktion muliggør en endnu mere accelereret og intensiv indlæggelsesform med hurtig udskrivelse til hjemmet. Der er beskrevet en god effekt af udadgående funktioner for geriatriske patienter (5,10-13), patienter i behandling med ilt i hjemmet for kronisk lungesygdom (14) og patienter med hjerteinsufficiens (15). Effekten består i mindsket behov for hospitalsindlæggelse, bedre funktionsniveau, såvel fysisk som mentalt og stor tilfredshed med oplevelse af sammenhæng i forløbet. En bivirkning ved udadgående funktioner kan være opgaveglidning væk fra den behandling og omsorg, som nu varetages af lokalsamfundet af praktiserende læger og hjemmeplejen. Der kan som følge heraf ske videns- og kompetencetab i lokalsamfundet, som i værste fald på sigt reducerer eller ophæver de gode effekter af udadgående funktioner. Dette bør aktivt imødegås ved udarbejdelse af konkrete strategier og initiativer, som sikrer, at udadgående initiativer også etablerer vidensoverførsel til nævnte grupper og derved bidrager til lokal kompetenceudvikling (professionel empowerment), som kan imødegå behovet for aktivering af akut indlæggelse. 2.3 Forskning og uddannelse. Effekten af de nævnte initiativer bør løbende monitoreres, og der skal løbende ske overvågning af, at rette patient får rette tilbud. Dette skal ske ved en løbende kvalitetsovervågningsproces. Egentlig klinisk og sundhedstjeneste forskning bør udgøre en integreret del af virksomheden i de medicinske centre. Forskning bør gerne ske i et samarbejde med universitetshospitalet. Alle kliniske funktioner bør udnyttes uddannelsesmæssigt, i såvel præ- som postgraduat sammenhæng. Der skal være særlig opmærksomhed på uddannelsen af de udadgående teams, så de virker netværksunderstøttende, og således at de maksimalt bidrager til opbygning af tværsektorielle team. Specialiseret kunnen og viden fra centret bør stilles til rådighed for de praktiserende læger og kommunerne i optageområdet. Det kan ske gennem dagligt samarbejde, 6
fælleskonferencer, gennem fælles uddannelsesaktiviteter og gennem fælles udviklingsprojekter (7,8). 2.4. Regionalt medicinerråd. Der bør etableres et regionalt medicinerråd, som har til opgave især at følge udviklingen og sikre tilrettelæggelse af optimale patientforløb vedrørende de kroniske medicinske sygdomme. Dette råd bør koordinere sine aktiviteter med andre aktiviteter, der skal styrke omsorgen for gruppen af kroniske patienter. I rådet deltager derfor de relevante aktører fra sygehussektoren, almen praksis og primær kommuner. Rådet bør referere til regionens sundhedsdirektør. Fra det medicinske område kunne man f.eks. forestille sig, at der i rådet indgik overlæger, som hver for sig var forløbsansvarlige for en diagnosegruppe i optageområdet/regionen. De pågældende kunne f.eks. udpeges fra de respektive specialeråd i regionen, men man kan også overveje egentlig (deltids-)ansættelse af overlæger til varetagelse af denne funktion. Det er centralt, at man i den nye Sundhedslov skal have trepartsdrøftelser mellem almenpraksis, kommune og sygehuse angående optimal opgavefordeling. Medicinerrådet vil være en central fødelinie til dette arbejde og vil have behov for regionsepidemiologi til løsning af f.eks. følgende spørgsmål: Hvordan håndterer vi et givet sygdomssymptomskompleks/en given sygdom i regionen hvor mange er der og i hvilken sværhedsgrad. Hvordan skal opgavefordelingen være? og til opfølgning af effekten ved en ændret indsats. Sammensætningen og opgaverne for et regionalt medicinerråd bør nærmere diskuteres og beskrives i de enkelte regioner. 2.5. Fælles IT-systemer Fælles IT-systemer vil være afgørende for især kronikerbehandlingen fremover. Det ville være hensigtsmæssigt med en fælles webbaseret journal, som alle parter (patient, sygehus, praktiserende læger og kommune) kan få indblik i og kan indføre nøgletal i. Det muliggør virkelig udbygning af shared care og kan bidrage til, at patienterne behandles på et optimalt fagligt niveau, selvom det i større grad sker uden for sygehusene. E-maillignende rådgivning fra/til praksis om konkrete patienter og deres prøver og prøvesvar kan få stor betydning. F.eks. 2-4 decentrale kontroller i almen praksis med løbende central 7
indberetning til specialecenter og reaktion ved bestemte skæve tal eller manglende indberetning. Det kan på den ene side spare ambulante tider og styrke videreuddannelsen af de praktiserende læger. Fælles journal muliggør også en regionsbaseret populationsbaseret databasestruktur, som tillader en løbende kvalitetsmonitorering. 2.6. Incitamentsstruktur Den nye DRG-afregningsstruktur, såvel som honorering pr. ydelse i almenpraksis, tilskynder sygehusene, såvel som de praktiserende læger til at holde på patienterne så længe som muligt og levere så mange ydelser som mulig til dem (sat lidt på spidsen!). Denne incitamentsstruktur modarbejder ovenstående forslag om opgaveglidning og shared care. Man bør derfor arbejde med en anderledes eller supplerende incitamentsstruktur. 3. Referencer. 1. Nyt fra Danmarks Statistik nr. 224, 21.05.2001. 2. Strukturkommissionen. Strukturkommissionens betænkning. Bind III: Bilag sektorkapitler København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2004. 3. Hvas A.C., Thesen J. At styrke patientens egne kræfter og at modvirke undertrykkende kræfter: Empowerment I et medicinsk perspektiv. Ugeskrift for Læger. 2002;164: 5361-5365. 4. Mannsbach ME. Patientundervisning og patientskoler idégrundlag og praksis. Ugeskrift for Læger. 2002;164: 5269-5273. 5. Pedersen KD. Rehabilitering ved kroniske sygdomme i fremtiden. Ugeskrift for Læger. 2005;167: 259. 6. Jørgensen SJ, Hendriksen C. Rehabilitering ved kroniske sygdomme. Ugeskrift for Læger. 2005;167: 263-266. 7. Olesen F. Sammenhæng og omsorg for kronisk syge patienter. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen. 2005;2: 53-57. 8. Gask L. Role og specialist in common chronic diseases. BrMedJ 2005;330: 651-653. 9. Ankjær-Jensen A (red.) Sygehusstruktur i Danmark. DSI-rapport. 2005.02. 8
10. Hansen, F.R., H. Poulsen and K.H. Sorensen. A model of regular geriatric followup by home visits to selected patients discharged from a geriatric ward: a randomized controlled trial. Aging (Milano) 7.3. 1995: 202-06. 11. Richards, S.H. et al. Randomised controlled trial comparing effectiveness an acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care. BMJ 316.7147. 1998: 1796-801. 12. Caplan, G.A. et al. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department the DEED II study. J.Am.Geriatr.Soc. 52.9. 2004: 1417-23. 13. Jørgensen AV. Tilfredshed med geriatrisk følge-hjem team. Månedsskrift for praktisk lægegerning. Accepteret. 2005. 14. Ringbæk, T. Behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom nye ikkefarmakologiske muligheder for forbedring. Ugeskrift for Læger. 2005;167: 261. 15. Holdgaard A, Johansen SL, Gadsbøll N. Hjemmebaseret behandling og sygepleje og patienter med hjerteinsufficiens. Cardiologisk Forum, 2005; januar: 24-25. På temagruppens vegne Anne Thomassen cheflæge Århus Sygehus, den 01.12.05 9