N OT AT Få bedre styr på hjemmesygeplejen kom godt i gang Kommunerne har gennem de senere år oplevet et kontinuerligt pres på den kommunale hjemmesygepleje. Der er både tale om, at der kommer flere kendte opgaver, og nye samt mere komplekse opgaver. Kommunerne og KL oplever med andre ord, at der på dette område er tale om en betydelig opgaveflytning fra det regionale sundhedsvæsen til den kommunale hjemmesygepleje og hjemmepleje. Det har vist sig at være endog meget vanskeligt at dokumentere den oplevede opgaveglidning såvel nationalt som lokalt. Derfor har det hidtil ikke været muligt at forhandle økonomiske ressourcer, til kommunernes nye opgaver, fra centralt hold. Med afsæt i borgernes fremtidige behov for sundhedsindsatser, den øgede specialisering på sygehusene og endnu mere omlægning fra stationær til ambulant behandling, er der al mulig grund til at forvente, at der i endnu højere grad vil tilgå kommunerne nye opgaver. Det er derfor helt afgørende, at der så hurtigt som muligt, både lokalt og nationalt, tages initiativ til at dokumentere den kommunale hjemmesygepleje. Februar 2010 Jnr 09.00.00 G61 Sagsid 000201711 Ref TJJ tjj@kl.dk Dir 3370 3489 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk 1/8 Mange kommuner er i gang eller på vej med forskellige initiativer, der fremadrettet kan sikre en bedre dokumentation, ligesom KL har haft særlig fokus på dette område. Erfaringerne fra det igangværende arbejde i kommunerne og i KL er, at der er en række udfordringer forbundet med at udvikle gode styrings- og dokumentationsværktøjer for hjemmesygeplejen. KL har udarbejdet et baggrundsnotat, som samler op på de hidtidige kendte udfordringer og erfaringer. Baggrundsnotatet kan findes på www.kl.dk. I dette notat præsenteres de væsentligste udfordringer, erfaringer og konklusioner.
Hjemmesygeplejens opgaver og indsatser En kortlægning og en beskrivelse af hjemmesygeplejens opgaver er fundamentet for at kunne generere viden og dokumentation om hjemmesygeplejen. Hjemmesygeplejens opgaver består dels af kliniske og koordinerende indsatser rettet mod den enkelte borger, dels konsulentopgaver rettet mod andre medarbejdere og dels faglige udviklingsopgaver rettet mod kvaliteten af indsatserne. De kliniske og koordinerende indsatsområder kan som udgangspunkt beskrives inden for de rammer, der er kendte fra hjemmehjælpsområdet som kvalitetsstandarder og indsatskataloger. Eksempel på beskrivelse af klinisk indsats: Medicinhåndtering Helhedsvurdering af borgerens behov for sygepleje, herunder indhentning af stamdata og oprettelse af dokumentationsredskab. Afdækning af problemområder og, i samarbejde med borgeren og evt. pårørende, oprette sygeplejeplan med mål og handlinger. Planen kan ex. beskrive: Hvilken medicinadministration, der skal indgå, hvor hyppigt, hvordan hjælpen skal gives, borgerens motivation og forståelse af behandlingen, hvilke aktiviteter, borgeren selv deltager i. Medicin kan administreres som: Tabletter, herunder dosering i æsker Medicinske plastre Resoribletter, sugetabletter, mixturer Dråber i øjne, ører og næse Cremer, salver og linimenter til udvortes brug Vagitorier, suppositorier Indgift i rectum, sonder, stomier, Injektioner, herunder subcutant, intramuskulært Fortløbende infusioner, subcutant Injektion/infusion i intravenøs adgang Injektion i epiduralkateter Spraybehandling, inhalation Indhentning af oplysninger om aktuelle medicinordinationer Genbestilling af medicin via egen læge, apotek, sygehus 2
Observation af virkning og bivirkning, herunder kontrol af puls, blodtryk, temperatur og blodsukker I samarbejde med læge at medvirke til at vurdere behov for ændring af medicin I samarbejde med læge at udarbejde medicinstatus Vurdere behov for tilvejebringelse af hjælpemidler, herunder doseringsæsker, sprøjter, kanyler, registreringsskemaer m.v. Hjemmesygeplejens konsulent- og udviklingsopgaver Hjemmesygeplejerskerne har en række opgaver, der ikke retter sig mod en enkelt borger. Det kan ex. være undervisning og vejledning af egen og andre faggrupper og formidling og vejledning til grupper af borgere. Hertil kommer en række udviklingsopgaver som udarbejdelse af kliniske standarder og retningslinier, udvikling af praksis i forbindelse med nye opgaver, deltagelse i projekter om faglig udvikling internt i organisationen og på tværs af sektorerne. Denne type af opgaver udgør en væsentlig andel af sygeplejerskernes arbejde og skal derfor beskrives, synliggøres og dokumenteres i samme omfang som de kliniske opgaver rettet mod den enkelte borger. De delegerede sygeplejeopgaver Sygeplejersker har som følge af deres autorisation mulighed for at delegere og videredelegere sygeplejeopgaver til andre faggrupper. De delegerede opgaver udgør en særlig udfordring i forhold til dokumentation af de kommunale sygeplejeopgaver. I praksis sker der i stort omfang delegation af sygeplejeopgaver i kommunerne. Der er både tale om den form for delegation, hvor en opgave efter en tid overgår fra sygeplejerskerne til andre faggrupper og den type af delegation, hvor opgaverne, jf. lovgivningen, er defineret som sygeplejeopgaver, men i praksis varetages af andre faggrupper. Et eksempel på opgaver, der efter en tid overgår fra sygeplejerskerne til andre faggrupper, kan være sondeernæring. Det vil som hovedregel være sådan, at opstart af borger med nyanlagt ernæringssonde vil være en sygeplejeopgave, men når forløbet viser sig at være stabilt og ukompliceret, vil det overgå til andre faggrupper, ex. en social- og sundhedsassistent. 3
Eksempler på opgaver, der lovgivningsmæssigt hører til under sundhedsloven, men som oftest varetages af andre end sygeplejersker, er lægeordinerede støttestrømper og hjælp til medicinhåndtering, herunder indtagelse af medicin. I beskrivelsen af hjemmesygeplejens indsatser er det nødvendigt at tage stilling til, hvordan de delegerede opgaver skal dokumenteres. I mange kommuner sker der i dag det, at de delegerede sygeplejeopgaver ofte visiteres efter servicelovens 83 og dermed forsvinder i den store mængde dokumentation af 83 ydelser. Det er derfor helt nødvendigt at klarlægge, hvornår der er tale om delegerede opgaver og dernæst tage stilling til, hvordan opgaverne skal beskrives og efterfølgende dokumenteres og registreres, så det det er muligt at isolere dem fra 83-ydelser. Den nuværende praksis om delegerede sundhedsopgaver, som visiteres og leveres efter Servicelovens 83 giver endvidere en række juridiske udfordringer, som er nærmere beskrevet i KL s baggrundsnotat om dokumentation og styring af hjemmesygepleje. Styring af hjemmesygeplejen Med afsæt i valid og grundig dokumentation af hjemmesygeplejens indsatsområder og ydelser, er det muligt at fokusere på styring af området. Modificeret BUM-model Flere kommuner har gennem de seneste år afprøvet forskellige former for styring af hjemmesygeplejen. Nogle kommuner har iværksat styringsmekanismer, der læner sig meget tæt op af de kendte BUM-modeller på hjemmeplejeområdet. Erfaringerne fra flere af disse modeller er, at hjemmesygeplejen på en række områder afviger væsentligt fra hjemmehjælpsområdet, og at det derfor kun i begrænset omfang giver mening at anvende ens styringsværktøjer på de to områder. Rammere for BUM-modellen kan også anvendes på sygeplejeområdet, men på dette område er der behov for en modificeret BUM-model, hvor vægten i højere grad er lagt på administrative visitationer og hvor den faglige udredning, udførelse og dokumentation varetages af leverandørerne af sygeplejen. I praksis betyder det, at visitator modtager henvisning på hjemmesygepleje, tager stilling til, hvilken overordnet indsats, der skal leveres, ex. sårpleje, medicinadministration og ernæringsindsats. Herefter tager visitator stilling til, hvilken rammebevilling, der skal gives til leverandøren og dernæst hvilket mål, der skal opstilles for indsatsen. 4
Et eksempel på, hvordan der kan udarbejdes visitationsværktøj med beskrivelse af rammer, indhold, mål og ressourcer for indsatsen. Medicinadministration Pakke Tid i min. pr uge Opgavebeskrivelse og mål 1 10 Eks. Skift af smerteplaster/injektioner ikke dagligt. Fx B12. Mål: At sikre, at borgeren får den ordinerede medicin og samtidig afdække muligheden for selvadministration. 2 20 Eks. Stabile og simple medicindoseringer af 6 eller færre præparater, dråber til øjne, næse og mixtur, smerteplaster, inj., cremer/salver/linimenter til udvortes brug, vagitorier/suppositorier. Observationer af virkning/bivirkning, herunder kontrol af puls, blodtryk, temperatur og blodsukker. Mål: At sikre, at borgeren får den ordinerede medicin og samtidig afdække muligheden for selvadministration. 3 30 Eks. Indgift i rectum, sonde og stomi. Injektioner, herunder subcutant/intramuskulært. Almindelig medicindosering af 7-12 præparater. Mål: At sikre, at borgeren får den ordinerede medicin. 4 60 Eks. Kompleks medicindosering med mere end 12 præparater eller særligt ustabile forløb. Fortløbende infusioner, subcutant. Injektioner/infusioner i epiduralkatheter. Mål: At sikre, at borgeren med kompleks medicindosering får den ordinerede medicin. 5 140 Særlig inj./øjendrypningspakke med mange korte besøg dagligt. Mål: At sikre, at borgeren med behov for insulin/øjendrypning flere gange dagligt får den ordinerede medicin. Revisiteres efter 12 mdr. 6 mdr. 6 mdr. 3 mdr. 2 mdr. Leverandøren er efterfølgende ansvarlig for at foretage en faglig vurdering af borgerens behov for indsats, tilrettelægge indsatsen inden for den bevilgede ramme og kvalitetsstandarder, dokumentere indsatsen og følge op på de overordnede mål. I de situationer, hvor der ikke er harmoni mellem borgernes behov og den bevilgede ramme, skal der naturligvis være en dialog mellem leverandør og myndighed, så der skabes faglig nødvendig sammenhæng mellem behov og bevilling. Målet med en BUM-model er organisatorisk at adskille myndighed og leverandør, men det er af afgørende betydning, for de gode sammenhængende borgerforløb, at der sikres rammer for kontinuerlig dialog, jf. modellen på næste side. 5
Sagsåbning sagens oplysning Opfølgning Kvalificerer sammenhængen på tværs Sagsvurdering Planlægning Udførelse Levering Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør Økonomistyring Der er mange gode erfaringer at hente fra det traditionelle ældreområde, men igen skal man være varsom med at overføre direkte, da der også inden for økonomistyring er særlige vilkår og forudsætninger for hjemmesygeplejen. Timepriser og BTP-beregning En hjørnesten i økonomistyringen er viden om de faktiske omkostninger, og her er en timepris et væsentligt parameter. På det traditionelle område er der opnået stor erfaring med beregning af timepriser med afsæt i en BTPberegning (Bruger-Tids-Procent). Dette værktøj kan også anvendes inden for hjemmesygeplejen, men der er særlige forhold, som gør sig gældende. Det er ex. ikke nødvendigvis et mål i sig selv at opnå en høj BTP for sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne har som udgangspunkt en betydelig større ikke-direkte brugerrelateret tid, da de har væsentlig flere administrative og koordinerende opgaver end en medarbejder på det traditionelle område. Hertil kommer de mange konsulentopgaver, som retter sig mod organisationen og ikke er direkte borgerrelateret. Udover en betydelig lavere BTP-tid vil timeprisen for sygeplejersker blive højere fordi de faktiske lønomkostninger er højere. 6
En mere systematisk anvendelse af BTP-værktøjet inden for hjemmesygeplejen, åbner gode muligheder for at opnå kendskab til nøgletal, der bl.a. kan vise noget om effektiviteten i organisationen. Med afsæt i disse nøgletal, åbnes der ligeledes mulighed for benchmarking internt i kommunen og på tværs af kommuner. KL har gennem de senere år gennemført en række BTP-målinger på hjemmesygeplejen i kommunerne. Resultatet fra tre af kommunerne ses af nedenstående tabel: Kommune A Kommune B Kommune C Direkte brugertid i 35,92 38.3 37.9 alt Klinik 24,63 31.9 29.0 Rådgivning/vejledning 6,17 3.9 7.4 Andet 5,12 2.4 1.5 Indirekte brugertid 29,85 37.4 36.9 Kontakter 9.05 3.6 10.5 Fællesopgaver 5.17 16.3 12.8 Vejtid 14,07 17.6 13.6 Kvalifikationstid 30,24 21.8 23.1 Udvikling/uddannelse 3,53 4.3 3.4 Møder 3,23 11.2 7.4 Organisering (planlægning, møder der ikke relaterer sig til borgerne o.a.) 23,48 6.3 12.3 Beredskabstid 3,99 2.5 2.1 Det skal bemærkes, at det ikke nødvendigvis er hensigtsmæssigt at benchmarke på tværs af kommuner, da der er en række faktorer, som ganske fornuftigt kan forklare betydelige forskelle, og det vil være som at sammenligne æbler og bananer ikke at have grundig viden om disse faktorer inden en evt. benchmarking. Om styringsmodeller I dag styres mange hjemmesygeplejeenheder gennem en fast normeringsmodel, evt. suppleret med enkelte registreringer som ex. antallet af borgere, der modtager sygepleje og antal og omfang af kliniske opgaver. På det traditionelle ældreområde er mange kommuner nået meget langt i forhold til at arbejde med aktivitetsbaserede styringsværktøjer, som mulig- 7
gør en direkte sammenhæng mellem de opgaver, der bestilles fra myndigheden og de opgaver, der leveres af leverandørerne. På hjemmesygeplejeområdet vurderes der generelt at være et godt stykke vej inden tilsvarende modeller kan implementeres. For det første skal der udarbejdes valide budgetgrundlag med afsæt i BTP-beregninger, timepriser og fastlæggelse af serviceniveauer udmøntet i en eller anden form for kvalitetsstandarder og ydelsesesbeskrivelser. For det andet skal der tages stilling til, hvordan de delegerede sygeplejeopgaver kan/skal håndteres i organisationen, hvordan de skal prisfastsættes og hvordan der kan skabes gode incitamenter til at sikre en effektiv drift gennem god og fleksibel arbejdstilrettelæggelse på tværs af faggrupper. For det tredje skal der tages stilling til i hvilket omfang, sygeplejerskernes opgaver egner sig til at indgå i en aktivitetsbaseret model. De kliniske opgaver kan formodentlig indgå uden større problemer, hvorimod de mere konsulent- og udviklingsprægede opgaver kan være vanskelige at håndtere. Denne type af opgaver er typisk karakteriseret ved at foregå ad hoc, at være styret af den enkelte sygeplejerske og ikke nødvendigvis på forhånd at være veldefineret på rammer og indhold. Det kan derfor være mere hensigtsmæssigt at anvende andre styringsværktøjer end den aktivitetsbaserede styring på dette område. Det kan ex. være et mål og rammeværktøj, hvorigennem sygeplejen forpligtes til at levere og dokumentere omfang og indhold af konsulent- og udviklingsopgaver. Aktivitetsbaseret rammestyring er således en både ambitiøs og krævende styringsform, som kræver en høj grad af løbende tilpasning og test af de konkrete redskaber og metoder. Men aktivitetsbaseret styring er det bedst kendte styringsværktøj til både at sikre fokus på styring i alle led i organisationen samtidig med, at styringsformen skaber forudsætningerne for god ledelsesinformation, og dermed den strategiske styring af området. 8