Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede fokus på integrerede sundhedstilbud, hvor der uafhængigt af sektorgrænser sættes fokus på patientens samlede behov for behandling og pleje. Der beskrives konkrete eksempler på sådanne tilbud, ligesom papiret også indeholder eksempler på regionernes arbejde med sundhedshuse. Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet. Nogle patienter har et særlig stort behov for, at sundhedsvæsenet arbejder sammen på tværs af sektorer og faggrupper. Det gælder de patienter, som modtager behandling og pleje fra både sygehuse, almen praksis og den kommunale hjemmesygepleje og hjemmepleje. Det er eksempelvis ældre sårbare medicinske patienter, nogle grupper af personer med kronisk sygdom, herunder særligt personer med flere kroniske tilstande samtidig (multisyge). Også indenfor psykiatrien er der patienter, som er tilknyttet både den regionale psykiatri, almen praksis og/eller privat praktiserende psykiatere og den kommunale socialpsykiatri. Regioner og kommuner samarbejder allerede i stor om netop de sårbare ældre medicinske patienter, kronikere og personer med psykisk sygdom. Det viser en kortlægning foretaget af Danske Regioner i foråret 2012. 1 Kortlægningen viser, at der overalt i landet er sat en lang række samarbejdsprojekter i gang. Projekterne omfatter bl.a. sundhedshuse, forløbskoordination, behandling i eget hjem, fælles personale, kompetenceudvikling, udviklingsog forskningssamarbejde og samarbejde om kommunikation og data. 1 Se publikationen Samarbejdsprojekter og samarbejdsmodeller mellem regioner og kommuner samt Oversigt over eksisterende samarbejdsprojekter mellem regioner og kommuner på Danske Regioners hjemmeside www.regioner.dk.
Også indenfor det telemedicinske område har mange nye samarbejdsprojekter mellem sygehus, almen praksis og kommune med fokus på behandling og pleje i eget hjem set dagens lys de seneste år. Side 2 Det samlede billede er, at der er rigtig mange projekter, men at kun ganske få af dem er udbredt i stor skala. En anden tydelig tendens er, at mange projekter primært fokuserer på koordination, færre på samarbejde og ganske få på egentlig integration af sundhedsydelserne. Endelig fokuserer de fleste af projekterne på et enkelt led i patientforløbet f.eks. udskrivningen eller på en specifik tilstand f.eks. sårbehandling eller ernæring fremfor hele den fælles population af patienter og deres samlede behov for behandling og pleje. Der mangler generelt dokumentation for, hvilke effekter samarbejdsprojekterne har haft både ift. kvalitet og omkostningseffektivitet. Derfor er der brug for, at regioner og kommuner sammen evaluerer og dokumenterer erfaringerne med igangværende samarbejdsprojekter og -modeller herunder også telemedicinske modeller. De mange værdifulde erfaringer bør opsamles og danne udgangspunktet for udviklingen af strategier for et tættere og mere effektivt samarbejde i fremtiden. Sundhedshuse Mange steder er der dukket nye sundhedshuse op på danmarkskortet, og der er planer om flere. Sundhedshusene bliver etableret i et samarbejde mellem regioner og kommuner for at understøtte sammenhæng i sundhedstilbuddene og for at sikre et tæt netværk af sundhedstilbud af høj faglig kvalitet i borgernes og patienternes nære miljø. Nogle steder er almen praksis en del af sundhedshusene, men almen praksis er - og vil også fortsat være - placeret andre steder for at sikre den bredest mulige lægedækning. Den generelle tendens er, at sundhedshusene samler praktiserende læger, og andre ydere fra praksissektoren f.eks. fysioterapeuter og kiropraktorer; regionale funktioner som ambulatoriefunktioner, akut-klinkker, jordemoderkonsultationer, og billeddiagnostik samt kommunale tilbud om træning, pleje og forebyggelse i de samme fysiske rammer. Grundideen er, at samle flere af sundhedsvæsenets aktører og dermed flere kompetencer under samme
tag og derved styrke det indbyrdes samarbejde omkring de fælles borgere og patienter. Side 3 Sundhedshusene skal videreudvikles, så de i højere grad kan understøtte mere effektive og sammenhængende patientforløb. En videreudvikling af sundhedshusene vil medføre både større behandlingskvalitet og -kapacitet da det bl.a. giver bedre muligheder for samarbejde og sparring på tværs af sektorer og faggrupper. Der er også effektiviseringsgevinster at hente i form af fælles støttefunktioner og faciliteter. Det er vigtigt, at sundhedshusene er forankret lokalt, så de kan dække de behov, der er blandt borgere og patienter i netop det område, hvor sundhedshuset ligger. Boks 1. De nye sundhedshuse Sundheds- og Kvarterhuset i Aalborg I september 2012 blev et nyt Sundheds- og Kvarterhus i Aalborg Øst indviet. Tanken er, at det skal være et multihus med mange forskellige funktioner, der understøtter en helhedsorienteret tilgang for sundhed og trivsel blandt områdets borgere. I huset er der både praktiserende læger, speciallæger, fysioterapeuter og andre sundhedsprofessionelle samt kommunale funktioner som sundhedspleje, hjemmepleje og hjemmesygepleje. Sundhedshuset indeholder også et folkefitness og et sundhedsværksted, hvor borgerne blandt andet kan motionere, få tilbud om rygestopkurser og få foretaget et sundhedstjek. Stedet huser også nærpoliti, apotek og egen café, der samtidig er et daghøjskoleprojekt. Et vigtigt mål med huset er at tiltrække lægefaglig kompetence til området. I fremtiden kan det blive vanskeligt at rekruttere og fastholde praktiserende læger i området, men det nye hus har gjort det mere attraktivt at være læge i området og har nu ansat fire læger og tre speciallæger. Region Nordjylland, Aalborg Kommune og de øvrige initiativtagere bag huset håber, at man ved at samle sundhedsprofessionelle og forskellige sundhedstilbud under samme tag kan skabe bedre sammenhæng mellem forebyggelse, udredning og behandling i lokalområdet og styrke det forebyggende sundhedsarbejde.
Sundhedshuset på Langeland På Langeland åbner der i 2013 et nyt sundhedshus. Ud over de regionale og kommunale sundhedstilbud skal der også være et jobcenter og plads til frivillige foreninger, herunder patientforeninger. Formålet med at placere det kommunale jobcenter sammen med det nye sundhedscenter er at styrke samarbejdet omkring de syge borgeres tilknytning til arbejdsmarkedet. Arbejdet med det nye sundhedshus har bl.a. kortlagt Langelands udfordringer på sundhedsområdet. Kommunen har eksempelvis flere ældre borgere end i resten af regionen. Derudover har Langeland Kommune også mange borgere, der kæmper med overvægt, rygning og generelt dårligt fysisk helbred. Sundhedshuset vil med samarbejdet omkring patienterne på både regionalt og kommunalt plan i højere grad end tidligere være rustet til at behandle især de meget plejekrævende borgere. Side 4 Psykiatriens Hus i Silkeborg Psykiatriens Hus er et nyt tiltag oprettet i foråret 2012 i et samarbejde mellem behandlingspsykiatrien i Region Midtjylland og socialpsykiatrien i Silkeborg kommune. I Psykiatriens Hus afprøves nye organisatoriske rammer og samarbejdsformer. Huset skal skabe grobund og sikkerhed i det gode forløb for mennesker med en psykisk sårbarhed. Den overordnede vision er at fremme samarbejdet mellem den sociale og behandlingsmæssige indsats, så borgeren i Silkeborg oplever et sammenhængende tilbud. Psykiatriens Hus indeholder både kommunale og regionale tilbud til brugerne. Integrated Care Integrated Care er en måde at levere behandlings- og plejetilbud på, som søger at forbedre patienternes tilfredshed med sundhedstilbuddene og samtidig tilbuddenes tilgængelighed, kvalitet og omkostningseffektivitet. Det sker gennem samarbejde om både forebyggelse, diagnosticering, behandling og ved at bringe ressourcer, personale og ledelse samme. Integrated care kan bedst forstås som et kontinuum jf. figur 1.
Figur 1. Integration som et kontinuum Side 5 Koordination Samarbejde Interaktion Sundhedsaftaler Forløbsprogrammer Fælles data Sundhedshuse Samarbejdsprojekter Telemedicin Forløbskoordinatorer Kompetencer Fælles borgere/patienter Fælles tilbud og personale Fælles ledelse og organisation I Danmark er der mange eksempler på koordination f.eks. sundhedsaftalerne, forløbsprogrammer og fælles data f.eks. i form af sundhedsprofilerne. Der er som tidligere nævnt også en række eksempler på samarbejde herunder sundhedshusene, mens egentlige integrerede tilbud kun er i støbeskeen (se boks 2 om Integrated Care initiativer i Danmark). Integration har også flere forskellige dimensioner herunder: Klinisk f.eks. en koordination eller integration af komponenter i de kliniske processer, som det f.eks. sker i forløbsprogrammer. Professionel f.eks. af sundhedspersonalet indenfor og mellem institutioner og organisationer arbejder sammen efter sammen metoder. Organisatorisk f.eks. oprettelse af netværk, fælles ledelse, kontrakter mellem organisationer. Endelig kan integration både foregå vertikalt ved at bringe forskellige niveau sammen f.eks. integration af primær og sekundærsektoren. Og det kan foregå horisontalt, ved at ydelser på samme niveau integreres f.eks. ydelser fra almen praksis og hjemmesygeplejen. Integrerede sundhedstilbud i Danmark Også i Danmark er der brug for at tage samarbejdet et skridt videre og tænke nyt i forhold til samarbejdet omkring de patienter, som er særligt afhængige af, at samarbejdet mellem sygehuse, almen praksis og de kommunale sundhedstilbud er velfungerende. Som det er i dag, er der desværre for mange borgere og patienter, som ikke oplever at få behandling af den højest mulige kvalitet, fordi sundhedsvæsenet mange aktører og faggrupper ikke er gode nok til at samarbejde og dele informationer om patienten.
Sundhedsvæsenet skal blive bedre til at tage vare på personer, som lider af flere kroniske sygdomme samtidig. Personer som i dag oplever, at de mange behandlings- og plejetilbud ikke er koordineret. Og sundhedsvæsenet skal arbejde sammen for at forhindre, at borgere bliver indlagt akut for noget, som kunne være opdaget tidligere af hjemmeplejen eller hjemmesygeplejen og have været forebygget med et besøg i almen praksis eller en tur på ambulatoriet. Side 6 Målsætningen bør være at etablere et samarbejde som tager udgangspunkt i borgerens og patientens samlede behov for behandling og pleje. Og samtidig sikrer højere kvalitet, og at sundhedsvæsenet ressourcer bliver udnyttet bedre end det sker i dag. Samarbejdsmodeller skal samtidig understøtte udveksling af viden, så sygehusenes viden og ekspertise bruges til at styrke opgaveløsningen. Det er væsentligt at modellerne er lokalt forankrede. Det er vigtigt både i forhold til at fremme innovation på området og for at sikre, at modellerne tager udgangspunkt i lokale prioriteringer og lokale forhold eksempelvis dokumenteret ved hjælp af sundhedsprofilerne. Modellerne kan med fordel bygge på følgende overordnede principper: Patienten i centrum: Patienten og de pårørende skal inddrages. Patientens og de pårørendes egne ressourcer og ønsker skal være omdrejningspunktet for tilrettelæggelsen af behandling og pleje og evt. også andre tilbud herunder særligt sociale tilbud. Samarbejdet skal tage udgangspunkt i patienternes samlede behov. Det er særlig vigtigt ift. patienter, som har flere samtidig lidelser (multisyge). Dette repræsenterer en anden tilgang end samarbejdsmodeller, som tager udgangspunkt i en specifik diagnose f.eks. forløbsprogrammerne og kliniske retningslinjer.
Figur 2. Patienten og sundhedsvæsenets tilbud i dag og i et integreret tilbud Side 7 Fælles patienter: Samarbejdet skal omhandle de patienter, som kommuner og regioner har et fælles ansvar for. Det vil sige en konkret, fælles population af f.eks. svage eller multisyge kronikere eller ældre medicinske patienter. Multidiciplinære integrerede teams: Behandling og pleje skal leveres af tværfaglige teams bestående af både speciallæger, sygeplejersker, terapeuter og eventuelt sagsbehandlere, som med udgangspunkt i patienternes behov og ressourcer leverer de konkrete tilbud til den fælles population af patienter. Erfaringer fra udlandet viser, at det er vigtigt, at alle medlemmer af det tværfaglige team arbejder ud fra samme behandlingsplan, som er udarbejdet i samarbejde med patienten, og alle medlemmer har adgang til de samme relevante data om patienten. Erfaringerne viser også, at den alment praktiserende læge spiller en helt central rolle i teamet og i forhold til at udarbejde behandlingsplanen med patienten. Fælles faglig ledelse og organisation: Erfaringer fra udlandet viser, at modellerne med fordel kan have fælles faglig ledelse og evt. også en fælles enstrenget organisation. Fælles data og IT bliver også fremhævet som en vigtig nøgle til succes. Den politiske ledelse skal fortsat være adskilt.
Fælles værdier, målsætninger og retningslinjer: Et fælles værdisæt, fælles målsætninger for det konkrete samarbejde om de fælles patienter kan med fordel danne ramme for modellerne. Side 8 Omkostningseffektive løsninger understøttet af de rette incitamenter: De nye modeller skal sikre, at sundhedsvæsenets ressourcer anvendes optimalt. Det gælder både personalets ressourcer og budgetterne på sundhedsområdet i regioner og kommuner. Det er væsentligt at de økonomiske incitamenter understøtter et effektivt samarbejde mellem sektorerne. I udviklingen af modellerne kan der både hentes inspiration fra udlandet og fra eksisterende samarbejdsprojekter. Regionerne er allerede i tæt samarbejde med udvalgte kommuner i fuld gang med at udvikle integrated care modeller (boks 2). Boks 2: Initiativer i Danmark Integrated Care projekt i Region Syddanmark I Odense er man ved at starte et projekt op, som skal skabe nye løsninger, der kan bidrage til at skabe sammenhængende patientforløb og at patienten oplever, at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Der er fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren. Parterne omfatter Odense Universitetshospital og Psykiatrisygehuset (Region Syddanmark), almen praktiserende læger i Odense og Odense Kommune. Fokus er på fælles ledelse, deling af data, og økonomiske incitamenter, og der skal afprøves og udvikles en model for nye samarbejdsformer. En vigtig vision for samarbejdet er, at der bliver udviklet en partnerskabsmodel, hvor alle aktører stiller kompetencer til rådighed i det samlede patientforløb frem for en stafetmodel, hvor hver aktør egenhændigt løser sine opgaver. Fokus skal flyttes fra samarbejdsaftaler til en forpligtelse ind i en fælles struktur med partnerskab på tværs af sektorer og områder. En anden vision er, at borgeren i højere grad bliver inddraget i deres egen behandling og rehabilitering. Et tredje mål er, at relaterede områder bliver inddraget for at sikre helhed i behandlingen af borgere med flere samtidige problemstillinger, eksempelvis på beskæftigelsesområdet, det sociale område og det øvrige praksisområde (psykologer, psykiatere m.fl).
Projektet er organiseret som et treårigt forsøg, og baggrunden for projektet er blandt andet Odense Kommunes status som frikommune. Evalueringen af projektet skal være med til at understøtte udviklingen af en model for integrated care, som kan udvides til andre målgrupper, flere almen praksis og flere afdelinger fra sygehusvæsenet. Side 9 Modellen skal i første omgang afprøves på to udvalgte målgrupper; den ældre medicinske patient og borgere på sygedagpenge, der lider af stress, angst og depression. Disse målgrupper er valgt ud, fordi de ofte har et stort behov for tidlig indsats og en fælles pleje- og behandlingsplan samt at de udgør en stor borgergruppe i de tre sektorer. Sundhedsinnovation på tværs i Region Midtjylland Region Midtjylland har sat et initiativ i gang som har fokus på at udvikle og styrke det nære sundhedsvæsen og sundhedsinnovation. Initiativet søger nye, radikale og anderledes løsninger, der på tværs af sektorer kan skabe høj kvalitet og bedre sammenhængende forløb med udgangspunkt i borgerens egne ressourcer og behov. Sektorgrænserne får ofte skylden for, at sundhedssystemet kan føles usammenhængende for patienten. Regionen vil gennem initiativet arbejde med, hvordan man kan se sektorernes forskelligheder som en ressource og lade det være grobund for innovation. En taskforce er gået i gang med arbejdet, og de har allerede skitseret tre løsningsforslag. Det første handler om at udvikle og afprøve individuelle tværgående behandlingsplaner for multisyge borgere. Hensigten er, at patienterne undgår både over- og underbehandling, at de får den rigtige behandling/tilbud på rette tid samt at patienterne oplever et samlet og sammentænkt forløb på tværs af specialer, sektorer og ydelser. Det andet sigter mod, at oprette et forebyggelses- og behandlingskonsortium på tværs af sektorer. Det skal arbejde med nye former for organisering og finansiering af sundhedsydelser. Det tredje løsningsforslag går på at udvikle en fælles tidlig indsats over for psykisk syge. Hypotesen er, at man med et effektivt tværsektorielt samarbejde kan opspore borgere med risiko for større psykiatriske sygdomme tidligt og igangsætte en tidlig behandling.