Kontraktbilag K Beskrivelse af særlige faglige indsatser overfor den ældre medicinske borger Side 1 af 18
Bilag vedrørende indsatser med den ældre medicinske borger i Center for Ældre, Næstved Kommune Indledning Dette bilag tager udgangspunkt i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient og indeholder en beskrivelse af handlingsplanens 11 konkrete initiativer samt beskrivelser af, hvordan alle leverandører i Center for Ældre skal prioritere arbejdet med borgere i denne målgruppe. Baggrund Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, som blev udmøntet i en 4-årige handlingsplan, der afsluttes med udgangen af 2015. Den nationale handlingsplan består af 11 konkrete initiativer, hvis formål er: At reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. At styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. Mange af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis, den kommunale sektor og regionernes sygehuse. For et godt og sammenhængende forløb er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs af sektorerne fungerer. Dette samarbejde ønsker regeringen og satspuljepartierne at understøtte med den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Udmøntningsplanen er udarbejdet i samarbejde med Danske Regioner, KL og National Sundheds-it (NSI). Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient bygger bl.a. på Sundhedsstyrelsens oplæg Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan. Hvem er den ældre medicinske patient? Over de næste årtier ændres befolkningssammensætningen med stadigt flere ældre mennesker og relativt færre personer i den erhvervsdygtige alder. Andelen af befolkningen i aldersgruppen over 65 år forventes således at stige fra 16 pct. i 2008 til godt 24 pct. i 2050. At være så rask og selvhjulpen som muligt så lang tid som muligt betyder livskvalitet for den enkelte og har værdi for samfundet. Aktiv aldring handler derfor bl.a. om at fremme mulighederne for, at ældre, som har fået konstateret kronisk sygdom eller anden sygdom, bliver i stand til at håndtere og leve med deres sygdom, herunder undgå, udskyde og begrænse følgerne og komplikationerne af sygdommen. Side 2 af 18
Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved høj alder og typisk flere af nedenstående faktorer: Svær sygdom Flere samtidige sygdomme Nedsat funktionsniveau fysisk og/ eller kognitivt Begrænset egenomsorgskapacitet Multimedicinering og Behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelser Ovennævnte karakteristik skal differentiere den ældre medicinske patient fra de ældre borgere, som har et højt funktionsniveau, velbehandlet kronisk sygdom, god egenomsorgskapacitet og et stort socialt netværk. En del ældre patienter har kroniske sygdomme, og er derfor også målgruppe for de forløbsprogrammer, som regioner og kommuner er i fuld gang med at udvikle og implementere. Jo flere faktorer, der er i spil hos den enkelte patient, og jo større den enkelte faktor er påvirket, jo større er sandsynligheden for, at der er behov for en differentieret, tværfaglig og sammenhængende indsats fra hele sundhedsvæsenet. Målsætningen er, at de nære sundhedstilbud kan håndtere de mange sygdomstilfælde og skader, hvor det ikke er nødvendigt at tage til et specialiseret sygehus med fælles akutmodtagelse. Den ældre medicinske patient har ofte behov for tilbud på tværs af sektorer og lægefaglige specialer. Der er derfor behov for initiativer, der kan bidrage til at sikre en bedre sammenhæng i patientforløbene. Telemedicin er et vigtigt redskab i tilrettelæggelsen af fremtidens patientbehandling, særligt for patienter med en kronisk sygdom, herunder mange ældre medicinske patienter. Fordelene ved telemedicinsk behandling er, at patienten berøres mindst muligt af sin sygdom ved, at han eller hun så vidt muligt er derhjemme og slipper for turen til sygehuset. Ved at patienten i højere grad inddrages, så han eller hun er i stand til at tage bedre vare på sin sygdom, reduceres samtidig risikoen for komplikationer og indlæggelser. Sundheds-it (NSI) er i færd med at udarbejde en national strategi for telemedicin. Formålet med strategien er bl.a. at sætte rammerne for en øget national udbredelse af tværsektoriel telemedicin. De 11 konkrete initiativer er følgende: 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne (lægemiddelenhed) 2. Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Side 3 af 18
3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 6. Idekatalog om subakutte/akutte tilbud 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis 8. Forebyggelse af tryksår 9. Fællesregionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 10.Afklaring af individuelle forløbsplaner 11.Analyse af de medicinske afdelinger I det følgende beskrives, hvad de konkrete initiativer indeholder og hvordan kommunale og private leverandører i Center for Ældre skal arbejde med disse initiativer. 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi Fokus på multimedicinering Der er, i den ældre del af befolkningen, en stor gruppe af patienter, der er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme. Det er veldokumenteret, at problemer i medicineringen kan være årsag til øget sygelighed, indlæggelse og død. Disse problemer vurderes i vid udstrækning at kunne forebygges ved et øget fokus på rationel farmakoterapi. Mange samtidige sygdomme hos den enkelte patient fører ofte til brug af megen forskellig medicin. Medicin til denne patientgruppe udskrives i vid udstrækning både i regi af almen praksis og på sygehus. Mange borgere som er tilknyttet Center for Ældre får mere end seks lægemidler om dagen, disse kaldes for polyfarmacipatienter. Alle medarbejdere skal være introduceret til Center for Ældres interne retningslinje for medicinadministration: RETNINGSLINJE FOR MEDICIMADMINISTRATON. Denne retningslinje er udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsens pjece: KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder udarbejdet i 2011 seneste redigeret i 2014. De kommunale og private leverandører skal regelmæssigt gennemgå retningslinjerne, for at sikre opdaterede medarbejdere. Det sidste nye tiltag er e-learningsprogram om medicinhåndtering. Programmet er opdelt i tre moduler, som henvender sig til de forskellige faggrupper, som repræsenteres i Center for Ældres tværfaglige team. Udover gennemgang af retningslinjer for medicinadministration forventes kommunale og private leverandører at benytte e-learningsprogram, som opdatering og udvikling af alle medarbejdere, der har med medicinhåndtering af gøre. Side 4 af 18
2. Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Det Fælles Medicinkort Det Fælles Medicinkort bruges til alle borger også borgere, som ikke har kontakt med hjemmeplejen. Sygehuse, praksislæger, speciallæger, hjemmeplejen og borgere, har adgang til at se hvilken medicin den enkelt får. Med indførelse af Det Fælles Medicinkort (FMK) får læger og andre fagprofessionelle, der har adgang til FMK, mulighed for at danne sig et hurtigt overblik over patientens aktuelle medicin og sikre en korrekt og sikker medicineringsproces. Udover de sundhedsprofessionelle vil patienten også få adgang til sit eget elektroniske medicinkort via internettet. FMK giver overblik på en nem og sikker måde og er med til at sikre en korrekt medicin til patienten, fx i forbindelse med indlæggelse eller udskrivning fra sygehuset og i situationer, hvor flere læger udskriver medicin til den samme patient. Center for Ældre startede op med FMK medio april 2015, og alle borgere, der har hjælp til medicindosering, skal inden udgangen af 2015 være tilknyttet FMK. Fremadrettet skal de kommunale og private leverandører sikre, at FMK opdateres og vedligeholdes, hos alle borgere, der har hjælp til medicinadministration. MedCom MedCom er et kommunikationssystem, der benytte på tværs af de sundhedsfaglige sektorer. MedCom benyttes fx i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser af borgere fra sygehusene og der er i samarbejdet med Region Sjælland udarbejdet flowdiagrammer, som beskriver opgaven. Epikrisen til egen læge kan være forsinket og det kan give nogle udfordringer i forhold til medicinændringer i FMK, hvis sygehuset ikke har afstemt FMK inden udskrivelse. For borgere som modtager dosisdispenseret medicin giver dette ofte store udfordringer og nødvendiggør opfølgende sygeplejebesøg og dermed ekstra forbrug af sygeplejetimer. De kommunale og private leverandører skal benytte MedCom kommunikationssystemet og dent muligheder aktivt. 3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Opfølgende hjemmebesøg Ældre medicinske patienter med fx mange kontakter i sundhedsvæsenet, polyfarmaci og/eller begrænset sociale netværk, kan have behov for, at der ydes en ekstra indsats med opfølgning kort tid efter udskrivelse fra sygehus med henblik på at forebygge genindlæggelser, sikre sammenhæng i patientforløbet og en systematisk medicinafstemning. Side 5 af 18
Undersøgelser har vist, at opfølgende hjemmebesøg, fra almen praksis og hjemmesygeplejerske, til ældre medicinske patienter kan være en gevinst for både den enkelte patient og for samfundet. Den ældre borger vinder også ved initiativet, da ældre borgere, som modtager opfølgende hjemmebesøg ikke genindlægges i det efterfølgende halve år i samme udstrækning som patienter, der ikke modtager et opfølgende besøg. Derudover kan de opfølgende hjemmebesøg også bidrage til at sikre en øget inddragelse af den enkelte borger. Det overordnede formål med følge-op ordningen til sårbare, ældre patienter er at skabe betingelserne for et velkoordineret patientforløb samt forebygge genindlæggelser og utilsigtede hændelser som f.eks. medicineringsfejl. Følge-op ordningen skal sikre, at der er et tættere forløb mellem sygehus, kommune og almen praktiserende læge, i forhold til de sårbare patienter, samt sikre en bedre overdragelse mellem primær og sekundær sektor, således at borger og pårørende oplever sammenhæng mellem sektorerne. Målgruppen er primært ældre borgere, der har været indlagt på medicinsk og ortopædkirurgisk afdelinger i hele landet. Det er den udskrivende sygehusafdeling, der efter en screening, henviser til opfølgende hjemmebesøg. Målgruppen er borgere, der har meget kontakt med behandlingssystemet, som har behov for mange forskellige behandlinger, har sociale problemstillinger og et stort plejebehov. Disse borgere har ofte et øget behov for opfølgning efter udskrivningen, for at sikre en koordinering af behandling og undgå genindlæggelse. Borgere, der henvises til opfølgende hjemmebesøg, kan efter udskrivelsen få op til 3 opfølgende kontakter. Henvisningerne kommer til visitationen og sygeplejersken hos den kommunale eller private leverandør koordinerer besøgene. Ved første kontakt skal sygeplejerske og egen læge møde op i patientens hjem. 2. og 3. kontakt kan foregå i patientens hjem, lægens konsultation eller evt. kommunal sygeplejeklinik efter vurdering. Første opfølgende besøg finder sted i patientens eget hjem ca. 1 uge efter udskrivelse. Anden kontakt ligger ca. 3 uger efter udskrivelse. Tredje kontakt ca. 8 uger efter udskrivelse. Ved første opfølgende hjemmebesøg gennemgås: funktion før indlæggelse, helbredsvurdering, epikrise/behandlingsplan, medicinering, sammenhæng i borgerens hverdag (i forhold til sygepleje, genoptræning, hjælpemidler mv.) og fremadrettet plan. Anden samt tredje opfølgende kontakt kan foregå på følgende måder: Side 6 af 18
Læge og primærsygeplejerske aflægger fælles besøg Primærsygeplejerske aflægger hjemmebesøg alene Patienten møder op i lægens konsultation Det er endnu ikke undersøgt, hvilken effekt ordningen har haft. I forbindelse med projektet er borgere, pårørende og praktiserende læger interviewet. Borgere og pårørende udtrykker tilfredshed med besøget. De praktiserende læger har givet udtryk for, at de ofte har fundet det nødvendigt at lave om på den ordinerede medicin. Følge-op ordningen har været præget af, at sygehuset ikke har fået videregivet alle screenede patienter til kommunen, og at kommunen ikke har fået aflagt besøg hos alle de borgere, der er blevet screenet. Dette har bevirket, at ikke alle borgere har fået et eller flere opfølgende hjemmebesøg, selvom de har været i målgruppen. Indtrykket er, at der hvor besøgende gennemføres fungerer det godt og tilfredsstillende for alle parter. De kommunale - og private leverandør er forpligtet til at planlægge, udføre og dokumentere følge-op besøg hos borgere, der henvises hertil. 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud Subakutte/akutte tilbud til den ældre medicinske patient Flere kommuner har etableret subakutte/akutte kommunale tilbud for særligt ældre med behov for observation og pleje, men som ikke kræver sygehusets muligheder for udredning og behandling - og flere kommuner er i gang med at etablere sådanne subakutte/akutte tilbud. På de midlertidige pladser i Næstved Kommune, Marskgården, er formålet at yde de henviste borgere pleje og behandling alt efter deres situation og behov. Under opholdet samarbejdes der med borgerens egen praksislæge. Tilbuddet på Marskgården retter sig især mod borgere med behov for rehabilitering og genoptræning efter et sygehusophold. De midlertidige pladser fungerer af og til også for borgere, som har brug for en midlertidig bolig, mens de venter på en ledig plejebolig, eller som har brug for særlig tæt pleje, behandling og omsorg. Via hjemmesiden Sundhed.dk kan alle nemt skaffe sig et overblik over de subakutte tilbud, der findes i Næstved Kommune. Midlertidige Pladser, Marskvej 20B Røjleparken, Røjlevej 100 (primært aflastningspladser) Symfonien, Enggårdsvej 5 - pladserne er forbeholdt demente borger eller borger med demensproblematikker Fugleparken, Nattergalevej 1( primært aflastningspladser) Side 7 af 18
Det forventes, at de kommunale og private leverandører har viden om disse pladser, og henviser relevante borgere til de midlertidige pladser ved behov. 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Der er på nuværende tidspunkt begrænset viden om, hvilke initiativer der har den bedste effekt. Der er derfor behov for at afprøve forskellige projekter og opsamle og sprede den viden, projekterne giver. I 2014 arbejdede medarbejderne i Center for Ældre på oprettelse af et akutteam. Formålet skulle være at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, sikre sammenhæng og kvalitet på tværs af sektorerne samt højne den kvalitative indsats således, at indlæggelser og genindlæggelser mindskes for følgende borgergrupper: Geriatriske problemstillinger Kroniske lidelser Borgere tilknyttet handicapområdet og har somatiske problemstillinger med risiko for indlæggelse Projektet er midlertidigt neddroslet. I stedet for er der opprioriteret indsatser som triagering og styrkelse af sygeplejefaglige indsatser mv., som de kommunale og private leverandører skal efterleve. Dette uddybes i afsnit 7. 6. Idekatalog om subakutte/akutte tilbud Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde har i den nye satspuljeaftale 2015, sat midler af til ordningen omkring fast tilknyttede læger på plejecentre. Formålet er at forbedre den sundhedsfaglige behandling af beboere og hermed forebygge sygehusindlæggelser. I flere kommuner har der været afprøvet at have en fast læge tilknyttet et plejecenter. I projektperioden har det fungeret godt. Der er ingen særlige forpligtelse i denne forbindelse for leverandører, som ikke leverer ydelser i plejeboliger. 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis Tidlig opsporing Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser af ældre og svage medicinske patienter vil være til gavn for patienterne, der slipper for akutte og stressende indlæggelser på sygehuset. Side 8 af 18
Det er derfor vigtigt, at fagpersoner fra kommunale og private leverandører og fagpersonerne fra almen praksis, der møder den ældre i hverdagen, har de rette værktøjer til at identificere ændringer i den ældres fysiske funktionsniveau, ernæringstilstand m.v., så de nødvendige tiltag kan tages i tide. Det vil være med til at sikre patientens livskvalitet og forebygge akutte indlæggelser m.v. Sundhedsstyrelsen udkom i 2013 med følgende anbefalinger i forhold til tidlig opsporing af begyndende sygdom hos den ældre medicinske patient: A. Tidlig opsporing af sygdomstegn hos ældre medicinske patienter - værktøjer til hverdagsobservationer (TOBS) B. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere C. Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand TOBS Tidlig opsporing af begyndende sygdom kaldes i daglig tale TOBS og skal udføres af alle kommunale og private leverandører. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at kunne medbringe relevant udstyr som f.eks.blodtryksapparat, målebånd, urinstix og forskellige former for sårplejeprodukter, til borgere, der skal TOBS. Disse skal kunne anvendes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Formålet med at kunne udføre mindre undersøgelser on location, er at opspore tidlige sygdomstegn hos borgeren og forebygge indlæggelse og genindlæggelse. Indlæggelse kan ofte forebygges gennem en tidlig og proaktiv indsats. Det er vigtigt, at alt personale observerer borger optimalt og opfanger de små ændringer i dennes tilstand i hverdagen og handler på disse. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at anvende følgende værktøjer og skemaer til hverdagsobservationer i forbindelse med tidlig opsporing på alle borgere, der er tilknyttet leverandøren. Nedenstående udføres hver måned hos alle borgere tilknyttet leverandøren Borger vejes 1 x hver måned Der laves Rejse Sætte Sig RSS test 1 x hver måned Lyt, observer og reflekter over borgers tilstand og værdier Dokumenter værdier i skema i Avaleo, dokumenter også, hvis borgere ikke kan medvirke til RSS test Ved tilstandsændring Side 9 af 18
Når Borgers tilstand ændrer sig eller Borger har en vægtændring på +/- 2 kg eller borger udfører 2 færre antal oprejsninger ved RSS testen Handling ved ændringer hos borgere Alle observerede ændringer noteres i skema hjulet Månedlig vejning og RSS test noteres i skemaer under TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom Giv besked om, at der skal udføres TOBS Sygeplejerske & SSA TOBS og triagere Evt. opdater sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglig anamnese Opret relevant handleplan/er Sygeplejerske/assistent udfører TOBS Måling af vitale værdier: Puls, BT, Respiration, Temperatur, Bevidsthed, Undersøg urin (blodsukker, hvis borger er kendt diabetiker) Alle værdier noteres i relevante skemaer Indhent data på borger: Hjulet, sygeplejefaglig udredning, sundhedsfaglig anamnese, i borgerjournal (laboratorieprøver? væske- og ernæringsplan? Funktionsvurdering? m.m.) Hvis muligt indhent oplysninger hos pårørende? Foretag medicinstatus: Vurder om borgeren har fået sin medicin? evt. ny medicin? reaktion på medicin? under- og over medicinering? Lyt, Observer, Reflekter og Reager på alle indhentede data Vurdér om og hvornår, der skal tages kontakt til egen læge/vagtlæge (anvend ISBAR) Opdater borgers habituelle tilstand i sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglige anamnese Opret relevant handleplan-/er i forhold til tilstandsændring Triage - aktuel tilstand Vurder om borger er grøn: Borgers tilstand er habituel, og besøg forsætter som hidtil planlagt Vurdér om borger er gul: Side 10 af 18
Borgers tilstand er ændret men vurderes ikke at være akut. Der vurderes at være behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i døgnet Vurdér om borger er rød: Borgers tilstand har ændret sig til at være akut, der vurderes behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i hver vagt og evt. behov for indlæggelse Beskriv altid i handleplan, hvilke observationer, der skal foretages og hvor ofte? Bestil evt. ekstra besøg Lav opfølgning på indsatserne i handleplan/er - virker indsatserne? Ellers planlægges nye indsatser, Triager borger igen. Nedenstående er vejledning til, hvordan Rejse Sætte Sig - RSS testen udføres, hvordan hverdagshjulet og ISBAR ser ud skal følges af alle leverandører Rejse Sætte Sig RSS testen udføres hver måned Måler styrken i underkroppen ved at undersøge, hvor mange gange borgeren kan rejse sig og sætte sig på 30 sekunder. Kræver en stol med nomal side højde og et stopur (er på telefonen) Antal oprejsninger noteres i skema Sammenlign antal oprejsninger fra sidste måned Ved 2 oprejsninger mindre REFLEKTER OG REAGER Borger skal vejes en gang om måneden Samme tidspunkt på døgnet Samme påklædning hver gang ved vægt ændringer +-- 2 kg Reflekter og reager RSS testen Vægt Hjulet ISBAR RSS-testen RSS står for at rejse og sætte sig og testen afdækker, hvor mange gange en borger kan rejse sig fra en stol på 30 sekunder. Testen viser personens styrke i underkroppen. Dette har også indflydelse på personens balance. Hjulet Næstved hjulet er udviklet på baggrund af et projekt i Roskilde. Hjulet er tænkt som et screeningsværktøj i forhold til at afdække fysiske klager, psykisk og socialt, medicinindtagelse, hverdagsaktiviteter, hjemme samt spise og drikke. Formålet er at skabe refleksion hos medarbejderen og dermed mulighed for at reagere på ændringer i borgerens tilstand. Ernæring Side 11 af 18
På de 24 midlertidige pladser på Marskvej vejes borgerne én gang om ugen, og specialist i ernæring gennemgår ligeledes disse borgere via vægtoversigt én gang om ugen, og anvendes ad hoc af personalet. I forbindelse med indførsel af triagering og TOBS skal borgere i eget hjem også vejes en gang hver måned. Vægten dokumenteres i Avaleo. Alle leverandører skal arbejde om Næstved Kommunes Mad- og Måltidsstrategi, med fokus på det gode måltid og stemningen omkring dette. Leverandørerne skal involvere medarbejdere og borgere i processen på forskellig vis, og sætte sig nye mål/indatssområder hvert år. Det samme gælder samarbejdet med Næstved Madservice, som leverer maden til en stor del af borgerne. Specialist i ernæring udvælger hvert år et fokusområde for hele Center for Ældre. I 2011 var fokus implementering af månedlige vejninger på centrene, i 2012 var fokus på energitæt kost / kost til småtspisende, i 2014 fokus på ernæring i forbindelse med træning i samarbejdet med Center for Ældres fysioterapeuter og i 2015 har fokusområdet været tygge-/synkebesvær (dysfagi), et tværfagligt samarbejdet med Næstved Madservice og Center for Hjerneskade. En indsats mod dysfagi kan hindre borgerne i at udvikle lungebetændelse pga. fejlsynkning. Specialisten i ernæring har et godt samarbejde med sygehuset, sundhedscenteret, forebyggende hjemmebesøg, Næstved Madservice og det nye Center for Hjerneskade. Det forventes, at den kommunale og private leverandører aktivt arbejder med Mad og Måltidsstrategi og samarbejder med specialister i ernæring, til borgere, der har behov herfor. Kvalitetssikring De kommunale og private leverandører skal ansætte minimum en medarbejder med sygeplejefaglig baggrund til at kvalitetssikre den sygeplejefaglige dokumentation samt diverse andre sygeplejefaglige opgaver. Leverandørerne har mulighed for at anvende mobile enheder til dokumentation. ISBAR ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på. Formålet er at sikre klar, præcis og struktureret kommunikation omkring patientbehandling. Metoden er udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som et redskab til at sikre en god og faglig dialog mellem sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Det anbefales at alle kommunale og private leverandører anvender ISBAR specielt ved Triage-møderne. I sikre hænder Side 12 af 18
Projekt skal reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner på plejecentre og i hjemmeplejen samt mindske medicinfejl på botilbud. Det sker ved, at de sundhedsprofessionelle systematiserer deres arbejdsgange. Projektet er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk selskab for patientsikkerhed, ministeriet for sundhed og forebyggelse og KL. Kommunale og private leverandører i Næstved Kommune skal arbejde ud fra de anbefalinger, som er udkommet gennem Dansk Patientsikkerhed med fokusområderne i forhold til de utilsigtede hændelser, som er blevet indberettet. Medicin Medicinpakken har til formål at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt samt øge patientsikkerheden. Alle kommunale og private leverandører skal gennemføre egenkontroller i forhold til, hvorvidt de lever op til de retningslinjer for medicinadministration for Center for Ældre, og sundhedsstyrelsens vejledning. Alle medarbejderne skal være undervist i at indberette medicinfejl som utilsigtet hændelse. Hændelsesanalyse skal benyttes som metode i et lærings- og forebyggelsesmæssigt perspektiv samt som redskab til analyse af udvalgte utilsigtede hændelser. Fald Faldpakken har til formål at reducere risikofaktorer for fald. Den kommunalt ansatte koordinerende forflytnings-vejleder har i en periode haft fokus på at forhindre faldepisoder gennem APV i hjemmet og set på om der ligger løse tæpper. Der udarbejdes APV hos borgerne en gang årligt eller hvis borgerens tilstand ændrer sig. Der arbejdes systematisk med at screene risikofaktorerne, men ikke på selve faldudredningen. Alle fald skal indberettes som UTH og alle kommunale og private leverandører skal fortsat at have dette som fokusområde. Infektioner Infektionspakken har til formål at reducere antallet af infektioner eksempelvis urinvejsinfektioner, tandkødsbetændelse og lungebetændelse. I Center for Ældre, den kommunale leverandør, har der været arbejdet med nedenstående tiltag. Indsats i forhold til håndhygiejne, hvor der er udarbejdet instruks for håndhygiejne i 2010 og samtidig indførte man forklæder til udførelsen af personlig pleje. De kommunale leverandører har i 2015 haft fokus på korrekt håndhygiejne. Surewash maskinen har været anvendt som træningsredskab til at tillære/holde fokus på korrekt håndhygiejne. Side 13 af 18
Specialisterne i inkontinens har gennem årene undervist i forebyggelse af urinvejsinfektioner. Ved indførelsen af sygeplejetaskerne har sygeplejerske og socialog sundhedsassistenter mulighed for at undersøge urinen, for om der er infektioner inden lægen involveres. Medarbejderne fra de kommunale leverandører har været undervist i korrekt tandhygiejne med henblik på at forbedre denne, hvorved borgerne ernæringstilstand kan bedres. I forhold til forebyggelse af lungebetændelse er et af fokusområder i år dysfagi, som tidligere er beskrevet under ernæring. Sundhedsstyrelsen anbefaler influenzavaccination og dette tilbydes alle borger i Næstved Kommune, som er i målgruppen. Det vil sige borgere, der er over 65 år, kroniske syge eller som har et BMI over 40. Det forventes, at de kommunale og private leverandører efterlever instrukser og har fokus på håndhygiejne, urinvejsinfektioner, tandhygiejne, dysfagi og vaccinationer og på forlangende kan fremvise dokumentation herfor. Tryksår Beskrives under initiativ 8: Forebyggelse af tryksår. Sektorovergange I Center for Ældre er et fokusområde sektorovergang. MedCom sikrer en god og hurtig kommunikation mellem sektorovergangene. Borgerne med komplekse behov har ofte brug for et ophold på de midlertidige pladser inden de hjemsendes helt. Dette gør tit en stor forskel for borgeren og sikrer en god overgang til eget hjem. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at holde sig orienteret i MedCom systemet i forhold til egne borgere. 8. Forebyggelse af tryksår Trykså er et hyppigt problem i sygehusvæsenet og i kommunale plejetilbud. Udover de store menneskelige, sociale og sundhedsmæssige konsekvenser er tryksår tillige en betydelig økonomisk omkostning. Patientsikkert Sygehus er et eksempel på et forbedringsprojekt, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udarbejdet og i øjeblikket gennemfører. Her arbejder fem sygehuse med at implementere en række evidensbaserede pakker bl.a. en pakke om forebyggelse af tryksår. Side 14 af 18
Tryksårspakken er udviklet for at undgå trykskader og skåne borgeren for unødige gener. Den nuværende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus er fokuseret på indsatsen på sygehuse. Der er behov for en tilpasning af den eksisterende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus, så den også målrettes den kommunale sektor. 5 kommuner deltager p.t. i projektet (Næstved er IKKE udvalgt til at deltage). Den samlede tryksårspakke er en del af forbedringsprojektet I sikre hænder. Projektet skal øge patientsikkerheden i kommunerne markant. Målet er at reducere antallet af skader ved at sikre, at borgerne i ældreplejen får en mere sikker pleje og behandling. De kommunalt ansatte sårspecialisterne i Næstved kommune har på eget initiativ arbejdet med projektet I sikre hænder og har deltaget i forskellige relevante fora vedr. tryksårsforebyggelse. I Næstved Kommune anvendes Bradenscore screening til risikovurdering af borgere for at sikre korrekt trykaflastende indsats. Den blev indført i 2010 og er evidens baseret. I 2013 indføres HUSK - en systematiseret metode til at observere borger og borgers risiko for at udvikle trykskader. HUSK er en del af tryksårspakken. Alle kommunale sygeplejersker, social- og sundheds- hjælpere, samt assistenter er undervist i denne samt, at alle tryksår skal indberettes som UTH. Kommunale og private leverandører skal bruge tryksårspakken samt indberette UTH i forbindelse med borgere der får tryksår. Telesår blev opstartet maj 2015 og de kommunale leverandører har uddannet nøglepersoner i forhold til dette. Borgere med sår, der ikke er ophelet inden for 6 uger bør vurderes med henblik på henvisning til telemedicinsk sårbehandling / vurdering af sårspecialisterne. Dette er gældende for borgere, der har valgt kommunal eller privat leverandør. 9. Fællesregionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter Der har gennem flere år været fokus på omlægning af indlæggelser til ambulant aktivitet i sygehusvæsenet. En stor del af de ældre medicinske patienter, der indlægges akut, bliver udskrevet dagen efter, og generelt har udviklingen bevæget sig mod hurtigere udredning og behandling i forbindelse med indlæggelse. Således er der akutmodtagelser, som udskriver omkring 50 % af de indlagte patienter direkte til hjemmet. Side 15 af 18
En indlæggelse kan for nogle af disse patienter være udtryk for, at de kortvarigt har brug for sygehusets muligheder for behandling, fx en patient med kraftig opblussen i en kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Det er allerede i dag et krav, at regioner og kommuner i sundhedsaftalerne beskriver, hvordan de vil medvirke til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Kommunale og private leverandører skal kende og efterleve gældende sygehusaftale og kunne handle inden for rammen af denne. I samarbejde med Region Sjælland er der udarbejdet flere forløbsprogrammer. Formålet med forløbsprogrammer er en standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. De seks forløbsprogrammer fremgår i nedenstående. Demens Alle distrikter har en demensspecialist, der varetager opgaven omkring implementering af forløbsprogrammet i demens og tegn til tidlig opsporing i eget distrikt. Næstved Kommune har et formaliseret samarbejde med Region Sjælland om forløbsprogrammet. Demensspecialisterne sidder med i flere tværsektorielle fora. I 2015 deltager Næstved Kommune i et nyt projekt Demensrummet sammen med 5 andre kommuner. Formålet er at gøre kommunerne mere demensvenlige. Diabetes Alle distrikter har et godt samarbejde med diabetesambulatoriet. Der har været afholdt forskellige teamdage rundt om i distrikterne gennem de seneste par år. Men der er ikke noget formaliseret samarbejde mellem diabetesambulatoriet og specialisterne i sår, kost og diabetes. KOL KOL står for kronisk obstruktiv lungesygdom. Alle distrikter har nøglepersoner som indgår i et formaliseret samarbejde med regionen og KOL- kompetencecentret. Næstved Kommune har deltaget i flere større projekter blandt andet pulsoximeterprojektet og kortlægningen af KOL-patienter i Region Sjælland. Pulsoximeterprojektets formål var: Side 16 af 18
At skabe bedre arbejdsvilkår for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ved at give medarbejderne bedre handlemuligheder i situationen, hvor borger med KOL oplever akut forværring. At skabe tryghed og serviceforbedringer for borgeren At skabe besparelser for kommunen gennem reduktion i uhensigtsmæssige genindlæggelser. Et distrikt har deltaget i mindre projekter omhandlende KOL i samarbejde med UCSJ Sjælland. Dette har givet medarbejderne større handlekompetencer. Vi skal forsat tænke over hvordan det implementeres i daglig dagen. Skizofreni Alle distrikter oplever at have et godt samarbejde med distriktspsykiatrien. Borgere som var i behandling med psykofarmaka var i fokus ved sidste års embedslægetilsyn på plejecentrene. Området skal forsat have et særligt fokus. Ryglidelser - det område ligger i regi af Sundhedscenteret og Center for Handicap og Psykiatri. Hjertesygdom - det ligger i Sundhedscenterets regi. Sundhedscenteret tilbyder forskellige forløb til borgere med: Forhøjet blodtryk Forhøjet kolesterol BMI 35 Hjertekarsygdom KOL Diabetes 2 Insulinresistens / Prædiabetes Kroniske rygsygdomme > 12 ugers varighed Slidgigt Ryglidelser Disse kursus lever op til forløbsprogrammerne. Palliationsspecialisterne har et formaliseret samarbejde med ELISA, hvilket er betegnelsen for det palliative team på Næstved Sygehus/Region Sjælland. De kommunale og private leverandører, skal samarbejde med relevante samarbejdspartner om forløbskoordination. 10. Afklaring af individuelle forløbsplaner Individuelle forløbsplaner Side 17 af 18
Individuelle forløbsplaner kan være et værktøj til tværsektoriel planlægning og koordinering. En individuel forløbsplan har til formål at sikre, at patienten får et sammenhængende og koordineret forløb, tilpasset den enkeltes behov og mål. Via forløbsplanen skal der endvidere sikres en klar ansvars- og rollefordeling, således at der altid er en aktør, som har hovedansvaret for at koordinere og følge op på indsatsen til patienten. Udarbejdelse af den individuelle forløbsplan sker i dialog mellem de fagprofessionelle, patienten og eventuelt pårørende. Individuelle forløbsplaner i forbindelse med patientforløbet ved de ældre medicinske patienter, herunder med henblik på sammenspil med øvrige tiltag, der har fokus på at skabe sammenhængende og koordinerede forløb med fokus på den enkeltes behov og mål, skal afklares. Når en borger med komplekse behov udskrives fra sygehuset sker dette i et formaliseret samarbejde mellem kommune og sygehus. Ved tilgang af nye borgere enten til de kommunale eller private leverandører skal en teamleder lave en forventningssamtale med borgeren. Samtalen afdækker også, hvorvidt borgeren vil have glæde af at opstarte et rehabiliteringsforløb. Fra 2016 skal det rehabiliterende afsæt altid være indgangen til et borgerforløb både for de kommunale og private leverandører. Jævnfør indsatskataloget er det muligt at få visiteret følgende ydelser: sygeplejefaglig udredning, opfølgning og koordinering samt rehabiliterende pakker.. 11. Analyse af de medicinske patienter Analyse af de medicinske afdelinger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse gennemførte i efteråret 2009 en analyse af ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner, der viste, at der er betydelige variationer kommunerne og regionerne imellem på korte indlæggelser, genindlæggelser, gennemsnitlige liggetider m.v. I 2014 har Næstved Kommune i samarbejde med KOL- kompetencecenteret udarbejdet en analyse af KOL-patienters forløb, som både viser en kortlægning af KOL-borgerens profil samt udgifter relateret til forløbene. Næstved Kommune har flere kvalitetsparametre eksempelvis brugertilfredshedsundersøgelser. De kommunale leverandører i værksætter egne tilfredshedsundersøgelser eksempelvis smiley-ordning og udviklingsspot. Det forventes, at de kommunale og private leverandører inddrager viden fra ovenstående analyser og undersøgelser aktivt i forhold til tilrettelæggelse og udførelse af optimal pleje og behandling hos borgerne. Side 18 af 18