Rapport fra Arbejdsgruppe vedrørende personlighedsforstyrrelser til Det Administrative Samarbejdsforum, Region Syddanmark December 2007 1
8. april 2008 Udkast til rapport fra arbejdsgruppen vedrørende personlighedsforstyrrelser. Resume 1. Indledning...3 2 Kommissorium...3 2.1 Formål...3 2.2 Arbejdsopgave...3 2.3 Deltagere i arbejdsgruppen...3 2.4. Arbejdsgruppens møder...4 3. Metode/fremgangsmåde...4 3.1 I krydsfeltet mellem rammeaftalen og sundhedsaftalen....4 4. Resultater...5 4.1 Det socialpsykiatriske område...5 4.1.1 Resultat for målgruppen generelt...5 4.1.2 Resultat for gruppe A: Skizotypisk-, skizotypal og paranoid personlighedsforstyrrelse...6 4.1.3 Resultat for gruppe B: Borderlinepersonlighedsforstyrrelse...6 4.1.4 Resultat for gruppe C: Antisocial personlighedsforstyrrelse...6 4.2 Det behandlingspsykiatriske område...6 4.2.1 Resultat for gruppe A: det skizoide spektrum...7 4.2.2 Resultat for gruppe B: Emotionelt Ustabil Personlighedsforstyrrelse...7 4.2.3 Resultat for gruppe C: anti-social personlighedsforstyrrelse...7 4.2.4 Børne og Ungdomspsykiatriske afdelinger...7 5. Anbefalinger...8 5.1 Faglige anbefalinger for gruppe A - Skizotypisk og paranoid personlighedsforstyrrelse....8 5.2 Faglige anbefalinger for gruppe B Borderline personlighedsforstyrrelse...9 5.3 Faglige anbefalinger for gruppe C Dyssocial personlighedsstruktur...10 5.4 Generelle anbefalinger....13 2
Resume En arbejdsgruppe i regi af DAS har foretaget en kortlægning af de socialpsykiatriske tilbud i kommunerne i region Syddanmark og de socialpsykiatriske regionale tilbud til personer med personlighedsforstyrrelser. Der er samtidig foretaget en kortlægning af tilbuddene i behandlingspsykiatrien i region Syddanmark for den samme målgruppe. Der tegner sig overordnet et billede af, at kommunerne benytter de tilbud, der er til øvrige sindslidende, og dermed ikke har tilbud, der er målrettet gruppen. Specielt mangler der tilbud til gruppen med dyssocial personlighedsforstyrrelse. Rapporten kommer med anbefalinger til karakteren af tilbud, medarbejdernes kvalifikationer og samarbejdet mellem behandlings- og socialpsykiatrien. 1. Indledning I forbindelse med rammeaftalen 2007 for Region Syddanmark er der nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommunerne og Region Syddanmark med henblik på at vurdere behovet for en justering af antallet af pladser samt nye tiltag på personlighedsforstyrrelsesområdet. Arbejdsgruppen har reference til Det Administrative Samarbejdsforum (DAS). 2 Kommissorium 2.1 Formål Formålet med at nedsætte arbejdsgruppen er at: Vurdere om kapaciteten af tilbud til målgruppen er tilstrækkelig Vurdere behovet for etablering af alternative boformer som en mulighed 2.2 Arbejdsopgave Kortlægge omfanget af eksisterende tilbud der anvendes til målgruppen Beskrive de eksisterende tilbud Vurdere det fremtidige behov for tilbud til målgruppen Udarbejde forslag til hvilken indsats/typer af tilbud, der er behov for fremadrettet 2.3 Deltagere i arbejdsgruppen Formand: Kontorchef Else Bønding, Handicap& Psykiatriafdelingen, Odense Kommune Faglig konsulent Lisa Stade, Handicap & Psykiatriafdelingen, Odense Kommune Faglig konsulent Brith Alleslev Handicap & Psykiatriafdelingen, Odense Kommune Jobcenterchef Jens Bertelsen, Haderslev Kommune Afdelingsleder Hanna Schøning Christensen, Fredericia Kommune Leder Ole Nielsen, Flydedokken, Region Syddanmark Faglig konsulent Jette Pedersen, Socialpsykiatrien, Region Syddanmark Ledende overlæge Lene Søndergård, Psykiatricenter Vest, Vejle, Region Syddanmark 3
2.4. Arbejdsgruppens møder Der har været afholdt 4 møder 3. Metode/fremgangsmåde Personlighedsforstyrrelser er udtalte forstyrrelser af personlighedsstrukturen, som ikke er en følge af organisk eller anden psykisk lidelse, som er til stede fra barndommen eller den tidlige ungdom og som består livet igennem. Det drejer sig om forskellige afvigelser i personligheden, specielt på områder som: holdning, følelsesliv, impulskontrol og forholdet til andre. Forstyrrelserne medfører en unuanceret, utilpasset og uhensigtsmæssig adfærd, som ofte skaber vanskeligheder for personen selv eller omgivelserne. Personlighedsforstyrrelser kommer i symptomer og adfærd til udtryk på forskellige måder, og der er derfor ikke tale om en ensartet gruppe, hvor alle vil kunne profitere af og indgå i de samme tilbud, men derimod forskelligt behov for behandling og social støtte. Arbejdsgruppen har vurderet, at det er personer med de sværeste og mest invaliderende personlighedsforstyrrelser, der er målgruppen for arbejdsgruppens arbejde. Arbejdsgruppen har derfor foretaget en afgrænsning af gruppen af personlighedsforstyrrelser og en opdeling i de tre grupper, som vi har fundet det væsentlig at beskæftige os med. Gruppe A: Skizotypisk-, skizotypal- og paranoid personlighedsforstyrrelse Gruppe B: Borderline personlighedsforstyrrelse (emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse) Gruppe C: Dyssocial personlighedsforstyrrelse Der er herefter udarbejdet et spørgeskema, som er sendt til de 22 kommuner i regionen og til det socialpsykiatriske område i regionen (se bilag 1) Spørgeskemaet har haft til hensigt at kortlægge kommunernes og regionens tilbud til de tre grupper, en evt. mangel på tilbud samt forslag til, hvordan manglerne kan afhjælpes. Der er samtidig foretaget en kortlægning af tilbuddene til personer med personlighedsforstyrrelse i behandlingspsykiatrien. Svarene er efterfølgende analyseret og diskuteret i arbejdsgruppen. 3.1 I krydsfeltet mellem rammeaftalen og sundhedsaftalen. Det socialpsykiatriske område er både en del af rammeaftalen og sundhedsaftalerne og hører derfor inden for begge lovgivningsområder. I rammeaftaleregi er det en del af Servicelovgivningen, og i forbindelse med sundhedsaftalerne er det en del af Sundhedslovningen. For de specialiserede tilbuds vedkommende vil mange af dem ligeledes kunne betragtes som kommunernes del af den patientrettede forebyggelse. Konkret betyder det for området og rammeaftalen, at der er opmærksomhed på, at de to typer af aftaler ikke modarbejder hinanden, da der ellers mistes kvalitet og sammenhæng i tilbudene. 4
Behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien hænger meget tæt sammen og er gensidigt afhængige af, at samarbejdet er hensigtsmæssigt, koordineret og aftalt, således at kvalitet og kvantitet afstemmes efter de behov, der er for behandling og socialpsykiatriske tilbud på området. Derfor har arbejdsgruppen lavet en afklaring af, hvilke behandlingstilbud der pt er på området. Vel vidende at aftalerne om regulering af kvalitet og kvantitet i behandlingstilbudet for personlighedsforstyrrelser ikke kan aftales inden for rammeaftaleregi. Der er ikke taget højde for de tiltag, der vil iværksættes på baggrund af den nye psykiatriplan i regionen. Kortlægningen af behandlingstilbudene siger ikke noget om, hvilken kvalitet tilbuddene har. Der ud over har det ikke været muligt at kortlægge om tilbudene dækker behandlingsbehovene kvantitativt. Det er arbejdsgruppens erfaringsbaserede skøn at behandlingstilbudene er ujævnt fordelt i regionen og at de hverken kvalitativt eller kvantitativt er dækkende og tilstrækkelige. 4. Resultater 4.1 Det socialpsykiatriske område Der er sendt 23 spørgeskemaer ud, og der er kommet svar på 19, hvilket giver en pæn svarprocent på 81. En sammentælling og sammenskrivning af svarene på spørgeskemaerne kan ses i bilag 2. Arbejdsgruppen har med brug af spørgeskemaer i stedet for personlig kontakt til hver enkelt kommune valgt en fremgangsmåde, som har taget hensyn til ressourceforbruget og deadline for arbejdet allerede ultimo 2007. Resultaterne af undersøgelsen er derfor overordnede, og kan ikke anvendes til en dybere fortolkning. Resultaterne kan imidlertid give anledning til væsentlige overordnede betragtninger. 4.1.1 Resultat for målgruppen generelt Der er på nuværende tidspunkt 2 kommuner i regionen, som slet ikke har tilbud til målgruppen, mens resten af kommunerne har tilbud væsentligst i form af botilbud, dagtilbud og/eller kontaktpersonordninger. 7 ud af 19 kommuner giver udtryk for at have tilbud, som dækker målgruppens behov, mens 9 kommuner mangler tilbud og 3 kommuner har undladt at svare. Undersøgelsen giver ikke mulighed for at give en indholdsbeskrivelse af de enkelte tilbud, men det er vores indtryk, at personer med personlighedsforstyrrelser visiteres til allerede eksisterende tilbud fortrinsvis målrettet andre grupper. Det betyder, at der ikke er oprettes særlige tilbud til målgruppen eller tages særlige hensyn til målgruppen i de eksisterende tilbud. Der er i besvarelserne forskellige forslag til, hvilke tilbud der fremadrettet kan være brug for til målgruppen. Her vil kun blive omtalt de forslag, der fra flere sider er givet udtryk for. Alle forslag kan findes i bilag 2. 5
4.1.2 Resultat for gruppe A: Skizotypisk-, skizotypal- og paranoid personlighedsforstyrrelse Der er 14 kommuner, der har botilbud, 14 kommuner der har dagtilbud, og 12 kommuner der har kontaktpersonordninger til gruppe A. For gruppe A er der især fokus på at udvikle specialiserede tilbud til unge mellem 18 og 30 år, som har brug for en tidlig indsats af forebyggende og støttende karakter. Hjælpen skal kunne tilbydes såvel i eget hjem, som i botilbud. Der er endvidere behov for speciel individuelt tilrettelagt beskæftigelse og mulighed for døgnet rundt at kunne komme i telefonisk kontakt med en fagperson. 4.1.3 Resultat for gruppe B: Borderlinepersonlighedsforstyrrelse (emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse) Der er 14 kommuner, der har botilbud, 14 kommuner der har dagtilbud, og 13 kommuner der har kontaktpersonordninger til gruppe B For gruppe B er der især fokus på at udvikle tidsafgrænsede støtte- og genoptræningstilbud, hvor der tilbydes særligt tilrettelagte forløb med personale, der har viden, indsigt og erfaring i arbejdet med borderlinepatienter. Der foreslås individuelle tilbud, da gruppen ofte har svært ved at profitere af fællesskab. Der er også for denne gruppe behov for speciel individuel tilrettelagt beskæftigelse og mulighed for døgnet rundt at kunne komme i telefonisk kontakt med en fagperson. 4.1.4 Resultat for gruppe C: Dyssocial personlighedsforstyrrelse Der er 7 kommuner, der har botilbud, 10 kommuner der har dagtilbud, og 12 kommuner der har kontaktpersonordninger til gruppe C Der tegner sig især et billede af mangel på tilbud til gruppe C. Det er en gruppe, som 2/3 af kommunerne mangler tilbud til, og dermed en gruppe, der må være særlig opmærksomhed på i forhold til den fortsatte udvikling af tilbud For gruppe C er der især fokus på, at der er stort behov for afklaring af diagnose og evt. behandlingsbehov samt tilbud, som kan kombinere behandling og socialfaglig støtte, samt beskæftigelse/uddannelse for den yngre gruppe. Der er også her behov for døgnet rundt at kunne komme i telefonisk kontakt med en fagperson. 4.2 Det behandlingspsykiatriske område Der er sendt spørgeskemaer ud til 8 psykiatriske afdelinger, og der er kommet svar fra alle (se bilag 3) Der er udelukkende forespurgt om typer af behandlingstilbud, og således er opgørelsen kun udtryk for en oversigt over typer af behandlingstilbud. Der er ikke tal for kvantitet og kapacitet. Da en stor del af behandlingen af personlighedsforstyrrelser foregår i individuelle tilbud og i sammenhæng med behandling af comorbide lidelser, er det meget vanskeligt at adskille disse. 6
4.2.1 Resultat for gruppe A: det skizoide spektrum Blandt de besvarende afdelinger har alle mulighed for tilpassede individuelle tilbud. Der er tale om både kognitive og psykodynamiske referencerammer. På en afdeling kan de indgå i et psykodynamisk orienteret gruppebehandlingstilbud op til 5 år. Der er ofte comorbiditet med angst eller depression, som behandles via ambulant eller distriktspsykiatriske tilbud. 4.2.2 Resultat for gruppe B: Borderlineforstyrrelse (Emotionelt Ustabil Personlighedsforstyrrelse) (som omfatter både borderline type og impulsiv type) Blandt de besvarende afdelinger har alle mulighed for tilpassede individuelle behandlingstilbud. Nogle afdelinger har tilbud såvel indenfor den kognitive som den psykodynamiske ramme, andre primært den psykodynamiske ramme. Der er på 5 afdelinger standardiserede tilbud til denne personkreds incl. behandlingstilbud til selvskadende adfærd. Disse behandlingstilbud i form af standardiserede gruppebehandlingstilbud er enten kognitive alene (DAT), kombinerede med psykodynamiske og kognitive elementer eller rent psykodynamisk funderede. Forløbene veksler i varighed fra 18-20 ugers standardiseret behandlingstilbud opfulgt af anden gruppebehandling - til DAT over 2-3 år og endelig til psykodynamisk gruppe over 1½ - 5 år. 4.2.3 Resultat for gruppe C: Dyssocial personlighedsforstyrrelse Der findes kun behandlingstilbud til denne gruppe, såfremt det er andre elementer af en personlighedsforstyrrelsesproblematik, der er fremherskende, eller hvor der foreligger en anden psykiatrisk indikation for behandling og i så fald så for denne og ikke for personlighedsforstyrrelsen. Der kan her være tale om depression, selvmordsforsøg, forgiftningstilstand, abstinensbehandling, forbigående psykose o.l. For denne personkreds er der behov for at etablere en mulighed for udredning og diagnostisk afklaring, idet det er kendt, at der bag en tilsyneladende antisocial fremtoning og adfærd kan være bagvedliggende alvorlige psykiatriske lidelser så som skizofreni, bipolar lidelse, depression og angst. Især når der også er tale om misbrug, kan det være meget vanskelig at få afklaret, hvorvidt der er bagvedliggende psykisk lidelse, der bør behandles. Da det er via kommunale instanser, der er kontakt med disse personer, kan det anbefales, at der etableres muligheden for en basal afklaring i kommunalt regi ift. at indkredse, om der er mistanke om psykiatrisk lidelse. Her tænkes på fagpersoner f.eks. psykologer med uddannelse i testning, diagnostiske interview o.l. Såfremt en sådan undersøgelse rejser mistanke om psykiatrisk lidelse, må de etablerede udredningsmuligheder i psykiatrien herefter anvendes. De kommende opsøgende og udadgående psykoseteams må forventes at kunne indgå i sådanne sager.. Samarbejde med speciallægekonsulenter om en sådan udredningsfunktion er også en mulighed. 4.2.4 Børne og Ungdomspsykiatriske afdelinger I B&U regi kan en diagnose med personlighedsforstyrrelse tidligst stilles efter det 18.år. 7
Der er forskellige aldersgrænser i RSD, hvorfor dette også har indflydelse på de forskellige afdelingers tilbud. 5. Anbefalinger 5.1 Faglige anbefalinger for gruppe A - Skizotypisk og paranoid personlighedsforstyrrelse. Personer med en skizotypisk sindslidelse har tendens til at isolere sig socialt. De er tilbøjelig til at fejltolke andre, mistroiske, har aparte ideer, og de kan have en tendens til at tro på overnaturlige eller magiske fænomener. Personlighedstrækkene ved en skizotypisk sindslidelse, er i virkeligheden de samme som ved skizofreni. Forskellen er, at man ikke opfylder de øvrige betingelser for at have skizofreni. Personer med paranoid personlighedsforstyrrelse er mistroiske og har mistillid til andre. De er følsomme overfor nederlag og reagerer let med vrede og afvisning, hvis noget går dem imod. Som regel mener de, at det ikke er dem selv, der er noget i vejen med, men at det er andre, der er forkert på den eller skyld i problemer. De kan også føle, at de er dygtigere og mere talentfulde end de fleste andre. De er overfølsomme over for nederlag eller afvisning For begge lidelser gælder det, at man her har at gøre med personer, som ofte er mere indadvendte og isolerede og har vanskeligt ved at etablere og indgå i holdbare sociale relationer. De vil ofte misforstå andre menneskers hensigter. Indenfor det socialpsykiatriske område vil det sjældent være personerne selv, der beder om hjælp eller gør opmærksom på deres problemer. De vil oftere findes gennem opsøgende arbejde og igennem Social og Arbejdsmarkedsforvaltningen, når de har svært ved at honorere kravene til job og aktivitetstilbud. Størstedelen af gruppen klarer sig uden nogen form for støtte, så det er som regel først, når der opstår andre symptomer som f.eks. angst, depression eller misbrug, at de kommer i kontakt med det sociale system. Anbefalinger vedr. tilbud i socialpsykiatrien: Hvis denne gruppe skal kunne bruge de tilbud, der findes i socialpsykiatrien, det gælder både aktivitets-, beskæftigelses- og botilbud, skal de målrettes den enkeltes individuelle behov. Det vil ofte være personer, som vil have mere gavn af et bostøtte tilbud frem for at bo tæt sammen med andre i et mere forpligtende fællesskab. Personen vil med et bostøttetilbud i højere grad få oplevelsen af ikke at skulle dele ressourcerne med andre. Der skal være mulighed for at arbejde med social færdighedstræning med henblik på at bedre personens mulighed for at indgå i relationer Der skal være mulighed for psykoedukation, så personen opnår viden om egen sygdom og symptomer, herunder orientering om behandlingsmuligheder, så man bliver bedre til at håndtere de problemer, som symptomerne giver, f.eks. isolationstendens eller mistroen til andre mennesker. Anbefalinger vedr. tilbud om job og uddannelse: Det er vigtigt, at sådanne tilbud rummer mulighed for soloaktiviteter. Der skal være åbenhed og rummelighed for at kunne deltage i udkanten af gruppesammenhænge uden krav om, at man skal deltage fuldt ud og kunne skabe relationer til de andre i gruppen. Fleksibilitet og tæt samarbejde 8
mellem socialpsykiatrien og jobcenteret i kommunen vil være medvirkende til at aktiveringsforsøg lykkes. Anbefalinger vedrørende medarbejdernes faglighed: Man skal som støtteperson være opmærksom på at være den udfarende og opsøgende i kontakten, da dette afhjælper personens besvær med selv at stille krav om hjælp. Man skal som støtteperson tilstræbe en langvarig relation med henblik på at øge personens evne til at mentalisere, dvs. evnen til at forstå andres ønsker og hensigter uden at mistolke dem. Anbefalinger vedr. tilbud i behandlingspsykiatrien: Målgruppen vil sjældent have behov for indlæggelse på grund af personlighedsforstyrrelsen alene. Men der kan være brug for afklaring, diagnosticering og ambulant behandling Anbefalinger vedr. samarbejde: Da borgeren har svært ved at gøre opmærksom på sig selv og sine problemer, vil vi i denne gruppe møde borgere, som ikke er tilbudt et udtømmende behandlingstilbud, og det kan derfor være væsentligt at få etableret et samarbejde mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri. Det bliver her vigtigt at borgeren tilbydes en person, som kan være koordinerende kontaktperson i samarbejdet mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og andre støtteinstanser, så borgeren sikres en professionel og effektiv sagsbehandling i forhold til de enkelte indsatsområder. 5.2 Faglige anbefalinger for gruppe B Borderline personlighedsforstyrrelse (emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse) Borderline personlighedsforstyrrelse er en undergruppe af emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse, nærmere betegnelse er emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderlinetype. Den anden undergruppe hedder emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af impulsiv type. Vi har valgt at koncentrere os om den emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelse af borderlinetypen. Personer med borderlineforstyrrelser er præget af impulsivitet, identitetsusikkerhed og intense kortvarige forhold til andre mennesker. De har et ustabilt og lunefuldt humør med pludselige følelsesudbrud, tomhedsfølelse, stridbarhed og depressionslignende perioder. Deres selvopfattelse er præget af usikkerhed, skiftevis selvover- og selvundervurdering og det modsætningsfulde indre lægges ud i andre, hvilket blandt andet er medvirkende til de ustabile relationer til andre mennesker. Impulsiviteten kommer til udtryk i uoverlagte og uigennemtænkte handlinger, selvdestruktivitet (herunder også misbrug) og manglende stabilitet vedrørende arbejde og uddannelse. Anbefalinger vedr. tilbud Socialpsykiatrien: For at kunne imødekomme borderlinepersonens krav til behandling og tilbud, skal man tage udgangspunkt i den enkeltes individuelle behov. Der skal være mulighed for en tæt kontakt til kommunernes Socialpsykiatri/centre, herunder SKPordningerne eller bostøtten. Samarbejdet med kontaktpersonerne her skal tage udgangspunkt i træning af hverdagslivet. Det være sig træning i kontrol af handlinger, indgå i at overholde aftaler, 9
planlægning og prioritering af aktiviteter, struktur på hverdagen osv. Dette kan foregå på et af kommunens bo- eller aktivitetscentre eller foregå i borgerens eget hjem. Anbefalinger vedr. tilbud psykoedukation: Som opfølgning på behandlingspsykiatriens tilbud om psykoedukation skal der være tilbud om fortsat psykoedukation i gruppe med 5-6 personer i socialpsykiatrien. Formålet er at udveksle erfaringer med ligestillede, så personen opnår viden om egen sygdom og symptomer. Ved psykoedukation kan personer med borderlinepersonlighedsforstyrrelse drage nytte i hverdagen af de indhøstede erfaringer fra gruppen. Anbefalinger vedr. tilbud job/uddannelse: Et krav om støtte til at få job/uddannelse med meget tæt opfølgning af jobkonsulenter eller etablering af en mentorordning. Anbefalinger vedrørende medarbejdernes faglighed: Medarbejderne skal kunne lide at arbejde med personer med en borderlinepersonlighed. De skal have faglig viden på området, og være gode til at sætte struktur og rammer, holde fast i dem og alligevel turde bryde dem. Det er vigtigt at medarbejderne er vedholdende, udholdende og ikke svinger emotionelt med personen med borderlineforstyrrelse. Der skal være bevidsthed om de forsvarsmekanismer, som personer med borderlineforstyrrelser benytter sig af, og der vil både i social- og behandlingspsykiatrien være brug for faglig sparring og supervision. Anbefalinger vedr. tilbud behandlingspsykiatrien: Ved impulshandlinger eller selvmordsforsøg skal der være mulighed for en kortvarig indlæggelse på en psykiatrisk afdeling. Kortvarig, da personer med borderlineforstyrrelse sjældent profiterer af det tætte fællesskab, der kan være i en afdeling. Tilbudet kan ligeledes være, at man følger et ambulant forløb i distriktspsykiatrisk regi, hvor der dels arbejdes med støttende samtaler eller psykoterapeutiske samtaler kombineret med en medicinsk behandling. Anbefalinger til samarbejde: I forhold til samarbejde er det vigtigt, at der er en koordinerende kontaktperson på opgaven, som er den gennemgående person i forhold til at koordinere aftaler og beslutninger og sikre informationsflow. Og for at modvirke splitting under indlæggelse, kan man arrangere møder med hele personalegruppen, hvor man samler de splittede opfattelser af personen til en helhed. På denne måde sikres, at alle opgaver varetages, og det bliver tydeligt for alle, hvem der gør hvad. Der skal dels være samarbejde mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri, men i forhold til job og uddannelse er det ligeledes vigtigt med samarbejde til jobcenter. Endvidere skal man sikre samarbejde i kommunen om en forebyggende indsats i forhold til eventuelle børn og familie. 5.3 Faglige anbefalinger for gruppe C Dyssocial personlighedsforstyrrelse Den dyssociale personlighedsstruktur kan inddeles i flere undertyper for afvigelser. Man taler om den selvhævdende, den eksplosive, den holdningsløse, den fanatiske, den affektlabile og den følelseskolde. 10
De træk som er karakteristiske er nedsat ansvarsfølelse og manglende respekt for normer og forpligtelser, nedsat følsomhed overfor andres følelser, reduceret skyldfølelse, nedsat evne til at lære af egne fejl, nedsat evne til at fastholde relationer, øget tendens til frustration og aggression og øget tendens til at bortforklare og se fejlene hos andre. Mennesker med en dyssocial personlighedsstruktur er optaget af at tilfredsstille egne behov uden hensyntagen til omgivelserne. De handler således ofte på baggrund af deres impulser i stedet for deres fornuft. De oplever verden ud fra eget perspektiv og umiddelbare behov og evner ikke at forholde sig til eller forstå andre menneskers følelser og behov (manglende empati). De kan derfor have tendens til at skyde skylden for deres egne handlinger over på andre. De får således kun sjældent dårlig samvittighed, og bliver de forhindret i at opfylde egne behov, oplever de det ofte som værende dybt uretfærdigt og krænkende på deres rettigheder. Nogle mennesker med en dyssocial personlighedsstruktur kan være optaget af tanker om egen storhed og fortræffelighed. De kan mene, at de i kraft af deres særlige status har krav på særbehandling og derfor ikke behøver at følge de regler i samfundet, som andre er underlagt. Disse træk resulterer ofte i en særdeles ubehagelig og nogle gange farlig adfærd. Den dyssociale personlighedstype er 2-3 gange hyppigere hos mænd end hos kvinder. Der er en vis familiær overhyppighed. Det kan både skyldes arvelighed og opdragelse. Undersøgelser af dyssociale personers hjerner viser, at på visse punkter adskiller denne sig fra normale hjerner. Det er primært på områder, der relaterer sig til evnen til at kommunikere med hjernens pandelap (frontal cortex). Børns opvækstvilkår og opdragelse spiller også en ikke ubetydelig rolle i forhold til dannelse af personlighed. Udebliver kærlighed, krav, rammesætning og konsekvent indgriben i uhensigtsmæssig adfærd fra barnets opvækst, øges risikoen for udvikling af en dyssocial personlighedsstruktur. Barnet lærer ikke de fundamentale spilleregler for at kunne indgå i hensigtsmæssige relationer mennesker imellem. Det lærer kun at se verden ud fra egne behov. Et menneske med en dyssocial personlighedsstruktur føler sig i reglen ikke forstået. Deres ofte aggressive og respektløse adfærd, der er voldsomt grænseoverskridende, medfører, at de oplever, at omgivelserne støder dem fra sig. De oplever at løbe panden mod en mur, uanset hvor de møder normale mennesker. Deres tilværelse er konfliktfyldt, og deres manglende evne til at indgå i hensigtsmæssige relationer medfører ofte, at de føler sig alene og ulykkelige. Det drejer sig således ikke om mennesker, der blot er uartige, men mennesker der handler på en uhensigtsmæssig måde i forhold til omgivelserne, fordi de ikke har evnen til at handle på andre måder. Et menneske med en dyssocial personlighedsstruktur kommer ofte ud i misbrug. I misbrugsmiljøet oplever de en vis form for respekt, og de opnår ikke sjældent en vis position i miljøet p.g.a. deres til tider ekstremt voldelige natur. Der er ingen behandling med medicin, men enkelte har observeret effekt af meget langvarig psykoterapi i fængsler. Det sidste vil imidlertid være vanskeligt for den pågældende at gennemføre netop på grund af personligheden. Der kan ses en vis aftagen af personlighedstrækkene med alderen. 11
Den socialpsykiatriske udfordring er at kunne rumme det dyssociale menneske med de ekstremt aggressive impulser (acting out). Det stiller store krav til kontaktpersoner og ikke mindst de kommunale medarbejdere, der er i pensions- og kontanthjælpsafdelingerne. Ofte er det nødvendigt og en hjælp for alle at der ikke gives mulighed for, at personer med dyssocial personlighedsforstyrrelse færdes frit på rådhuset, men at al kontakt sker sammen med en rådhusbetjent. Anbefalinger vedrørende botilbud På grund af de mange konflikter med omgivelserne er personer med dyssocial personlighedsforstyrrelse ofte uden mulighed for at få en alm. bolig. De er heller ikke i stand til at profitere af et traditionelt socialpsykiatrisk botilbud, da et sådant tilbud forudsætter et minimum af sociale kompetencer. Udfordringen er derfor, at skabe boliger, hvor der er tæt adgang til personale, men hvor boligen er selvstændig og ligger selvstændig. Disse boliger kan etableres i tilknytning til et socialpsykiatrisk center i form af hytter el lign. Der skal tilknyttes bostøtte. Anbefalinger vedrørende medarbejdernes faglighed Støtte skal gives af veluddannede medarbejdere, der har den fornødne robusthed, overblik og ro til at kunne agere hensigtsmæssigt i et ofte konfliktfyldt felt. De skal have den fornødne viden om og følsomhed for det dyssociale menneskes natur og kunne bistå med at kompensere for de manglende kompetencer. Da der ikke, for nuværende, findes en umiddelbar virksom behandling af dyssocial personlighedsstruktur, vil det være afgørende, at det er personale, der er i stand til at sætte realistiske mål for den faglige indsats. Anbefalinger vedrørende behandlingspsykiatrien Indlæggelse på psykiatrisk afdeling vil ikke tjene noget formål, men der er behov for afklaring, udredning og diagnosticering af målgruppen. Anbefalinger vedrørende samarbejde Det er vigtigt, at der er etableret et solidt tværfagligt/sektorielt netværk med en koordinerende kontaktperson, der koordinerer indsats og formidler informationer til alle aktører. Derved hindres splitting, og der vil være en klar og entydig information i forhold til klienten. Et sådant effektivt netværk kan forhindre meget vold og ikke mindst, at medarbejdere udsættes for at blive udbrændt. Som beskrevet tidligere i rapporten vil det være ønskeligt, at der opnås samarbejde mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien om afklaring og diagnosticering af målgruppen. Dette kan med de rette personer (lægekonsulent, psykolog, særligt uddannet personale i diagnostiske tests) med fordel foregå på det socialpsykiatriske område og forudsætter dermed ikke indlæggelse. I forhold til kriminalitet, vil kriminalforsorgen være i stand til at give de rette tilbud inden for fængselsvæsnet. Der bør endvidere være samarbejde til jobcenter omkring aktivering, job og uddannelse. I Haderslev har man et tilbud målrettet denne gruppe, som kunne inspirere til etablering af lignende til bud i andre kommuner (se bilag 4 og 5). Endvidere skal man sikre samarbejde i kommunen om en forebyggende indsats i forhold til eventuelle børn og familie. 12
5.4 Generelle anbefalinger. Generelt for hele målgruppen er det gældende, at de sjældent profiterer af indlæggelse i behandlingspsykiatrien og ofte kun indlægges på baggrund af anden psykiatrisk indikation end personlighedsforstyrrelsen. Der er imidlertid brug for afklaring og diagnosticering og i nogle tilfælde også ambulant behandling. Det er vigtigt, at dette foregår ude, hvor borgeren er, og det kunne være i et samarbejde med socialpsykiatrien. Da målgruppen ikke profiterer af fællesskaber, skal tilbud i socialpsykiatrien indrettes efter dette. Det gælder både bo-, aktivitets- og beskæftigelsestilbud. En del af målgruppen kræver meget specialiserede ydelser, det gælder specielt gruppe C, og man må overveje, om der skal tænkes i samarbejde mellem kommuner, hvor der ikke er basis for at lave tilbud på egen hånd. 13