Implementering af medicingennemgang til beboere i kommunale ældre- og plejeboliger i Region Hovedstaden med fokus på nedbrydning af kendte barrierer

Projektbeskrivelse 20100616_1 Implementering af medicingennemgang til beboere i kommunale ældre- og plejeboliger i Region Hovedstaden med fokus på nedbrydning af kendte barrierer Drop unødig vanedannende nerve- og sovemedicin og giv medicineringen et kvalitetstjek Indhold Baggrund... 2 Formål... 2 Afgrænsninger... 2 Etiske overvejelser... 3 Hypotese... 3 Metode... 3 Pilotprojekt... 4 Beskrivelse af de inkluderede enheder... 5 Evalueringsparametre... 5 Økonomi... 6 Projektorganisering... 6 Projektgruppen 6 Styregruppen 7 Tidsplan og milepæle... 7 Publicering... 7 Referencer... 7 Bilagsoversigt... 9

Baggrund Det er vist i mange studier, at der ofte er uhensigtsmæssige forhold i medicineringer hos patienter, der får mange slags medicin (polyfarmacipatienter) (1-6). Undersøgelser viser, at antallet af lægemiddelrelaterede problemer stiger med stigende alder og stigende antal lægemidler, hvilket indikerer, at specielt ældre patienter er sårbare (1-6). Undersøgelser, der omhandler medicingennemgang hos plejehjemsbeboere, viser en stor forekomst af lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosering, risiko for bivirkninger og interaktioner. De lægemidler, som hyppigst er årsag til problemer, er lægemidler til centralnervesystemet (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika), hjertemedicin (diuretika og ACE-hæmmere) og antibiotika (7-8). Polyfarmaci er ofte rationelt, men kan være uhensigtsmæssig, hvis behandlingen ikke stoppes, når den ikke er nødvendig, eller hvis behandlingen giver flere bivirkninger end fordele. Det er vanskeligt for den praktiserende læge at have overblik over patienters medicineringer, idet der kan være tale om flere behandlere samt brug af kosttilskud samt håndkøbs- og naturmedicin. Plejehjemsbeboere oplever mange utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede indlæggelser (8-10). Undersøgelserne viser, at de hyppigste utilsigtede hændelser er oversedering, konfusion, hallucinationer, fald, mave-tarmproblemer og allergiske reaktioner. Uoverensstemmelser i lægernes og plejehjemmenes medicinlister er et ofte set problem. To danske embedslægers undersøgelser viser, at der kun er fuld overensstemmelse hos 70% hhv. 82% af de undersøgte plejehjemsbeboere (11-12). Embedslægetilsynene viser endvidere, at der er fundet mangler og fejl i medicinhåndteringen ved 37% af tilsynene (13). Farmaceuter, der foretager medicingennemgange, kan finde en stor del af disse uhensigtsmæssigheder, drøfte dem med ordinerende læge og få ændret ordinationerne til mere hensigtsmæssige og billigere medicineringer (14-17). Udover at anvende kliniske farmaceuter til at foretage medicingennemgange, viser mange studier, at kliniske farmaceuter med fordel kan bruges til at undervise klinisk personale, for at opnå mere rationel lægemiddelbehandling (18-21). Strukturreformen giver mulighed for et tværfagligt samarbejde mellem læger, apoteker og den kommunale ældre- og hjemmepleje. Det er imidlertid en forudsætning for et godt samarbejde, at de sundhedsprofessionelle har fælles viden om og holdning til problemstillinger om polyfarmaci, ordinationskvalitet og optimal medicinbehandling. Ældre og andre beboere i ældre- og plejeboliger er udsatte grupper, der kan have behov for ekstra opfølgning eller kontrol fra praktiserende læge. Da det er vist, at farmaceuter med fordel kan anvendes til medicingennemgange, vil dette studie ikke beskæftige sig med, om der er problemer i medicineringer eller hvilken art de eventuelt har, men give anvisning på, hvordan medicingennemgange kan implementeres i den travle hverdag. Formål 1) At minimere kendte barrierer for implementering af medicingennemgange for beboere i kommunale ældre- og plejeboliger for derved 2) at optimere ældre beboeres medicineringer. Afgrænsninger Følgende inkluderes i projektet: 1. Fire kommuner med interesseret ledende personale fra kommunale ældre- og plejeboliger, der ønsker medicingennemgang for deres beboere. Det tilstræbes, at kommunerne vælges, så de er forskellige med hensyn til befolkningsgrundlag og geografi. Alle kommuner i regionen blev tilbudt Side 2 af 18

at deltage i projektet og følgende kommuner takkede ja: 1) Brøndby Kommune, 2) Gentofte Kommune), 3) Halsnæs Kommune samt 4) Frederiksberg Kommune 2. Beboere i én af de udvalgte kommunale ældre- og plejeboliger i én af ovennævnte kommuner. Alle beboere på de udvalgte plejehjem får tilbudt medicingennemgang. 3. Praktiserende læger med patienter i de inkluderede kommunale ældre- og plejeboliger. Etiske overvejelser Noget medicin kan give demenslignende tilstande som bivirkninger. Derfor er det vigtigt at inkludere demente patienter. Vi skriver derfor i alle tilfælde et informations- og acceptbrev til beboerne OG en kopi til de pårørende. Er personer under personligt værgemål, indhentes stedfortrædende samtykke, dvs. samtykke fra værgen. Beboeren under personligt værgemål får information beregnet til dennes forståelsesevne. Hypotese 1) At arbejdet med fire beskrevne modeller (bilag 1-4) for implementering af medicingennemgange optimerer ældre beboeres medicineringer. De fire modeller er: a. Medicingennemgang ved farmaceut - Kontrolgruppen b. Medicingennemgang ved farmaceut og fokus på barrieren viden. Plejepersonalets viden øges c. Medicingennemgang ved farmaceut og fokus på barrieren: Samarbejde internt og eksternt. samarbejdet optimeres d. Lægens brug af ydelsen Opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre normalt over 75 år. 2) Optimeringen af ældres medicineringer vurderes ud fra følgende: a. Reduktion af ældres brug af vanedannende nerve- og sovemedicin b. Lægemidler fra IRF s liste Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre reduceres i antal eller dosis c. Lægemidler fra IRF s liste Substitutioner af analoger med stort besparelsespotentiale reduceres d. Lægemidler fra Basislisten for Region Hovedstaden øges, hvor dette er relevant. Metode Projektet er kontrolleret, men ikke randomiseret. Der skal være en formativ evaluering, der beskriver relevansen af de afprøvede modeller og en summativ evaluering, der viser effekt på de opstillede effektmål. Der arbejdes med fire ben i projektet. Se Bilag 1-4. I ben 1 ydes en medicingennemgang, som beskrevet i bilag 1. Dette ben er kontrolgruppen. I ben 2 og 3 ydes den samme velbeskrevne medicingennemgang, og samtidig fokuseres der på at minimere én, for en virkningsfuld medicingennemgang, kendt barriere. Én barriere pr. ben. De to barrierer er: 1) Opbygning af kompetencer hos personalet i ældre og plejeboliger og 2) samarbejde internt og eksternt, det vil sige mellem plejehjem, praktiserende læge og Ældrepsykiatrisk team. De to barrierer er bl.a. beskrevet i Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen (14). I ben 4 bedes de praktiserende læger om at bruge ydelsen 2305, Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre. Farmaceuterne laver ikke medicingennemgange i dette ben. - Plejehjemmene randomiseres til de fire ben. Der ansættes to farmaceuter med interesse for og helst med erfaring med medicingennemgang i 16 måneder. Farmaceuterne tilknyttes Medicinfunktionen. De ansættes hver i ca. 20 timer pr. uge og forventes at arbejde ca. 17 timer pr. uge på et apotek. De ansættes to måneder før den 12 måneders periode med medicingennemgang og to måneder efter. Hver af de to projektfarmaceuter arbejder med ét plejehjem af gangen i ca. 6 måneder. Beskrivelse af interventionen Side 3 af 18

I alle fire ben skal de praktiserende læger, praksispersonale og personale i den kommunale ældrepleje have et bedre kendskab til de lægemidler, hvor rationalet bag ordinationen bør revurderes hos ældre. Især vanedannende nerve- og sovemedicins virkning og bivirkninger også i relation til seponering skal belyses, men også for rationalet ved at anvende basislistepræparater, når det er muligt. Inkluderede læger, praksispersonale og plejepersonale modtager 1½ times opstartsmøde om projektet og dets fokusområder. Undervisningen kan fx foretages af de kliniske farmaceuter i samarbejde med IRF, KFA og Pharmakon. Medicingennemgangen skal have fokus på at mindske brugen af lægemidler fra listerne i bilag 5 og 6 samt fremme brugen af lægemidler fra Basislisten. Der skrives til alle beboer på projektplejehjemmene med tilbud om at få en medicingennemgang. I de tilfælde, at der er en aftale med plejehjemmet om, at man kan kontakte de pårørende også, får disse et følgebrev og en kopi af brevet til beboeren. Praktiserende læger med patienter, som har givet accept til at deltage, kontaktes skriftligt med henblik på at deltage i projektet og bedes om at sende journaloplysninger til projektfarmaceuten. Hvis de ikke svarer på henvendelsen, kan der blive tale om at projektfarmaceuten ringer op til lægen. I alle fire ben skal de to kliniske projektfarmaceuter 1. skrive informations- og undervisningsmateriale til det kommunale plejepersonale om fokusområderne. Materialet skrives i samarbejde med fx IRF, KFA og Pharmakon 2. undervise eller medvirker ved undervisningen af det kommunale plejepersonale i fokusområderne. Undervisningen sker i samarbejde med fx KFA og Pharmakon 3. foretage medicingennemgang efter den udarbejdede manual hos beboeren vha. eksisterende medicinliste og samtale med beboer og evt. pårørende eller plejepersonale. Ved behov indhentes journaloplysninger fra beboerens praktiserende læge og eventuelt fra FMK/PEM 1. Samtalen er nødvendig for at kunne afdække eventuelle lægemiddelrelaterede problemer og medicin, som ikke er på medicinlisten 4. søge hjælp hos KFA eller MedicinInfo 2 ved behov 5. konferere efter medicingennemgangen med lægen om interventionsforslag og metode til implementering af accepterede forslag. Hensigtsmæssige arbejdsgange aftales individuelt med lægen Se endvidere bilag 2-4 for ekstra opgaver i de fire ben. I den udstrækning lægen har adgang til FMK, inkluderes dette i arbejdet. Design af undersøgelsen Pilotprojekt To farmaceuter afprøver de vedtagne procedurer for medicingennemgange (ca. 5 stk.) inkl. rapportering til praktiserende læge. Opstartsmødet for de praktiserende læger, praksispersonale, det kommunale plejepersonale og projektfarmaceuterne testes. Pilotprojektet foregår på plejehjemmet Egebjerg, afdeling Stærebo i Gentofte Kommune. Alle beboere på afdelingen får tilbudt medicingennemgang med pårørende. Pilotprojektet skal afdække hvilke måleparametre, der er relevante for at vurdere anvendelighed og implementerbarheden af opstartsmøde og medicingennemgange. Pilotprojektet planlægges til majjuni 2010. 1 FMK: Fælles medicinkort og PEM: Personlig elektronisk medicinprofil 2 En sammenslutning af Apotekets Information og Lægemiddelrådgivningen på KFA. Medicininfo er bemandet med både læger, farmaceuter og farmakonomer. Side 4 af 18

Beskrivelse af de inkluderede enheder Plejehjemmene beskrives. Hvor mange borgere vil indgå fra de enkelte plejehjem? Er der specielle kendetegn ved plejehjemmene? Hvor mange regner vi med at komme op på totalt i studiet? Evalueringsparametre Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED relevans af modellerne Lægemiddelopfølgning Antal medicingennemgange (ben Interventionsregistrering 1-3) Antal og art af interventionsforslag Interventionsregistrering fra de to kliniske projektfar- maceuter (ben 1-3) Antal og art af interventionsforslag Interventionsregistrering accepteret af lægen (ben 1-3) Antal og art af accepterede interventionsforslag, Interventionsregistrering der implemente- res (ben 1-3) Antal af spørgsmål afklaret med Interventionsregistrering KFA/MedicinInfo (ben 1-3) Antal af opsøgende hjemmebesøg (ben 1-4) Plejehjemmets registrering Tidsforbrug Plejepersonale, farmaceut, læge (ben 1-4) Undervisere (ben 1-4) Hotline til KFA/Medicininfo (ben 1-3) Kompetenceløf (ben 2) Antal deltagere Evaluering af undervisningen Selvoplevet handlekompetence Viden Indberetningsskemaer fra framaceut Interventionsregistrering Spørgeskema Spørgeskema eller Case beskrivelser EFFEKTER på Lægemiddelanvendelsen Rationelt lægemiddelforbrug (ben 1-4) Antal brugere af vanedannende Medicinliste fra plejebolig nerve- og sovemedicin (ATC N05B og N05C) Medicinliste fra plejebolig Antal brugere, der har fået reduceret dosis af vanedannende nerve- og sovemedicin (ATC N05B Medicinliste fra plejebolig og N05C) Antal brugere, der anvender de grønne, røde og gule lægemidler på listen Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Medicinliste fra plejebolig Antal af brugere, der har fået reduceret dosis af de grønne, røde og gule lægemidler på listen Lægemidler, hvor indikationen Medicinliste fra plejebolig bør revurderes hos ældre Antal af brugere, der anvender midler fra Analoglisten Medicinliste fra plejebolig Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Slut for perioden samt samme periode året før Løbende Start Slut Start og slut Slut Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Side 5 af 18

Antal brugere af Basislistepræparater Antal præparater fra Basislisten Antal præparater fra listerne Bilag 5 - farveopdelt og Bilag 6 Personaleoplevet kvalitet Personale tilfredshed og vurderet effekt og samarbejde (ben 3) Plejehjem, apotek, læge Vurdering af samarbejdsmodel Medicinliste fra plejebolig Medicinliste fra plejebolig Spørgeskemaer eller fokusgruppeinterview Kvalitative fokusgrupper eller Case beskrivelser Start og slut Start og slut Slut Slut Slut Økonomi Løn til farmaceuter (16 md a' 18 timer/uge) x 2 670.000 Undervisning af farmaceuterne x 2 20.000 PC x 2 10.000 Telefoner x 2 5.000 Læger refusion for MGG 150 pt á ½ t, 840 kr./t 63.000 Læger refusion for undervisning 150 læger 1,5 timer á 840 kr. 189.000 Undervisningerne Honorar 3 møder 16.000 Forplejning 150 læger 80 praksisp. 80 plejehj. pers. 15.500 Undervisning ben 2 50.000 Møder om samarbejde ben 3 50.000 Rådgivning ved KFA 30.000 Drift af projektet Projekt- og styregruppemøder 4.000 Porto 1.000 Honorar til konsulenter/medlemmer af styregr. 10.000 Evaluering 340.000 Tolkebistand 30.000 I alt 1.503.500 Midlerne er bevilget fra Forebyggelsespuljen. Projektorganisering Projektgruppen Sektionsleder Charlotte Rossing, Pharmakon samt Lektor ph.d. Lotte Stig Nørgaard, Farmaceutisk Fakultet, KU, Praktiserende læge og regional medicinkonsulent Mads Klem Thomsen, Overlæge Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Afdelingssygeplejerske Hanne Schøler Bredgaard, Plejehjemmet Egebjerg, afd. Stærebo, Gentofte Farmaceuterne Lone Due og Bente Kirkeby, Medicinfunktionen, Region Hovedstaden De to projektfarmaceuter Side 6 af 18

Styregruppen Koncernchef Else Hjortsø Praktiserende læge, medlem af Praksisudvalget Henrik Rømer Områdechef, sygeplejerske Susanne Andersen, Gentofte Kommune Ledende overlæge Hanne Rolighed Christensen, Klinisk Farmakologis Afdeling Udviklingschef Hanne Herborg, Pharmakon Farmaceut Bente Kirkeby, Medicinfunktionen Der kan være behov for ad hoc konsulenter: En person fra IRF, en økonom, en sociolog, en repræsentant fra Medicinfunktionens styregruppe samt en repræsentant fra KvEU. Tidsplan og milepæle 1. januar 2010 projektorganisationen på plads 1. januar - 28. februar 2010 projektbeskrivelse færdigskrives Medio marts 2010 Datatilsynet søges 1. marts - 30. maj 2010 pilotprojekt og projektbeskrivelse redigeres 1. maj - medio juni 2010 inklusion af kommuner, plejehjem og praktiserende læger Medio juni 2010 ansættelse af to projektfarmaceuter ansættelse per 1. september 2010 1. september 30. september 2010 informationsmateriale til læger og kommunalt plejepersonale skrives udarbejdes af projektfarmaceuterne i samarbejde med IRF, KFA og Pharmakon 1. oktober 31. oktober 2010 undervisning af projektfarmaceuter, praktiserende læger og plejepersonale ansat ved kommunernes ældre- og plejeboliger gennemført 1. november 2010 31. oktober 2011 medicingennemgangene foretages 1. november 2011 31. januar 2012 databehandling, evaluering og rapportering 1. marts 2012 offentliggørelse af rapport med anbefalinger. Publicering Lotte Stig Nørgaard og Charlotte Rossing er hovedforfattere på to artikler om henholdsvis samarbejdsmodellerne og effekt. Artiklerne skrives på engelsk. Projektgruppen er medforfattere. Det foreslås, at der publiceres i Klinisk Sygepleje, Pharmacy World & Science (PWS), Ugeskrift for Læger og/eller Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. Referencer 1. Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ et al. Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment. Age and Aging 1997;26: 375-283 2. Cannon J, Hughes CM. An assessment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly. Eur J Hosp Pharm 1997;3:14-18 3. Krska J, Cromaty JA, Arris F et al. Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomised, controlled trial in primary care. Age and Ageing 2001:30:205-211 4. Bernsten C, Björkman I, Caramona M et al. Improving the well-being of the elderly patients via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care. Age and Ageing 2001;18:63-77 5. Grymonpre RE, Willianson DA, Montgomery PR. Impact of a pharmaceutical care model for noninstitutionalised elderly: results from a randomised, controlled trial. Int J Pharm Pract 200;9:235-241 6. Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem apotekets ældre service. Rapport, Pharmakon, Hillerød 2001 7. Ruths S, Straand J, Nyggard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study. Qual Saf Health Care 2003;12:176-180 8. Gurwitz JH, Filed TS, Avron J et al. Incidence and preventability of adverse events in nursing homes. Am J Med 2000;100:87-94 9. Field TS, Gurwitz JH, Avron J et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 2001;161:1629-1634 10. Gurwitz JH, Fiels TS, Judge J et al. The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. Am j medicine 2005;118:251-258 11. Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt. Tilsyn og kvalitet. Rapport 2003 Side 7 af 18

12. Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet. Plejehjemsbeboeres medicinering en sammenligning af plejehjemmenes og de praktiserende lægers medicinlister. Rapport 2004 13. Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet. Plejehjemstilsyn 2003. Rapport 2004 14. Bonnichsen B, Glintborg D. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. Forebyggelsessekretariatet, Frederiksborg Amt. Rapport 2006 15. Navrbjerg PK, Zederkof S. Rationel farmakoterapi på plejehjem. Månedsskr Prakt Lægegern 1998;76:563-569 16. Corbett J. Provision of prescribing advice for nursing and residential home patients. Pharm J 1997;259:422-424 17. Furniss L, Craig SKL, Scobie S et al. Medication review in nursing homes: documenting and classifying the activities of a pharmacist. Pharm J 1998;261:320-323 18. Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Rapport, Pharmakon 2003 19. Roddick E, Maclean R, McKean C et al. Communication with general practitioners. Pharm J 1993;251:816-819 20. Geogbegan M, Pilling M, Holden J et al. A controlled evaluation of the effect of community pharmacists on general practitioners prescribing. Pharm J 1998;261:864-866 21. Leach RH, Wakeman A. An evaluation of the effectiveness of community pharmacists working with GPs to increase the cost-effectiveness of prescribing. Pharm J;263:206-209 Side 8 af 18

Bilagsoversigt Bilag 1: Ben 1. Medicingennemgang (MGG) - Kontrolgruppen Bilag 2: Ben 2. MGG og fokus på barrieren: Viden Bilag 3: Ben 3. MGG og fokus på barrieren: Samarbejde internt og eksternt Bilag 4: Ben 4. Lægens brug af ydelsen Opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre normalt over 75 år Bilag 5: Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Bilag 6: Substitutioner af analoger med stort besparelsespotentiale Side 9 af 18

Ben 1. - Medicingennemgang (MGG) - Kontrolgruppen Indledende undervisning for læger, praksispersonale og plejepersonale - 1.5 timer: Program 15. min. Velkomst og introduktion til projektet. Ved farmaceut fra Region Hovedstaden. 30. min. Dyrt billigt godt skidt. Hvad er rationel medicinordination? Ved medicinkonsulent og praktiserende læge Mads Klem Thomsen. 30 min. Lægemidler, hvor indikation ofte bør revurderes hos ældre, analoglisten og Basislisten. Hvorfor, hvornår og hvordan? Ved farmaceut Dorte Glintborg, Institut for Rationel Farmakoterapi. 15 min. Spørgsmål. Tidsforbrug pr. beboer Forberedelse 45 min. Medicinsamtale med plejepersonale 15 min. MGG med beboer + pårørende ellen ven, hvis ønsket 30 min. Samtale med læge 15 min. I alt: 75-105 min. Alle beboere tilbydes medicingennemgang - gerne med pårørende. Bilag 1 A. Materiale til MMG: 1. Plejehjemmets medicinliste 2. Praktiserende læges medicinstatus, relevant epikrise samt seneste journalnotater 3. Eventuelt Personlig medicinprofil Complianceprofilen 4. Interaktionsdatabasen 5. Hotline til KFA, ved behov. B. Fokus ved MGG 1. Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre (liste fra IRF) 2. Substitutioner af analoger med stort besparelsespotentiale (liste fra IRF) 3. www.basislisten.dk/hovedstaden C. Checkliste ved MMG (IRF) Gennemgang af medicinen Følgende spørgsmål kan anvendes til gennemgang af medicinen. Herunder indhentning af de relevante oplysninger fra patient, plejepersonale og evt. pårørende, samt efterfølgende vurdering. Ændringer for hvert enkelt præparat noteres i skemaet for medicingennemgang. Indikation 1. Er der indikationen fortsat aktuel? 2. Er det i praksis muligt at seponere lægemidlet og patientaccept heraf (fx benzodiazepiner)? 3. Er der unødvendig anvendelse af flere forskellige lægemidler til samme indikation? 4. Er behandlingsvarigheden acceptabel (fx benzodiazepiner og sovemidler i øvrigt)? 5. Er der indikation for et lægemiddel som ikke indgår i den nuværende medicinprofil? Effekt 1. Har patienten tilstrækkelig effekt af lægemidlet (primært relevant ved symptomatisk effekt)? 2. Er der evidens for klinisk relevant effekt i forhold til patientens alder, forventet restlevetid og livskvalitet (primært relevant ved forbyggende)? Bivirkninger 1. Oplever patienten tegn på bivirkninger? 2. Har plejepersonalet observeret tegn på bivirkninger OBS! Spørg fx om patienten har ændret sig fysisk eller psykisk, da mange bivirkninger forveksles med egentlig sygdom (fx parkinson, depression, demens) eller almindelig aldring (fx inmobilitet, træthed, svimmelhed)? Rationelt valg af lægemiddel 1. Er lægemidlet/behandlingen det mest rationelle valg (effekt, bivirkninger, pris)? Side 10 af 18

2. Kan det i praksis lade sig gøre at erstatte lægemidlet med et mere rationelt alternativ, og møder det accept hos patienten? 3. Er lægemidlet kontraindiceret (eventuelt anvendes med forsigtighed) hos den aktuelle patient? 4. Kan der opnås en væsentlig besparelse ved at vælge et billigere alternativ (se substitutionsliste) Dosis 1. Er dosis i overensstemmelse med gældende anbefalinger (for høj eller lav)? 2. Skal dosis justeres i forhold til patientens alder, nyre- leverfunktion eller andet? Praktisk anvendelse 1. Compliance. Tages/gives medicinen som planlagt? 2. Er dosisinterval og indtagelsestidspunkt optimalt så der opnås fuld effekt af behandlingen og bivirkninger mindskes (fx bisfonater tages fastende, NSAID til maden, simvastatin til natten)? 3. Er det muligt at reducere antallet af daglige doseringer for den samlede medicinering fx ved anvendelse af depotpræparater? 4. Er tidspunkter for medicinindtagelse hensigtsmæssige for brugeren/hjemmesygeplejen? 5. Kan ikke-dosisdispenserbar medicin erstattes af andre alternativer(fx alm. tablet fremfor smeltetablet eller flydende medicin)? Interaktioner 1. Er der klinisk relevante interaktioner (husk håndkøbsmedicin og naturlægemidler)? D. Skemaer til MGG Mangler Side 11 af 18

Ben 2. MGG og fokus på barrieren: Viden Som ben 1 + ekstra undervisning til plejepersonale, der administrerer medicin. Bilag 2 Farmaceuten underviser i samarbejde med fx Pharmakon, IRF og KFA. Eventuelt som følger: 2 x 3 timers (kl. 13-16) undervisning i psykofarmaka, antidepressiva og sovemedicin 3 timers (kl. 13-16) undervisning i diabetes og hjerte-kar 3 timers (kl. 13-16) undervisning i smerte + KOL Indhold: Generelt om sygdommene og deres behandling. Opgaver fra lokale cases 2 timers undervisning om kvalitetssikring, medicineringsrutiner og observation af medicineringsproblemer. De praktiske detaljer aftales med plejepersonalet. De læger og praksispersonale, der ikke deltog i de 1,5 timers introduktionsundervisning på plejehjemmet gives et tilbud mere. Læger og praksispersonale, der ikke har fået undervisning taler med farmaceuten (head to heads) om budskaberne fra undervisningen. Side 12 af 18

Bilag 3 Ben 3. - MGG og fokus på barrieren: Samarbejde internt og eksternt Som ben 1 + fokus på samarbejdet på plejehjemmet internt samt samarbejde mellem plejepersonale, praktiserende læge og Ældrepsykiatrisk team. Med baggrund i at farmaceuten underviser i to timer i kvalitetssikring og medicineringsrutiner aftales det, hvordan der på plejehjemmet samarbejdes om medicineringerne fra ordination inkl. seponering og ændring, til medicinskema, ophældning og uddeling. Samarbejdsrelationerne skal styrkes. Hvilke og hvordan besluttes ved en workshop i samarbejde med plejehjemmet. Der vil i workshoppen som minimum blive sat fokus på følgende områder: Tid, viden, ansvarsfordeling, arbejdsgange, kompetencer, kommunikation, opgaver, overgangsproblematikker, teknologianvendelse, struktur (organisering), personaleressourcer og kompetencer, incitamentstrukturer/facilitatorer for samarbejde samt barrierer for forbedret samarbejde. Der udvikles metoder til identificering af beboere, der skal have medicinændringer, og det besluttes hvem, der gør hvad, samt hvordan det sikres, at beslutningen efterleves. Side 13 af 18

Bilag 4 Ben 4. Lægens brug af ydelsen Opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre normalt over 75 år Farmaceuten skriver til beboerne: Beskriver kort projektet og nævner, at det derfor kan være, at beboeren bliver kontaktet af sin læge. Farmaceuten skriver derefter til de praktiserende læger om projektet og om deres eventuelle rolle i det. Det er et ønske, at kommunens Samarbejdsudvalg inviterer til et møde om projektet og de Opsøgende hjemmebesøg. Plejehjemmet giver oversigt over patienter til den praktiserende læge. Formål med ydelsen er 1. at opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktionsevne, 2. at identificere og evt. forebygge og begrænse begyndende sundhedsproblemer, 3. at vurdere og evt. revidere patientens medicinforbrug, 4. at have kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kompetent samarbejdspartner i det tværfaglige sundhedsarbejde. Ydelsen kan maksimalt udføres én gang årligt per patient. Indholdet er beskrevet i nedenstående besøgsguide, der er en vejledning, som må tilpasses de individuelle forhold. Generel besøgsguide til ydelsen Indhold i besøget er en samtale om hvordan dagligdagen fungerer, f.eks. Introduktion Er der noget særligt, du synes vi skal tale om i dag? Hverdagen: 1. Hjælp fra formelt og familiært netværk, transport, indkøb osv. 2. Interesser, kontakt med andre, socialt netværk, familie, hjem osv. 3. Fysisk funktion Har den ældre brug for hjælp? Og i givet fald, hvilken hjælp gives og af hvem? 4. Hvis den ældre - uden at blive træt - kan gå udendørs i dårligt vejr ½ -1 time og kan gå på trapper til 2. sal, er mobiliteten i orden. 5. Det er afgørende at reagere på tidlige tegn på fald i funktionsevne. Avlunds mobilitet-trætheds skala og/eller Timed Up and Go testen kan anvendes også til at vurdere forandringer over tid og som fælles sprog i det tværfaglige samarbejde bilag. Helbred: 1. Kendt sygdom, ernæring (D-vitamin og kalk), motion (transport), sanser (hørelse, syn), tandstatus, fødder inkontinens og obstipation: Om nødvendigt klinisk undersøgelse evt. senere i lægepraksis. 5-D er depression, demens, delir, droger og druk - kan anvendes som huskeliste. Mental status 1. Depression og begyndende demens hos ældre er vigtigt at identificere, hvor der evt. kan anvendes psykometrisk test (bilag). 2. Spørg til hvordan hjernen holdes i gang; interesser, krydsord, kortspil, diskussioner, mv. og spørg om alkoholforbruget. Medicin 1. Data vedrørende den enkeltes aktuelle ordinationer forudsættes opdateret via journalen og/eller den personlige elektroniske medicinprofil før besøget. 2. Gennemgang af medicinskab, hvor alle ordinationer vurderes ud fra kriterierne: a. effekt, b. dosering c. indikation Side 14 af 18

d. komplians e. bivirkninger f. interaktioner g. kontraindikationer h. behandlingsvarighed i. pris 3. Ved kognitive usikkerheder sikres bedst muligt komplians med netværksperson eller hjemmeplejen. Doseringsæske?, dosisdispensering? 4. > 3 forskellige receptpligtige medikamenter daglig = mangestofsbehandling. 5. Hensigtsmæssig polyfarmaci skal hele tiden vurderes op mod evt. bivirkninger. 6. Vær særligt opmærksom på at undgå NSAID og unødvendig diuretika og psykofarmaka. Vurder relevansen af medicinering. 7. Er det livsvigtigt, symptomdæmpende eller forebyggende? 8. Er indikationen stadig gældende? 9. Monitorering af funktionsevne og kognitiv funktion kan være til hjælp i vurderingen af virkninger og bivirkninger. Spørg evt. mere specifikt ind til bivirkninger. Et nyligt svensk symptomskema kan anvendes, se bilag. På denne baggrund vurderes, med henblik på behandlingsoptimering såvel klinisk som økonomisk rationelt, om der er præparater, der skal: a. seponeres b. omlægges ved dosisændring c. nyordineres Konklusioner, aftaler: 1. Evt. videre undersøgelse i klinikken, fx laboratoriekontrol, henvisning til fysio- og/eller ergoterapi, syn/hørecentral, fodterapi, tandlæge, kommunal visitation eller opfølgning af det opsøgende kommunale hjemmebesøgstilbud. Det videre forløb aftales individuelt, så der kan følges op på evt. igangsatte interventioner. Side 15 af 18

Bilag 5 Tabel 1 til medicingennemgang - Version af 31.5.2010 Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Rød: Bør undgås med mindre særlige forhold foreligger Gul: Følg op på korrekt og aktuel indikation: Grøn: Bør revurderes pga. manglende evidens for langtidseffekt, bivirkninger eller andet. Lægemidler (mest anvendte) Fordøjelsessystem Primperan Vogalene Toilax Perilax Buscopan Ercoril Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt. Bør ikke gives samtidig med antipsykotisk medicin Langvarig brug frarådes pga. risiko for tilvænning, m.m. patienten får opioider Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Forslag til evt. alternativ - Magnesia, Movicol Antikoagulantia Asasantin Retard Dosis af ASA (50 mg dgl) er for lav Persantin R. + Magnyl 75 mg Magnyl 150 mg Dosis skal være 75 mg Dosisreduktion til 75 mg Magnyl 75 mg Ikke til primær profylakse - Persantin alm. tablet Risiko for ortostatisk hypotension Persantin Retard Plavix Ikke evidens for effekt udover 12 måneder - Hjerte-kar Furix 1. Kun til symptomatisk behandling ved hjerteinsufficiens. Ingen dokumenteret effekt på overlevelse 2. Stor risiko for fald pga. ortostatisk hypotension. Hyppig årsag til indlæggelse Digoxin Interaktioner og mulig konfusion hos ældre Ikke 1. valg ved hjerteinsufficiens, men kan være indiceret ved samtidig atrieflimren Urologiske midler Detrusitol Kentera Vesicare Effekten er marginal Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt - 1. Risikoreduktion Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (NYHA III-IV) 2. Hypertension/ødemer: Centyl (hvis Furix < 60 mg og nyrefunktion ok) Hjerteinsufficiens: Carvedilol og Ramipril Analgetika Ketogan Morfika Risiko for konfusion hos ældre Tramadol Paracetamol NSAID Effekten er sjældent bedre end paracetamol 1. Paracetamol Risiko for mavesår og væskeretention 2. Ibuprofen + Lanzo 15 mg Kinin Effekten på lægkramper er lille. Ingen studier > 4 Lægkramper: uger - Ingen evidens ved Restless legs Restless legs: Risiko for konfusion, tinnitus, interaktion Forsøg evt. Sifrol el. Requip -

Lægemidler (mest anvendte) Benzodiazepiner Sovemidler: Nitrazepam Imovane Stilnoct Angstdæmpende: Diazepam Oxazepam Antipsykotika Nye antipsykotika: (SGA, atypiske) Abilify (aripiprazol) Leponex (clozapin) Risperdal (risperidon) Seroquel (quetapin) Solian (amisulprid) Zeldox (ziprazidon) Zyprexa (Olanzapin) Ældre antipsykotika Truxal (højdosis) Nozinan (højdosis) Cisordinol (mid.dos.) Trilafon (mid.dos.) Serenase (lavdosis) Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Effekt på søvn ophører efter ca. 2 uger Risiko for "hang-over" effekt, dagsedation, fald, kognitiv svækkelse. Særligt for stoffer med lang halveringstid såsom nitrazepam Effekt på angst svinder efter 3-4 mdr. Stor risiko for afhængighed og kognitiv svækkelse 1. Har ingen effekt på adfærdsforstyrrelser som rastløshed, flugttendens, natteuro, råben. 2. Psykotiske symptomer, hvor der er tegn på delir (fluktuerende, somatisk årsag) 3. Risiko for ekstrapyrimidale bivirkninger (EPS), urinretention, hjertepåvirkning, sedation, fald, immobilitet, kognitiv forringelse og apopleksi (gælder både nye og ældre antipsykotika) 4. Risiko for vægtøgning og metabolisk syndrom (størst for Zyprexa og Leponex) Større risiko for konfusion, urinretention, hjertepåvirkning og sedation (især højdosisstoffer) Større risiko for EPS og irreversible tardive dyskinesier (især lavdosisstoffer) Lysantin Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Antidepressiva Amitriptylin Risiko for konfusion og hjertepåvirkning pga. Imipramin antikolinerg effekt. Øget risiko for død ved Nortriptylin dosis på 100 mg og derover Demensmidler Arizept Exelon Reminyl Ebixa Usikkerhed om klinisk relevant effekt og ingen dokumenteret effekt udover ½ år. Effekt hos den enkelte bør derfor revurderes hvert ½- 1 år. Ved tvivl om effekt kan foretages seponeringsforsøg. Følg op efter 2-4 uger. Forslag til evt. alternativ Imovane kun kortvarigt Generaliseret angst: Citalopram 1. - 2. Seponeres efter 2-3 uger. 3. Forsøg dosisreduktion, hvis indikationen fortsat er tilstede. Ellers seponér 4. Evt. skift til Risperdal (billigste antipsyk. Har -ligesom Solian, Leponex og Zyprexa - bedre effekt end FGA. Mindre risiko for vægtøgning end Zyprexa, Leponex og Serdolect. Mindre sederende end Seroquel, Leponex og på niveau m øvrige SGA) Nyere antipsykotikum hvis indikationen fortsat er tilstede. Ellers seponér. Nyere antipsykotikum Depression: Dosisreduktion eller skift til Citalopram Bipolær depression: Specialistopgave Ikke grundlag for at skifte til andet alternativ Side 17 af 18

Bilag 6 Substitutioner af analoger med stort besparelsespotentiale For ækvieffektive døgndosis af billigste lægemiddel med det pågældende indholdsstof og pakningsstørrelse pr. 3.5.2010 Originalpræparat (indholdsstof) Atacand 16 mg (candesartan) Kr. 6,72 Cipralex 10 mg (escitalopram) Kr. 8,28 Crestor 5 mg (rosuvastatin) Kr. 9,31 Cymbalta 60 mg (duloxetin) Kr. 14,81 Diovan 160 mg (valsartan) Kr. 11,56 Durogesic 25 mikrg/t (fentanyl) Kr. 18,55 Fosavance 70 mg (alendronat + D-vit.) Kr. 11,10 OxyContin 20 mg x 2 (oxycodon) Kr. 20,98 Norspan 20 mikrg/t (buprenporphin) Kr. 25,79 Nexium 20 mg (esomeprazol) Kr. 8,77 Todolac 200 mg x 2 (etodolac) Kr. 6,50 Zyprexa, Seroquel og andre nyere antipsykotika 35 45 kr. pr DDD Billigere alternativ (indholdsstof) Losartan 100 mg Kr. 0,67 Akarin 20 mg (citalopram) Kr. 0,82 Simvastatin 40 mg Kr. 0,46 Venlafaxin 150 mg Kr. 0,94 Losartan 100 mg Kr. 0,67 Contalgin 60 mg (morfin) Kr. 3,78 Fosamax 70 mg (alendronat) Kr. 0,44 Contalgin 30 mg x 2 (morfin) Kr. 3,78 Contalgin 20-30 mg x 2 (morfin) Kr. 0,92-3,94 Omeprazol 20 mg Kr. 0,58 Ibuprofen 400 mg x 3 (ibuprofen) Kr. 0,93 Risperdal 0,72 kr. pr DDD Besparelse per Bemærkninger patient per år Kr. 2.208 Klasseeffekt Kr. 2.723 Marginal forskel af tvivlsom klinisk relevans Alternativ: Sertralin Kr. 3.230 Ved behov for yderligere LDL-reduktion kan dosis af simvastatin øges til 80 mg Alternativt skift til atorvastatin Kr. 5.063 Depression: Kun venlafaxin har vist (marginal) bedre effekt end SSRI Nervesmerter: Ingen klinisk relevant forskel Kr. 3.975 Klasseeffekt Kr. 5.390 Plaster kun relevant, hvis tabletter ikke kan indtages Kr. 3.890 Kun indholdet af D-vitamin til forskel. Suppler i stedet med et kalkpræparat med D- vitamin Kr. 6.278 Ingen klinisk relevante forskelle Kr. 7.974 8.806 Plaster kun relevant, hvis tabletter ikke kan indtages Kr. 2.989 Ingen klinisk relevante forskelle Alternativ: Pantoprazol, lanzoprazol Kr. 2.033 Ikke dokumenteret forskel i alvorlige GIhændelser Kr12.410 Risperdal har - ligesom Solian, Leponex og Zyprexa - bedre effekt end FGA. Risperdal har mindre risiko for vægtøgning end Zyprexa, Leponex og Serdolect. Mindre sederende end Seroquel, Leponex og på niveau m øvrige SGA Side 18 af 18