3.25 Overvægt Baggrund Overvægt er en tilstand, hvor en unormalt stor del af legemsvægten udgøres af fedt. I den almindelige kliniske hverdag stilles diagnosen sædvanligvis ved bestemmelse af legemsmasseindekset (body mass index, BMI), som er vægten målt i kg divideret med højden målt i meter, hvor højden er opløftet i anden potens (1;2). BMI er i de fleste tilfælde relativt tæt associeret til kroppens fedtmasse. Internationalt inddeles overvægt i forskellige grader efter størrelsen af BMI. WHO-kriterier for inddeling i overvægt og svær overvægt er angivet i tabel 3.25.1. Det er vigtigt at fremhæve, at ændringer af kropssammensætning, f.eks. i retning af mere muskelmasse og mindre fedtmasse, ikke nødvendigvis indebærer ændringer af kropsvægten eller BMI. Vurdering af fedtmængde og fedtfordeling kan vurderes ved forskellige former for scanning (computertomografi (CT), magnetisk resonans (MR), dual energy x-ray absorptiometry (DXA)). Ved et BMI >25 øges dødeligheden af hjertesygdom og type 2-diabetes eksponentielt, men også dødeligheden af nyre- og leversygdomme, nogle kræftformer og lungesygdomme forøges (3). For hver stigning på fem BMI-enheder, hvilket svarer til ca. 15 kg kropsvægt, stiger dødeligheden med totalt 30 %. Ved et BMI på 30-35 er den gennemsnitlige levetid reduceret med to til fire år, og ved et BMI på 40-45 er levetiden reduceret med otte til ti år. Stigningen i dødelighed pga. hjertesygdom er 40 % og pga. type 2-diabetes 116 %, mens stigningen i dødelighed pga. kræftsygdomme kun er 10 % (3). Abdominal fedme er associeret med betydelig øget risiko for sygdom og tidlig død (se også kapitel 3.23 Metabolisk syndrom). Overvægt disponerer til udvikling af arthrose i knæ (og mindre grad ryg og hofte). Adskillige studier har vist en U -formet association mellem BMI og mortalitet, således at både lavt og højt BMI er associeret med øget risiko for præmatur død. Risikoen ved lavt BMI er associeret med nedsat fedtfri masse og ikke nedsat fedtmasse (4). Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 431
Tabel 3.25.1. Kriterier for inddeling i overvægt og svær overvægt. BMI (kg/m 2 ) Risiko for følgesygdomme Normalvægt 18,5-24,9 Overvægt 25-29,9 let øget Svær overvægt >30 klasse I 30-35 moderat øget klasse II 35-40 meget øget klasse III (ekstrem overvægt) >40 voldsomt øget Abdominal fedme Se kapitel 3.23 Metabolisk syndrom. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Betydningen af fysisk aktivitet for vægttab vurderet ved kropsvægt eller BMI er kontroversiel, men fysisk træning medfører reduktion i fedtmasse og bugfedme samt modvirker muskelmassetab under en slankekur. Der er stærk evidens for, at fysisk aktivitet er vigtig for at forebygge vægtøgning generelt, herunder at bevare kropsvægten efter vægttab. Fysisk træning som middel til vægttab Et Cochrane-review (5) inkluderede 3.476 overvægtige eller svært overvægtige personer undersøgt i 41 randomiserede, kontrollerede kliniske studier offentliggjort i 43 publikationer. Konklusionen var, at fysisk aktivitet alene inducerede signifikant vægttab, mens fysisk aktivitet kombineret med kostrestriktion og kostvejledning var mere effektivt. Fysisk aktivitet med høj intensitet var mere effektivt end moderat aktivitet. Man fandt generel positiv effekt af træningen på blodtryk, fasteglukose og triglycerider. Resultaterne fra dette Cochrane-review er gennemgået i en artikel i Ugeskrift for Læger (6). Forfatterne definerede fysisk træning som enhver form for fysisk aktivitet, der bliver gentaget regelmæssigt i en vis tidsperiode. Det var en forudsætning, at den fysiske træning var kvantificerbar. Studier, i hvilke medicinsk behandling blev kombineret med fysisk træning, blev ekskluderet. Inklusion af et studie krævede endvidere en varighed på mindst tre måneder og et frafald på højst 15 %. Gennemsnitsalderen for forsøgsdeltagerne var 42 år, og der indgik både mænd og kvinder i studierne. I 25 ud af 41 studier var interventionsperioden på tre-fire måneder. Størstedelen af studierne er udført i USA, men en del af dem er udført i Europa, heriblandt et i Danmark (7). Den fysiske træningsintervention bestod hyppigst af gang, motion på kondicykel, jogging og vægttræning. Træningsintensiteten var i størstedelen af studierne højere end 60 % af den maksimale iltoptagelse/puls, og personerne trænede hyppigst 40-50 432 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling
minutter pr. gang, tre til fem gange pr. uge. Fysisk træning inducerede i alle studier en mindre reduktion af kropsvægt og BMI. Kombinationen af fysisk træning og diæt gav et gennemsnitligt større vægttab (forskel på: 1,0 kg, 95 % CI 0,7-1,3 kg, n =2.157) og et større fald i BMI (differens: 0,4 kg/m 2, 95 % CI 0,1-0,7 kg/m 2, n =452) end diæt alene. Uden diæt medførte fysisk træning ved høj intensitet (~60 % af den maksimale iltoptagelse/puls) et større vægttab (differens: 1,5 kg, 95 % CI 0,7-2,3 kg, n =317) end fysisk træning ved lav intensitet. Cochrane-reviewet viste således, at fysisk træning af overvægtige og svært overvægtige voksne havde positive effekter på både kropsvægt og risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Fysisk træning kombineret med kostrestriktion/vejledning reducerede kropsvægten lidt, men signifikant mere end kostrestriktion/vejledning alene. I studierne med fysisk træning uden kostomlægning reducerede fysisk træning ved høj intensitet kropsvægten mere end fysisk træning ved lav intensitet. Resultaterne er i overensstemmelse med en metaanalyse, der analyserede effekten af randomiserede, kontrollerede interventionsstudier af mindst seks måneders varighed (8). Fysisk træning som middel til at bevare kropsvægten En metaanalyse fra 2001 (9) inkluderer seks ikke-randomiserede studier (10-15) (n=492), der indeholder oplysninger om betydningen af fysisk aktivitet for at bevare kropsvægten efter vægttab. Gruppen af fysisk aktive og gruppen af fysisk inaktive havde et initialt vægttab på respektivt 21 kg og 22 kg. Efter 2,7 år var vægttabet i de to grupper 15 kg for de fysisk aktive og syv kg for de fysisk inaktive. Et dansk opfølgningsstudie (16) inkluderede 118 overvægtige postmenopausale kvinder, der seks måneder tidligere havde afsluttet et randomiseret vægttabsforsøg, hvor de var allokeret til enten 12 ugers diæt alene, diæt + fysisk træning eller en kontrolgruppe. Der var ingen langtidseffekt af træning i de 12 uger, men markant effekt på kropsvægt og fedtmasse, hvis kvinderne på egen hånd fortsatte med at træne. Observationsstudier finder generelt god effekt af fysisk aktivitet og vedligeholdelse af vægttab efter slankekure (17-21). Personer, der øger deres fysiske aktivitet efter en slankekur, holder vægten bedre i nogle studier (19;20;22-26), mens andre studier ikke kan påvise en effekt af fysisk aktivitet (27;28). Ikkerandomiserede vægttabsstudier med prospektiv opfølgning finder, at personer Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 433
med høj grad af fysisk aktivitet tager mindre på i vægt end personer, der ikke træner (10;12;13;29-37). Ét studie fandt ikke en sådan sammenhæng (38). Effekten af fysisk aktivitet på bevarelse af kropsvægten blev vurderet i studier, hvor deltagerne blev randomiseret til fysisk træning eller kontrol (39-41) (n=672). Patienter, der trænede, havde en vægtøgning på 4,8 kg mod 6 kg i kontrolgruppen. En række studier (14;15;42-45) vurderede patienter (n=475), der var randomiseret til et vægtreduktionsprogram med eller uden fysisk træning. Efter et til to år havde træningsgruppen i gennemsnit taget 4,8 kg på, mens kontrolgruppen havde taget 6,6 kg på. Tilsvarende resultater blev bekræftet i en metaanalyse fra 1997 (46). Blandt 493 personer med moderat overvægt viste studiet et gennemsnitligt vægttab på 11 kg efter 15 ugers kostrestriktion/vejledning eller kostrestriktion/vejledning plus træning. Efter ét år havde kostrestriktion/vejledningsgruppen vedligeholdt et vægttab på 6,6 kg, mens kostrestriktion/vejledning plus træningsgruppen havde bevaret et vægttab på 8,6 kg. En litteraturgennemgang af 36 artikler vurderede de uafhængige effekter af normal vægt versus svær overvægt; god kondition versus dårlig kondition og fysisk aktivitet versus fysisk inaktivitet. Risikoen for død af alle årsager eller kardiovaskulær død var lavere hos personer med højt BMI og god kondition, sammenlignet med personer med normalt BMI og lav kondition. Litteraturstudiet kunne imidlertid ikke bekræfte resultater fra andre studier, der viste, at højt fysisk aktivitetsniveau gav samme beskyttelse som høj kondition. Personer med et højt BMI og et højt fysisk aktivitetsniveau havde større risiko for udvikling af type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom end personer med et normalt BMI og et lavt fysisk aktivitetsniveau. Der er mange mulige forklaringer på, at en god kondition, men ikke et højt fysisk aktivitetsniveau, beskytter mod de alvorlige helbredsmæssige konsekvenser af overvægt og svær overvægt. Oplysninger om fysisk aktivitetsniveau er i de fleste studier baseret på selvrapporterede oplysninger, hvilket er behæftet med stor unøjagtighed, mens kondition er et objektivt mål. En anden mulig forklaring er, at det primært er den konditionsgivende fysiske aktivitet, dvs. fysisk aktivitet ved høj intensitet, der beskytter mod sygdom associeret til svær overvægt (47). Overvægt og svær overvægt er ofte ledsaget af hypertension, hyperkolesterolæmi, hypertriglyceridæmi, insulinresistens og depression samt polycystisk ovariesyndrom. Effekten af fysisk træning på disse risikomarkører er beskrevet i selvstændige kapitler. Svær overvægt er også ofte associeret med erektil dysfunktion. Fysisk træning forebygger erektil dysfunktion (48;49). 434 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling
Mulige mekanismer Fysisk træning øger energiforbruget og inducerer lipolyse, hvormed fedtmassen reduceres, hvis ikke der kompenseres for energiforbruget ved øget kalorieindtag. Træningstype Med henblik på vægttab anbefales fortrinsvis aerob træning af moderat intensitet med stor mængde, gerne kombineret med styrketræning. Da god kondition har selvstændig forebyggende effekt på sygdom associeret til svær overvægt, anbefales det, at den moderate fysiske aktivitet kombineres med konditionsgivende aktiviteter i form af fysisk aktivitet med høj intensitet. Mange patienter med overvægt eller svær overvægt har samtidig hypertension eller symptomgivende, iskæmisk hjertekarsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres. Målet er mindst 60 minutters fysisk aktivitet af moderat intensitet dagligt. Kontraindikationer Ingen generelle, men træningen skal tage højde for comorbiditet. Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra de korte intensive arbejdsintensiteter. Ved hypertension udføres styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 435
Referenceliste (1) Dansk Selskab for Adipositasforskning, Dansk Kirurgisk Selskab. Er der indikation for kirurgisk behandling af ekstrem overvægt i Danmark? Ugeskr Laeger 2001 Jul. (2) Svendsen OL, Heitmann BL, Mikkelsen KL, Raben A, Ryttig KJ, Sørensen TIA, et al. Fedme i Danmark. En rapport fra Dansk Task Force on Obesity. Ugeskr Laeger 2001;163(Suppl 8). (3) Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. (4) Heitmann BL, Frederiksen P. Thigh circumference and risk of heart disease and premature death: prospective cohort study. BMJ 2009 Sep 3;339:b3292. doi: 10.1136/bmj. b3292.:b3292. (5) Shaw K, Gennat H, O Rourke P, Del MC. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD003817. (6) Stallknecht B. [Physical exercise in the treatment of overweight and obesity. A survey of a Cochrane review]. Ugeskr Laeger 2008 Jan 7;170(1):33-6. (7) Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Effect of an energy-restrictive diet, with or without exercise, on lean tissue mass, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors, and bone in overweight postmenopausal women. Am J Med 1993 Aug;95(2):131-40. (8) Wu T, Gao X, Chen M, van Dam RM. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev 2009 May;10(3):313-23. (9) Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001 Nov;74(5):579-84. (10) Ewbank PP, Darga LL, Lucas CP. Physical activity as a predictor of weight maintenance in previously obese subjects. Obes Res 1995 May;3(3):257-63. (11) Flynn TJ, Walsh MF. Thirty-month evaluation of a popular very-low-calorie diet program. Arch Fam Med 1993 Oct;2(10):1042-8. (12) Hartman WM, Stroud M, Sweet DM, Saxton J. Long-term maintenance of weight loss following supplemented fasting. Int J Eat Disord 1993 Jul;14(1):87-93. (13) Holden JH, Darga LL, Olson SM, Stettner DC, Ardito EA, Lucas CP. Long-term followup of patients attending a combination very-low calorie diet and behaviour therapy weight loss programme. Int J Obes Relat Metab Disord 1992 Aug;16(8):605-13. (14) Pavlou KN, Krey S, Steffee WP. Exercise as an adjunct to weight loss and maintenance in moderately obese subjects. Am J Clin Nutr 1989 May;49(5 Suppl):1115-23. (15) Sikand G, Kondo A, Foreyt JP, Jones PH, Gotto AM, Jr. Two-year follow-up of patients treated with a very-low-calorie diet and exercise training. J Am Diet Assoc 1988 Apr;88(4):487-8. (16) Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Six months follow-up on exercise added to a short-term diet in overweight postmenopausal women - effects on body com- 436 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling
position, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors and bone. Int J Obes Relat Metab Disord 1994 Oct;18(10):692-8. (17) Rissanen AM, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A. Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr 1991 Sep;45(9):419-30. (18) Donnelly JE, Smith B, Jacobsen DJ, Kirk E, Dubose K, Hyder M, et al. The role of exercise for weight loss and maintenance. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 Dec;18(6):1009-29. (19) Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Kahn HS, Byers T. Recreational physical activity and ten-year weight change in a US national cohort. Int J Obes Relat Metab Disord 1993 May;17(5):279-86. (20) Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension and diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol 1997 Aug;26(4):739-47. (21) Barefoot JC, Heitmann BL, Helms MJ, Williams RB, Surwit RS, Siegler IC. Symptoms of depression and changes in body weight from adolescence to mid-life. Int J Obes Relat Metab Disord 1998 Jul;22(7):688-94. (22) Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain - a systematic review. Obes Rev 2000 Oct;1(2):95-111. (23) Owens JF, Matthews KA, Wing RR, Kuller LH. Can physical activity mitigate the effects of aging in middle-aged women? Circulation 1992 Apr;85(4):1265-70. (24) Taylor CB, Jatulis DE, Winkleby MA, Rockhill BJ, Kraemer HC. Effects of life-style on body mass index change. Epidemiology 1994 Nov;5(6):599-603. (25) Coakley EH, Rimm EB, Colditz G, Kawachi I, Willett W. Predictors of weight change in men: results from the Health Professionals Follow-up Study. Int J Obes Relat Metab Disord 1998 Feb;22(2):89-96. (26) Guo SS, Zeller C, Chumlea WC, Siervogel RM. Aging, body composition, and lifestyle: the Fels Longitudinal Study. Am J Clin Nutr 1999 Sep;70(3):405-11. (27) Bild DE, Sholinsky P, Smith DE, Lewis CE, Hardin JM, Burke GL. Correlates and predictors of weight loss in young adults: the CARDIA study. Int J Obes Relat Metab Disord 1996 Jan;20(1):47-55. (28) Crawford DA, Jeffery RW, French SA. Television viewing, physical inactivity and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999 Apr;23(4):437-40. (29) Hoiberg A, Berard S, Watten RH, Caine C. Correlates of weight loss in treatment and at follow-up. Int J Obes 1984;8(5):457-65. (30) Kayman S, Bruvold W, Stern JS. Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral aspects. Am J Clin Nutr 1990 Nov;52(5):800-7. (31) Haus G, Hoerr SL, Mavis B, Robison J. Key modifiable factors in weight maintenance: fat intake, exercise, and weight cycling. J Am Diet Assoc 1994 Apr;94(4):409-13. (32) DePue JD, Clark MM, Ruggiero L, Medeiros ML, Pera V, Jr. Maintenance of weight loss: a needs assessment. Obes Res 1995 May;3(3):241-8. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 437
(33) Walsh MF, Flynn TJ. A 54-month evaluation of a popular very low calorie diet program. J Fam Pract 1995 Sep;41(3):231-6. (34) Grodstein F, Levine R, Troy L, Spencer T, Colditz GA, Stampfer MJ. Three-year followup of participants in a commercial weight loss program. Can you keep it off? Arch Intern Med 1996 Jun 24;156(12):1302-6. (35) Sarlio-Lahteenkorva S, Rissanen A. Weight loss maintenance: determinants of longterm success. Eat Weight Disord 1998 Sep;3(3):131-5. (36) Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. JAMA 1999 Jan 27;281(4):335-40. (37) McGuire MT, Wing RR, Klem ML, Hill JO. Behavioral strategies of individuals who have maintained long-term weight losses. Obes Res 1999 Jul;7(4):334-41. (38) Sarlio-Lahteenkorva S, Rissanen A, Kaprio J. A descriptive study of weight loss maintenance: 6 and 15 year follow-up of initially overweight adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2000 Jan;24(1):116-25. (39) Perri MG, McAllister DA, Gange JJ, Jordan RC, McAdoo G, Nezu AM. Effects of four maintenance programs on the long-term management of obesity. J Consult Clin Psychol 1988 Aug;56(4):529-34. (40) Leermakers EA, Perri MG, Shigaki CL, Fuller PR. Effects of exercise-focused versus weight-focused maintenance programs on the management of obesity. Addict Behav 1999 Mar;24(2):219-27. (41) Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K, Nenonen A, Pasanen M. Effects of walking training on weight maintenance after a very-low-energy diet in premenopausal obese women: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2000 Jul 24;160(14):2177-84. (42) Perri MG, McAdoo WG, McAllister DA, Lauer JB, Yancey DZ. Enhancing the efficacy of behavior therapy for obesity: effects of aerobic exercise and a multicomponent maintenance program. J Consult Clin Psychol 1986 Oct;54(5):670-5. (43) King AC, Frey-Hewitt B, Dreon DM, Wood PD. Diet vs exercise in weight maintenance. The effects of minimal intervention strategies on long-term outcomes in men. Arch Intern Med 1989 Dec;149(12):2741-6. (44) van Dale D, Saris WH, ten Hoor F. Weight maintenance and resting metabolic rate 18-40 months after a diet/exercise treatment. Int J Obes 1990 Apr;14(4):347-59. (45) Wadden TA, Vogt RA, Foster GD, Anderson DA. Exercise and the maintenance of weight loss: 1-year follow-up of a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol 1998 Apr;66(2):429-33. (46) Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997 Oct;21(10):941-7. (47) Fogelholm M. Physical activity, fitness and fatness: relations to mortality, morbidity and disease risk factors. A systematic review. Obes Rev 2010 Mar;11(3):202-21. 438 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling
(48) Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000 Aug 1;56(2):302-6. (49) Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004 Jun 23;291(24):2978-84. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 439