Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og læring om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. www.par3.dk

Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og læring om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Version 1.04, 2014 Kontakt os vi modtager gerne feedback: Lene Pedersen, lene@par3.dk, 2348 9460 Katrine Kirk. katrine@par3.dk, 2383 2615 www.par3.dk

Dilemmakort I dette sæt dilemmakort finder du et bredt udvalg af cases, der sætter fokus på samarbejdet med patienter. Dilemmakort er en enkel måde at drøfte holdninger og lære af praksisnære udfordringer i samarbejdet. De kan bruges til at styrke kommunikationen om og med patienter. Dilemmaerne inviterer ledere og plejepersonale til at se praksis med patientens øjne. Dilemmakortene har spørgsmål til refleksion, som åbner for at drøfte holdninger og adfærd overfor patienter. Problemstillingerne er taget fra virkelige situationer og er meget forskellige. Dilemmakort kan bruges i en gruppe af medarbejdere, ledere eller en gruppe som skal samarbejde på tværs af afdelinger eller faggrænser. De kan benyttes fleksibelt i den eksisterende mødestruktur fx på et afdelings- eller faggruppemøde eller på workshops eller temadage. Dilemmakort giver et afsæt for at drøfte aktuelle problemstillinger og dilemmaer i afdelingen/enheden.

Vejledning til dig, der leder dialogen o Brug oversigten til på forhånd at udvælge nogle kort med relevante problemstillinger. o Vælg en arbejdsform som skaber dialog, fx gruppe- eller parvis. Overvej om grupperne skal have forskellige dilemmaer eller om alle skal have et udvalgt dilemma med aktualitet for afdelingen/deltagerne. o Fortæl om formålet med at arbejde med dilemmakort. o Fortæl om spillereglerne og gør tydeligt, at din rolle som facilitator er, at sikre en god ramme for dialog og læring. o Tag stilling til hvordan I samler op på drøftelser i grupper og følger op.

Vejledning til deltagere o Gruppen vælger et dilemmakort og læser det igennem. o Drøft dilemmaet og hvordan det hænger sammen med aktuelle problemstillinger i afdelingen/enheden. o Hold fokus på at belyse problemstillingen med forskellige vinkler og holdninger. o Vær opmærksom på, at problemstillingerne ofte ikke vil have entydige løsninger. Der skal ikke placeres aber gå efter bolden ikke efter manden.

Dilemmakort 1. Patienten tager en stor risiko 2. Pårørende på flersengsstue 3. Fysisk træning ved ressourcemangel 4. Kultur kollision 5. Ansvar for medicinering 6. Pårørende der vil hjælpe 7. Overgang til hjemmet 8. Kommunikation om overflytning 9. Uhensigtsmæssig indlæggelse 10. Ansvar ved vagtskifte 11. Unødig ventetid 12. Genindlæggelse fra plejehjem 13. Gentagelse af undersøgelser 14. Inddragelse ved udskrivning 15. Udskrivning når patienten er klar 16. Forværret tilstand i eget hjem 17. Modstridende beskeder 18. Kollegialt samarbejde 19. Beslutningstagning 20. Hvem tager ansvaret 21. Utilsigtede hændelser 22. Mangelfuld kvalitet 23. Unødvendig indlæggelse? 24. Hvem informerer? 25. Skal der opereres? 26. Diabetiker med hang til sødt 27. Kræftpatient på diæt 28. Teenager med mavesmerter 29. Afdeling med vægttab 30. Jokeren selvvalgt dilemma

Temaer i dilemmakort - 1 Kor t # Pårørende inddragelse Patient empowerment Patientsikkerhed Forebyggelse Tværsektorielt samarbejde Tværfagligt samarbejde Overgange Kommune og/eller plejehjem Ernæring Værdier Effektivitet 1 X X X 2 X X 3 X X X X X 4 X X 5 X X X 6 X X 7 X X X X X 8 X X X X X 9 X X X X X X X 10 X X X X X X 11 X X X X 12 X X X X 13 X X 14 X X X X 15 X X X X

Temaer i dilemmakort - 2 Kor t # Pårørende inddragelse Patient empowerment Patientsikkerhed Forebyggelse Tværsektorielt samarbejde Tværfagligt samarbejde Overgange Kommune og/eller plejehjem Ernæring Værdier Effektivitet 16 X X X X X X 17 X X 18 X X X 19 X X X X 20 X X X 21 X X X X (X) 22 X X X X X X 23 X X X X X 24 X 25 X X 26 X X X X 27 X X X X 28 X X X X 29 X X 30 Jokeren et selvvalgt dilemma

Dilemmakort #1: Patienten tager en stor risiko En yngre patient med en kronisk lidelse og stærkt svækket immunforsvar meddeler, at han skal på ferie i Nepal. Her vil han vandre og overnatte på små gæstehuse, hvor hygiejnen ikke kan forventes at være høj. Han beder om at få antibiotika med på turen for en sikkerheds skyld. Du bliver chokeret over, at han overhovedet vil på denne tur. Efter din mening er det uforsvarligt, og du fortæller ham, at der er en stor risiko for, at han vil blive syg. Han insisterer og siger, at denne tur har været en drøm for ham længe, og at han har trænet sig op til at kunne holde til den fysiske belastning. Han vil bare gerne have hospitalets hjælp til at gardere sig mod infektioner. Hvad siger du til patienten? Hvordan håndterer du og dine kolleger bedst de situationer, hvor patienter planlægger at gøre noget, som efter jeres mening er helbredsmæssigt uforsvarligt? Hvordan kan personalets faglighed bedst bringes i spil i samarbejdet med patienterne særligt når patienterne selv har stærke meninger? Hvilken rolle mener du, at sygeplejerskerne i din afdeling bør have i.f.t. at vejlede patienterne omkring deres livsførelse?

Dilemmakort #2: Pårørende på flersengsstue På en 4-sengsstue ligger en ældre mand, Poul, som er stærkt svækket og temmelig tunghør. Hans hustru og døtre vil gerne være hos ham på skift i døgnets vågne timer. De fremtræder høflige og hensynsfulde overfor alle, og patienten er tydeligvis mere rolig, når de er omkring ham. Der er imidlertid ikke meget plads på sengestuen, og en af de øvrige patienters pårørende har kommenteret, at hun synes at Pouls pårørende taler meget højt til Poul, når de kommunikerer med ham. Det forstyrrer hendes egen mand, mener hun. Hvordan forholder du dig til de to patienters pårørende i denne situation? Er de pårørendes tilstedeværelse en fordel eller ulempe for dig? Hvordan håndterer du og dine kolleger pårørendes ønsker om at være mest muligt hos patienten? Hvilken rolle mener du, at pårørende bør spille i omsorgen for de indlagte patienter? Hvordan kan I gøre det lettere for pårørende, der gerne vil hjælpe? Mener du, at der er behov for at ændre kulturen på din afdeling m.h.t. samarbejdet med pårørende? Hvis ja hvordan kunne I arbejde med det?

Dilemmakort #3: Fysisk træning ved ressourcemangel Connie ligger på en 3-sengs stue på en neurokirurgisk afdeling efter en kompliceret rygoperation. Hun var kortvarigt oppe på sengekanten på operationsdagen og var informeret om, at hendes recovery vil øges proportionalt med mobilisering. Det er nu lørdag og 2. dagen efter operation. Sygeplejersken kommer om morgenen ind på stuen og fortæller, at der er sygdom i afdelingen, og at de må forvente at skulle vente på hjælp. Connie siger, at de ikke skal tænke på hende, for hendes datter kommer, så hun kan hjælpe med personlig hygiejne. Til gengæld vil hun meget gerne have besøg af en fysioterapeut, for at få hjælp til mobilisering. Sygeplejersken siger: Der er ikke bestilt fysioterapi til dig i weekenden. Connie spørger, hvordan hun så får trænet i dag. Hvad svarer du Connie? Hvordan prioriterer du den enkelte patients behov i den slags pressede situationer? Hvordan vil du reagere, hvis patienten ønsker at skaffe en privat fysioterapeut i weekenden? Kunne du forestille dig at spørge hvad der var den enkeltes behov og lave planen sammen med patienten begrund hvorfor eller hvorfor ikke. Hvordan støtter du dine medarbejdere til at agere fleksibelt i en sådan situation? Hvilke værdier eller regler i Jeres afdeling understøtter at medarbejderne kan træffe alternative og ansvarsfulde beslutninger i pressede situationer?

Dilemmakort #4: Kulturmøde Karoline på 90 år er indlagt på gynækologisk afdeling med en prolaps. Karoline har boet hele sit liv i Vestjylland i et indremissionsk miljø. Karoline er flyttet på plejehjem i København efter, at hendes mand døde. Datteren bor i København. Karoline bliver ved indlæggelsen modtaget af en imødekommende og kompetent sygeplejerske med tørklæde. Karoline beklager sig til datteren, da hun kommer om aftenen. Karoline siger, at sygeplejersken er flink, men hun bryder sig altså ikke om, at skulle passes af en muslim, der ikke forstår hende. Datteren prøver at overtale sin mor til at affinde sig med forholdene, men Karoline holder på sit og datteren nævner det for aftensygeplejersken. Hvordan svarer du datteren? Hvordan vil du tage dette op med dine kolleger? Hvordan balancerer du hensynet til medarbejderne overfor patienterne værdier i tilfælde, hvor kulturelle normer er forskellige? På hvilken måde ville du bruge en sådan hændelse til læring og drøftelse i afdelingen?

Dilemmakort #5: Ansvar for medicinering En mand indlægges til palliativ smertebehandling med for metastaseret leverkræft. Ved indlæggelsen er han klar i hovedet og svarer fornuftigt på alle spørgsmål. Det aftales, at han selv skal administrere sin behandling for diabetes, ganske som han plejer. I løbet af det næste døgn forværres hans tilstand, og han glider ind og ud af bevidsthed. Han spiser næsten ingenting, og får væskedrop. Hans hustru spørger bekymret til om han kan tåle den medicin, han får. Smertebehandlingen justeres, men patienten er fortsat fjern og virker usammenhængende, når han er vågen. Først 2½ døgn efter indlæggelsen opdager du, at patienten ikke har taget sin insulin i flere dage. Patientens hustru bliver oprørt over det. Hvad vil du sige til patientens hustru? Hvad gør du efterfølgende? Hvordan kan man sikre, at aftaler om selvmedicinering ændres, hvis patienten ikke længere er i stand til at tage vare på sig selv? Hvad gør du, når du hører om denne hændelse? Hvordan sikrer I god kommunikation med pårørende og patienter, når der er sket fejl eller utilsigtede hændelser? På hvilket grundlag kan plejepersonalet træffe beslutninger om selvmedicinering?

Dilemmakort #6: Pårørende der vil hjælpe Lisbeth er blevet opereret for en tumor i underlivet og har været meget dårlig efter operationen. Lisbeths mand Ivar og voksne datter har været hos Lisbeth i døgndrift. En eftermiddag hvor datteren sidder på gangen kommer en sygeplejerske hen og siger, at det altså ikke er nødvendigt, at de pårørende er der om aftenen og natten. Der er meget travlt i afdelingen. Datteren fortæller, at de har aftalt med Lisbeth at være der for at hun kunne føle sig tryg. Ivar spørger sygeplejersken, om de på nogen måde generer andre patienter, for så vil de gerne ændre på det. Sygeplejerskens kommentar er: Nej det gør I ikke, men vi kan jo ikke have alle pårørende rendende rundt hele døgnet. Situationen ender med at sygeplejersken involverer afdelingssygeplejersken og familien får lov at være hos Lisbeth, og mærker tydeligt, at det ikke er velkomment specielt hos aftenpersonalet. Hvordan kan pårørende inddrages så de opleves som ressourcer og ikke kun er i vejen? Hvordan kunne kommunikationen med Lisbeths mand og datter være håndteret? Hvad er ledelsesansvaret for den måde personalet kommunikerer på i denne situation? Hvordan kan du fremme en kommunikation med patienter og pårørende, som skaber tryghed?

Dilemmakort #7: Overgang til hjemmet Gitte er 35 år har fået fjernet venstre bryst på grund af brystkræft. Gitte er afklaret omkring operationen, og alt gik som planlagt. Gitte er alene med sin søn, der er 3 år, og hun bor langt fra sit netværk. Efter udskrivningen er hun ked af, at hun ikke kan tage sin søn op, som hun plejer. Gitte har mange smerter i armen og var stillet en behandlingsplan i udsigt, med snarlig genoptræning hos en fysioterapeut. Gitte henvender sig til egen læge, som ikke har fået et udskrivningsnotat fra hospitalet og derfor ikke kender planen. Gitte kontakter afdelingen, hvor en sygeplejerske siger: Jeg har ikke nogen information om dig så jeg kan desværre ikke hjælpe. Prøv at henvende dig til egen læge. Hvordan ville du have håndteret Gittes kontakt til afdelingen? Hvordan håndterer I patienter, der henvender sig efter udskrivning? Har du idéer til hvordan denne overgang kunne være tacklet? Hvordan sikrer du, at afdelingen har et effektivt samarbejde med primærsektoren?

Dilemmakort #8: Kommunikation om overflytning Vagn på 81 år blev indlagt på akutmodtagelsen med en brækket hofte. Datteren ankommer, og overhører gennem en åben dør personalets kommunikation til Vagn om, hvad der nu skal ske: De opererer jo ikke mere på dette hospital, så de forhandler lige nu om, hvorvidt du skal overflyttes til x hospital måske allerede i aften og opereres der! Det hele er meget rodet, så vi kan ikke gøre mere for dig her! Vagn, der nemt bliver forvirret i nye omgivelser, bliver nu meget urolig. Kort efter kommer en medarbejder ind og måler blodtryk, selv om det netop var blevet målt. Det forklares med, at notatet fra første måling er blevet væk. Vagn overflyttes til et andet hospital samme aften, men føler sig meget utryg. Hvad kunne personalet i akutmodtagelsen gøre for at skabe tryghed om patienten? Hvordan kunne kommunikationen med Vagn og hans datter være håndteret? Hvad er ledelsesansvaret for den måde personalet kommunikerer på i denne situation? Hvordan fremmer vi en kommunikation med patienter og pårørende, som skaber tryghed?

Dilemmakort #9: Uhensigtsmæssig indlæggelse Ole på 84 år har været indlagt på Medicinsk Afdeling for diarré og har grundet smittefare været i isolation. Der lægges kateter. Ole er klar hovedet, men dårligt gående og diarréen har afkræftet ham. Han kommer ikke ud af sengen de første dage. Datteren er bekymret for, at Oles tilstand forværres og beder personalet om at hjælpe Ole op af sengen? Hun får at vide, at det er der ikke ressourcer til. Hun udtrykker sin utryghed ved behandlingen og plejen af Ole. Der går yderligere et par dage uden at Ole kommer op, selv om diarréen nu er i aftagende og appetitten på vej op. Ole udskrives til sin plejebolig, og efter fire dage indlægges han igen grundet konfus adfærd (mistanke om apopleksi). Det viser sig at være blærebetændelse og behandling sættes i gang. To dage efter udskrives Ole meget svækket og uden plan for genoptræning. Hvad kunne personalet på Medicinsk Afdeling have gjort for at forebygge genindlæggelsen? Hvad kunne plejehjemmet, hvor Ole bor have gjort for at forebygge genindlæggelsen? Hvordan kunne Ole inddrages bedre i sin behandling? Hvordan kunne kommunikationen med datteren være håndteret? Hvori består ledelsesansvaret for personalets indsats i denne situation? Hvordan sikrer I, at medarbejderne handler forebyggende på risici, der kan medføre genindlæggelse?

Dilemmakort #10: Ansvar ved vagtskifte Kirsten er indlagt på en kirurgisk afdeling efter en galdeoperation. Kirsten har fået infektion i operationssåret, som er blevet tilset og renset. Kirsten har stærke smerter, selv om hun har et morfindrop, der tilsyneladende ikke holder hende smertefri. Hun har ligget og grædt af smerte et par timer uden, at personalet har registreret det. Kl. 15 er der vagtskifte i afdelingen og Kirsten ringer for at bede om mere smertestillende medicin. En SOSU assistent kommer og siger, at sygeplejerskerne har travlt med rapport, om det er OK, at hun lige venter, til de er færdige. Kirsten svarer ja. Efter en time kommer sygeplejersken ind og opdager, at droppet ikke fungerer. Sygeplejersken siger, at der formentlig skal lægges en ny venflon og forlader stuen. Der går endnu en time og meget forpint ringer Kirsten igen på klokken. Sygeplejersken kommer og siger irriteret, at Kirsten må være lidt tålmodig, for hun har kontaktet anæstesien, der skal lægge den ny venflon. Kirsten undskylder. Hvilken kommunikation er væsentlig for en patient i denne situation? Hvordan kan sygeplejersken hjælpe en patient i denne situation til at bevare sin værdighed? Hvad kunne sygeplejersken ellers have gjort for Kirsten? Hvilket ansvar har ledelsen for at sikre kvalitet og god patientkommunikation i situationer med vagtskifte? Hvordan mener du, at din afdeling håndterer vagtskifte, og sikrer at det ikke bliver patientens problem?

Dilemmakort #11: Unødig ventetid Tove skal til lægesamtale om sin Parkinson på Neurologisk Ambulatorium. Hun ankommer kort før aftalt tid og sig i modtagelsen, hvor hun henvises til venteområdet. Efter ca. 20 minutters ventetid spørger hun om, hvornår hun kan forvente at komme ind til samtalen. Det kan lægesekretæren ikke sige noget om, kun at lægen stadig sidder i samtale med en anden patient. Efter godt en halv time er Toves tålmodighed sluppet op og hun er på vej ud af døren. Samtidig kommer neurologen til venteområdet og spørger bebrejdende, hvor Tove blev af? Neurologen siger, at hun har siddet i konsultationslokalet og ventet. Tove undrer sig og siger, at hun har ventet i over en halv time. Men hverken neurolog eller lægesekretær tager ansvar for ventetiden. Lægesamtalen bliver for Tove en kort og frustrerende oplevelse. Da hun skal gå, spørger hun lægesekretæren, om ikke hun kunne have fået besked om, at neurologen faktisk sad klar og derved undgået ventetiden. Lægesekretæren svarer, at det har hun ikke mulighed for. Hvordan kan såvel neurolog som lægesekretær tage ansvar for at patienten udsættes for unødig ventetid? Hvilken kommunikation kan neurolog og lægesekretær give til patienten i denne situation? Hvilket ledelsesansvar ser du for at denne situation kan opstå? Hvordan kan man sikre, at en sådan situation ikke opstår igen?

Dilemmakort #12: Genindlæggelse fra plejehjem Niels på 83 år bor plejehjem og er netop udskrevet efter en indlæggelse på Medicinsk Afdeling grundet voldsom diarré. Niels har været sengeliggende og haft blærekateder og udskrives i svækket tilstand efter 5 dages indlæggelse. Efter kun et døgn hjemme i sin plejebolig observerer personalet, at Niels bliver tiltagende konfus og dårlig tilpas. Da de har mistanke om apopleksi, kontaktes praktiserende læge, som vurderer, at Niels bør genindlægges. Niels indlægges på Neurologisk Afdeling, som hurtigt finder ud af, at årsagen til Niels konfuse tilstand er en blærebetændelse (forårsaget af blærekateder), behandling sættes i gang og Niels udskrives endnu mere svækket dagen efter. Hvem ville du have kontaktet for at sikre den rette behandling af Niels? Hvordan kan man samarbejde om at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser? Kan plejehjem og praktiserende læge fx have direkte kontakt til afdelingen på hospitalet? Hvordan kan du som leder give dine medarbejder redskaber i at forebygge indlæggelser? Hvem har ansvaret for at samarbejde om at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser af beboere på plejehjem?

Dilemmakort #13: Gentagelse af undersøgelser Birthe er til den årlige undersøgelse for sin stofskiftesygdom på Endokrinologisk Ambulatorium, som samtidig tager blodprøver, vurderer hendes tal og justerer medicinen. Denne gang havde Birthe imidlertid kort forinden fået taget blodprøver af sin praktiserende læge. Specialisten på Endokrinologisk Ambulatorium konstaterer, at Birthe af sin praktiserende læge er sat til en dosis, som er dobbelt så høj, som den bør være og nedsætter dosis til det halve. Han beder Birthe om at komme på Ambulatoriet for at få tjekket sine tal i løbet af en måned. Birthe siger, at det plejer hendes egen læge at gøre, men specialisten fastholder, at han godt vil følge Birthe. Ugen efter bliver Birthe kontaktet af egen læge, som vil se Birthe til en kontrol af sin stofskiftesygdom. Birthe er et stort spørgsmålstegn, for hun havde jo netop fået besked på, at kontrollen skulle ske på Endokrinologisk Ambulatorium. Hvordan ville du bidrage til en god koordinering af patientens behandling, hvis du var læge på Endokrinologisk Ambulatorium? Hvilken rolle kan Birthe spille i koordineringen af behandlingen, og hvordan kan hun være forberedt? Hvor ligger ansvaret for at koordinere behandlingen af Birthes stofskiftesygdom? Hvordan undgår man, at de samme undersøgelser tages flere gange og at såvel sundhedsvæsenets som patientens ressourcer spildes?

Dilemmakort #14: Inddragelse ved udskrivning Christian på 18 år lider af svær OCD (Obsessive Compulsive Disorder). Han har tvangstanker, og indlægges på psykiatrisk afdeling grundet trusler om selvmord. Hans mor er med ved indlæggelsessamtalen, og ønsker at blive inddraget i det videre forløb. Christian forholder sig ikke til sin mors ønske om at deltage i lægesamtaler, og hun bliver derfor ikke inviteret. En psykiater vurderer, at Christian bør være under opsyn døgnet rundt. Efter 3 dage siger Christian, at han har det meget bedre og beder om at blive udskrevet. Han sendes hjem til sin mor, som han normalt bor hos. Der findes ikke relevant ambulant behandling, men Christian kan få besøg af en kontaktperson. Moderen kontakter afdelingen og gør opmærksom på, at hun er stærkt bekymret for Christian, som hun siger er dygtig til at give indtryk af, at han har det godt. Hun oplyser, at Christian brød sammen kort efter hjemkomsten. Hun skal passe sit arbejde og kan ikke passe Christian døgnet rundt, og hun synes, at der lægges et alt for stort et ansvar på hende. Hvordan håndterer du og dine kolleger henvendelsen fra Christians mor? Hvordan sikrer I den bedst mulige udskrivning? Hvordan håndterer I inddragelse af pårørende til psykisk syge, som ikke giver udtryk for, at de ønsker deres pårørende inddraget? Hvordan sikrer du, at dine medarbejdere er godt forberedt på at håndtere individuelle problemstillinger i samarbejde på tværs af sektorer og pårørende?

Dilemmakort #15: Udskrivning når patienten er klar Henrik på 42 år, der er invalideret tidligere soldat har været indlagt i tre dage for forskellige komplikationer i maven. Det er fredag og Mave-tarm Kirurgisk Afdeling havde forventet at udskrivning først kunne ske efter weekenden, hvilket er kommunikeret til hjemmeplejen. Imidlertid er Henriks behandling og stabilisering sket hurtigere, og han vil nu meget gerne hjem inden weekenden. Afdelingen ved at Henrik har brug for hjemmepleje flere gange dagligt, så de kontakter straks hjemmeplejen for at aftale udskrivning samme eftermiddag. Hjemmeplejen svarer, at de ikke har ressourcer til at levere pleje samme weekend. Mave-tarm Kirurgisk Afdeling fastholder, at patienten er færdigbehandlet og gerne vil hjem, og mener at det bør være muligt at gennemføre en udskrivning, selv om det er fredag. Hjemmeplejen siger imidlertid, at de mangler medarbejdere og behøver mere tid til at kalde ekstra personale ind. Hvordan vil I som hjemmepleje håndtere en udskrivning fredag, hvor der mangler ressourcer? Hvordan samarbejder I på tværs af sektorer om udskrivninger med kort varsel? Hvordan sikrer I at jeres medarbejdere samarbejder om udskrivninger og at der er klare aftaler om procedure og kommunikation om borger/patient? Hvordan sikrer du, at dine medarbejdere er godt forberedt på at håndtere tværsektorielle problemstillinger og kender til opgaver og vilkår i den anden sektor?

Dilemmakort #16: Forværret tilstand i eget hjem Gerda på 85 år, der har Parkinsson er i den seneste tid blevet tiltagende svækket og forvirret. Hun har i løbet af 3 uger været indlagt to gange med symptomer som svimmelhed og mavesmerter, men det har ikke kunnet behandles, og hun er hurtigt blevet udskrevet igen. Hun får hjemmehjælp tre gange om ugen og Gerdas to børn kommer ofte på besøg og hjælper. I de seneste uger har de dog måttet besøge deres mor betydeligt mere, da hun ofte ringer og er urolig. Hun har installeret alarm til hjemmesygeplejen, og den benytter hun flere gange. Datteren kontakter visitationen for at høre om Gerda kan få en aflastningsplads for en periode. Hun får at vide, at det er der ikke er mulighed for, men der visiteres mere hjemmehjælp. Gerdas tilstand forværres yderligere, hun er konstant bange og tør ikke længere være alene. Datteren er hos hende om natten, men i løbet af næste dag bliver hun så dårlig og konfus, at hun indlægges igen. Først efter indlæggelsen visiteres hun til en aflastningsbolig og henvises til Geriatrisk Ambulatorium, som igangsætter en undersøgelse. Hvordan ville du have kommunikeret med Gerda og hendes pårørende om situationen? Hvilke tegn kunne man reagere på tidligere, og derved forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser? Hvordan kan hjemmepleje og visitation sammen løfte ansvaret om at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser? Hvordan inddrager vi de pårørendes ressourcer i forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser?

Dilemmakort #17: Modstridende beskeder En nyopereret ortopædkirurgisk patient ringer med klokken for at bede om en kolbe. Da du kommer ind på sengestuen, minder du ham om at han skal gå på badeværelset selv; at det er vigtigt at han bruger sit ben. Han fortæller, at den sygeplejerske som lidt tidligere har skiftet bandage for ham sagde, at han skal blive i sengen til hævelsen på benet er faldet. Du ved, at det er en sygeplejeelev, som har skiftet forbindingen. Du ser på patientens ben og vurderer, at han sagtens kan gå på toilettet selv. Hvad siger du til patienten? Hvad, om noget, gør du bagefter? Hvordan kan du som leder vide, om patienterne oplever at få modstridende beskeder fra sygeplejerskerne? Hvad kan du gøre for at håndtere denne type problemstillinger?

Dilemmakort #18: Kollegialt samarbejde Mads på 29 år er indlagt på en mave-tarm kirurgisk afdeling. Mads har fået lagt stomi efter, at en mangeårig colitis ulcerosa pludselig blev akut pga. en infektion. Mads spiller fodbold på professionelt plan. Mads har haft en nyuddannet sygeplejerske, Lise, som kontaktperson. Mads er før operation blevet informeret om, at der er mulighed for at lægge tarmen tilbage på et tidspunkt. Mads taler en dag med Lise om, at det er et stærkt ønske at få lagt tarmen tilbage, når det er muligt, og Lise taler positivt med omkring den mulighed. Mads spørger ved den lejlighed, om ikke hans forældre, lægen, Lise og hans træner kunne mødes, så de sammen kunne drøfte en fremtidsplan. Da Lise kommer ud på sygeplejekontoret bliver hun irettesat af Ida, der er en erfaren sygeplejerske og har været i afdelingen i 20 år. Ida siger, at Lise skal passe på ikke at skabe falske forhåbninger, og at hun synes tonen er lige lovlig uformel og uprofessionel fra Lises side i forhold til patienten. Hvordan tackler I patienter med specielle ønsker på jeres afdeling? Hvordan mener du, at I benytter yngre og mindre erfarnes sygeplejerskers åbenhed og idérigdom til gavn for patienterne? Hvorledes sikrer du at yngre eller nye sygeplejersker i afdelingen får mulighed for at bidrage med nye ideer og tiltag? Hvordan fremmer du en samarbejdskultur mellem personale og patienter?

Dilemmakort #19: Beslutningstagning Peter er 56 år og er indkaldt til forundersøgelse før indlæggelse for en planlagt prostatektomi. Peter har haft blod i urinen, og biopsien har vist aggressiv prostata kræft. Peter er gift med Sofie, der er 12 år yngre, og sammen har de Emil på 10 år. Peter har læst på nettet, at der er en reel risiko for impotens ved denne operation, og det fylder ganske meget i hans sind. Til gengæld er han ikke helt klar over og mindre optaget af prognose og muligheder. Lægen lægger ud med at forklare om operationen, som om beslutningen om operation er en selvfølge. Peter siger på et tidspunkt: Jamen jeg har læst, at der er en risiko for impotens. Lægen svarer: Ja, det er en kendt risiko og forklarer videre. Sygeplejersken der er til stede under forløbet blander sig ikke. Peter forlader ambulatoriet med en operationsdato og er tydeligt frustreret. Hvordan ville du selv have tacklet denne situation? Hvad mener du der skal til, for at denne patient kan blive afklaret omkring operation og eventuelle risici? Hvordan bidrager sygeplejerskerne i din afdeling/afsnit til fælles beslutningstagning? Hvad er sygeplejerskens ansvar og rolle i ovenstående samtale med patienten?

Dilemmakort #20: Hvem tager ansvaret Thomas på 47 år indlægges på Neurologisk Afdeling med lammelse i venstre side af ansigtet. Han er i penicillin behandling pga. akutklinikkens mistanke om borelia. Thomas undersøges af en neurolog, som skønner, at lammelsen skyldes borelia eller herpes zoster og sætter undersøgelser i gang. Efter et par timer kommer en anden neurolog, som gennemfører de samme undersøgelser af Thomas. Denne neurolog mener, at det er mest sandsynligt, at lammelsen er forårsaget af herpes zoster, og stopper penicillin behandlingen og ordinerer anti-virus drop. I de næste dage forværres Thomas lammelse, og han spørger flere gange sygeplejerskerne, om ikke han skal fortsætte med penicillin behandlingen? De svarer, at det må han snakke med lægen om, - eller lægerne for det er hver dag forskellige læger, som tilser ham. Lægerne svarer at de afventer resultat af undersøgelsen. Thomas føler sig ikke tryg ved, om han er i den rette behandling. Efter 5 dage kommer svar på undersøgelsen, som viser, at det borelia. Thomas sættes straks i penicillin behandling i høj dosis. Hvad kunne læger og sygeplejersker gøre for at skabe tryghed for patienten? Hvordan kunne kommunikationen med Thomas være håndteret bedre? Hvordan sikrer du som leder, at lægerne og sygeplejerskerne kommunikerer og samarbejder om patienterne behandling? Hvordan fremmer man en kommunikation med patienter og pårørende, som skaber tryghed?

Dilemmakort #21: Utilsigtede hændelser Eva på 89 år er indlagt på medicinsk afdeling efter gennem 14 dage at være blevet tiltagende konfus hjemme. Eva har dårligt hjerte og diabetes II. Ved indlæggelsen var sønnen med og tilbød at hente morens mappe fra hjemmeplejen med alle data om hans mor. Sygeplejersken afslog beroligende og sagde, at de havde de nødvendige informationer. Næste dag ser sønnen, at Eva får glucosedrop og han spørger, om det er normalt at give diabetespatienter glucose. Sygeplejersken siger overrasket: Jamen har Eva da diabetes?. Hun tjekker blodsukkeret, som viser sig at være 14,7 mmol/l. Sygeplejersken tager droppet ned og beklager. Tre nætter senere dør patienten af en blodprop i hjernen. Plejepersonalet har ikke telefonnumre til de pårørende, som derfor ikke kontaktes. Da sønnen ringer for at spørge til Eva om morgenen, oplyses han om, at hun døde 6 timer tidligere. Hvordan ville du have taklet situationen med sønnen, da han spurgte til droppet? Hvordan bidrager du til at utilsigtede hændelser som disse ikke sker i din afdeling? Du hører om hændelsen fordi de pårørende klager over forløbet. Hvordan vil du takle det i forhold til de pårørende? Hvordan skaber I læring af de utilsigtede hændelser?

Dilemmakort #22: Mangelfuld kvalitet Charlotte på 45 år indlægges på Medicinsk Afdeling med høj feber og voldsom diarré gennem flere dage. Egen læge ønsker at udelukke blindtarmsbetændelse. Hun får seng på en 6-mandsstue og benytter det fælles toilet 4-5 gange i timen. Hun er tørstig, men får at vide at hun ikke må drikke noget, før en læge har undersøgt hende. Efter et par timer kommer en bioanalytiker for at tage blodprøver, men må opgive, da blodet ikke løber. Charlotte beder en sygeplejerske om vand, hvilket afvises af hensyn til evt. forestående blindtarmsoperation. Charlotte insisterer på, at hun blot har diarré og ikke skal opereres. Der går yderligere 5 timer, inden hun undersøges af en læge, som konstaterer, at hun har maveinfektion og skal i isolation. Charlotte spørger bekymret til, om der er smittefare for de andre patienter, da hun har benyttet det fælles toilet. Lægen svarer undvigende, at det ikke er noget problem. Hun får nu noget at drikke, 7 timer efter indlæggelse. I løbet af den følgende time undersøges hun af yderligere to læger, som begge konstaterer, at der er tale om en maveinfektion, og at Charlotte er stærkt dehydreret. Hvad ville du gøre for at give patienten den rette pleje og behandling og skabe tryghed for hende? Hvordan kommunikerer du med kolleger og involverede læger om patientens behandling? Hvad er lederansvaret (det sygepleje- og lægefaglige) for at sikre høj klinisk og patientoplevet kvalitet i behandlingen? Hvordan sikrer du god koordination mellem sygeplejerskers og lægers behandling?

Dilemmakort #23: Unødvendig indlæggelse? Esther på 68 år har svær KOL og indlægges igen - på Medicinsk Afdeling. Hun har været indlagt flere gange i det sidste halve år, hver gang på grund af akut vejrtrækningsbesvær. Ved indlæggelsen måles hendes lungefunktion og ilt i blodet, og den medicinske behandling består af ilt gennem næseslange samt medicin fra inhalator. Dette nødvendige udstyr og medicin har Esther også derhjemme. Man ved, at angst spiller en stor rolle i forværringen af vejrtrækningen, og en beroligende samtale hjælper straks på hendes iltning i blodet ved indlæggelsen. Esther fortæller, at hun altid prøver at kontakte en bestemt hjemmesygeplejerske i kommunen, når hendes tilstand forværres. I tilfælde hvor den pågældende er på arbejde og har mulighed for at komme forbi snarest, løses problemet derhjemme. Hvis den foretrukne sygeplejerske ikke er tilgængelig, forsøger Esther at holde ud, men ofte med det resultat at hendes tilstand gradvist forværres så meget, at hun i desperation ringer efter en ambulance. Du har altid travlt i dit arbejde og netop KOL patienter genindlægges ofte, og bidrager til travlheden på afdelingen. Hvad om noget gør du med de oplysninger Esther giver dig om forløbet? Foruden den akutte hjælp og pleje er der så andet du kan gøre for at hjælpe patienter som Esther? Hvilke muligheder kan du se for at forebygge, at patienter som Esther indlægges? Hvad vil det kræve af dig og din afdeling at udvide samarbejdet med hjemmeplejen? Hvilke barrierer er der? Hvordan kunne I sammen med hjemmeplejen overvinde dem?

Dilemmakort #24: Hvem informerer? Rasmus på 7 år kommer på Ortopædkirurgisk Ambulatorium for at få fjernet K-tråde. Det viser sig, at Rasmus bliver overrasket over, at trådene skal fjernes og ikke er blevet forberedt på, hvad der skal ske. Rasmus forældre forventes inden at snakke med Rasmus om, hvad der skal ske. Men det er tydeligvis ikke sket og forældrene har ikke oplevelsen af, at de skulle have snakket med Rasmus om det. Rasmus reagerer ved at blive usikker og bange for, hvad der skal ske. Hvad siger du til Rasmus, og hvordan håndterer du situationen? Hvordan håndterer du og dine kolleger bedst de situationer, hvor det viser sig, at forventningerne til, hvem der informerer et barn ikke stemmer overens? Hvordan sikres det, at der er klare og afstemte forventninger med forældre til børn om, hvem der informerer? Hvornår er det personalets ansvar at informere både barnet selv og forældre, og hvornår skal man overlade ansvaret for at informere barnet til forældrene?

Dilemmakort #25: Skal der opereres? Inger er en 82 årig kvinde, der er kendt i karregi, og som har fået foretaget en venstresidig femur amputation på grund af arteriosklerotisk gangræn. Dagen efter er hendes tilstand kritisk, idet der er toksisk iskæmi i højre ben. Ved kartilsyn samme eftermiddag konkluderer karkirurger, at de ikke har behandlingstilbud. Højre ben er svært iskæmisk og det vurderes tvivlsomt, om hun vil overleve en ny operation. Der er trombose i begge iliacakar og Inger er ukontaktbar. Ingers nærmeste pårørende er en nevø og en niece der begge bor i en anden landsdel. De er ifølge eget udsagn ikke nært knyttede, og er ikke tilstede på hospitalet. gelser. Inger meldes til operation hos ortopædkirurger og præforberedes. Operationssygeplejersken oplever det som et etisk dilemma. Hvorfor operere, når patienten formentlig ikke vil overleve uanset behandling? Hvordan kan der blive taget hensyn til patientens ønsker i denne situation? Hvilken betydning har fraværet af nære pårørende for håndteringen af situationen? Hvordan inddrages de pårørende? Hvad skal operationssygeplejersken sige til lægerne og afdelingsledelsen, og hvornår? Hvordan håndteres kritiske situationer, hvor der kan være tvivl om, hvorvidt operation er etisk forsvarlig? Hvordan sikres et godt samarbejde mellem faggrupperne i kritiske situationer, hvor der skal tages hurtige beslutninger?

Dilemmakort #26: Diabetiker med hang til sødt Ellen på 65 år er indlagt til udredning med kvalme og svigtende appetit igennem flere uger. Hun har type 2 diabetes og hendes nyrefunktion er nedsat. Hun har et BMI på over 30. Hun siger ja tak når hun bliver budt på mad til måltiderne, men efterlader næsten det hele. Det eneste hun tilsyneladende spiser er brød med smør, samt kager som hendes pårørende kommer med. Du bliver opmærksom på dette mønster da hun har været indlagt i 4 dage, og der endnu ikke er nogen udsigt til at hun kan komme hjem. Hvordan vil du håndtere denne situation i forhold til Ellen? I forhold til Ellens pårørende? I forhold til dine kolleger? Hvordan sikrer du, at fagpersonalet i afdelingen forholder sig til ernæringen som en del af patienternes behandling? Hvordan styrker du/i personalets kompetencer i at tage vanskelige dialoger med patienter om hvad de spiser?

Dilemmakort #27: Kræftpatient på diæt Peter på 36 år er indlagt med aggressiv lymfekræft, og får intensiv kemoterapi, som fører til indlæggelser under hans tilbagevendende infektioner. Hans kæreste Anne er meget omsorgsfuld og tilbringer meget tid hos ham på hospitalet. Peter har tabt sig ca. 10 kg under sit sygdomsforløb og har nu et BMI på 22. Adspurgt om sine kostvaner svarer han at han spiser normalt men bare ikke har lyst til så meget. Anne er bekymret for ham og har læst, at kosten kan betragtes som en vigtig del af en kræftbehandling. Hun mener, at kræftpatienter bør undgå sukker, koffein og animalsk fedt, og at Peter derfor bør holde sit til grøntsager, fuldkornsprodukter, magert kød og grøntsagsjuice. Anne kommer med mad til Peter, men dit indtryk er, at han ikke spiser meget af det. Han spiser dog gerne noget af hospitalets kød og kartofler. Hvordan vil du håndtere denne situation i forhold til Peter? I forhold til Peters kæreste Anne? I forhold til dine kolleger? Hvordan sikrer du, at fagpersonalet i afdelingen forholder sig til ernæringen som en del af patienternes behandling? Hvordan styrker du/i personalets kompetencer i at tage vanskelige dialoger med patienter om hvad de spiser?

Dilemmakort #28: Teenager med mavesmerter Marie på 14 år indlægges med diffuse mavesmerter og manglende appetit. Hun har tabt 5 kg over de sidste 2 måneder og fremstår meget slank. Maries BMI er 18. Hun skal udredes, men hendes ernæringsscreening giver anledning til en hurtig indsats på ernæringsområdet. Forældrene presser på for at få hende til at spise sundt og varieret, men Marie virker ikke interesseret i mad. Hun er til gengæld meget interesseret i sin mobiltelefon, og hun har svært ved at holde fingrene fra den da I mødes. Hendes storebror på 15 er med ved samtalen med dig, og de to er tydeligvis glade for hinanden. Hvordan vil du håndtere denne situation i forhold til Marie? I forhold til Maries pårørende? I forhold til dine kolleger? Hvordan sikrer du, at fagpersonalet i afdelingen forholder sig til ernæringen som en del af patienternes behandling? Hvordan styrker du/i personalets kompetencer i at tage vanskelige dialoger med patienter om hvad de spiser?

Dilemmakort #29: Afdeling med vægttab Du er ansat på en kirurgisk afdeling, hvor patienter er indlagt op til et par uger efter de er blevet opereret. Plejegruppen på afdelingen oplever et stort tidspres i løsningen af deres opgaver. Du er blevet opmærksom på, at der er mange patienter som taber sig betydeligt under deres indlæggelse. Oversygeplejersken på afdelingen har igennem det sidste års tid sat fokus på maksimal mobilisering af patienterne, som nu henter deres mad og drikkevarer selv i videst muligt omfang. Der er en fælles spisestue, hvor patienterne kan sidde, hvis de har lyst, men mange benytter den ikke. Afdelingen er velfungerende, men du har belæg for at mene, at patienternes gennemsnitlige vægttab er højere end på tilsvarende afdelinger på andre sygehuse. Du ved ikke, hvorfor patienterne taber sig meget, men vil gerne bidrage til at patienterne får bedre ernæring. Hvad er dit første skridt for at håndtere problemstillingen? Hvordan kan patienter og pårørende inddrages i at afdække hvor problemet ligger? Hvordan kan I systematisk arbejde med at støtte patienterne i at får bedre ernæring? Hvordan skaber du motivation blandt medarbejderne til at have ernæringsperspektivet med i behandlingen?

Dilemmakort #30: Jokeren Fortæl om et selvvalgt dilemma i form af en besværlig problemstilling, som du selv har oplevet. Beskriv hvad der skete, - hvad gjorde du? Hvad gjorde andre? Hvordan reagerede patient og evt. pårørende? Og hvordan forestiller du dig, at patienten og de pårørende oplevede situationen. Hvad oplevede du som svært? Hvilke handlemuligheder så du i situationen, og hvilke får du øje på i bakspejlet? Hvad var konsekvenserne? Hvilke spørgsmål ønsker du drøftet af dine kolleger? Hvordan kan man forberede sig på en situation som denne? Hvordan kan du i samarbejde med patient og pårørende forbedre den patientoplevede kvalitet og/eller patientsikkerhed i lignende situationer? Hvilke ledelsesspørgsmål ønsker du drøftet? Hvordan skaber du og dine ledelseskolleger de bedst mulige rammer for patient- og borgerinddragelse i situationer som denne? Hvordan styrker I kompetencerne i patient- og borgerinddragelse i afdelingen/enheden?