Kognitiv adfærdsterapi ved behandling af overvægt og fedme

Kognitiv adfærdsterapi ved behandling af overvægt og fedme Af Ingela Melin og Regitze Siggaard Metoder indenfor adfærdsændringer og den kognitive adfærdsterapeutiske tilgang har pga. deres brede spektre af muligheder i den kliniske hverdag vundet mere og mere frem. I WHO s rapport Obesitas 1997 bliver det pointeret, at adfærdsterapi er en nødvendig komponent i ethvert behandlingsprogram. Det primære mål med den adfærdsmodificerede behandling af fedme er at forbedre madvanerne og øge den fysiske aktivitet. Målsætningen for adfærdsintervention af fedme indebærer f.eks. at modificere og forandre sundhedsadfærd på individ- og gruppeniveau. På individniveau indeholder dette viden og værktøjer til at kunne forandre sine madvaner og øge det fysiske aktivitetsniveau for at opnå en positiv vægtnedgang. For individer er det også vigtigt at kunne håndtere negative holdninger og diskriminering i hverdagen. Flere studier viser, at disse negative holdninger kan forandres gennem information og efteruddannelse af bl.a. de sundhedsprofessionelle og andre professionelle, der er i kontakt med de overvægtige. På gruppeniveau indeholder metoden også at forandre faktorer i omgivelserne, som understøtter forandringen og modvirker udviklingen af overvægt og fedme. Analyse af adfærd og terapiformer Adfærdsanalyser og terapiformer omfatter videnskabeligt funderede og afprøvede metoder i problemløsning, indlæring og træning af færdigheder, som på længere sigt reducerer eller eliminerer emotionelle, intellektuelle og sundhedsrelaterede problemer. Det er vigtigt, at behandlingen tilpasses individets egne evner. Det sker bl.a. ved Måden behandlingen/arbejdet gribes an på Formuleringerne af målsætninger Abstraktionsniveauet for at finde løsninger Pædagogiske indsatser forekommer i varierende grad efter behov. Metoden tilpasses individet, og indlæringsprocessen er aktiv. Den nye viden skal ikke bare lægges til individets viden og erfaringsniveau, men have som mål at øge forståelsen af tidligere viden på en ny måde. Den praktiske justering kommer fra en enkel model, som beskriver forholdet mellem kognition, emotion og adfærd. En kognition kan defineres som den sjælelige eller intellektuelle virksomhed, hvor iagttagelser inddrages og leder til forståelse, tanker og refleksion, om hvordan vi bearbejder og tolker informationer. Side 1 af 7

Det handler om følelser Det er vigtigt at være opmærksomhed på sammenhængen mellem tanker, følelser og hændelser. Tanker bidrager til følelser og handlinger, og følelser påvirker de kognitive processer. En persons adfærd kan påvirkes af, hvordan man opfatter situationen ved enten, at adfærden påvirkes eller, at personer i omgivelserne reagerer på ens adfærd. Når man arbejder med adfærd og tanker, er formålet at forandre, hvad man føler f.eks. ved at stille spørgsmålstegn til de negative tanker og/eller prøve at håndtere tankerne for at blive mindre urolig eller nedtrykt. Der er 3 aspekter, som har særlig betydning. Automatiske tanker er billeder, dagdrømme, fantasier eller tankekæder som flyder gennem bevidstheden som svar på daglige hændelser, og de kommer som en refleks. Tankerne er spontane de kan være positive, og så øger de chancerne for, at individet når de fastsatte mål. Negative tanker kan være i vejen for at nå disse mål. Begge typer tanker er ofte uigennemtænkte tolkninger af situationer og hændelser. Disse tolkninger ligger bag ved både følelser og adfærd som opstår i forbindelse med forskellige hændelser. De kan være overdrevne, forvrængede, fejlagtige eller urealistiske og opstår tilsyneladende uden at blive styret af viljen. Ofte sker det, at man kun har lidt opmærksomhed på tankerne og ubevidst bliver tanker eller forestillinger til en vane. F.eks. kan det at spise noget sødt, når man er ensom være udtryk for en sådan forandring og vane. Når noget er blevet til en vane, reagerer man rent automatisk. Fordelen er, at man kan gøre tingene hurtigere og får tid til noget andet. Ulempen er, at man får dårligere kontrol over sine følelser og dermed også sin adfærd. Vanemæssige tanker kan være et problem, og det udgør en forhindring for at prøve alternative veje og strategier. Grundantagelser er tankeskemaer, overbevisninger som er bestemmende for tolkningen af hændelser som individet oplever. Hvordan ens verdensbillede tegner sig, hvordan man ser på sig selv og sine oplevelser, bestemmes for en stor del af de normer og vurderinger, som man har med sig fra barndommen. Kognitive forvrængninger logiske fejl kan lede til fejlslutninger, selvom situationen opfattes rigtigt. Et ulogisk og skævvredet tankesæt spiller en hovedrolle for forekomsten og vedholdenheden af nedbrydende og plagsomme tanker. Side 2 af 7

Kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi anvender intellektuelle forklaringer til adfærdsforandringer og kognitive metoder f.eks. selvværds-træning, tankestop og stresstolerancetræning. Teoriens grundidé er, at de tanker, mennesker har om sig selv og deres omverden, bidrager til forekomsten og vedligeholdelsen af intensive ubehagelige og plagsomme tanker. Kognitiv adfærdsterapi er grundlagt på teorier og forskning inden indlærings, kognitions- og socialpsykologi, og behandlingen er fokuseret på at arbejde med den proces, som bevarer og/eller understøtter problemet. Det omfatter også at have mod til at blive i de ubehagelige tanker som f.eks. ved sorgbearbejdning, ved fobier og paniksyndromer. Kognitiv adfærdsterapi kan støtte personen til at lære at håndtere og forstå sine følelser på en bedre og mere hensigtsmæssige måde. Behandlingens formål er at forandre menneskets adfærd og derigennem ændre på sindsstemningen og ens livsindstilling i forhold til at forandre sine tankemønstre og på denne måde få det bedre. Behandlingens mål er i første omgang at afbryde de forløb/loops, som vedligeholder og forstærker individets problem. Nøjes man med kun at bryde forløbet, er der en stor risiko for, at individet får tilbagefald næste gang, man oplever lignende svære situationer eller tanker. Skal man opnå blivende resultater er det derfor vigtigt at forandre personens overbevisninger og antagelser samt at planlægge effektive strategier for at håndtere situationer, som kan lede til tilbagefald. En blivende vægtforandring er for langt de fleste et resultat af systematisk og tålmodig træning i adfærdsteknikker i forhold til selvkontrol, da disse øger sindsstemningen og forandrer de resultatsløse reaktionsmønstre. I behandlingen anvendes en kombination af kognitive og adfærdsmodificerende måder til at hjælpe vægtstopperen med at identificere og forsøge at ændre årsagen til vedligeholdelsesmekanismerne. Adfærdsmodificerende behandling kan defineres som en pædagogisk adfærdsforandrende behandlingsmodel, som udgøres af en struktureret behandling med en fast ramme. Generelle principper Behandlingen er konstrueret til at ændre de kognitive og adfærdsbevarende mekanismer, som er nødvendige for at opnå en længerevarende forandring. Vægtstoprådgiveren og vægtstopperen samarbejder for at kortlægge situationer og andre faktorer, som er problematiske og vurdere de funktionelle tankemønstre, overbevisninger og antagelser. Individet prøver at gennemføre forandringer af situationer og adfærd, som udgør et akut indsatsområde. Samarbejdet kan understøttes af enkle spørgsmål, som gør det muligt at rådgive, så individet udvikler: Sin egen forståelse for sine problemer Udforsker muligheder Udarbejder en plan for at gå i krig med problemet Med tydelige og konkrete mål er det lettere at vælge interventioner, og det bliver lettere at afgøre, om individets fremskridt går i den ønskede retning. Vægten i rådgivningen ligger på individets samspil med Side 3 af 7

sine omgivelser i nu-situationen. Metoden kan bidrage til, at personer kan lære at håndtere og bryde onde cirkler, som de er fastnet i. Det særlige ved behandlingen er: En struktureret arbejdsmåde En fokusering på nuet Anvendelse af hjemmeopgaver, som vægtstopperen udarbejder hjemme En pædagogisk retning i forhold til at give deltagerne mulighed for at tage kontrol over sit liv for at kunne forme, påvirke og kontrollere sin adfærd Relationen mellem vægtstopperen og vægtstoprådgiveren udgør et særligt samarbejde, som kræver, at patienten tager aktiv del i forandringsprocessen. Behandlingen er problemorienteret og rettet mod at identificere og forandre årsagerne til de mønstre, som vægtstopperen har. Formålet med behandlingen er at bevidstgøre og opnå en tilstand af vedvarende adfærdsforandringer gennem at kortlægge årsagerne til problemerne og gennem at løse problemerne, indlære og træne nye færdigheder, som på længere sigt kan mindske de emotionelle, intellektuelle og sundhedsmæssige problemer. Ved at give vægtstopperen den støtte som behøves, vil vægtstopperen kunne tage kontrollen med sit eget liv. Målet er at få gang i en kognitiv proces gennem eksperimentering og kognitiv omstrukturering af tanker og adfærd. I forhold til vægtstopperne er målet ikke at gøre svært overvægtige mennesker tynde men at gøre dem sundere. Generelle principper for adfærdsterapier: Vægtstoprådgiveren er en samarbejdspartner. Fokus i behandlingen er: Individbaseret Tage hensyn til komplekse problemstillinger, som overvægten indebærer (genetisk, fysik, psykisk og socialt) for individet, familien og de omgivende faktorer Det hele menneske: Følelser, tanker, handlinger og fysiologiske reaktioner Rådgivning behandling Åbent samarbejde En målstyret og struktureret arbejdsmåde Analyse af adfærden som en vigtig del af behandlingen Vægtstopperen har en meget aktiv del af sit eget behandlingsforløb Afbryd de forløb, som vedligeholder og forstærker individets problem Vigtigt at følge op og evaluere behandlingseffekterne Motivation eller planlægning? Adfærdsforandringer sker gennem en indre motivation ikke gennem ydre kontrol. Motivationen vokser ved, at man handler og gør noget, selvværdet styrkes ved, at man forsøger sig på en opgave og bruger tid og træning på at forbedre sine indsatser og præstationer. Side 4 af 7

Troen på egne evner og muligheder er den vigtigste grund til, at man med stor succes kan forandre sin adfærd. Positive fremskridt påvirker såvel motivationen som målsætningen og øger mulighederne for yderligere forandringer af adfærd. Der findes en stærk sammenhæng mellem, hvordan man tolker negative og positive oplevelser og den tiltro, man udvikler til sin egen formåen til at forandre sin livsstil. At planlægge i detaljer hjælper og modvirker tendensen til at falde tilbage og synke ned i passivitet og negative tanker. Det er grundlæggende vigtigt at blive bevidst om problemet og overveje, hvad som skal forandres. Man skal også vide, hvorfor man vil forandre noget, og tilegne sig ny viden og færdigheder om, hvordan adfærden skal ændres. Ved at være konkret og lave en plan understøtter det forandringen i hverdagen. Det er også vigtigt at identificere forhindringer og barrierer, som står i vejen for, at man kan fortsætte sin forandringsproces. At lære nye vaner kræver tid og anstrengelser. Derefter følger processen med at træne og øve sine nye vaner og færdigheder samt at lære at mestre tilbagefaldssituationer. Under arbejdet med forandringen er det vigtigt at få støtte og opmuntringer af vægtstoprådgiveren både på påbegyndte forandringer og vedligeholdelse af disse! Trinvise forandringer For at gennemføre en trinvis forandring er det målet at tage små skridt og sætte sig små delmål. Målene skal føles betydningsfulde for vægtstopperen og vise vejen til det endelige mål. Og så skal de være realistiske af opnå. I det hårde arbejde er det vigtigt at fokusere på nuet men også at have øje for fremtiden. Naturligvis er det ikke altid så enkelt, det er vigtigt at se og få bekræftelse på de udfordringer og problemer, som der er. Sokrates anså, at et menneske har al den kundskab inden i sig, og at en god lærer ved at stille de rette spørgsmål kan få mennesker til at finde sine kundskaber. Måden, man arbejder og stiller spørgsmål, skal være vejledende og vise nye muligheder og alternativer samt opmuntre til egne refleksioner og prøve at finde nye løsninger. Side 5 af 7

Selvobservationer hjemmeopgaver Egne observationer omkring tanker og følelser er sammen med mad/spisesituationer, fysisk aktivitet og bevægelse og vægt en integreret del af adfærdsterapi. De er en del af behandlingsprocessen og giver en kontinuerlig information om hvad, hvor meget, hvor ofte, hvor, og med hvem samt tanker og følelser. Hver hjemmeopgave er en puslebrik, som passer i de andre brikker og danner et nyt mønster. Vægtstopperen skal indsamle informationer i sin dagligdag, som er svære at øve i et gruppeforløb. Det er derfor vigtigt, at vægtstopperen kortlægger, hvad som f.eks. fremkalder følelser for at kunne tale om, hvordan man bedst imødegår og arbejder med en given adfærd. Hjemmeopgaverne skal ikke virke krænkende eller umyndiggøre vægtstopperen. At ikke alle opgaver bliver løst, skal ikke give anledning til bekymringer. Derimod kan det udnyttes til at danne udgangspunkt i at identificere problemer og årsager til, at vægtstopperen ikke når de ønskede forandringer. Grundtanker bag anvendelsen af adfærdsmodifikation i behandlingen af fedme Behandlingen skal: Opbygge sociale færdigheder, som øger evnen til at sætte grænser f.eks. at sige nej uden at føle skyld, frygt, angst eller afvisning Forebygge tilbagefald, hvor formålet er at udvikle konkrete håndfaste strategier, som bygger på vægtstopperens tidligere erfaringer. Kortlægning og prioritering af høj-risikosituationer. Hvordan skal de undgås eller håndteres? Hvordan er mønstret, og hvor skal adfærdskæden brydes? Stimulere til kognitiv omprogrammering som metode til at erstatte uønskede tankemønstre Træne stimuluskontrol for at eliminere eller forebygge stimuli af forskellige salg, som kan føre til tilbagefald. Dette trænes ved at øve nye adfærdsteknikker, planlægge og strukturere dagligdagen og forskellige situationer Skabe ændringer af spisemønstre. Gennem praktisk træning øves en mere hensigtsmæssig adfærd f.eks. ved at registre, hvad man spiser, hvor meget og hvilke følelser, det udløser. Samt registrere hunger og sult Øget bevidsthed om vaner og uvaner gennem registrering, kontrol og analyse af adfærden Stimulere til mere fysisk aktivitet, registrering og identifikation af, hvad man oplever, og føler velbefindende ved bevægelse Gruppebehandling Erfaringerne af adfærdsmodificerende behandling i klinisk hverdag er meget gode. Hvert individ har sin egen livserfaring, viden og indsigt. Ved at gentage, verbalisere, referere, høre på andre, få fagligt stof på en ny måde opnås ny indsigt. Gruppedeltagerne lærer af hinanden gennem at dele erfaringer, tanker og konkrete løsninger. Gennem konkret træning f.eks. i problemanalyse opbygges ny indsigt f.eks. i forhold til tilbagefald. Side 6 af 7

Resultater af adfærdsterapier kontra anden behandling Effekten alene af adfærdsterapier er svære at sammenligne og evaluere, fordi de ofte er forbundet med samtidige ændringer i kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 viser en positiv vægtændring, som kan opnås ved at anvende adfærds- og kognitive adfærdsterapeutiske strategier. De har langt bedre resultater, når behandlingen kombineres med kost og fysisk aktivitet. Antallet af randomiserede studier med overbevisende resultater understøtter teorien. Adfærds- og kognitive adfærdsterapeutiske behandlingsstrategier øger vægttabet hos svært overvægtige. Nedenstående tabel viser en oversigt, der bygger på 36 randomiserede studier og inkluderer 3495 overvægtige og svært overvægtige voksne med BMI>25 kg/m. Intervention Behandlingslængde Antal studier Antal patienter inkluderet Vægtforskelle mellem grupperne Adfærdsterapi kontra kontrolgruppe <12 måneder >12 måneder 5 2 1305 1254-4.5-2.0 Adfærdsterapi + kost og fysisk aktivitet kontra kost og fysisk aktivitet Intensiv adfærdsterapi kontra mindre intensiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi + kost og fysisk aktivitet kontra kost og fysisk aktivitet <12 måneder 6 467-4.7 < 12 måneder 10 306-2.3 < 6 måneder 2 63-4.5 Kilde: K. O Rouke; P. De Mar, C. Kenardy; Psychological interventions for overweight or obesity. The Cochran Database of Systematic Reviews 2005. Adfærdsterapier er effektive til at ændre adfærd på kort sigt. Langtidsresultaterne er ikke helt så overbevisende men stadigvæk effektfulde. Grundig information til vægtstopperen og indholdet i behandling samt vægtstopperens eget engagement er essentielt for et succesfuldt forløb. Vægttab som opnås gennem behandlingen svarer til ca. 5-10% og varierer mellem individer. Det er usædvanligt, at vægttabet indebærer en normalisering af vægtstopperens vægt. Der mangler fortsat forskning for at udvikle mere effektive metoder. Drop Out Drop out er uundgåeligt i enhver behandling. Frekvensen og størrelsen af frafaldet hænger sammen med gruppens homogenitet samt behandlingsvarighed. Selvom behandlingen komplementeres med VLCD/LCD eller medicinske præparater er drop out på mellem 30-50% normalt over en 2 årig periode. Forskellen i drop-outs i det beskrevne studier kan bl.a. forklares af forskelle i design og sammensætning af grupperne. Side 7 af 7