Metode til diagnostik af Chlamydia Trachomatis i almen praksis.

Metode til diagnostik af Chlamydia Trachomatis i almen praksis. Forskningstræning jan. 2010. Udarbejdet af: Anne Marie Vase og Stine Tange. Vejleder: Berit Andersen

Forskningsspørgsmål: Er vaginalpodning og/eller urintest for chlamydia diagnostisk lige så sikre som de traditionelt anvendte cervix- og urethralpodninger hos kvinder. Baggrund: Chlamydia er den hyppigst forekommende seksuelt overførte sygdom hos unge mellem 16 og 25 år. Antallet af diagnosticerede tilfælde af Chlamydia Trachomatis er stigende. I perioden fra 2001 til 2008 blev for alle alders grupper set en stigning i prævalensen fra 5,4 % til 8,6%. 17 Det har været vanskeligt at nedbringe sygdomshyppigheden, fordi mellem 50 75 % 1 af infektionerne er asymptomatiske. Det har betydet, at der er mange udiagnosticerede og dermed ubehandlede patienter, med mulighed for at smitte andre, som bidrager til smittekæden. I år 2008 blev der påvist 29.116 tilfælde af Chlamydia Trachomatis. I dette tal ind går også okulære infektioner, som dog kun udgør en meget lille del. 17 Der foreligger en MTV-rapport fra 2002, der anbefaler indførelse af screeningsprogram for chlamydia. Dette er ikke sket. I Danmark testes således kvinder med symptomer på chlamydia, samt kvinder der på eget initiativ opsøger læge mhp undersøgelse, eller kvinder der i forbindelse med gynækologisk undersøgelse i anden anledning screenes opportunistisk. Det drejer sig i 2008 om 338.150 test, hvoraf 92% tages i almen praksis. 17 90% af de testede er kvinder og 56.6% af disse prøver tages hos asymptomatiske kvinder som opportunistisk screening. 1 Det er problematisk, idet der primært screenes kvinder, som er i praksis i forbindelse med gynækologisk undersøgelse, typisk i forbindelse med celleskrab, p-pillekontrol, spiraloplægning mm. Der er imidlertid nogen uoverensstemmelse mellem aldersgruppen, som typisk får foretaget ovenstående undersøgelse, og den aldersgruppe, nemlig de 16-25 årige med den højeste prævalens af chlamydia. Faktisk blev 31% af de opportunistisk screeninger, foretaget på kvinder over 30 år. I denne aldersgruppe er prævalensen kun 1,3%. 1, hvilket gør screening uegnet, som følge af for høj risiko for falsk positive resultater. Hvis der findes en testmetode, der er lige så sikker som cervix/urethralpodning, som kan foretages uden gynækologisk undersøgelse, kunne man forestille sig at den opportunistiske screening kunne spredes ud til flere, samt målrettes den relevante aldersgruppe. Samtidig kunne det tænkes at kvinder der er bevidste om, at de kunne være smittede, og som afholder sig fra at lade sig underkaste en gynækologisk undersøgelse, fordi de er asymptomatiske, i højere grad ville lade sig teste, hvis testen var mindre indgribende. Et andet aspekt er mulighed for bedre udnyttelse af ressourcerne i almen praksis. I en tid, hvor der tales om opgaveglidning, er der her en mulighed for at få frigjort tid, der kan anvendes på andre opgaver. Der foretages årligt ca 176.000 test på asymptomatiske kvinder i almen praksis. En gynækologisk undersøgelse tager i gennemsnit 7 minutter. 5 Det vil sige, at der årligt bruges ca. 20.500 læge timer, på en undersøgelse, som patienten måske selv kunne udføre med samme sikkerhed. Formål: At undersøge om vaginalpodning og/eller urintest for chlamydia er diagnostisk lige så sikre som de traditionelt anvendte cervix- og urethralpodninger hos kvinder. Dette med henblik på om asymptomatiske kvinder, der ønsker sig undersøgt for chlamydia, kan undersøges lige så sufficient uden gynækologisk undersøgelse. Side 2

Materiale og metode: Vi har lavet et litteraturstudie. Der er søgt artikler på PubMed. Der er søgt dels som fritekst søgning med søge ordene " chlamydia trachomatis AND vaginal swab AND urine". Dette gav 52 hits. Så lagde vi følgende limits: kvinder, sprog (engelsk og dansk), alder (13-44 år), og udgivelses år 2000 og frem. Dette gav 26 artikler. Desuden søgt på PubMed MeSH. 1. søgning: "Chlamydia Trachomatis (MeSH)" AND "diagnistic test (MeSH)". Dette gav 22 hits, Vi lagde følgende limits: kvinder, sprog (engelsk og dansk), alder (13-44 år), og udgivelses år 2000 og frem. Dette gav 8 artikler. 2. søgning: " Chlamydia Trachomatis (MeSH)" AND "vagina (MeSH)" AND "laboratory techniques (MeSH)" Dette gav 58 hits. Vi lagde følgende limits: kvinder, sprog (engelsk og dansk), alder (13-44 år), og udgivelses år 2000 og frem. Dette gav 17 artikler. 3. søgning: "Chlamydia Trachomatis (MeSH)" AND "urine (subheading) (MeSH)" Dette gav 311 hits. Vi lagde følgende limits: kvinder, sprog (engelsk og dansk), alder (13-44 år), og udgivelses år 2000 og frem. Dette gav 73 artikler. Vi har efterstræbt artikler skrevet på baggrund af grupper som er sammenlignelige med den almene danske kvindelige befolkning. Eksempelvis undladt artikler skrevet på baggrund af prostituerede. Med udgangs punkt i dette har vi læst abstracts. Vi har fundet 14 artikler som er relevante for vores opgave, og vil indgå i større eller mindre grad. Derudover har vi søgt i Sundhedsstyrelsens publikationer, hvor vi har fundet en MTV-rapport om chlamydia screening, samt en vejledning vedrørende diagnostik af Chlamydia Trachomatis i Almen praksis. Desuden er søgt på Statens Serum Institut. Side 3

Resultat: Resultatet af vores litteraturstudie er gengivet skematisk nedenfor: Studie Schachter, chernesky et al. 14 Dec. 2005 Vaginal podninger Schachter, chernesky et al. 14 Dec. 2005 Antal patienter 1464 1464 Population Prævalens af CT Laboratorie metode Symptomer Guldstandard Sensitivitet Amerikanske kvinder i præventions-, obstetriske og gynækologiske el kønssygdoms klinikker. Amerikanske kvinder i præventions-, obstetriske og gynækologiske el kønssygdoms klinikker. Fang, Husman er al 4 Dec. 2008 342 fulgt over en periode på 5 år med i alt 1080 besøg Amerikanske 12-18 årige seksuelt aktive skolepiger, 96% afroamerikanske. Raske, ikke gravide. Blake, Maldeis et al. 5 Juli 2008 324 Amerikanske kvinder på en klinik for kønssygdomme, 92,6% afroamerikanske 12,4% 12,4% 26,6% 11,1% Ja 56,0% 818 26,6% 66,0% Nej 44,0% 646 Ej oplyst 34,0% Aptima CT Aptima Combo 2 CT BDProbeTec ET system CT Positivt testresultat i 2 test ved enten AC2 eller BDProbeTec ET system CT i First Catch Urinprøve eller endocervikalpodning. 98,3% Positivt testresultat i 2 test ved enten AC2 eller BDProbeTec ET system CT i First Catch Urinprøve eller endocervikalpodning 96,6% Positivt resultat i mindst 2 af 3 tests (vaginalpodning, endocervikal podning eller first void urin) indsamlet hos den samme person under et besøg blev regnet som sandt positive. 97,3% Aptima Combo 2, Gen-Probe (AC2) GenProbe s FDA cleared Aptima C. trachomatis (ACT;Gen- Probe), der har en anden target sekvens end AC2 Klassifikation som positiv krævede mindst 1 af prøverne (vaginal, urin eller endocervical) positiv med konfirmation ovenstående test. 97,2% Læge-udført podning 97,2% Læge-udført podning 96,7% Specificitet 96,5% 97,6% 94,8% 99,5% Læge-udført podning 95,2% Læge-udført podning 97,1% Side 4

Studie Fang, Husman et al 4 Antal patienter Population Prævalens af CT Laboratorie metode Symptomer Guldstandard Dec. 2008 First Catch Urine 350 fulgt med halvårlige undersøgelser i en periode på 5 år Amerikanske 12-18 årige seksuelt aktive skolepiger, 96% afroamerikanske Blake, Maldeis et al. 5 Juli 2008 324 Amerikanske kvinder på en klinik for kønssygdomme, 92,6% afroamerikanske 26,6% 11,1% Ja Ej oplyst Ej oplyst Nej Ej oplyst Ej oplyst BDProbeTec ET TM Positivt resultat i mindst 2 af 3 tests (vaginalpodning, endocervikal podning eller first void urin) indsamlet hos den samme person under et besøg blev regnet som sandt positive. Aptima Combo 2, Gen-Probe (AC2) GenProbe s FDA cleared Aptima C. trachomatis (ACT;Gen-Probe), der har en anden target sekvens end AC2 Klassifikation som positiv krævede mindst 1 af prøverne (vaginal, urin eller endocervical) positiv med konfirmation ved ovenstående test. Sensitivitet 89,2% 91,7 Specificitet 95,6% 99,3 Side 5

Studie Fang, Husman er al 4 Antal patienter Dec. 2008 350 fulgt med halvårlige undersøgelser i en periode på 5 år Population Amerikanske 12-18 årige seksuelt aktive skolepiger, 96% afroamerikanske Cervix podninger Blake, Maldeis et al. 5 Juli 2008 Moncada, Schacter et al. 15 Maj 2004. Moncada, Schacter et al. 15 Maj 2004. 324 1411 1411 Amerikanske kvinder på en klinik for kønssygdomme, 92,6% afroamerikanske Prævalens af CT 26,6% 11,1% Symptomer Laboratorie metode Guldstandard Amerikanske kvinder i klinikker for kønssygdomme, obstetric og gynækologi samt præventionsklinikker. 13,3% for cervikalpodning og 13,7% for FCU. Amerikanske kvinder i klinikker for kønssygdomme, obstetric og gynækologi samt præventionsklinikker. 13,3% for cervikalpodning og 13,7% for FCU. Ja Ej oplyst Ej oplyst 59,8% 59,8% Nej Ej oplyst Ej oplyst 40,2% 40,2% BDProbeTec ET TM Aptima Combo 2, Gen- LCR PCR Probe (AC2) Positivt resultat i mindst 2 af 3 tests (vaginalpodning, endocervikal podning eller first void urin) indsamlet hos den samme person under et besøg blev regnet som sandt positive. GenProbe s FDA cleared Aptima C. trachomatis (ACT;Gen- Probe), der har en anden target sekvens end AC2 Klassifikation som positiv krævede mindst 1 af prøverne (vaginal, urin eller endocervical) positiv med konfirmation ovenstående test. Aptima Combo 2 Gen-Probe (AC2) Positiv test defineret som 2 endocervicale podninger testet positiv ved 2 af de 3 metoder (AC2, LCR eller PCR.) Specimen standard. LCR PCR Gen-Probe APTIMA Combo 2 assay (AC2) Sand positiv defineret som mindst 2 positive resultater ved LCR, PCR eller AC2 ved 2 forskellige laboratoriemetoder fra enten podning og FCU, 2 FCU eller 2 podninger. Infected patient standard. Sensitivitet 90,1% 91,7 99,4 95,6 94,6 92,1 86,6 87,1 Specificitet 99,2% 98,3 97,4 95,6 99,3 97,7 99,4 99,3 Side 6

Fang, Husman et al har vurderet overensstemmelse mellem patientudførte vaginalpodninger, first void urinprøver og lægeudførte cervikalpodninger. Testet ved samme laboratorium metode, BDProbe Tec ET. Populationen bestod af 342 unge, raske, ikke gravide kvinder, der på start tidspunktet var mellem 12 og 18 år. De blev fulgt over en 5-årig periode med i alt 1080 besøg. Prævalensen af Chlamydia Trachomatis i gruppen var 26,6 %. Sensitiviteten var 97,3 % for patientudført vaginalpodning, 89,2 % for first void urinprøve, og 90,1 % for lægeudført cervikalpodning. Specificiteten var 94,3 % for patientudført vaginalpodning, 95,6 % for first void urinprøve, og 99,2 % for lægeudført cervikalpodning. Det ses at den patientudførte vaginalpodning har den største sensitivitet, men samtidig også den laveste specificitet. Overordnet set er der god overensstemmelse mellem podninger fra de tre lokalisationer. Blake, Maldeis et al har sammenlignet patientudført vaginalpodning, first void urinprøve og lægeudført cervikalpodning testet ved brug af Aptima Combo 2 (AC2). Populationen bestod af 324 kvinder, hvor af 66 % (214) angav symptomer ved undersøgelsens start. Prøverne blev indsamlet på en klinik for seksuelt overførte sygdomme i Baltimore i perioden 5.4 2004 3.2.2005. Prævalensen af Chlamydia Trachomatis i gruppen var 11,1 %. Sensitiviteten var 97,2% for patientudførte vaginalpodninger, 91,7% for first void urinprøve, og 91,7% for lægeudført cervikalpodning. Specificiteten var 99,5 % for patientudført vaginalpodning, 99,3 % for first void urinprøve, og 98,3 % for lægeudført cervikalpodning. Det ses at den patientudførte vaginal podning har den største sensitivitet, hvorimod de tre podninger er sammenlignelige med hensyn til specificitet. Alle over 98 %. Overordnet set er der også her god overensstemmelse mellem podninger fra de tre lokalisationer. Schachter, Chernesky et al har evalueret patientudført vaginalpodning sammenholdt med lægeudført vaginalpodning ved to forskellige test metoder. 5 prøver blev indsamlet fra hver patient. Der blev fra hver kvinde taget én first void urinprøve, en patientudført vaginalpodning, en lægeudført vaginalpodning og to endocervicalpodninger. Alle prøver blev testet med Aptima CT (ACT) og Aptima Combo 2 (AC2). Derudover blev first void urinprøven og den ene cervikalpodning testet med BDProbe Tec ET system CT. Populationen bestod af 1464 kvinder undersøgt på ni forskellige Nordamerikanske klinikker for seksuelt overførte sygdomme og gynækologiske/obstetriske afdelinger. Der var en aldersspredning fra 15 71 år, aldersmedian 26,1 år. Blandt kvinderne oplyste 56 % (818) symptomer forud for undersøgelsen. Prævalensen af Chlamydia Trachomatis i gruppen var 12,4 %. Testet med Aptima Combo 2 (AC2) fandt man en sensitivitet ved patientudført vaginalpodning på 96,6 %, og ved lægeudført vaginalpodning på 96,7 %. Sensitiviteten ved Aptima CT (ACT) var 98,3 % ved patientudført vaginalpodning, og 97,2 % ved lægeudført vaginalpodning. Specificiteten ved Aptima Combo 2 (AC2) for patientudført vaginalpodning var 97,6 % og 97,1 % for lægeudført vaginalpodning. For Aptima CT (ACT) var sensitiviteten 96,5 % og 95,2 % for hhv. patientudført og lægeudført vaginalpodning. Side 7

Der er god overensstemmelse mellem resultaterne af lægeudført og patientudført vaginalpodning, i det der ses høj sensitivitet og specificitet, med værdier over 95 % for alle mål. Af tabellen ovenfor illustreres overensstemmelse mellem resultatet af henholdsvis cervikalpodning og first void urinprøve sammenholdt med vaginalpodning. Ved en Chlamydia-positiv cervikalpodning ses > 90 % af de matchende vaginalpodninger at være positive, uanset om den er patientudført eller lægeudført. Overensstemmelse mellem vaginalpodning og first void urinprøve er endnu bedre. Her ses > 95 % overensstemmelse ved de fleste sammenligninger. Moncada, Schacter et al har sammenlignet Aptima Combo 2 (AC2) med Abbotts ligase chain reaction (LCR) og Roches polymerase chain reaction (PCR) til diagnostik af Chlamydia Trachomatis ved cervikalpodning. Man har set på hvorledes sensitiviteten og specificiteten påvirkes ved to forskellige Guldstandarder. De anvender en specimen standard hvor sandt positiv defineres som to positive cervikalpodninger testet ved de tre amplifikations tests (AC2, PCR, LCR). Desuden en infected patient standard hvor sandt positiv defineres som to eller flere positive testresultater ved AC2, PCR eller LCR i en vilkårlig kombination mellem cervikalpodning og first void urinprøve. Populationen består af 1411 amerikanske kvinder hvor af 59,8 % (890) angav symptomer. Prøverne blev indsamlet i perioden marts til august 2000. Prævalensen af Chlamydia Trachomatis var 13,3 % for cervikalpodningerne, og 13,7 % for first void urinprøverne. Ved anvendelse af specimen standard fandt de en sensitivitet på 99,4 % for AC2, 95,6 % for LCR og 95,6 % for PCR. Specificiteten var 97,4 % for AC2, 99.4 % for LCR og 99,3 % for PCR. Ved anvendelse af Infected patient standard fandt de en sensitivitet på 92,1 % for AC2, 86,6 % for LCR og 87,1 % for PCR. Specificiteten var 97,7 % for AC2, 99.4 % for LCR og 99,3 % for PCR. Side 8

Diskussion: Kommentarer til artiklerne. Overordnet set viser vores litteraturgennemgang, at vaginalpodning er på højde med, hvis ikke bedre end endocervikalpodning og first void urin prøve, målt på sensitivitet og specificitet. Der er dog nogle problemer i de enkelte studiedesign, hvor definitionen af guldstandard påvirker resultaterne i forskellig retning. Fang, Husman et al. finder stor overensstemmelse mellem selvudførte vaginalpodninger, first void urinprøver og lægeudførte cervikalpodninger. Det ses at den patientudførte vaginalpodning har den største sensitivitet, men samtidig også den laveste specificitet. I studiet er guldstandarden defineret som 2 positive ud af de 3 lokalisationer testet. Der er kun anvendt én nucleinsyre amplifications teknik, nemlig BDProbeTec ET TM. Den anvendte guldstandard har den svaghed, at antallet af inficerede patienter kan undervurderes, idet patienter der kun testes positiv ved en lokalisation regnes som ikke-inficerede, sammenlignet med studier, hvor der anvendes flere forskellige diagnostiske test. Det vil sige, at der kan ikke ses helt bort fra risiko for misklassifikation. Studiets population har en bemærkelsesværdig høj prævalens af chlamydia, nemlig på 26,6%, det er derfor kontroversielt om studiets resultater kan overføres til danske forhold, hvor prævalensen blandt seksuelt aktive unge mellem 16 og 25 år er 8,4%. 17 Schacter, Chernesky et al har også vist god overensstemmelse mellem vaginalpodning, endocervikalpodning og first void urin. Igen med størst sensitivitet for vaginalpodningen. De har samtidigt vist, at der ikke er forskel på sensitiviteten for vaginalpodningerne udført af henholdsvis læge og patient. En forklaring på at sensitiviteten er højere for vaginalpodningerne, kan være at der i vagina findes en større mængde af DNA, idet der i vagina både kan findes DNA fra afstødte celler fra urethra og endocervix. På den måde kombineres i vaginalpodningen materiale fra to potentielt inficerede lokalisationer. De to lokalisationer, cervix og urethra kan være inficerede alene eller i kombination. En prøve opsamlet fra endocervix vil således ikke være positiv, hvis det drejer sig om en urethral infektion og omvendt. Artiklens formål er at afprøve vaginalpodning i forhold til first void urin og endocervikalpodning. Guldstandarden anvendt i undersøgelsen, er at sandt positiv defineres som positivt testresultat i 2 test ved enten AC2 eller BDProbeTec ET system CT, i first void urin eller endocervikalpodning. Valget af en sådan guldstandard, betyder at der vil være nogle positive vaginalpodninger, som klassificeres som falsk positive prøver, fordi de ikke opfylder den valgte guldstandard. Der tages altså ikke højde for at vaginalpodningen kan være bedre, og således identificere flere positive patienter. For at belyse hvor stort problemet med misklassifikation kan antages at være, har man i denne undersøgelse, set på hvor stor en andel af de tilsyneladende falsk positive vaginalpodninger der tester positivt ved både ACT og AC2. Det viser sig at være cirka halvdelen af de tilsyneladende falsk positive. Side 9

Moncada, Schacter et al har i deres artikel demonstreret hvorledes guldstandarden har betydning for undersøgelsens resultat. Her i artiklen synlig gjort ved specimen standard og infected patient standard. De anvender en specimen standard hvor sandt positiv defineres som to positive cervikalpodninger testet ved de tre amplifications tests (AC2, PCR, LCR). Desuden en infected patient standard hvor sandt positiv defineres som to eller flere positive testresultater ved AC2, PCR eller LCR i en vilkårlig kombination mellem cervikalpodning og first void urinprøve. Ved specimen standard undersøger man kun en anatomisk lokalisation for Chlamydia, derved udelukker man i denne undersøgelse de personer som udelukkende er testet positive i urinen. De indgår således ikke i populationen af sandt positive. Det er problematisk fordi brugen af specimen standard giver en urealistisk høj sensitivitet, og overser en andel af inficerede personer. Sensitiviteten for infected patient standard var væsentlig lavere ved alle tre laboratoriemetoder, i forhold til specimen standard resultaterne. Det skyldes at populationen af sandt positive er større fordi de personer der udelukkende blev testet positive i urinen nu også indgår i gruppen. De personer som testes positive ved en anden lokalisation end den der testes for, bidrager til at nedsætte sensitiviteten. Blake, Maldeis et al konkluderer ligesom de øvrige artikler, at vaginalpodning er fuldt på højde med, hvis ikke bedre end endocervikalpodning og first void urinprøver. I denne artikel bemærkes det, at specificiteten er høj, over 98 % for test på alle tre lokalisationer. Det kan antages, at det hænger sammen med studiedesignet, hvor den anvendte guldstandard definerer at en prøve regnes som sand positiv, når mindst 1 af prøverne (vaginal, endocervikal eller first void urin) testes positiv med konfirmation ved ACT-Gen-Probe. I dette studie tages der altså højde for, at man rent anatomisk kan være inficeret alene i urethra eller endocervix, og herved undgås den misklassifikation, som følge af tilsyneladende falsk positive test, som vi har redegjort for ovenfor. Accept af metode. Den øgede sensitivitet og specificitet ved nucleinsyre amplifikations teknikker har åbnet mulighed for, at Chlamydia trachomatis vil kunne diagnosticeres ved mindre invasive prøver end de hidtil anvendte cervikal podninger. I dag i Region Nord, hvor vi begge arbejder, testes kvinder ved enten endocervikalpodnig alene, eller i kombination med urethralpodning. Der findes, ved at inkludere urethralpodning, 7,8% flere inficerede end ved endocervikalpodning alene. 2 Det kan ikke ses bort fra at uretralpodningen Side 10

medfører ubehag hos kvinden. På samme måde kan en gynækologisk undersøgelse, være en barriere for overhovedet at lade sig teste, måske især hos unge asymptomatiske kvinder, der ikke af anden grund skal have foretaget GU. Vi tror at flere unge kvinder, vil lade sig teste hvis der indføres en mindre invasiv testmetode. Der er lavet flere undersøgelser, som viser en stor grad af accept overfor både vaginalpodning og first void urinprøve. Chernesky, Hook, Martin et al angiver at 90,4% finder det meget nemt at foretage selv-udført vaginalpodning, og at 76% vil foretrække selv-udført vaginalpodning frem for en GU 9. Specielt hos unge kvinder som ikke før har fået foretaget en GU, har det betydning i beslutningen om at lade sig undersøge for Chlamydia, at det kan gøres ved vaginalpodning eller first void urin. I Hoebe, Rademaker, Brouwers et al s artikel angiver mere end 12% af de inkluderede patienter, at det faktum at de ikke skulle have foretaget en gynækologisk undersøgelse var hovedårsagen til at de lod sig teste. 6 Selvom first void urinprøve må være at betragt som den mindst invasive metode bør vaginalpodning foretrækkes pga den bedre sensitivitet. Når man ser på accepten hos kvinderne, så angiver Hoebe, Rademaker, Brouwers et al at over 90 % finder det meget nemt at foretage den selv-udførte vaginalpodning. Kun 2 % angiver at finde den vaginale podning ubehagelig. 6 Hvilken metode bør foretrækkes. Af de non-invasive undersøgelser der findes bør vaginalpodning fortrækkes, da flere af vores artikler viser at der her er den største sensitivitet og høj grad af accept. Således ses sensitiviteten ved vaginalpodninger fra 96,6 98,3 %, og ved first void urin fra 89,2 91,7 %. Specificiteten er ens for de to metoder, 95.2 99,5 %. Alternativt kunne man vælge at kombinere en selv-udført vaginal podning med first void urin. Teoretisk burde man så opnå en større sensitivitet, men dette har vi ikke kunne finde nogen artikler, der belyser. På Klinisk mikrobiologisk afdeling i Herning, Region Midt-Jylland, testes der i dag med vaginalpodning, hvor first void urin anvendes som transportmedium. Ved at adskille de to, kunne man bedre monitorere sensitivitet og specificitet for de to lokalisationer. Fordelene ved non-invasive testmetoder. Patienterne foretrækker non-invasive prøver. Flere vil lade sig test, hvilket måske på sigt vil føre til færre smittede og derved færre svære komplikationer som følge af Chlamydia Trachomatis infektion. Selv som et fungerer i dag, hvor der i høj grad praktiseres opportunistisk screening i den enkelte praksis, vil der være mulighed for at spare læge timer. Blandt andet ved frigjort tid når GU ikke er nødvendig. I stedet kan tiden i konsultationen bruges på snak om profylakse, smitte opsporing mv. Anvendelse i Praksis. Anvendelsen i praksis forestiller vi os især brugt hos de asymptomatiske kvinder. Ved forekomst af symptomer bør det stadig foretages GU mhp differentialdiagnostik. Vi mener at alle med ønske om undersøgelse for chlamydia bør ses ved en konsultation. Dette behøver imidlertid ikke at foregå hos lægen. Hvis patienten ved tidsbestilling oplyser at hun ønsker Side 11

at blive testet, kan sekretæren spørge til symptomer, og visitere de asymptomatiske patienter til konsultation ved praksis-sygeplejersken. Sygeplejersken kan udmærket instruere i prøvetagning, samt informere om profylakse mv. Konklusion: Vi finder i de gennemgåede publikationer, at vaginalpodninger er lige så gode, hvis ikke bedre end endocervikalpodninger, mens first void urinprøverne har en lidt lavere sensitivitet på omkring 90%. Side 12

Referencer: 1 Østergaard L., Andersen B., Møller J.K., Olesen F.. Screening for klamydia med hjemmetest en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrrelsen. 2002. 2 Mahto M., Mallinson H.. Should we consider alternatives to combined cervical and urethral swabs for detection of Chlamydia thrachomatis in females? Sex Transm Inf 2007;83; p.335-336 3 Andersen B., Haxholdt H., Heltberg O., Hoffman S., Sand C., Østergaard L., Fouchard J., Klamydiainfektioner. Vejledning for diagnose og behandling i almen praksis. Sundhedsstyrelsen 2005. 4 Fang J., MD, PhD, Husman C., CRNP, MSH, Desilva L., MD, MPH, Chang R., MS, Peralta L,MD. Evaluation of Self-collected Vaginal swab, First Void Urine, and endocervical Swab Specimens for the Detection of Chlamydia Trachomatis and Neisseria Gonorrhoeae in Adolescent Females. J Pediatr Gynecol 2008:21;p 355-360. 5 Blake D.R.,MD, Maldeis N, MPH, Barnes M.R., BS, Hardick A., BS, Quinn T.C., MD, SCD, Gaydos C.A., MS, MPH,DRPH. Cost-effectiveness of Screening Strategies for Chlamydia trachomatis Using Cervical Swabs, Urine and Self-Obtaine Vaginal Swabs in a Sexually Transmitted Disease Clinic Setting. Sex Transm Dis. 2008 July, vol 35, no 7, p. 649-655. 6 Hoebe C.J.P.A. MD, PhD, SPH, Rademaker CW, MSC, Brouwers E.E.H.G, BN, TER Waarbeek, H.L.G, MD, Van Bergen J.E.A.M, MDm MPH. Acceptability of Self-Taken Vaginal Swabs and First-Catch Urine Samples for the Diagnosis of Urogenital Chlamydia trachomatis and Meisseria gonorrhoeae With an Amplified DNS Assay in Young Women Attending a Public Health Sexually Transmittede Disesease Clinic. Sex Transm. Dis., 2006 August, vol 33, no 8;p.491-495. 7 Rose S.B, Lawton B.A, Bromhead C., MacDonald E.J, Lund K.A. Self-obtained vaginal swabs for PCR Chlamydia testeing: A practical alternative. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 47; p. 415-418. 8 Hsieh Y.H, PhD, Howell M.R, ScD, Gaydos J.C. Md, MPH, Mckee K.T JR, MD, MPH, Quinn, T.C., MD, MSc, Gaydos C. A., MS, Dr.PhD. Preference Among Female Army Recruits for Use of Self-Administrated Vaginal Swabs or Urine to Screen for Chlamydia trachomatis Genital Infections. Sex. Transm. Dis. 2003 October;vol 30, no10; p769-773. Side 13

9 Chernesky M. A., PhD, Hook III E. W. MD, Martin D.H, MD et al. Women Find it easy and Prefer to Collect Their Own Vaginal Swabs to Diagnose Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae Infections. Sex. Transm. Dis.; 2005 December, vol 32, no 12; p. 729-733. 10 Gotz H.M, MD, MPH, Veldhuijzen I.K, MSc, et al. Acceptability and Consequences of Sacreening for Chlamydia trachomatis by Home-Based Urine testing. Sex. Transm. Dis. 2005 September, vol 32, no 9; p. 557-562. 11 Marions L, MD, PhD, Rotzen-Ostlund M, MD et al. High Occurrence of a New Variant of Chlamydia trachomatis Escaping Diagnostic Tests Among STI Clinic Patients in Stockholm, Sweden. Sex. Transm. Dis. 2008 January, vol 35 no 1,p 61-64. 12 Skidmore S., Horner P., Herring A. et al. Vulvovaginal-Swab or First-Catch Urine Specimen To Detect Chlamydia trachomatis in Women in a Community Setting? Journal of Clinical Mikrobiology. 2006 Dec. 4389-4394 13 Richardson E, MD, MHSC, FRCP, Sellorss J. W, MD, MSC, CCFP et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis Infections and Specimen Collection Preference Among Women, Using Selfcollected Vaginal Swabs in Community Settings. Sex. Transm. Dis. 2003 December, vol. 30 no.12, p880-885. 14 Schacter J.,PhD, Chernesky M. A, PhD, Willis D.E, et al. Vaginal Swabs Are the Specimens of Choice When Screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: Results From a Multicenter Evaluation of the Aptima Assays for Both infctions. Sex. Transm. Dis., 2005 Decmber; vol. 32, no. 12; p. 725-728. 15 Moncada J, MT, Schachter J, PhD et al. The Effect of Urine Testing in Evaluations of the Sensitivity of the Gen-Probe APTIMA R Combo 2 Assay on Endocervical Swabs for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, Sex. Transm. Dis. 2004 May, vol. 31, no. 5, p.273-277. 16 Cook R. L., MD, MPH, Hutchison S. L., MS, Østergaard L. MD, PhD, DMSc et al. Systematic review: Noninvasive Testing for Chlamydia Trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Md. 2005;142:914-925. 17 Epi-Nyt, Nr 20. 2009. Klamydia 2008. Side 14