Sikkerhedskultur Undervisningsmateriale til brug for undervisningen på Handels- og Ingeniørhøjskolerne Udarbejdet af: Arbejdsmedicinsk Klinik, Herning Sygehus Handels- og IngeniørHøjskolen, Herning Indholdsfortegnelse Forståelsesramme Case Småskader er en del af arbejdet Holdningen til brug af værnemidler Risikoadfærd Påpegning af problemer overfor kolleger Information og viden Omkostninger ved ulykker Siden 1980 erne og især efter Tjernobylulykken i 1986 har begreberne sikkerhedsklima og sikkerhedskultur tiltrukket sig en stadig stigende opmærksomhed fra sikkerhedseksperter, forskere, tilsynsmyndigheder og politikere. Tjernobylulykken blev bl.a. forklaret ved, at de tilstedeværende sikkerhedsforanstaltninger svigtede pga. en ringe sikkerhedskultur. Forud havde begrebet safety climate set dagens lys i relation til arbejdsulykkesforskning Her var der tale om en mere kvantitativ tilgang, end tilfældet oftest har været i forbindelse med forskning i sikkerhedskultur. Det viste sig dog ret hurtigt at være en besværlig opgave at konstruere spørgebatterier, der kunne betragtes som valide på tværs af landegrænser, brancher og virksomheder. En observation, der har været iøjnefaldende for danske myndigheder og ulykkesforskere de seneste år er forskellen i ulykkeshyppighed i Danmark sammenlignet med Sverige. I Sverige faldt ulykkestallet over en periode fra slutningen af 1980`erne til begyndelsen af 90èrne fra et niveau lidt under det danske til et niveau 3,5 gange lavere. De sidste 7-8 år er der forekommet 3,5 gange så mange anmeldepligtige ulykker per 1000 ansatte i Danmark som i Sverige Et projektarbejde i Arbejdstilsynet har tillige sammenlignet danske og svenske anmeldte ulykker for byggeanlægsbranchen og påvist en fordoblet ulykkeshyppighed i Danmark stabilt forekommende siden 1994. De iøjnefaldende forskelle i ulykkeshyppigheden mellem danske og svenske arbejdssjak på
Øresundsforbindelsen (op til en 4 gange større ulykkeshyppighed blandt danskerne) berettiger ligeledes til en nærmere udforskning af sikkerhedskulturen i udvalgte risikobrancher. Forståelsesramme En tværfaglig indgang til udforskning af arbejdsulykker kan med fordel tage afsæt i nyere ansatser til begreber om sikkerhedskultur Studier i sikkerhedskultur nyder stor bevågenhed i de forskningsmiljøer der arbejder med forskning i arbejdsulykker i et anvendt perspektiv. Studierne inddrager såvel kvantitative som kvalitative aspekter og kan derfor tjene som et frugtbart afsæt til et multimetodologisk studie i forebyggelse af arbejdsulykker. Sikkerhedskulturlitteraturen påpeger nødvendigheden af at tage højde for sociale, kulturelle og situationsbestemte faktorers indflydelse på individers, gruppers og organisationers respons på farer i arbejdsmiljøet Forskningen i sikkerhedskultur undersøger bl.a. holdninger til sikkerhed og risici (Turner et.al. definerer sikkerhedskultur som...the set of beliefs, norms, attitudes, roles and social and technical practices that are concerned with minimising the exposure of employees, managers, customers and members of the public to conditions considered dangerous or injurious. Denne definition anskuer sikkerhedskultur som en social konstruktion - et betydningssystem indenfor hvilket, individer, grupper og organisationer forstår farer i arbejdsmiljøet. Ideen er at sådanne betydningssystemer fostrer distinkte kulturelle forklaringsmodeller for hvad en ulykke er og hvor og hvorfor de sker Sikkerhedskulturforskningen har sandsynliggjort nødvendigheden af at inddrage sociale, miljømæssige og kulturelle variabler og dermed indeholde potentialet til at bevæge sig videre end individpsykologiske risikoforklaringer. Til trods for variationen i resultaterne inden for forskning i sikkerhedskultur så er der dog i litteraturen enighed om, at arbejdsorganiseringen sammenholdt med ledelsens engagement i sikkerhedsspørgsmål er centrale. Der er i sikkerhedskulturforskningen identificeret tre elementer af sikkerhedskultur: 1) Viden og information om sikkerhedsforhold, 2) Adfærd vedrørende rapportering af fejl, og 3) Læring om sikkerhedsforhold i organisationer.
Øvrig ulykkesforskning har godtgjort, at arbejdsmiljø og stress indvirker på ulykkesrisikoen. Der har dog ikke tidligere været fremlagt forskning, som sammenkæder betydningen af sikkerhedskultur og arbejdsstress. Da stressforskningen endvidere viser, at stresspåvirkninger kan forstyrre læring, beslutningstagning og informationsbearbejdning, er det derfor nærligggende at sammenkæde stressog sikkerhedskulturforskning. I det følgende bruges udtrykket sikkerhedskultur til at betegne: 1) Ansattes holdninger og opfattelser af faktorer med formodet betydning for sikkerhed (stress, rapporteringer ricici) 2) Organisationens sikkerhedssystem (regler og praksis). 3) Ledelsens sikkerhedsfilosofi, sikkerhedsengagement og kommunikation. 4) Organisatorisk læring (organisationens evne til at opsamle og anvende sikkerhedsrelevante erfaringer). Case I det følgende beskrives sikkerhedskulturen på en mellemstor dansk metalvirksomhed med 400 ansatte. Virksomheden er en del af en international koncern. Virksomheden har gennemgået flere ledelsesmæssige ændringer indenfor de sidste 5 år. På nuværende tidspunkt er virksomheden en del af en europæisk division, der er ledet fra hovedkontoret i London. Den lokale ledelse består af en administrerende direktør, økonomi samt salgsdirektør, der udgør direktionen. Produktionsdirektøren forestår den overordnede ledelse og koordinering af produktionen. Der er ansat to produktionschefer, der har det daglige ansvar for hver sin afdeling i produktionen. Under dem er der en række produktionsledere, der har det daglige ansvar for 30 til 70 medarbejdere. Stort set alle medarbejdere er faglærte. Der er en særskilt lærlingeafdeling, der løbende uddanner 12 til 15 medarbejdere. Arbejdet er organiseret i team bestående af 12 til 20 medarbejdere. Der er gennemført et just in time projekt, hvor man har afskaffet alle mellemlagre, og har fået aftaler om løbende levering fra underleverandører. Der er herudover gennemført Kai Zen projekt, hvor de enkelte arbejdspladser er systematiseret og hvor der er arbejdet med orden og rydelighed. Det daglige sikkerhedsarbejde er uddelegeret til sikkerhedsorganisationen. Den består af repræsentanter for A siden (produktionslederne) samt repræsentanter fra B siden (medarbejderne).
De skal overvåge og kontrollere, at den forebyggende indsats fungerer. Sikkerhedsorganisationen behandler og finder løsninger på de forslag, der kommer fra medarbejderne. Der er sjældent samarbejde mellem produktionsplanlægning, produktionsteknisk afdeling og sikkerhedsorganisationen. Det er for eksempel ikke almindeligt, at sikkerhedsarbejdet er tænkt ind i produktionsplanlægningen. Man får det indtryk, at sikkerhedsorganisationen er en adskilt del af organisationen. Produktionscheferne har uddelegeret sikkerhedsarbejdet til sikkerhedsgrupperne, der består af den daglige sikkerhedsleder samt sikkerhedsrepræsentant. I praksis er sikkerhedsarbejdet uddelegeret til sikkerhedsrepræsentanterne. Et flertal af sikkerhedsrepræsentanter oplever ikke, at de bliver bakket op af produktionslederne og det formuleres på følgende måde: Sikkerhedsrepræsentant: hvis du siger til folk, at de skal tage sikkerhedsudstyret på og der så ikke sker noget, så går jeg til sikkerhedslederen og siger, at han skal gå ud og se efter, men han gør ikke noget ved det. Jeg føler ikke, at jeg bliver bakket op. Sikkerhedsrepræsentanterne kommer let til at fungere i et spændingsfelt mellem de ansattes krav til sikkerhed og produktionsledernes krav om effektivitet og produktivitet. Sikkerhedsrepræsentant: da vi var presset var det produktiviteten, der blev prioriteret. Da sikkerhedslederne ikke interessere sig for sikkerheden i det daglige og hyppigt ser igennem fingre med overtrædelser af sikkerhedsreglerne bliver de dårlige rolle modeller for de ansatte. Sikkerhedsorganisationen er samlet set reaktiv. En af sikkerhedsrepræsentanterne har følgende analyse af sikkerhedsarbejdet: sikkerhedsgrupperne gennemgår deres skader og det har vi brug for at lave om, det er ustruktureret, der mangler en klar handleplan i forhold til det forebyggende. Der er for få handleplaner. Jeg mener vi skal lære af ulykkerne. Ledelsen støtter i begrænset omfang op omkring sikkerhedsarbejdet. Der er ikke i starten af projektet formuleret nogen sikkerhedspolitik, og sikkerhedsudvalget, som produktionsdirektøren er formand for, bliver betragtet som en lovbestemt formssag, der skal afvikles så hurtigt som muligt. Udvalget fungerer som et efterretningsorgan, hvor der bliver aflagt rapport fra de enkelte sikkerhedsgrupper. Sikkerhedskulturen Sikkerhedskultur defineres som en social konstruktion - et betydningssystem indenfor hvilket individer, grupper og organisationer forstår farer i arbejdsmiljøet. I det følgende vil der blive givet eksempler på hvordan forskellige grupper i organisationen opfatter sikkerheden. Medarbejderne er præget af en individuel sikkerhedsholdning. En medarbejder udtrykker det på følgende måde: Man
skal selv passe på, jeg har haft nogle problemer med kraner og støj, man skal selv presse på." Arbejdsmiljøet er ikke blevet gjort til et fælles anliggende for produktionsgrupperne. Hvilket bliver udtrykt på følgende måde: "Søren kæmper for sine problemer, og jeg kæmper for mine, vi taler ikke sammen om det." Det manglende samarbejde i produktionsgrupperne om løsning af arbejdsmiljøproblemerne er sandsynligvis en af årsagerne til, at sikkerhedsrepræsentanterne oplever de ansatte som "passive". Der er ikke på virksomheden defineret et "rum", hvor produktionsgrupperne kan tale om deres fælles problemer. Dette bevirker, at nogle af medarbejderne oplever sig handlingslammede og de giver udtryk for mistillid til organisationen. Det udtrykkes på følgende måde: Det er nogle gange man render panden mod en mur... dengang jeg faldt over de luftslanger der lå på gulvet og slog mit knæ, så jeg blev sygemeldt. Der blev ikke gjort noget ved det (problemet blev ikke løst)." Når medarbejderne ikke er aktivt involveret i sikkerhedsarbejdet, bliver det ligeledes vanskeligt at få informationerne om arbejdet i sikkerhedsorganisationen formidlet til medarbejderne. Nogle medarbejdere repræsenterer en "passiv" sikkerhedsholdning, hvor de føler sig dårligt informeret: Problemer er at vi ikke får oplysninger." Disse medarbejdere forventer, at sikkerhedsorganisationen og ledelsen løser problemerne, hvor andre medarbejdere er præget af en "aktiv" sikkerhedsholdning. De søger informationer: Informationerne fra møderne bliver slået op på tavlen, nogle læser mere end andre, informationerne er tilgængelige..." og handler aktivt: Hvis man går efter en konkret sag som det med slangerne, var det mig, så havde de ikke ligget der i tre måneder (hentyder til den medarbejder der pådrog sig en arbejdsskade ved at falde i nogle luftslanger). Nogle af medarbejderne giver en præcis analyse af, hvorfor det hyppigt er svært at koordinere og løse problemerne i arbejdsmiljøet: "Det, der sker i disse år, er at vi vendre en supertanker, det gør du ikke på en halv dag. Holdning og kommunikation er to store ting herude. Før snakkede folk det samme sprog, ingeniører og maskinarbejdere snakkede samme sprog. I dag har ingeniørerne læst sig til det. De kan ikke tage værktøjet. Det handler om samarbejde og at snakke sammen." Efter denne medarbejders opfattelse er samarbejde og dialog i - og på tværs af medarbejdergrupper en forudsætning for at løse problemer i arbejdsmiljøet. Småskader er en del af arbejdet. De fleste medarbejdere giver udtryk for, at småskader er en del af arbejdet. En medarbejder formulere det på følgende måde:... vi anser ikke en sårskade som en arbejdsulykke, det er en naturlig del af vores arbejde. Et andet udsagn er som følger: småskader det synes jeg ikke skal
anmeldes, jeg mener blodet skal flyde." Småskader betragtes ikke som ulykker, men som hændelser der hører hverdagen til, det formuleres på følgende måde: "Vi kalder det ikke ulykker det er en del af hverdagen, ulykker er hvis der sker noget så man ikke kan arbejde en periode." Ulykker defineres af de ansatte, som hændelser hvor skaden har et omfang, hvor personen ikke kan arbejde. Øjenskader udgør en kategori af skader, der ligger mellem egentlige anmeldepligtige arbejdsulykker og småskader. De giver gener, der er umiddelbart arbejdshindrende og samtidig er de behandlingskrævende. Det bliver udtrykt på følgende måde: Hvis man har prøvet at få noget i øjet, det gør ondt og så skal man have det ud, det banker meget, men det vil måske fortage sig sammen med synet. Efter ca. en halv dag begynder synet at forsvinde." Der er således enighed om, at når det handler om øjenskader skal man på skadestuen:... Med øjnene, det er af sted hver gang. Om de ansatte mener, at en skade skal anmeldes beror på en vurdering af skadens omfang samt de gener den medfører. Det udtrykkes på følgende måde: "Jeg synes, at overfladiske snitsår ikke skal anmeldes, men er det dybe snit, så skal det anmeldes, og øjenskader skal altid anmeldes." Sårskader hører derimod til en kategori af skader, som de fleste er enige om kun skal anmeldes i alvorlige tilfælde: Det synes jeg ikke vi tænker på. Hvis jeg skærer mig, tager jeg et plaster på, det gider jeg ikke gå ind og kævle om." Arbejdsmiljøeksperter foreslår ofte, at alle småskader og tæt-på-ulykker skal registreres, så man har et godt statistisk materiale, der kan danne grundlag for den forebyggende indsats. Der er to måder at angribe forebyggelse af ulykker på: Registrering er den ene del, og den anden er: hvad kan vi lære af ulykker." De ansatte har forskellige holdninger til registrering. Det betyder, at der skal arbejdes med de ansattes holdninger, hvis det skal lykkes at forbedre registreringerne. En medarbejder udtrykker det på følgende måde: Det er grænsen, der skal flyttes, hvis mere skal anmeldes. Man tænker ikke så meget over det. Man tager et plaster på og fortsætter med at arbejde. Det er nødvendigt, at flytte på holdningerne. Vi ligger ikke ude i et overdrev, hvor vi føler, at det er farligt. Det er forskelligt hvordan folk tænker." Andre oplever registrering af småulykker som besværligt: Det bliver meget papirarbejde, hvad skal man registrere? Jeg synes ikke man skal registrere alt. Det er for omstændeligt. Og jeg er sikkerhedsrepræsentant. " En anden medarbejder udtrykker følgende synspunkt: "Igen det med papirarbejdet. Der er rigelig med papirarbejdede i forvejen. Og det er sjældent man får feedback." Hvis ulykkes- registreringen skal udbygges, er det vigtigt at
medarbejderne kan se en mening i registreringen. Dette indebærer bl.a., at medarbejderne får løbende feedback på de ting der registreres. Holdningen til brug af værnemidler. 30 til 40 procent af alle registrerede arbejdsulykker er øjenskader. Disse skader opstår, når man sliber og skærer i metal, samt når man afrenser emner med trykluft. Holdningen til brug af sikkerhedsbriller er meget varieret i produktionsgrupperne. Det udtrykkes bl.a. på følgende måde: "Øjenskader, man kan bare se holdningerne. Der er mange, der ikke bruger briller. Vi kan hente brillerne - hvis vi kan ændre holdningen, så kan vi også reducere problemet." En anden medarbejder giver en malende beskrivelse af, hvordan han vænnede sig til at få metalsplinter samt slibeskaller i øjnene: " Første gang jeg havde en øjenskade var jeg møg rad. De efterfølgende gange vænnede jeg mig til det; men til sidst tænkte jeg, nu må jeg passe mere på, men de fleste gange havde jeg briller på. Der kan således opstå tilvænning til en ubehagelig gene som, at få et fremmedlegeme i øjet. Der har ligeledes udviklet sig en "mytologisk" opfattelse af skadesmekanismen De fleste medarbejdere har oplevet, at få spåner i øjnene, selv om de har brugt sikkerhedsbriller, hvilket næppe er helt i overensstemmelse med virkeligheden. Det udtrykkes bl.a. på følgende måde:...selv om man bruger sikkerhedsbriller kan der godt komme et korn ind under brillerne." Opfattelse at man ikke bliver ikke ramt, og / eller da man skal kun udføre en lille arbejdsopgave er ikke nødvendigt at anvende værnemidler, er en gennemgående undskyldning for ikke at anvende sikkerhedsbriller. Hvilket beskrives med følgende citat: Jeg regner ikke med, at jeg bliver ramt i øjet. Det er ubehageligt og det tager en arbejdsdag. Hvis jeg havde brugt briller kunne jeg have undgået de 4 til 5 af skaderne. Du står og svejser og du har sliberen - og derover på bordet ligger brillerne. Jeg skal over og hente brillerne... Det er holdningen. En anden hyppigt nævnt grund til ikke at anvende værnemidler er travlhed: "Jeg ved godt engang imellem, når man har travlt springer man brillerne over." Holdningsforskellene i brug af værnemidler afspejler ligeledes, at der også er medarbejdere, der sikre sig med værnemidler ved alle risikofyldte arbejdsoperationer: "Uanset hvad - hvor lidt - og hvor meget - så tager jeg briller på. Det er mange år siden jeg har haft en skade." Risikoadfærd Der er mange eksempler på risikoadfærd. Den typiske risikoadfærd er, at man undlader at anvende værnemidler. En årsag til risikoadfærd er, at man ikke lige har det korrekte værktøj ved hånden.
Michael: Man gider altså ikke rende hele virksomheden rundt for at finde det rigtige værktøj.man tager lige det nærmeste. En årsag til risikoadfærd kan være at man ikke retter sig efter de forskrifter, der er for brug af værktøjer. Løft af tunge genstande er et specielt problemområde på virksomheden. Hvordan skal løftestropper anvendes? Og hvor meget reduceres deres bæreevne, når de bliver syet? Jens: Lige så snart vi begynder at sy, har vi problemet. Man er måske lidt for doven til at finde den rigtige strop. Problemet er, at stropperne tit er væk bare efter et døgn. Vi leverer ikke tilbage igen Folk gider ikke gå tilbage med den lånte strop. Man tager den første den bedste strop. Det går sku nok, om det er til et eller to tons. Det er ren og skær dovenskab fra min side. Dette afspejler en individuel sikkerhedsholdning, hvor den enkelte føler sig adskilt fra organisationen og først og fremmest oplever, at han skal løse egne problemer. Dette kan føre til risikofyldte situationer, når den enkelte ikke tænker på helheden og de skader, man derved kan forvolde på andre. Maskinmetaforen understøtter en individuel og passiv sikkerhedsholdning, og er indirekte med til at danne grobund for risikoadfærd, da man ikke animerer medarbejderne til at samarbejde og tænke på helheden. Medarbejderne udtrykker dog i mange situationer ansvar for hinanden - ikke mindst i de situationer, hvor man har ansvar for en lærling. Hans: Når jeg har en lærling, passer jeg på, men han skal også selv tænke. Han har selv et ansvar, man jeg er mere påpasselig på alt ting. Risikoadfærden er sandsynligvis koblet til den enkeltes opfatter af risici og til måden risikoen vurderes på i afdelingen. I forbindelse med risikovurderingen sammenligner medarbejderne sig positivt med andre og bagatelliserer på den måde risikoen. Køkkenet derhjemme det er det farligste. Det er et gennemgående træk, at medarbejderne påpeger, at hjemmet er farligere end arbejdspladsen. Flertallet er ligeledes af den opfattelse, at de ansatte i små virksomheder løber en større risiko og registrerer mindre end ansatte i større virksomheder. Peter: Der er ikke så meget Tarzan på en stor virksomhed, som på en mindre virksomhed. Derfor bliver der flere ting registreret her. Påpegning af problemer overfor kolleger. Umiddelbart er det et ømtåleligt område at påpege problemer overfor kolleger. Det formuleres på følgende måde: Jeg synes da selv jeg arbejder sikkerhedsmæssig. Jeg vil ikke have naboovervågning. Jeg gider ikke påpege det hele tiden. Folk er voksne mennesker..." Det at regulere hinandens adfærd i arbejdsmiljøet kan resulterer i konflikter i medarbejdergruppen. Søren: Vi har et voldsomt temperament, når jeg er stresset og han er stresset, så er det svært at gå hen og prikke en på skulderen, så bryder det løs...". Det er ligeledes sværere at påpege problemerne
overfor en person med højre status i organisationen end overfor en person, der er længere nede i hierarkiet. Poul: Det er mere legalt at påpege tingene overfor gulvmanden. Jeg ved ikke, hvorfor det er sådan." Man oplever det, ligeledes som særdeles vanskeligt at sige noget til en person udenfor gruppen. Svend: "Ham der står 10 meter væk og ikke hører til gruppen, da går man kun derhen, hvis han forulemper mig." Information og viden Information og viden er ligeledes vigtige elementer i sikkerhedskulturen. I mange organisationer bliver de fleste informationer formidlet passivt. Der hænges referater op fra sikkerhedsmøderne, men det er et begrænset antal medarbejdere, der læser dem. I en organisation blev der for et halvt år siden udarbejdet en overordnet sikkerhedspolitik, som blev delt ud til samtlige medarbejdere i organisationen. Ved nærmere udspørgning viste det sig, at det udelukkende var de personer, der havde været involveret i dette arbejde, der vidste, at der var udarbejdet en generel sikkerhedspolitik. De øvrige medarbejdere fra produktionschefen og ned til medarbejderen på gulvet havde intet kendskab til denne sikkerhedspolitik. De informationer der huskedes var overleveret mundtligt ofte i form af dialog. Arne: når vi holder ugemøder får vi ligeledes informationer. Her har vi muligheder for at stille spørgsmål. Den aktive informationsformidling sætter på en hel anden måde materielle spor i organisationen. En anden vigtig del af sikkerhedskulturen er læringen. Det er f.eks. vigtigt at nye medarbejdere får en god introduktion til arbejdet og får viden om sikkerhed. Når sidemandsoplæringen fungerer, har den nye medarbejder mulighed for at tilegne sig den tavse viden, der er tilknyttet arbejdsprocessen og igennem observationer af den erfarne medarbejder gøre brug af dennes færdigheder. Den erfarne kan tjene som rollemodel, idet han synliggør, de opgaver, der skal læres. Samtidig gør han opmærksom på de sikkerhedsmæssige aspekter, som den uerfarne skal være opmærksom på. Igennem deltagelsen sker der en løbende forhandling mellem medarbejderne og læringen drevet af engagement. De erfarne medarbejdere, der bliver sat til sidemandsoplæring, er ikke nødvendigvis interesseret i at være mester og det er ikke alle, der har den pædagogiske forståelse, der er en forudsætning for en god oplæring. Dette afspejles i følgende oplevelser. En af de nye medarbejdere siger, at han efter kort tid fik at vide, at han spurgte for meget i forhold til de arbejdsrelaterede opgaver, og at han burde have lært tingene indenfor de første par uger. En anden medarbejder udtrykker det på følgende måde: Når man er ny mangler man at få at vide om det
man laver er godt nok. At læringen ligeledes kræver aktiv deltagelse af den nyansatte afspejles i følgende interview: Det er bare med at hænge på. Det er ikke værre end at man kan spørge nogen hvis man har brug for hjælp. Jeg overvejede da om jeg turde i starten. Der var snart ikke det, man ikke skulle. Man skulle pakkes helt ind. Det lød meget risikofyldt. Men så fik jeg en introduktion af en sikkerheds- og tillidsrepræsentant. Så lød det ikke så slemt. Oplæringen er af yderst svingende kvalitet fra at lære direkte forkerte arbejds- og sikkerhedsprocedure til for enkeltes medarbejderes vedkommende at gennemføre en god introduktion til - og oplæring i arbejdet.