Projektbeskrivelse for KOL-projekt Furesø 1. Formål og målgruppe Med strukturreformen har kommunen fået et delt ansvar for den patientrettede forebyggelse sammen med Regionen. Den patientrettede forebyggelse retter sig især mod de kroniske folkesygdomme. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), også kaldet rygerlunger, er én af disse sygdomme. Som andre kroniske sygdomme forværres KOL støt og roligt, hvis der ikke gøres noget ved sygdommen dels medicinsk, dels gennem omlægning af livsstil (rygning, motion, kost). Den patientrettede forebyggelse handler derfor om at undgå forværring af sygdommen og patientens livskvalitet. Det handler dog også om at gøre patienterne bedre i stand til at håndtere deres sygdom og livet med en kronisk sygdom. Derfor anvendes ordet rehabilitering oftest, idet rehabilitering sigter mod at mindske begrænsninger i såvel fysiske som psykiske og sociale funktionsevner. Det anbefales i dag, at KOL-patienterne tilbydes rehabilitering, og at dette sker som en del af et sammenhængende patientforløb (KOL: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, Sundhedsstyrelsen 2006). Formålet med dette projekt er at etablere tilbud om rehabilitering til borgere med KOL i Furesø Kommune (delprojekt 1) samt sikre et sammenhængende patientforløb for borgerne i samarbejde med Herlev Hospital (delprojekt 2). Herigennem ønskes borgernes livskvalitet forbedret, og deres træk på sundhedssystemet reduceret, fx på grund af færre unødige indlæggelser. Målgruppe Alle borgere med KOL eller tegn på KOL i Furesø Kommune. 2. Baggrund Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Det vurderes, at ca. 300.000 danskere enten har KOL eller er ved at udvikle det. I Furesø Kommune var 3726 borgere i perioden 1995-2004 i kontakt med sundhedsvæsenet eller indløste recepter på medicin på grund af kroniske lungesygdomme, dvs. KOL og kronisk astma. I projektet forventes et underlag på ca. 100 borgere med KOL, og tallet forventes at stige, som der sættes fokus på sygdommen. KOL er den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger og patientgruppen repræsenterer ca. 10 % af de akutte indlæggelser. Patienterne har et højt sengedagsforbrug ca. 7 dage, samtidig med en genindlæggelseshyppighed på ca. 24 % inden for 30 dage og en høj dødelighed. Tidlig opsporing af KOL er utrolig vigtigt, og det er relativt enkelt at diagnosticere sygdommen ved hjælp af et lille apparat, som måler lungefunktionen. Som ryger er det lige så vigtigt at kende sin lungefunktion, som sit blodtryk eller sit kolesteroltal. Version 1/okt. 07 1
Den tabte lungefunktion kan ikke genoprettes, men sygdommen kan holdes i skak med bl.a. rygestop, medicin og fysisk træning, dvs. rehabilitering. Forløbsprogrammer og rehabilitering (delprojekt 1) I Sundhedsaftalerne pr. 1. april 2007 er Region Hovedstaden og kommunerne blevet enige om at sikre sammenhæng i den patientrettede forebyggelse gennem forløbsprogrammer. Forløbsprogrammer anviser opgave- og ansvarsfordeling mellem de tre hovedaktører: hospital, praktiserende læge og kommune. I aftalen er folkesygdommen KOL valgt sammen med diabetes type 2 som fokusområder for 2007. I den forbindelse har Furesø Kommune deltaget i udarbejdelsen af et forløbsprogram for KOL-patienter i samarbejde med Herlev Hospital og de øvrige kommuner, der hører til Herlev Hospital. Forløbsprogrammet bygger på Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området, og er godkendt i Samordningsudvalget. Forløbsprogrammet består af en række anbefalinger for, hvad henholdsvis kommune, hospital og praktiserende læge skal gøre i forhold til KOL-patienter på forskellige stadier i sygdommen her omtalt som niveauer. Kommunens skal tage sig af følgende rehabiliterende opgaver (se også Bilag 1: Forløbsprogrammet): rygestopkurser motionsvejledning kostvejledning temamøder netværksskabende aktiviteter evt. samlet rehabiliteringsforløb motionstilbud patientuddannelse (Lær at leve med kronisk sygdom) socialrådgivning i relation til evt. arbejdsmarkedsproblemer mulighed for pleje, omsorg, hjælpemidler og terminalpleje (serviceloven 71) Derudover anbefales også hjælp til korrekt medicinering. Sundhed og Forebyggelse har undersøgt, hvad der skal til for at leve op til disse anbefalinger. Enkelte af aktiviteterne findes allerede: rygestopkurser og i nogen grad motionstilbud og vejledning, det samme gælder socialrådgivning og mulighed for pleje mv. De øvrige aktiviteter, med undtagelse af patientuddannelse, kan etableres med kun få ændringer i organisationen i regi af Genoptræningscenteret og hjemmeplejen. Sammenhængende behandlingsforløb (delprojekt 2) Forløbsprogrammer skal som sagt være med til at skabe sammenhæng i behandlingsforløbene. Udviklingen af programmerne og etablering af tilbuddene er første skridt på vejen. Imidlertid ligger der en kæmpe udfordring med hensyn til organisering. KOL patienter er i lighed med andre patienter med kroniske sygdomme ofte i kontakt med mange dele af sundhedsvæsenet og ofte på samme tid. Sundhedsstyrelsen anbefaler i den forbindelse, at der arbejdes med case managers, men der er endnu få erfaringer med en sådan funktion. Det er derfor projektets sigte forsøgsvis at implementere en case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL, svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende kronisk sygdom. En case manager skal koordinere, fastholde og understøtte patientforløbet, Version 1/okt. 07 2
især for den dårlige eller ressourcesvage patient. Case manageren skal sikre sammenhæng i forløbet i såvel kommune og hospital som på tværs af sektorerne. Furesø Kommune har sammen med Herlev Hospital søgt Regionens pulje til samfinansiering til en case manager for KOL-patienter i Furesø Kommune med det formål at skabe sammenhæng i behandlingsforløbene. Der er givet tilsagn om samfinansiering til ansættelse af en specialuddannet sygeplejerske, som skal arbejde på tværs af Herlev Hospital og Furesø Kommune. 3. Mål Det er projektets overordnede mål at: Der findes rehabiliteringstilbud til borgere med KOL primo 2008, som udbygges i løbet af 2008 Borgere, læger, hospital, visitation, hjemmeplejen mv. har kendskab til rehabiliteringstilbuddene og benytter sig heraf Borgere med KOL er bedre i stand til at leve med deres sygdom Der er sammenhæng i behandlingsforløbet i kommunen og på tværs af sektorerne Erfaringerne med projektet opsamles og bruges fremadrettet i forbindelse med idriftsættelse samt til etablering af rehabilitering og sammenhængende behandlingsforløb for andre diagnosegrupper (fx diabetes). Succeskriterier Det forudsættes, at ca. 120 borgere med KOL vil komme igennem tilbuddet på de to år. Der er dog pt. ikke et klart billede af det egentlige potentiale. Der er etableret screeningssamtaler, og ca. 120 borgere modtaget det ved udgangen af 2009 Der er etableret motionsvejledning, og ca. 80 har modtaget det ved udgangen af 2009 Der er etableret kostvejledning, og 60 har modtaget kostvejledning ved udgangen af 2009 Ca. 30 borgere med KOL har deltaget i rygestopkurser ved projektets ophør Der er afholdt 8 temamøde om året Der er oprettet 3-4 netværksgrupper ved udgangen af 2008 Der er etableret medicineringshold Der er afholdt 8 KOL-hold (træning) ved udgangen af 2009, og deltagerne har et bedre funktionsniveau efter træningsforløbet Patientuddannelsesprogrammet er etableret og min. 2 kurser er afholdt i løbet af 2009 Borgere henvises fra både praktiserende læger, forebyggende hjemmebesøg og hjemmeplejen/hjælp eller ved egen henvendelse Antallet af akutte indlæggelser pga. KOL-diagnoser er faldet signifikant pr. december 2009 Borgere med KOL oplever sammenhæng i deres behandlingsforløb Version 1/okt. 07 3
Der er udarbejdet en evalueringsrapport Der er lavet en kvalitetsstandard for KOL-rehabilitering 4. Evaluering og dokumentation Evalueringen af implementeringen sker i henhold til ovenstående mål og succeskriterier. Vi vil derfor: Registreres, hvor mange der modtager/deltager i de forskellige tilbud. Registrerer, hvor borgerne henvises fra med henblik på at kunne sætte ind de relevante steder med øget opmærksomhed eller andre tiltag. Teste borgerne efter KOL-hold Indhente oplysninger fra Sundhedsstyrelsen/Herlev om indlæggelser Lave en kvalitativ undersøgelse af borgernes tilfredshed, oplevelse af sammenhæng og evne til egenomsorg Følge forbruget af hjemmehjælp/pleje på KOL-patienter Registrerer tids- og ressourceforbrug Tids- og ressourceforbrug, barrierer mv. skal desuden drøftes løbende. Der foreligger ganske lidt evidens og viden omkring organiseringen af sundhedsvæsenet. For at afprøve selve organiseringen kan der desuden sammenlignes med en anden kommune i Herlevs optageområde, som bruger forløbsprogrammet uden en case manager eller har en anden organisationsform. 5. Organisering Hver delprojekt i KOL-projektet får en styregruppe, men der sikres sammenhæng gennem fælles medlemmer. For delprojekt 1: Rehabilitering Styregruppe: Karina Bruun (leder af hjemmeplejen), Lene Schougaard (leder af genoptræningscenteret) og Kamilla Nielsen (udviklingskonsulent i Sundhed og Forebyggelse), en praktiserende læge Projektleder: Kamilla Nielsen (udviklingskonsulent i Sundhed og Forebyggelse) Projektgruppe: Miriam Juul Christensen (fys.), Helle Melgaard (fys.), Helle Fuchs (hj.spl), Janni Schaldemose (hj.spl.) og Kamilla Nielsen (udviklingskonsulent) Styregruppen sætter rammerne og har det økonomiske ansvar. Projektgruppen udarbejder projektbeskrivelse, tidsplan mv. Projektlederen har det overordnede ansvar for projektets fremdrift, tværgående kommunikation, evaluering mv. For delprojekt 2: Sammenhængende behandlingsforløb Styregruppe: Karina Bruun (leder af hjemmeplejen), Kamilla Nielsen (udviklingskonsulent i Sundhed og Forebyggelse), Jens Faber (ledende overlæge af lungeafdelingen Herlev), Lars Laursen (lungemediciner) samt yderligere en læge og en sygeplejerske. Version 1/okt. 07 4
Projektgruppe og leder vil blive udpeget på styregruppens første møde. 6. Tidshorisont Hele projektet løber over to år. Delprojekt 2 er dog i første omgang tidsbegrænset til et år. Case manageren starter primo 2008, og de første tilbud om rehabilitering i kommunen startes i januar 2008. Herefter sættes nye tilbud og aktiviteter i gang i takt med underlag og erfaring opbygges. Der planlægges en midtvejsevaluering sommeren 2008 af begge projektet. Delprojekt 2 evalueres endeligt efter sin afslutning. Der laves yderligere en midtvejsevaluering af delprojekt 1 ultimo 2008. Endelig evaluering af delprojekt 1 sker i slutningen af 2009. 7. Interessenter Interessenter og/eller aktører: genoptræningscenteret hjemmeplejen visitationen Jobcenteret praktiserende læger Regionen/hospitaler Forebyggende hjemmebesøgs team Lungeforeningen Sundhedsråd Ældreråd borgere med KOL pårørende 8. Synliggørelse Erfaringer fra andre projekter af sammen karakter viser, at synliggørelse af projektet er enormt vigtigt. Det gælder såvel internt som eksternt i organisationen. Alle aktører og interessenter skal kende rehabiliteringstanken, og tilbuddene om rehabilitering til KOL-patienter i kommunen. Der vil derfor blive lagt stor vægt på markedsføring og kommunikation i projektet. 9. Delprojekt 1: Rehabilitering Delprojekt 1 har til formål at få implementeret ovenstående anbefalinger samt andre relevante rehabiliteringsaktiviteter. Der sigtes mod at skabe sammenhæng imellem de enkelte tilbud, men der vil i første omgang ikke blive tale om om ugen pr. hold 320 timer x 200 kr 64.000 Tlf. opt egentligt rehabiliteringsforløb. Det er målet, at den enkelte borger med KOL bliver tilbudt de relevante tilbud og aktiviteter i dennes givne situation. Indhold Projektet skal implementere de anbefalede rehabiliteringstilbud som nævnt for oven. Rygestopkurser er etableret. De første tilbud, der tages fat i er: Version 1/okt. 07 5
forundersøgelse motionsvejledning kostvejledning temamøder netværksskabende aktiviteter KOL-hold (træning) hjælp til korrekt medicinering Forundersøgelse: En undersøgelse, hvor der gennem test og samtale søges at komme frem til borgerens mål, og i fællesskab udforme en handleplan for forløbet samt finde frem til det egnede tilbud. Der informeres om det videre forløb, pjecer og program udleveres. Kommunens andre tilbud gennemgås fx diætist, rygestopkursus. Der benyttes følgende tests: Peak flow og vægt Shuttle Walk Test Borgs Skala St. George s Respiratory Questionnaire Euro- Qol (EQ-5D) SF 36 Gennem formen Den Motiverende samtale kortlægges borgerens aktivitets og funktionsniveau, mål og handleplan skrives. Motionsvejledning: På baggrund af forundersøgelsen tilbydes individuelt eller gruppebaseret vejledning i motion. Formålet er at give de borgere, der kan træne selv, mulighed for at få kvalificeret deres egne ideer til træning eller få nogle nye. Denne træning følges op af telefonsuperviseret træning. Borgeren kan også tilbydes plads på et selvtræningshold, hvis der er behov. Når flere borgere har været i gennem vejledningen, etableres der selvkørende motionshold, f.eks. stavgangshold. Vejledningen vil foregå en gang ugentligt på et fastsat tidsrum, fx mandag kl. 9-11. Kostvejledning: Patienter med et utilsigtet vægttab (fx pga. vejrtrækningsproblemer ved spisning) informeres om særlige kostråd for KOL-patienter, og får vejledning i at øge vægten og forbedre/bevare muskelmassen. De følges regelmæssigt i en periode for at følge vægten. Overvægtige patienter anbefales vægtreduktion, og får vejledning herom. De følges regelmæssigt i en periode for at følge vægten. Det præcise indhold og tidsforbrug fastsættes i samarbejde med diætist. KOL-hold: Version 1/okt. 07 6
På baggrund af forundersøgelse tilbydes de dårlige borgere med KOL (niveau 2-3) at følge et KOL-hold. Formålet med holdet er at øge den fysiske præstation, mindske åndenød, mindske sygeligheden samt at bedre livskvaliteten for de pågældende borgere. Et hold forløber over 10 uger en gang om ugen på hold i gymnastiksalen med øvelser og teoretisk undervisning a 1½ times varighed, samt en gang ugentligt i maskiner a 1 times varighed. Temamøder/KOL-café: Formålet med temamøder er, at give borgeren sygdomsforståelse, handlemuligheder samt mulighed for at danne netværk i gruppen, med inddragelse af pårørende. Et temamøde varer ca. to timer med oplæg og deltagelse af fx fysioterapeut, diætist, læge, sygeplejerske, farmaceut, ergoterapeut og psykolog afhængig af tema. Det afholdes ca. 8 gange om året skiftevis i Skovgårdens gymnastiksal eller på Gedevasevang. Afholdelse i nærmiljøet giver større deltagelses procent. Temaer kan være KOL og motion, At leve med KOL, KOL og mad osv. Netværksskabende aktiviteter: Ved at skabe netværk mellem borgere med KOL og deres pårørende, kan borgernes ressourcer styrkes. Dette sker i kraft af, at borgere i ens situationer kan støtte hinanden og trække på hinandens erfaringer. De netværksskabende aktiviteter tager sit udgangspunkt i de øvrige aktiviteter. Når der er nok til en gruppe tilbydes assistance til opstart fx hjælp til at booke lokale, mødeledelse, holde oplæg mv. Hjælp til medicinering: Den medicinske behandling spiller en vigtig rolle i behandlingen af KOL. I den forbindelse er det vigtigt, at medicinen indtages korrekt, hvilket kan være svært for mange. Andre årsager til, at borgerne indtager deres medicin som foreskrevet kan være frygt for bivirkninger, at de tager meget anden medicin osv. Der etableres løbende hold (månedligt), hvor borgerne modtager undervisning i korrekt indtagelse af medicin, om bivirkninger og virkninger samt konsekvenserne af forkert brug. Herefter vurderes behovet for individuel opfølgning. Udover at etablere ovenstående tilbud, så skal der arbejdes med at koordinere tilbuddene. Synliggørelse er som nævnt også vigtigt. Der skal derfor også fra start arbejdes med markedsføring og bevidstgørelse af personalet om rehabilitering. Der skal udarbejdes foldere, som kan gives til såvel borgere, som aktører, så de får et overblik over tilbud og serviceydelser, som fx socialrådgivning i relation til evt. arbejdsmarkedsproblemer, og mulighed for pleje, omsorg og hjælpemidler (serviceloven 71). Version 1/okt. 07 7
Der er ikke taget stilling til, hvordan eller hvorvidt borgerne skal tilbydes Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom. Tidsplan Projektet kan inddeles i tre faser. I den første fase skal tilbud og aktiviteter udvikles, beskrives og forberedes. I anden fase skal tilbud og aktiviteter markedsføres og påbegyndes. I tredje fase videreudvikles tilbud og aktiviteter, og viden og erfaringer udbredes i organisationen. Fase 1 A. Beskrivelse og forberedelse af screeningssamtale, motionsvejledning, KOL-hold B. Beskrivelse og forberedelse af medicineringsundervisning C. Beskrivelse og forberedelse af temamøder og netværksgrupper D. Planlægge markedsføring E. Udarbejde foldere F. Kompetenceudvikling af projektgruppen Fase 2 G. Markedsføring H. Igangsætte tilbud I. Udbrede kendskab i hjemmeplejen Fase 3 K. Videreudvikle aktiviteter L. Undervise hjemmeplejen mv. November December Januar Februar Marts April > A + B + C H K D + E G F I L 10. Delprojekt 2: Sammenhængende behandlingsforløb Hovedformålet med del projekt 2 er dels at give KOL patienter i Furesø kommune det fagligt mest hensigtsmæssige patientforløb i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinier for KOL, og dermed forbedre livskvaliteten for de pågældende patienter. Ved at etablere en koordinerende funktion forventes det, at borgerne vil få et større udbytte af såvel behandling som de rehabiliterende indsatser, fordi de vil opleve sammenhæng i deres forløb og blive støttet til selv at tage hånd om deres Version 1/okt. 07 8
livssituation. Funktionen forventes på længere sigt også at kunne bruges i forhold til andre grupper af borgere med kroniske sygdomme. Indhold Der skal ansættes en specialuddannet sygeplejerske som case manager, som skal arbejde på tværs af Herlev Hospital og Furesø Kommune. Personen skal sikre sammenhæng i forløbet i såvel kommune og hospital som på tværs af sektorerne. Case manageren har et tæt samarbejde med Furesø Kommune inklusiv de praktiserende læger og Herlev Hospitals lungeafdeling. Praktiserende læger, hospitalet og kommunens hjemmepleje kan kontakte og henvise til case manageren. Der etableres endvidere en Hotline funktion, således at KOL patienter fra Furesø Kommune også kan kontakte case manageren selv. Case manageren forankres og oplæres på Herlev Hospital. Sammenhængen i patientforløbet skal sikres ved, at case manageren dels underviser hjemmeplejepersonalet i håndtering af KOL patienter, dels besøger KOL patienter fra Furesø Kommune med henblik på at optimere behandlingen af den enkelte KOL patient og udarbejde handlingsplaner. Case manageren skal ligeledes sørge for, at der etableres optimerede tværsektorielle forløb for KOL patienter ved at sikre fastholdelse, koordinering og sammenhæng i behandlings- og rehabiliteringsforløb for borgere med KOL. I den forbindelse sørger case manageren for at viderevisitere til rette sundhedspersoner/aktiviteter herunder rehabilitering, og sørger samtidigt for at understøtte borgernes egenomsorg og deltagelse i eget forløb. Case manageren er endvidere opsøgende og skaber kontakt til relevante KOL patienter. Indhold og tidsplan for dette delprojekt vil blive beskrevet nærmere, når styregruppe nedsættes. Version 1/okt. 07 9