Indhold Emne... 3 Motivation... 3 1. Indledning... 4 1.1 Problemfelt... 4 1.2 Problemformulering og arbejdsspørgsmål... 6 1.3 Forklaring af problemformulering og arbejdsspørgsmål... 6 1.4 Begrebsafklaring... 8 2. Metode... 10 2.1 Analysestrategi... 10 2.2 Afgrænsning... 11 2.3 Valg af teori... 13 A) Kritik af teori... 13 B) Litteraturgrundlag for teori... 14 2.4 Valg af empiri... 16 2.5 Projektdesign... 18 2.6 Kapitelgennemgang... 20 Del 1... 22 3. Sundhedsreformen i historisk perspektiv... 22 3.1 Problemstilling... 22 3.2 Den amerikanske uafhængighedserklæring... 22 3.3 Den amerikanske selvopfattelse... 23 3.4 Sundhedsreformhistorie... 24 3.5 Opsummering... 26 A) Delkonklusion... 27 4. Teori statslig indgriben i sundhedssystemet... 28 4.1 Problemstilling... 28 4.2 Velfærd og velfærdsstater... 28 4.3 Grunde til statslig indgriben... 30 4.4 Sundhed et marked?... 32 4.5 Opsummering... 34 5. Empiri - Det amerikanske sundhedssystem op til reformen... 35 5.1 Problemstilling... 35 5.2 Systemet op til reformen... 35 5.3 Problemer i det amerikanske sundhedssystem... 38 5.4 Analyse af det amerikansk sundhedssystems problemer... 40 5.5 Opsummering... 43 A) Delkonklusion... 44 Del 2... 45 6. Teori Velfærdsregimer og Sundhedssystemet... 45 6.1 Problemstilling... 45 6.2. Det liberale velfærdsregime... 45 A. Liberalisme... 46 B. Klassisk og neoklassisk økonomisk teori... 47 C. Implikationer for sundhedssystemet... 48 6.3 Det socialdemokratiske velfærdsregime... 49 A. Socialdemokratisme... 49 B. Keynesiansk økonomisk teori og moderne velfærdssteori... 50 C. Implikationer for sundhedssystemet... 51 6.4 Det korporative velfærdsregime... 52 Side 1 af 86
A. Konservatisme... 53 B. Korporativ økonomi... 53 C. Implikationer for sundhedssystemet... 54 6.5 Opsummering... 54 7. Empiri - Reformen... 56 7.1 Problemstilling... 56 7.2 Vejen til reformen... 56 7.3 Indholdet i reformen... 58 7.4 Analyse og fortolkning af reformen... 59 7.5 Opsummering... 65 A) Delkonklusion... 66 Del 3... 67 8. Teori og empiri - Debatten omkring reformen... 67 8.1 Problemstilling... 67 8.2 Magtbegreber... 67 A) Aktørmagt... 68 B) Strukturel magt... 69 C) Diskursiv magt... 70 D) Sporafhængighed... 70 8.3 Debatten modstandere og fortalere... 71 A) Modstandere... 71 B) Fortalere... 72 8.4 Analyse af debatten... 73 8.5 Opsummering... 76 A) Delkonklusion... 77 9. Konklusion og perspektivering... 78 9.1 Konklusion... 78 9.2 Perspektivering... 79 Litteraturliste... 82 Bilag... 85 Side 2 af 86
Emne Denne opgave handler om den nye amerikanske sundhedsreform: om hvorfor der er kommet en reform, dvs. hvilke problemer i det forhenværende system den vil løse; om hvad reformen egentlig indeholder og hvilken retning den trækker det amerikanske samfund i forhold til statens rolle; og til sidst om den heftige debat, der har været i forbindelse med den. Motivation Da vi i dette forår begyndte at interesse os for den nye amerikanske sundhedsreform, var den ikke blevet endeligt vedtaget endnu, men var derimod i stærk modvind og reformen mødte således massiv modstand, specielt fra den republikanske højrefløj. Det var denne store modstand, der i første gang virkelig fangede vores interesse og således kom til at udgøre vores primære undren. Vi havde som danskere svært ved at forstå, hvorfor der var så stor modstand mod en reform, som skulle løse de store problemer, der var og er i det amerikanske sundhedssystem. Efterhånden i processen som vi fik mere viden om reformen, blev vi også meget optagede af, hvordan Obama egentlig ville løse disse store problemer; altså hvad indholdet egentlig bestod i. I forlængelse heraf, hvis reformen gik igennem, hvor omfattende ville ændringerne så blive? Ville statens rolle blive markant større og således nærme sig danske forhold? Reformen gik igennem, men dette gjorde ikke debatten mindre intens, nærmere modsat, og dette gjorde emnet endnu mere spændende. Det er alle disse forhold og tanker, der har gjort, at vi har valgt at skrive et projekt om den amerikanske sundhedsreform. Vi vil sende en særlig hilsen til vores vejleder, Mogens Refsgaard, der har støttet os fra start til slut i processen. Side 3 af 86
1. Indledning 1.1 Problemfelt Søndag d. 22 marts i år blev en ny sundhedsreform vedtaget i USA, som på mange måder er en historisk reform (DR Orientering: 22.3.2010). Reformen har været et af Barack Obamas helt store prestigeprojekter, siden han tiltrådte embedet som USA's præsident for lidt over et år siden (Berlingske: 22.3.2009). Og netop i forbindelse med etårsdagen for hans præsidentskab, har der været meget tale om, at hans popularitet er faldet betydeligt siden han blev valgt. Dette skal ikke mindst ses i lyset af hans arbejde, for at få et nyt sundhedssystem på benene. Reformen har mødt massiv modstand i det meste af USA (Avisen.dk, 16.4.2010), specielt fra den politiske højrefløj. Kritikken går især på, at det er en socialistisk, hvis ikke lige frem kommunistisk, reform, der i øvrigt ikke kan betale sig. Og det er netop denne debat og kritik, der har fanget vores interesse og har startet vores undren. Ud fra et dansk perspektiv har vi svært ved at forstå, hvorfor en reform, der foreslår et sundhedssystem, der ikke er tilnærmelsesvis ligeså offentligt eller omfordelende som det danske, møder så stor modstand i det amerikanske samfund. Hvis man ser på den amerikanske reformhistorie, finder man dog hurtig ud af, at denne modstand ikke kan overraske nogen, da forsøg på at reformere det amerikanske sundhedssystem gentagende gange er løbet ind i problemer. Dette betyder derfor også, at Obamas reform er den første større ændring indenfor sundhedssystemet i mere end 40 år (The New England Journal of Medicine, 30.5.2010). Fælles for alle de forhenværende forsøg er, at de er blevet anklaget for at være et skridt i retningen mod socialistiske forhold. Disse anklager har haft betydning for udformningen af tidligere reformer og for processen omkring de forslag, der er gået igennem. Man er blevet nødt til at modificere forslagene, så de bedre kunne accepteres og i sidste ende vedtages. Dette har også været tilfældet for Obama, der bl.a. er blevet nødt til at droppe sine planer om at oprette et offentligt alternativ til de private forsikringer (Information, 23.3.2010). Da han skal kommentere den endelige vedtagelse, erkender han da også, at reformen ikke er perfekt: Denne lov vil ikke fikse alt, men den er et skridt i den rigtige retning. Det er sådan her, forandring ser ud. Vi frygtede ikke vores fremtid. Vi skabte den, fastslog præsidenten (Berlingske Tidende, 22.3.2010). Obamas primære mål med reformen har fra starten været, at alle amerikanere skal forsikres, hvor der i den nuværende situation er 45,7 mio., der ikke har nogen form for forsikring (Et system i (mange) stykker 2009:34). På begge sider af den politiske skala er der enighed om, at det ikke er tilfredsstillende, at USA bruger mere end dobbelt så mange penge på sundhed pr. indbygger end det gennemsnitlige OECD-land (Et system i (mange) stykker Side 4 af 86
2009:34), og at sundhedssystemet har store sociale omkostninger for de mindrebemidlede, både direkte og i form af, at der ikke er råd til andre sociale ydelser. Tilmed har man været enige om, at det ikke længere skal være muligt for forsikringsselskaber at afvise folk, selvom de ikke mener, det ville være en god forretning at forsikre dem. Markedskræfterne har gjort, at USA har verdens højeste niveau af avanceret medicinsk forskning og behandling, hvis man kan betale for det (Et system i (mange) stykker 2009:34). Netop denne måde at tænke sundhed på, som en vare eller en forretning og noget, der ikke er enhver mands ret, er helt central i problematikken i vores øjne. I Danmark kan alle gå til lægen, når de har brug for det, fordi Danmark har et offentligt system, finansieret over skatterne. På den måde kan man sige, at sundhed i Danmark er blandt mange betragtet som en rettighed. Dette, mener vi, må forholde sig helt anderledes i USA, når en reform, der foreslår et sundhedssystem, der ikke på nogen måde er ligeså statsstyret og finansieret som det danske, møder så stor modstand. Der hersker en helt anden mentalitet, hvor sundhed, ligesom så mange andre ting, er ens eget ansvar. Heri altså også en accept af, at nogen ikke har råd til det og derfor må leve med sygdom eller dårligt helbred. Denne mentalitet har vi enormt svært ved at forstå, mens vi også stiller os kritiske overfor den. Vores akademiske felt ligger mellem den politologiske og den økonomiske samfundsdiskussion om, hvordan sundhedssystemer er indrettet i samfundet og hvordan statens rolle er i det. Hovedvægten ligger på politologi, men der indgår også elementer af sociologi i samfundsanalysen og medievidenskab i diskursdelen af projektet. Formål med denne opgave er at opnå en forståelse for denne tankegang ved, gennem forskellige velfærdsteorier, at undersøge hvilke tanker, der ligger til grund for et system som det amerikanske, både før og efter reformen. Det vil vi gøre ved at se på hvad den økonomiske og sociale baggrund er for behovet for en sundhedsreform i USA, og hvordan det amerikanske sundhedssystem før og efter reformen kan fortolkes ud fra de klassiske velfærdsteorier. Vi ønsker ligeledes at undersøge, hvilke konsekvenser reformen har for statens rolle i USA, og hvilke årsager der kan være til den voldsomme diskussion om sundhedsreformen; Er det forskellige holdninger til velfærdssamfundet der har skabt denne debat? og hvordan har mediedebatten bidraget til diskussionerne omkring reformen? Ved at stille sådanne spørgsmål, mener vi, at vi får en forståelse for problematikken omkring statens rolle i det amerikanske samfund, som netop er det helt centrale i vores projekt, da det netop er statens roller, der er omdrejningspunktet i de forskellige velfærdsteorier syn på økonomien og social retfærdighed. For at indramme alle disse elementer har vi valgt en problemformulering som lyder: Side 5 af 86
1.2 Problemformulering og arbejdsspørgsmål Hvad er baggrunden for den amerikanske sundhedsreform, hvordan kan den fortolkes ud fra nogle klassiske velfærdsteorier, og hvilke årsager kan der være til debatten om den? Denne problemformulering leder frem til følgende mere specifikke arbejdsspørgsmål, der undersøges i de enkelte dele af projektet: 1.a) Hvad er den historiske og sociale baggrund for reformen? 1.b) Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? 2) Hvordan kan reformen fortolkes ud fra forskellige velfærdsregimer, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i USA? 3) Hvilke årsager kan der være til uenigheden om reformen, og hvilken rolle har mediedebatten haft? 1.3 Forklaring af problemformulering og arbejdsspørgsmål Problemformulering Vores problemformulering er opbygget af tre spørgsmål, der bygger på to led og en relation (Olsen, Pedersen 2003: 36). Spr.nr 1. led Relation 2. led 1 Hvad er baggrunden for 2 Hvordan kan den fortolkes ud [sundhedsreforme fra n] 3 Hvilke årsager kan der være til den amerikanske sundhedsreform nogle klassiske velfærdsteorier debatten om den Fordi vi har tre spørgsmål i vores problemformulering, i hvilke der ikke springer et umiddelbart problem ud af, så kan man ikke ud fra denne, sige at vi har én bestemt type problemformulering. Grunden til vi har valgt denne opbygning, er fordi vi interesserer os for reformens hele, dvs. ikke bare dens baggrund, dens indhold eller debatten omkring den, men hele den komplekse problemstilling omkring den. På den måde er vores overordnede problemstilling først og fremmest en anomali, fordi reformen er en afvigelse fra normen. Side 6 af 86
Noget nyt. (Olsen, Pedersen 2003: 32). At den er noget nyt er indlysende, men den er samtidig en afvigelse fra normen, fordi reformer for det første er sjældent i USA, i særdeleshed sundhedsreformer, hvor statens rolle udvides. Den bryder altså med en mere eller mindre udpræget opfattelse af statens rolle hos mange amerikanere, hvilket vi naturligvis uddyber yderligere i løbet af opgaven. Endvidere kan man argumentere for, at reformen, eller i hvert fald alle vores perspektiver på den, udgør et paradoks, som er: En anomali, der samtidig problematiserer eksisterende opfattelser (Olsen, Pedersen 2003: 32). Vi problematiserer den ovenfor beskrevne meget udbredte amerikanske opfattelse af staten ved at se på, hvordan det forhenværende udprægede sundhedssystem, der bygger på denne liberale opfattelse, fungerer. Endvidere kritiserer vi implicit denne opfattelse, når vi i slutningen af opgaven bl.a. ser på den markante kritik af reformen, der ofte ikke har meget sammenhæng med reformens egentlige indhold. Forklaring af arbejdsspørgsmål Eftersom vi har tre spørgsmål i vores problemformulering, men fire arbejdsspørgsmål kunne det umiddelbart virke som om, der var et konsistensproblem. Dette er dog helt bevidst, og det er fordi arbejdsspørgsmål 1.a og 1.b begge drejer sig om baggrunden, dvs. problemformuleringens første spørgsmål, mens de to andre arbejdsspørgsmål dog relaterer sig til de to sidste spørgsmål i problemformuleringen, et til hver. Grunden til dette er, at spørgsmål 1.a er til kapitel 3, det historiske kapitel, der ikke indgår i en egentlig analyse, ligesom de andre, men stadig er en del af baggrunden for reformen. I det følgende afsnit forklarer vi arbejdsspørgsmålene nærmere. 1. a) Hvad den historiske og sociale baggrund for reformen? Som sagt udgør dette spørgsmål en del af det første spørgsmål i problemformuleringen omkring baggrunden for reformen. Det er den historiske og sociale baggrund, vi vil se på her. Vi har udvalgt nogle elementer og forhold, vi mener, har en hvis direkte eller indirekte betydning for processen omkring vedtagelsen af denne reform. Det er henholdsvis lidt ældre historie om den amerikanske uafhængighedserklæring, lidt nyere historie i form af tidligere forsøg på at reformere sundhedssystemet og lidt om den amerikanske selvopfattelse. Som sagt kommer dette ikke til at være genstand for en egentlig analyse, men noget der giver én en for forståelse for denne reforms historiske baggrund, hvorfor vi også trækker på det løbende i opgaven, hvor det er relevant. Side 7 af 86
1.b) Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? Dette arbejdsspørgsmål er anden del af baggrunden for reformen, og er det første spørgsmål i problemformuleringen. Her ser vi på det amerikanske sundhedssystem op til reformen og de problemer der er i dette. Problemerne analysere vi på ved hjælp af noget økonomisk velfærdsteori om grunde til statslig indgriben, for på den måde at få en forståelse, for hvad der har skabt behovet for reform. 2) Hvordan kan reformen fortolkes ud fra forskellige velfærdsregimer, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i USA? Dette arbejdsspørgsmål hænger sammen med problemformuleringens andet spørgsmål om fortolkning af reformen. Dette vil vi gøre på baggrund tre typer velfærdsregimer, det liberale, det socialdemokratiske og det korporative. Dette gør vi for at se, i hvilken retning sundhedssystemet bevæger sig, hvis det da gør det. Fokus her vil særligt være på, hvilken betydning reformen har for statens rolle i samfundet. 3) Hvilke årsager kan der være til uenigheden om reformen, og hvilken rolle har mediedebatten haft? Dette arbejdsspørgsmål hænger sammen med det tredje spørgsmål i problemformulering om årsager til uenigheden om reformen. Her vil vi se på, hvordan debatten har udspillet sig, specielt igennem, fremtrædende politikeres udtalelser, mens vi også ser på andre gruppers holdninger til den. Disse sætter vi op imod nogle magtbegreber, henholdsvis aktørmagt, strukturel magt og diskursiv magt, for at kunne sige noget om, hvorfor debatten har været så ophedet. Fokus vil her være på diskursanalyse af fortalernes og modstandernes udtalelser. 1.4 Begrebsafklaring I dette afsnit forklarer vi de begreber, som indgår i vores problemformulering og i vores arbejdsspørgsmål: Klassiske velfærdsteorier Med klassiske velfærdsteorier, mener vi de teorier eller tanker og den økonomiske teori, der ligger til grund for de velfærdsregimer, vi bruger i opgaven. Det er henholdsvis de tre gamle hovedideologier, liberalisme, konservatisme og socialisme (herunder socialdemokratisme). Meningen med velfærdsteorier er, at give en teoretisk baggrund til Side 8 af 86
forståelsen af, hvordan de forskellige velfærdsstatstyper adskiller sig fra hinanden, og hvad tankerne bag dem er. Fokus vil primært være på statens rolle i samfundet. For mere om forholdet mellem modellerne og teorien se valg af teori. Debatten omkring den nye reform Med debatten omkring den nye reform, mener vi, den debat, der har kørt lige siden Obama blev valgt til vedtagelsen af reformen og også debatten herefter. Vi redegør for denne proces i indledningen til afsnittet om reformen, mens vi senere går mere ned i debatten og ser på fremtrædende politikeres udtalelser og forskellige interessegruppers holdninger. Statslig regulering af sundhedssektoren Dette hænger sammen med teorien om grunde til statslig indgriben, der tager udgangspunkt i et samfund uden regulering og ser på hvorfor dette ikke fungere i praksis, og dermed hvorfor staten skal gribe ind i markedet, ud fra et økonomisk synspunkt. Her er det så bare ført over på behovet for regulering i sundhedssektoren i USA, som i høj grad er organiseret som et marked, som vi skal se senere i kapitel 5. Velfærdsregimer Her menes de tre typer velfærdsregimer; det liberale, det socialdemokratiske og det korporative. Som sagt med underliggende økonomiske teori, ideologi og syn på statens rolle i samfundet (jf. næste punkt). Statens rolle i samfundet: Statens rolle skal forstås i sammenhæng med velfærdsregimer. Der er tre begrundelser for den offentlige sektors eksistens (Musgrave, 1959): (1) Allokering, (2) Omfordeling og (3) Stabilisering. Med allokering menes der rettelse af markedsfejl, herunder ufuldkommen information, monopol- og oligopoldannelser, ikke-markedsbestemte priser etc.. Med omfordeling menes der fordelingspolitik, velfærdsydelser, omfordeling af ressourcer i samfundet etc. og i denne sammenhæng også, hvor meget ansvar den enkelte borger har i forhold til sin egen situation, særligt i forhold til sundhed. Med stabilisering menes der konjunkturudjævnende politik. Disse tre begrundelser er af forskellig grad alle sammen en del af de tre velfærdsregimers offentlige sektor. Mediedebatten Side 9 af 86
Her menes den debat, der har udspillet sig i medierne, herunder både i aviser og på tv, i forbindelse med reformen. Her ser vi især på fremtrædende politikeres udtalelser, både modstandere og fortalere, mens vi også ser på, hvordan andre gruppers interesser er kommet til udtryk og hvad årsagen til dette kan være. 2. Metode Projektets metode angiver måden at besvare spørgsmålet på skriver Poul Bitsch Olsen i bogen Problemorienteret Projektarbejde (2008: 169). Spørgsmålet han taler om, er problemformuleringen. Vi skal altså se på hvordan vi vil besvare det ovenfor beskrevne spørgsmål, herunder underspørgsmål, samt hvorfor vi har valgt at disponere, som vi har. Vi vil komme ind på analysestrategi, afgrænsning, valg af teori herunder kritik af teori og litteraturgrundlag for teori, valg af empiri, projektdesign og kapitelgennemgang. 2.1 Analysestrategi Som det fremgår af vores indholdsfortegnelse og forklaring af arbejdsspørgsmål består vores opgave af flere dele. Da indholdet og tidshorisonten i disse forskellige afsnit er af relativ forskellig karakter, ligger nogle af dem derfor også op til forskellige analysestrategier og videnskabelige tilgange. Vores indledning og nærværende metode er ikke som sådan analytiske afsnit, hvorfor vi ikke behandler disse her. I forhold til vores historiske afsnit, er hensigten, at vi og læseren igennem nogle udvalgte forskellige centrale elementer i amerikansk historie, får en baggrund for, og indsigt i, problemer med at få gennemført sundhedsreformer. Det er en induktiv tilgang, hvor vi bruger noget specifik historisk empiri, som vi kommer nærmere ind på under empiri, til at slutte noget generelt omkring den amerikanske selvopfattelse. Særligt i forhold til deres syn på frihed, og i forlængelse heraf statens rolle. Altså danner vi en slags hypotese ud fra det. Dette afsnit bliver ikke på den måde genstand for analyse, men mere noget vi trækker frit på i løbet af opgaven, særligt i sidste del omkring debatten om reformen. I vores del 1 ser vi på problemerne i det amerikanske sundhedssystem op til reformen, ud fra velfærdsøkonomisk teori omkring grunde til statslig indgriben. I del 2 analyserer vi reformens tiltag, på baggrund af nogle mere politologiske velfærdsmodeller og teorier. Der er i begge tilfælde altså tale om en udpræget deduktiv tilgang, hvor vi prøver forstå noget specifikt empirisk materiale ud fra nogle generelle teorier. På den måde ser vi også hvilke Side 10 af 86
teorier og regimer, der kan forklare empirien bedst. Igen kommer vi nærmere ind på vores empiri under afsnittet med samme navn. I vores analyse af reformen laver vi tekstanalyse, dog ud fra en bearbejdning af reformens indhold. Dette forklarer vi i empiri. I 3. del vil vi se på hvordan debatten om reformen har været i USA, og hvorfor den har været sådan, med særligt fokus på fremtrædende politikeres udtalelser. Dette ligger op til en diskursiv tilgang, hvor man ser på hvordan der bliver talt om reformen. Hvilke billeder det er de forskellige parter prøver at danne af reformen. Denne analyse bliver ikke så omfattende, da vi ikke har haft undervisning i diskursanalyse og da vores teori, som vi fortæller mere om under teori, er rimelig overordnet. Ligesom i de indledende kapitler, er der heller ikke i konklusionen og perspektiveringen tale om egentlig analyse, hvorfor vi ikke behandler disse videre her. Overordnet om vores opgave kan man sige, at der på den ene side er et realistisk nutidigt niveau, hvor vi prøver at forklare eksisterende problemer i det amerikanske sundhedssystem. Reformen er også en realitet, men fordi dens tiltag går mange år ud i fremtiden og man ikke ændrer et helt sundhedssystem over natten, har vi valgt ikke at fokusere vores analyse på om den løser problemerne, men i stedet hvordan den vil gøre det. Det er derfor vi har valgt den deduktive tilgang her, fordi vi er interesserede i at se hvilken retning det amerikanske samfund bevæger sig i forhold til statens rolle i samme. Fremtidsperspektivet omkring om reformen bliver en succes eller ej, kigger vi på i vores perspektivering, hvor vi også inddrager danske forhold. Udover denne mere realistiske tilgang, har vi som nævnt valgt at, at se på italesættelsen af modstand og støtte til reformen, altså en mere konstruktivistisk tilgang, hvor fokus ikke er hvad der rent faktisk er rigtigt eller forkert, sandt eller falsk, men bare hvordan man taler om den. Dette sammenholder vi så til sidst med vores analyse af reformens indhold. Vi er bevidste om, at vi har mange bolde i luften, men vi mener, at dette er nødvendigt for at give et egentligt billede af den komplekse problemstilling omkring reformen, og forhåbentlig opnå en ny og dybere forståelse for samme. 2.2 Afgrænsning I det følgende skal vi se på nogle af de afgrænsninger vi har gjort i processen. I forhold til emnet, så har vi lige fortalt om hvad vi vil og hvordan vi vil gøre det, hvorfor vi her kun ser på hvad man også kunne have gjort. Først vil vi dog lige kommentere et par metodiske afgrænsninger. Side 11 af 86
I forhold til opbygningen af vores opgave, kunne man også have analyseret det amerikanske sundhedssystem op til reformen ud fra velfærdsregimetyperne og de andre teorier i kapitel 6. Dette har vi fravalgt, da vi havde en klar antagelse om, at det har været udpræget liberalt, hvilket Gøsta Esping Andersen også bekræfter i sin inddeling af lande på regimetyperne. Derfor synes vi det var mere interessant at kigge på problemerne i dette system, da disse naturligvis har en stor del af grunden for, hvorfor der er kommet en reform. I forlængelse heraf kan vi nævne, at i forhold til reformen, så holder vi os fra, at lave en direkte tekstnær analyse af den, da det er en lovtekst, vi derfor ikke mener vi har faglig balast til at kunne analysere på, mens den også er over 2000 sider på engelsk. Dette kommer vi yderligere ind på i afsnittet om empiri. Selvom vi favner bredt i vores opgave, er vi alligevel blevet nødt til at vælge nogle perspektiver fra. Løbende i processen som vi har fået mere viden om emnet, er vi stødt på spændende spørgsmål og vinkler, som vi har haft lyst til at beskæftige os med, men har flere gange måttet erkende, at det ikke har kunnet ladet sig gøre, indenfor omfanget af denne opgave, både i forhold til sidetal og tid. En vigtig og relevant problemstilling i forhold til dette projekt kunne udgøre en diskussion af, hvorfor reformen er blevet vedtaget netop nu. Vi kommer til dels ind på det, i form af vores udlægning af problemer ved den liberale vældfærdsmodel, og hvordan disse problemer muliggør vedtagelsen af en ny reform, men den dybdegående problematisering af om hvorvidt reformer tit gennemføres i krisetider, lader vi ligge. Udover finanskrisen, så er der uden tvivl også noget omkring den praktiske politiske udarbejdelse af reformen, som har haft indvirkning på vedtagelsen. Hvor Clinton administrationens forslag er kendetegnet ved en hvis lukkethed, så har Obama sørget for, at processen er så åben og dermed så legitim som muligt. Dette blev gjort ved kun at opstille otte ledende principper, hvor det så var meningen at der skulle udarbejdes et fælles forslag omkring disse. Legitimitet er så alligevel gået hen og blevet et kritikpunkt fra flere republikanere i forbindelse med den endelige vedtagelse af reformen, hvor Obama er blevet nødt til at gennemføre reformen med simpelt flertal, for at få den igennem. Vi afholder os også fra at lave en komparativ analyse af henholdsvis USA s og Danmarks sundhedsvæsen, hvilket kunne have været spændende. Vi har fravalgt det, da det vil være yderst krævende og svært for os at sammenligne et system, der på nuværende tidspunkt ikke er implementeret i USA. Side 12 af 86
2.3 Valg af teori I vores tre analysedele har vi ligeledes tre forskellige teoretiske kapitler. I begyndelsen første del ser vi på lidt teori omkring hvad velfærd og velfærdsstaten er. Dette afsnit er med, fordi vi beskæftiger os med velfærdsteori og det vil give læseren en god baggrundsviden inden de næste kapitler. Det teori vi bruger videre i analysen i kapitel 5 fra kapitel 4, handler om grunde til statslig indgriben. Dette er primært økonomisk teori, der tager udgangspunkt i et samfund uden nogen regulering eller statslig indgriben og ser på hvorfor dette ikke fungere optimalt, og dermed hvorfor staten i nogle situationer skal gribe ind. Denne teori bruger vi til at analysere problemerne i det amerikanske sundhedssystem før reformen, da USA, som sagt, jo som udgangspunkt er et liberalt velfærdsregime, men med store problemer. Til 2. del tager vi udgangspunkt i Gøsta Esping-Andersens tre velfærdsregimer, den liberale, den korporative og den socialdemokratiske. Disse regimetyper er ikke egentlig teori, men mere overordnede modeller, der kan bruges til at klarlægge forskellige typer velfærdssamfund, hvorfor det også er sådan vi bruger dem, når vi kigger på tiltagene i reformen; til at forstå hvilken retning det amerikanske sundhedssystem, og dermed samfund er på vej i. Som man kan høre på navnene i velfærdsregimerne, og som vi skal se i kapitel 6, har de et vist ideologisk tilhørsforhold, hvorfor vi har valgt at udbygge dem med nogle ideologier, henholdsvis liberalisme, konservatisme og socialdemokratisme. Endvidere bygger tankerne bag disse modeller på nogle forskellige økonomiske overbevisninger, hvorfor vi også har valgt at tilføje noget om disse. Det handler om klassisk og neoklassisk økonomisk teori, keynesianisme og korporativisme. Meningen med dette er, at få en større forståelse for argumenterne for de forskellige typer, mens det også giver os et stærkere teoretisk fundament til vores analyse af indholdet i reformen, og til dels debatten om samme. Til del 3 bruger vi forskellige magtbegreber, herunder aktørmagt, strukturel magt og diskursiv magt, samt sporafhængighed til at se på debatten omkring reformen. Disse beskriver forskellige måder at udøve eller besidde magt på. Det er især diskursiv magt vi kommer til at bruge i forhold til at se på hvordan især republikanerne og demokraterne har udtalt sig. De andre begreber bruger vi på nogle andre samfundsgrupper, der ikke har været så meget fremme i debatten, men alligevel har markante interesser i om reformen gik igennem eller ej. A) Kritik af teori Vi vil i dette afsnit fremhæve den kritik man kunne rette mod de valgte teorier, som blev Side 13 af 86
beskrevet ovenfor. I forhold til opgavens første del, og den økonomiske teori omkring grunde til statslig indgriben, kan man kritisere teorien for, at den udelukkende tager højde for det økonomiske perspektiv. Der er således ingen social dimension der kan begrunde statslig indgriben, men kun økonomiske i form af allokering, stabilisering og omfordeling. Bogen med denne teori har dog i andre kapitler taget højde for den sociale dimension, men dette vil vi først gøre brug af i kapitel 6 omkring velfærdsregimerne. Der kan også rettes en kritik imod teorien omkring velfærdsregimerne. Vi har valgt at bruge Gøsta Esping-Andersens definitioner af velfærdsregimer, og kritikken kunne rettes imod, at de alle er meget overordnede. Dette er vi klar over, og vi er også klar over at intet samfund vil kunne kategoriseres direkte efter disse regimer, da de som sagt ikke går ned i detaljer omkring det enkelte samfund, men blot fungerer som modeller. I forlængelse af dette kan man sige at regimerne, og specielt deres ideologiske og økonomiske teoretiske rødder, er mere normative i deres fremstilling. Således har alle disse regimer et indbyrdes modsætningsforhold, og gennemgangen af disse i kapitel 6, kommer på den måde til at udgøre kritikken af regimerne, både eksplicit og implicit. I forhold til de anvendte teorier omkring debatten, er de fremstillinger af magtbegreber, som vi har valgt i samarbejde med vores vejleder, relativt enkle og overordnede. Dette er vi klar over, og det er også hensigten, at de ikke skal bruges til en dybdegående analyse, men nærmere en overordnet snak omkring debatten. B) Litteraturgrundlag for teori Poul Bitsch Olsen & Kaare Pedersen: Problemorienteret projektarbejde en værktøjsbog: Denne bog har været vores guideline til projekthåndværket. Den har fungeret som støtte og værktøjskasse. Nicholas Barr: Economics of the Welfare State: Denne bog har været fundament for den økonomiske teori i kapitel 4 om grunde til statslig indgriben og den økonomiske analyse af USA gamle sundhedssystems problemer. Det er en 400 siders lang bog på engelsk om teorien bag velfærdsstatens økonomi og social retfærdighed i samme. Gøsta Esping-Andersen: The Three World of Welfare Capitalism: Denne bog har været vores teori til kapitel 6. Bogen er en komparativ analyse af 18 udvalgte nationer, hvor forfatteren forklarer forskellene i de velfærdsregimer, som nationerne har opbygget. De tre regimetyper er det liberale, det korporative og det socialdemokratiske. Gøsta Esping- Andersen er dansker, professor i sociologi, og anerkendt samfundsforsker. Side 14 af 86
Jesper Jespersen: Introduktion til makroøkonomi: Denne bog har været med til dannelse af vores teoretiske fundament for de økonomiske begreber, som danner baggrund for den økonomiske forståelse af velfærdsregimerne samt grunde til statslig indgriben. Søren Christensen og Poul Erik Daugaard Jensen: Kontrol i det stille: Vi har anvendt denne bog i kapitel 8, som det teoretiske grundlag for diskursanalysen. Vi inddrager desuden et uddrag af Jacob Torfing om begrebet sporskifte. Vi bruger de forskellige magtbegreber til en analyse af diskursen i debatten, og forsøger på den måde at forklare hvordan de forskellige aktører har forsøgt at påvirke om reformen blev vedtaget eller ej. Vi har haft generelle problemer med at anskaffe den nødvendige litteratur og på de rigtige tidspunkter. USA s sundhedsreform er et meget populært emne, ikke bare på RUC, men over hele landet, da der har været reserveringskø på bøger bestilt via databasen, bibliotek.dk, der er de danske offentlige bibliotekers database. Desuden er der ikke nogle af RUC s studerende, der har uploadet projekter om sundhedsreformen til Roskilde Universtetsbiblioteks database, så dermed har vi ikke kunne søge inspiration til specielt førstehåndskilder gennem dem. Side 15 af 86
2.4 Valg af empiri Ligesom der er tre typer teori, en til hver analysedel, så er der også tre overordnede empiriafsnit, samt lidt til det historiske afsnit og perspektivering. Gennemgående for alt vores empiri er, at det er sekundær empiri, idet vi ikke selv har været ude og producere eller indsamle empiriske oplysninger, men i stedet bearbejder eksisterende empirisk materiale af forskellig art. Det er disse vi skal se på i det følgende. I 3. kapitel om reformen i et historisk perspektiv har vi brugt tre forskellige historiebøger. Disse er alle tre hovedsageligt historisk beskrivende, især Arild Hvidtfeldts Nordamerika (1976), som afsnittet om uafhængighedserklæringen bygger på. John Duffys The sanitarians - a history of American public health (1990), som reformhistorien op til Clinton bygger på, er en smule mere analyserende og konluderende, mens dette dog er endnu mere fremtrædende i den tredje bog, USA historie og identitet (2000) af Niels Bjerre Poulsen, som vi har skrevet afsnittet om den amerikanske selvopfattelse du fra. Således kan man sige, at denne empiri er kvalitativ historisk analyse, som vi først og fremmest har sorteret i og redegjort for, og til sammen bruger til at slutte noget generelt ud fra. I øvrigt bygger beskrivelsen af Clintonadministrationens sundhedsreformforsøg på en kvalitativ analyse i artiklen Reformen der faldt på gulvet fra Berlingske Tidene fra 1996. I forhold til vores empiri til kapitel 5 om sundhedssystemet op til reformen, har vi to afsnit, henholdsvis om opbygningen af systemet og om problemerne i det. Til redegørelsen for opbygningen så er informationerne til dette primært fundet på Kaiser Family Foundations hjemmeside, der er en officiel ikke profitorienteret organisation, der levere statistisk materiale til politikere og lign(kaiser Family Foundations 30.5.2010). Udover det har vi supleret med nogle tal, eller kvantitative data, fra forskellige artikler, herunder særligt Et system i mange stykker (Ræson nr 4, 2009). De empiriske kvantitative data til beskrivelse af problemerne bygger også på diverse artikler og rapporter fra OECD, mens vi også har set på kvalitative vurderinger af problemerne, i forhold til markedsfejl osv., som inspiration til analysen af problemerne. Reformen er en lov på over 2000 computerskrevne sider i juridisk og teknisk sprog på engelsk. Dette mener vi ikke, at vi har egenskaberne til at kunne læse og forstå. Derfor har vi i stedet, som inspiration, kigget på forskellige artikler, både amerikanske og danske, der fortæller om indholdet i reformen. Dette har vi brugt til at opstille nogle overordnede punkter for, hvad reformen går ud på og har således bidraget til at indføre os i reformens indhold. Dog passede informationerne ikke altid med hinanden på kryds og tværs af Side 16 af 86
artiklerne, sandsynligvis fordi forskellige aviser fokuserer på forskellige ting. Derfor har vi fundet frem til et resumé af reformen samt en tidslinje for, hvornår de forskellige tiltag i reformen skal gå igennem, fra Kaiser Family Foundation (bilag A og B). Ud fra disse har vi revideret vores overordnede punkter, tilføjet nogle, og konkretiseret dem. Under analyse af reformen vil vi yderligere komme ind på specifikke tiltag for, hvordan man rent praktisk vil gennemføre tiltagene. Men det er altså bevidst, at det holdes på en mere overordnet, principielt niveau, da vi for det første ikke mener, at vi er i stand til at vurdere de mere tekniske dele af indholdet, mens dette heller ikke er det interessante i vores problemstilling omkring hvordan statens rolle i det amerikanske samfund ændrer sig med reformen. Kort om afsnittene om implikationer for sundhedssystemerne under de forskellige velfærdsregimer, kan vi fortælle, at vi har hentet inspiration til disse, ved at kigge på kritik af sundhedssystemet i nogle af de lande Esping Andersen siger, høre under regimetyperne. Det drejer sig om USA for det liberale velfærdsregime, Danmark under det socialdemokratiske og Tyskland under det korporative. Her har vi både kigget på sammenlignende kvantitative data i rapporter og kvalitative vurderinger i artikler. Til kapitel 8 om debatten om reformen har vi indsamlet udtalelser fra diverse artikler, tvdebatter og taler. Disse bliver som sagt genstand for en magtanalyse, særligt magtdiskursanalyse, som skal hjælpe os til at svare på, hvorfor debatten har været så intens, og evt. til at forstå hvorfor den er gået igennem. Vi har ikke lavet en stor kvantitativ indsamling af artikler i et bestemt tidsrum og sorteret dem i fortalere og modstandere, men derimod sikret os en hvis grad af repræsentativitet ved at tage fat i nogle meget prominente politikeres udtalelser, herunder især Obamas. Han og ledende republikanere er dem, der har fået mest spalteplads og tv-dækning i debatten, mens de også i høj grad er meningsdannere, hvorfor vi mener de udtalelser vi har valgt, giver et reelt billede af debatten. I forhold til afdækning af andre gruppers mening om reformen har vi fundet udtalelser, der hvor det var muligt, mens vi har lænet os op af eksperters vurderinger med f.eks. forsikringsselskabernes interesse, da det ikke har været muligt at finde direkte kilder til disse. Dette er, som vi skal se i kapitel 8, ikke tilfældigt, mens sandsynligvis en del af deres taktik, fordi de har andre måder at udøve magt og få indflydelse på. Perspektiveringen skal give et billede af fremtidsudsigterne for reformen, i forhold til om den bliver en succes eller ej. Der er forskellige forhold, der kan have indvirkning på dette, som vi skal se. Disse forhold har vi til dels selv kommet frem til under arbejdet med reformen, mens vi også ligger os op af kvalitative vurderinger i et par artikler, som vi mener giver et godt og velargumenteret bud på dette. Side 17 af 86
2.5 Projektdesign Problemformulering: Hvad er baggrunden for den amerikanske sundhedsreform, hvordan kan den fortolkes ud fra nogle klassiske velfærdsteorier, og hvilke årsager kan der være til debatten om den? Arbejdsspørgsmål: 1a) Hvad den 1b) Hvordan kan 2) Hvordan kan 3)Hvilke årsager historiske og man begrunde reformen kan der være til sociale baggrund statslig regulering fortolkes ud fra uenigheden om for reformen? af de klassiske reformen, og sundhedssektoren velfærdsteorier, hvilken rolle har og hvordan har og hvilke mediedebatten problemerne i det konsekvenser haft? amerikanske har reformen for sundhedssystem statens rolle i skabt behov for samfundet? reform? Erkendelsesspørgsmål: At opnå indsigt i At opnå At vise hvor den At opnå indsigt baggrunden for forståelse for nye reform kan i debatten reformen begrebet fortolkes ud fra omkring den velfærd for teori nye reform statslig regulering At opnå At undersøge At vise den forståelse og hvordan statens skabte diskurs begrunde rolle ændre sig med mellem debat behovet for en den nye reform og virkelighed nye reform. Herunder at begrunde statslig regulering i det amerikanske sundhedssystem Side 18 af 86
Konkret spørgsmål: Hvilken rolle Hvordan Bevæger USA sig, Hvilke spiller den definerer man med den nye argumenter har amerikanske velfærd og i reform, imod en der været imod uafhængighedse forlængelse mere reformen? rklæring for den heraf hvad er socialdemokratisk Hvilke amerikanske problemerne velfærdsmodel? argumenter har mentalitet ved det liberale Hvordan skal man der været for omkring frihed? system? karakterisere det reformen? Hvad er liberale, det Hvordan ser det Hvordan har de amerikanske sundhedsreform er udviklet sig gennem tiden? præmisserne for statslig regulering? socialdemokratiske og det kooperative velfærdsregime? Hvordan ændres statens rolle med politiske diskurs ud i forhold indholdet af den nye reform? den nye reform? Dataanvendelse: Beskrivende Økonomisk Ideologiteori Citater og gennemgang via teori, samt uddrag fra litteratur beskrivende og avisartikler og filosofisk afsnit tv-klip omkring velfærd. Opstiller Bearbejdning af Magtteori problemstillinger resume og for det gamle tidslinje for den system nye reform Konklusion: Uafhængighedser Det liberale Den nye reform Både reformens klæringens system er i er en hybrid af fortalere og værdier om praksis for dyrt alle tre modstandere personlig frihed og for mange velfærdsregimer, forsøger at er stadig at finde borgere er ikke dog ses flest træk påvirke i moderne forsikrede, dette fra det liberale diskursen i hver Side 19 af 86
amerikansk skyldes regime deres retning. mentalitet markedsfejl som manglede information m.m. Obama har Sundhedsreforme r har gennem tiden mødt massiv modstand Den amerikanske stat får på nogle område en mere omfordelene rolle formået at ændre sporskiftet med vedtagelsen af reformen Diskursen stemmer ikke overens med det virkelige indhold i reformen 2.6 Kapitelgennemgang Vores opgave er endt med at have en klar struktur for os, dette ønsker vi selvfølgelig også at den har for læseren. Derfor vil vi med en kort kapitelgennemgang, fortælle hvad kapitlerne indeholder og som en kort indledning forklarer strukturen: Vi vil ikke gennemgå kapitel 1 og 2 i dette afsnit, da dette blot vil være en gentagelse af det der lige er blevet læst og ikke bidrager til det samlede overblik. Kapitel 3: Her vil vi komme ind på amerikansk historie, som vi mener, er væsentlig i forhold til at forstå modstanden mod reformen og statens rolle i USA, som vi kigger på sidst i opgaven. Kapitel 4: I dette kapitel vil vi gennemgå noget velfærdsøkonomisk teori omkring grunde til statslig indgriben i et samfund med et frit marked. Dette vil fungere som det teoretiske grundlag i kapitel 5 til analysen af problemerne i det nuværende sundhedssystem i USA (kun få af reformens tiltag er gået igennem endnu og har ikke fået reel effekt endnu). Kapitel 5: Vi vil forstå hvilke problemer, der har været ved det amerikanske sundhedsvæsen, ved at Side 20 af 86