Undersøgelse for blødningsforstyrrelser Ændringer Dato Foretaget af Godkendt af Udarbejdet af Dato Init. Sign. Dato Init. Sign. 18.09.2007 TBL Godkendt af 18.09.2007 TBL Revideret af I kraft fra 18.09.2007 TBL Ophør Torben B. Larsen Torben B. Larsen Torben B. Larsen Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 1 af 16
INDHOLDSFORTEGNELSE 1. LITTERATUR OG REFERENCER... 3 2. FORMÅL... 4 3. OMFANG OG BEGRÆNSNING... 4 4. FREMGANGSMÅDE... 4 4.1. Baggrund... 4 4.1.a. Normal hæmostase... 4 4.1.b. Blødningsforstyrrelser... 5 4.2. Klinisk diagnostik... 5 4.2.a. Blødningskarakteristik... 5 4.2.b. Lokalisation... 5 4.2.c. Størrelsesorden... 5 4.2.d. Varighed... 5 4.2.e. Hæmostasedefekter... 5 4.2.f. Trombocytdefekter... 6 4.2.g. Vaskulære defekter... 6 4.2.h. Inflammatoriske tilstande... 6 4.2.i. Traumer... 6 4.2.j. Baggrund for blødningen... 6 4.3. Problemorienteret diagnostisk udredning... 7 4.3.a. Undersøgelser før invasive procedurer... 7 4.3.b. Grundig blødningsanamnese... 7 4.3.c. Evt. screeningsanalyser... 7 4.3.d. Blødning postoperativt... 7 4.3.e. Blødning hos akut/kritisk syge patienter... 7 4.4. Laboratoriediagnostik... 8 4.4.a. Akut blødningsudredning... 8 4.4.b. Standard blødningsudredning... 8 4.4.c. Supplerende blødningsudredning... 9 4.4.d. Evaluering af analyseresultater... 9 4.4.e. Kommentarer til tabellen:... 11 5. NØDPROCEDURER... 12 6. ANDET... 12 7. MILJØFORHOLD... 12 8. PLACERING... 12 9. DOKUMENTLOG... 12 10. BILAG... 12 1. Kort gennemgang af diverse laboratorieanalyser... 13 2. Skema til brug ved journaloptagelse og journalskrivning... 15 Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 2 af 16
1. LITTERATUR OG REFERENCER 1. Kitchens CS. Approach to the bleeding patient. Hematol Oncol Clin North Am. 1992;6:983-989. 2. Sallah S, Kato G. Evaluation of bleeding disorders. A detailed history and laboratory tests provide clues. Postgraduate Medicine. 1998;103:209-210. 3. Rosen PJ. Bleeding problems in the cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am. 1992;6:1315-1328. 4. Kottke-Marchant K. Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders. Hematol Oncol Clin North Am. 1994;8:809-853. 5. Redei I, Rubin RN. Techniques for evaluating the cause of bleeding in the ICU. Diagnostic clues and keys to interpreting hemostatic tests. J Crit Illn. 1995;10:133-137. 6. Mammen EF, Comp PC, Gosselin R, et al. PFA-100 system: a new method for assessment of platelet dysfunction. Semin Thromb Hemost. 1998;24:195-202. 7. Jilma B. Platelet function analyzer (PFA-100): a tool to quantify congenital or acquired platelet dysfunction. J Lab Clin Med. 2001;138:152-163. 8. Bick RL. Acquired platelet function defects. Hematol Oncol Clin North Am. 1992;6:1203-1228. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 3 af 16
2. FORMÅL Formålet med denne instruks er at sætte læger ved afdelingen i stand til at forestå en relevant udredning af patienter med blødningsforstyrrelser. Der lægges særlig vægt på udvælgelse af patienter til diagnostik, analyser og behandlingsmæssige konsekvenser af diagnostiske fund. For patienter med mistanke om von Willebrand s sygdom, henvises til særskilt instruks. 3. OMFANG OG BEGRÆNSNING Instruksen skal ses som vejledende, og opstår der tvivlsspørgsmål, skal der hurtigst muligt rettes henvendelse til en af afdelingens speciallæger. Instruksen erstatter ikke nationale og internationale rekommandationer i forhold til de behandlede emner i instruksen. 4. FREMGANGSMÅDE 4.1. Baggrund 4.1.a. Normal hæmostase Normal hæmostase kræver tilstedeværelse af intakt endothel, samt normal funktion af trombocytter og koagulationsfaktorer. Nøjagtig diagnostik og behandling af patienter med tendens til blødning, kræver god forståelse for de grundlæggende pathophysiologiske processer i hæmostasen. Hæmostasen kan opdeles i primær og sekundær hæmostase. Primær hæmostase er dannelsen af en trombocyt trombe på det skadede sted. Denne trombe kaldes også den hvide trombe, og dannelsen sker indenfor sekunder. I første omgang dannes et monolayer, der efterfølges af en egentlig aggregation. Sekundær hæmostase involverer hele koagulationskaskaden, og beskriver den proces der fører til dannelsen af et fibrin netværk (den røde trombe). Dannelsen er med til at styrke den hvide trombe dannet af trombocytterne. Denne proces kan tage indtil flere minutter. Processen er særlig vigtig for blødning der udgår fra større kar, og er vigtig med hensyn til at forhindre gentagen blødning i de følgende timer eller dage efter den primære skade. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 4 af 16
4.1.b. Blødningsforstyrrelser Blødningsforstyrrelser kan inddeles i tre grupper: forstyrrelser i trombocyttens funktion eller antal, forstyrrelser i koagulationsfaktorernes funktion eller koncentration, og en kombination af disse. Det er vigtigt at gøre sig helt klart om der er tale om en reel blødning. Er der tale om surrogat tegn på blødning (såsom en faldende hæmoglobin), eller er tilstanden oplagt? Sådanne vage tegn på blødning er ofte genstand for fejltolkning, og en beslutningen om at patienten bløder bør ikke alene baseres på en faldende hæmoglobin eller pludselig fald i blodtryk. Dette kan eksempelvis skyldes hæmolyse eller behandling med store mængder intravenøs væske (1). 4.2. Klinisk diagnostik 4.2.a. Blødningskarakteristik Ved udredning af den blødende patient er det vigtigt at koncentrere sig om en grundig anamnese (incl. medicin, kost og familiære forhold), en objektiv undersøgelse samt rationel anvendelse af laboratorieanalyser (1,2), og man skal forsøge at identificere lokalisation, størrelsesorden, varighed og baggrund for blødningen. 4.2.b. Lokalisation Udredningen af den blødende patient bør i første omgang være rettet mod følgende forhold: Mukokutane blødninger peger på trombocyt defekter. Blødningen vil ofte manifestere sig som petekkier, ekkymoser, epistaxis, samt genitourinal eller gastrointestinal blødning. Bødning i hulrum (led, facier eller retroperitonealt) peger på en koagulationsfaktor defekt. Blødning fra flere steder hos hospitaliserede patienter peger på dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), eller trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Akut og massiv blødning hos en patient der aldrig tidligere har oplevet sådanne symptomer, tyder på immun trombocytopenisk purpura (ITP). 4.2.c. Størrelsesorden Massiv blødning: flere portioner blod dagligt (ofte kirurgisk eller medikamentielt induceret). Tardiv blødning: langsomt sivende blødning (ofte sekundær fibrinolyse). 4.2.d. Varighed Har blødningen stået på i flere dage, eller er den nytilkommet? Spontan, eller voldsom post-traumatisk blødning (umiddelbar eller forsinket), kan være indikation på en lokalisere patologisk proces eller en lidelse i det hæmostatiske system. 4.2.e. Hæmostasedefekter Koagulationsdefekter Faktormangel (oftest FVII & FIX) Antikoagulans (2-3 årligt på, oftest mod FVIII) Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 5 af 16
Fibrinolyse Øget plasmindannelse Antiplasminmangel Dysfibrinogenæmi 4.2.f. Trombocytdefekter Trombocytopenier Trombocytopatier 4.2.g. Vaskulære defekter Karsygdomme Malformationer Bindevævssygdomme 4.2.h. Inflammatoriske tilstande Endogene Eksogene 4.2.i. Traumer Kirurgi Andre traumer 4.2.j. Baggrund for blødningen Den fysiske undersøgelse skal specielt rette sig mod tegn på blødning, samt tegn på systemisk sygdom (1,3). Er patienten tidligere rask (udeluk lever eller nyresygdom, malabsorption og HIV infektion)? Medicin indtagelse, med særlig vægt på ASA, NSAID, hormoner, antibiotika, alkohol, vitamin-k holdige fødevarer og indtagelse af store doser C vitamin. Har patienten reageret med kraftig blødning i forbindelse med traumer, tandbehandling, graviditet, kirurgi, sport eller menstruation? Har nogen i familien? Massiv tilstedeværelse af blå mærker og sivende blødning fra flere steder i ellers raske patienter kunne tyde på indtagelse af warfarin (Marevan ) eller phenprocoumon (Marcoumar ), eller en erhvervet koagulationsfaktor inhibitor (oftest faktor VIII), som særligt ses hos ældre mennesker (se særskilt instruks). Postoperativ blødning er næsten altid relateret til et lokalt kirurgisk problem. Meno-metroragi (altid i samarbejde med Gynækologisk-Obstetrisk Afd. D). Kliniske karakteristika for de almindeligste årsager til forstyrrelser i primær og sekundær hæmostase, findes i Figur 1 herunder. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 6 af 16
Tabel 1. Kliniske karakteristika for primære og sekundære hæmostase defekter Koagulations defekt Trombocyt/von Willebrand's sygdom Blå mærker Store, på krop og ekstremiteter Små Blødning fra snitsår Ikke alvorlig Rigelig Epistaxis Ikke almindelig Almindelig, ofte forlænget og alvorlig Gastrointestinal blødning Ualmindeligt - kun hvis opstået spontant Almindeligt Hæmarthrose Almindelig ved svær hæmofili Meget ualmindelig Hæmaturi Almindelig Sjældent Blødning efter kirurgi og tandudtrækning Forsinket 12-24 timer efter indgrebet Umiddelbart efter indgrebet 4.3. Problemorienteret diagnostisk udredning 4.3.a. Undersøgelser før invasive procedurer 4.3.b. Grundig blødningsanamnese tendens til blå mærker blødning i relation til tandudtrækning, operationer, traumer, menstruation, graviditeter og fødsler medicin (ASA og antibotika) objektive tegn på blødning (petekkier, sugillationer, hæmatomer, blødende sår, teleangieektasier, vaskulit) 4.3.c. Evt. screeningsanalyser trombocyttal KFNT (II, VII, X) APTT Hvis ovenstående analyser er normale eller kun let abnorme kan indgreb foretages. Leverbiopsi er sikkert hvis trombocyt tal er >40 mia/l, faktorer >0,40 og APTT kun er 10 sek længere end kontrol APTT. 4.3.d. Blødning postoperativt Overvej kirurgisk blødning (blødning fra operationsstedet) Er der tegn til systemisk blødning (bløder fra simple indstik) Giver undersøgelser fra punkt A. mistanke om hæmoragisk diatese? Er screeningsundersøgelser for hæmoragisk diatese normale? 4.3.e. Blødning hos akut/kritisk syge patienter Blødning hos akut- eller kritisk syge patienter er oftest en erhvervet tilstand: Overvej dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) faldende trombocyttal og forlænget APTT, fald i faktorer, fald i AT og positiv D-dimer. Overvej mikroangiopati - faldende trombocyt tal, hæmolyse, højt LDL og evt. stigende P- kreatinin. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 7 af 16
Overvej erhvervet hyperfibrinolytisk syndrom forlænget trombin tid, nedsat fibrinogen, normalt trombocyttal, normal koncentration af AT. Blødning hos den medicinske patient - overvej hæmoragisk diatese. I Tabel 2 er vist en oversigt over de mest almindeligt forekommende årsager til erhvervet blødningstendens. Tabel 2. Erhvervet blødningstendens Sygdom Patofysiologi Leversygdom og cirrose Nedsat syntese af koagulationsfaktorer, trombocytopeni Gastrointestinal malabsorption Vitamin K mangel Chok/sepsis/cancer Dissemineret intravaskulær koagulation, øget forbrug af koagulationsfaktorer og trombocytter Nyresygdom Erhvervet trombocyt dysfunktion Lymfoproliferative sygdomme/spontant Erhvervede autoantistoffer mod specifikke koagulationsfaktorer (inhibitorer) 4.4. Laboratoriediagnostik I det følgende beskrives de tests der oftest anvendes ved udredning af blødningstilstande: 4.4.a. Akut blødningsudredning APTT INR Fibrinogen B-Trombocytter 4.4.b. Standard blødningsudredning B-Hæmoglobin B-Reticulocytter B-Trombocytter incl. kurve, og hvis der findes et lavt antal eller en skæv størrelsesfordeling, endvidere en udstrygning. Blødnings tid a.m. Ivy Fuldblods trombocyt aggregation vwf Ristocetin cofaktor aktivitet vwf:ag (gør det muligt at typebestemme) vwf:multimerundersøgelse (hvis aktiviteten er nedsat) KF-VIII CRP APTT INR/KFNT Trombintid D-dimer Fibrinogen KFXIII PAI-1 (primær aktivitet). Hvis værdien er 2 eller derunder bestemmes PAI-1:Ag (se bilag 1). Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 8 af 16
4.4.c. Supplerende blødningsudredning Denne skal ses som et supplement til ovenstående, og kan udvælges selektivt efter primær anamnese og resultater. Patienten informeres om, at vi måske indkalder endnu engang til supplerende specialanalyser: Trombocyt Born aggregations undersøgelse (med korrektion for trombocyttal, hvis dette er lavt) Blod udstrygning til patologisk afdeling (min. 8 præparater) Plasmin inhibitor KFXIII (hvis ikke den er analyseret initialt) Trombocyt antistof test (sendes til Immunologisk afdeling, Herlev Sygehus - ikke fredag). 4.4.d. Evaluering af analyseresultater Svære forstyrrelser med påvirkning af samtlige parametre skyldes sædvanligvis enten fejl, fortynding eller forbrug. Fortynding ses hos multitransfunderede og efter ekstrakorporal cirkulation. Ukompenseret højt forbrug af hæmostasekomponenter ses ved dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), herunder svær sepsis. Ved DIC vil der typisk være væsentlig forhøjelse af D-dimér og tegn på multiorgansvigt. Isoleret forlængelse af APTT skyldes i reglen heparinbehandling, men kan også skyldes mangel på eller antistofdannelse mod en eller flere af koagulationsfaktorerne i det interne eller fælles koagulationssystem. Antistofdannelse ses sjældent, men kan være årsag til meget vanskeligt traktable blødninger. Ses fortrinsvis ved autoimmun sygdom, cancer og graviditet. Ved mistanke om koagulationsantistoffer udføres inhibitortest (se særlig instruks). Hvis APTT er mere end 1,5 gange forlænget, bør der gives relevant substitutionsbehandling forud for elektiv kirurgi. Det skal bemærkes, at lavmolekylære hepariner og pentasaccharider kun medfører beskeden forlængelse af APTT. Ved behandling med høje doser af disse farmaka kan plasma-antifaktor Xa aktiviteten anvendes til kvantitering af blødningsrisikoen. Forhøjet INR og APTT ses under behandling med vitamin K-antagonister. Det samme ses ved leverdysfunktion, hvor der endvidere kan være nedsat antitrombin og eventuelt trombocytopeni. Øget blødningstendens ses ved INR > 1,5, og blødningstendensen stiger herefter eksponentielt med stigende INR. Nogle operationer kan foretages ved INR omkring 2,0, men ved større operationer og ved indgreb, som erfaringsmæssigt hyppigt medfører postoperativ blødning, anbefales det, at INR holdes 1,5. Nedsat fibrinogen og forhøjet D-dimér er tegn på høj fibrinolyseaktivitet, som kan skyldes fibrinolysebehandling, større traume eller kirurgi inden for de seneste timer, samt placentaløsning eller en plasminogenaktivatorproducerende tumor. Isoleret trombocytopeni kan have talrige årsager. I den akutte fase er det vigtigt at få afklaret, om penien er induceret af heparin eller anden medicin, som da straks bør seponeres, samt om penien skyldes øget trombocytaggregation (ses ved DIC og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)), hvor trombocyttransfusion helst skal undgås. Ovenfor er nævnt de almindeligste årsager til hæmostaseforstyrrelser. Til de sjældne årsager hører de medfødte koagulopatier. Her er patienterne i langt de fleste tilfælde bekendt med diagnosen og tilknyttet et af de danske hæmofilicentre (Rigshospitalet eller Skejby Sy- Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 9 af 16
gehus). Andre sjældne årsager til blødningstendens kan findes i speciallitteraturen, herunder fx oplysninger om patienter med: Blødningstendens trods normal hæmostasescreening Trombocytopatier (Glanzmann, Bernard-Soulier, mv) giver hud- og slimhindeblødninger i form af petekkier og ekkymoser. Kapillærblødningstiden vil typisk være forlænget, men analysen indgår sjældent i screeningsprogrammer, da den er tidsrøvende for laboratoriet, og da den i de fleste tilfælde ikke har nogen terapeutisk værdi. Hvis der er normalt trombocyttal, og de kliniske symptomer tyder på trombocytopati, kan forlænget kapillærblødningstid dog bruges til akut at underbygge mistanken om trombocytopati, indtil man med mere specifikke undersøgelser senere kan fastslå arten af trombocytopati. Ved lette tilfælde af von Willebrand s sygdom er hæmostasescreeningen normal, men kapillærblødningstiden vil være forlænget. I middelsvære og svære tilfælde er APTT forlænget på grund af nedsat faktor VIII. Vaskulære sygdomme som angiodysplasi og hereditær teleangiektasi kan være ledsaget af blødningstendens. Diagnosen stilles ved objektiv undersøgelse og billediagnostiske metoder. Ekstravaskulære sygdomme som Marfan s syndrom, skørbug og primær amyloidose kan forårsage blødningstendens på grund af mangelfuld ekstravaskulær aktivering af hæmostasesystemet eller inaktivering af koagulationsfaktorer. Man kan screene for svær faktor XIII-mangel ved at undersøge om koaguleret blod fra patienten er opløseligt i 5M urinstof. Det skal dog bemærkes at Faktor XIII-mangel er ekstremt sjælden (1 per 3 mio). Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 10 af 16
Tabel 3. Forslag til diagnoser efter simpel hæmostasescreening Trombocytter Fibrinogen APTT INR DIAGNOSEFORSLAG N N N Trombocytopeni (fx ITP, TTP) N - N Trombocytopeni + hyperfibrinolyse (fx placentaløsning, M2-leukæmi) N - Dissemineret intravaskulær koagulation N N - N Hyperfibrinolyse, lavt fibrinogen eller dysfibrinogenæmi N N N Heparinbehandling. Mangel på/antistof mod FXII, XI, IX, VIII, V. Von Willebrands (vw) sygdom. Lupusinhibitor N N Oral AK-behandling. Mangel på/antistof mod FX, II. Lupusinhibitor N N N Oral AK-behandling. Mangel på/antistof mod FVII N N N N "Kirurgisk blødning". Trombocytopati. FXIII-mangel. Mild vw. C-vitaminmangel. Angiodysplasi. Visse bindevævssygdomme N = normal, = nedsat, = øget 4.4.e. Kommentarer til tabellen: Ved dissemineret intravaskulær koagulation vil INR typisk være forlænget, men kan dog være normal. Ved oral AK-behandling vil APTT sædvanligvis være forlænget, men APTT-reagenser kan have ret forskellig følsomhed for de carboxyfaktorer, som dannes ved behandling med vitamin K-antagonister. Lupusinhibitorer medfører ofte forlænget APTT og kun sjældent forhøjet INR. Mild von Willebrand s sygdom giver forlænget kapillærblødningstid, men APTT er normal, da FVIII kun er let nedsat. Ved sværere tilfælde med lav FVIII er APTT forlænget. Ved cirkulerende antikoagulans ses ofte kraftigt forlænget APTT (men også INR kan være forlænget). HUSK grundig medicinanamnese, særligt ASA og NSAID. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 11 af 16
5. NØDPROCEDURER Ikke relevant 6. ANDET Ikke relevant 7. MILJØFORHOLD Ikke relevant 8. PLACERING Denne forskrift findes i 1 papireksemplar samt elektronisk på w:/akkreditering. Reservelægehåndbogen 9. DOKUMENTLOG Dato Init. Udgave/ Version Beskrivelse af revision 10. BILAG Bilag 1: Kort gennemgang af diverse laboratorieanalyser Bilag 2: Skema til brug ved journaloptagelse og journalskrivning Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 12 af 16
Bilag 1 Kort gennemgang af diverse laboratorieanalyser Trombocyt tal: trombocytopeni skal altid verificeres ved en blodudstrygning for at udelukke aggregation af trombocytter. Dette kan hos nogle patienter ses når der er anvendt EDTA blod og patienten har kuldeagglutininer. Dette kan modvirkes ved at foretage en ny tælling på en prøve taget i et citrat glas (2,4,5). Aktiveret partiel tromboplastin tid (APTT): udtrykker tid til koagulation efter tilsætning af calcium, fosfolipid og kaolin til citrat blod. Tiden forlænges af heparin, direkte trombin hæmmere, mangel på eller inhibitor mod en koagulationsfaktor i den interne eller den fælles koagulationsvej (I, II,V,VIII-XII), lupus inhibitor, vitamin K mangel eller svær leversygdom. Protrombin tid (PT) - KFNT: udtrykker tid til koagulation efter tilsætning af vævsplasminogen eng. tissue factor TF), og calcium til citrat blod. Tiden forlænges af mangel på faktorerne II,VII og X, ved leversygdom, ved vitamin K mangel, ved mangel på FI (fibrinogen) og ved behandling med warfarin (Marevan ) eller phenprocoumon (Marcoumar ). Blødningstid ad modem Ivy: denne analyse udføres ved at der lægges en blodtryksmanchet på patientens overarm. Der pumpes op til 40 mmhg og inden 30-60 sekunder lægges en incision (kan være en dobbelt incision) på underarmens volarside. Med filterpapir suges blodet forsigtigt bort fra incisionerne hvert halve minut. Tiden til blødningerne stopper registreres og manchetten fjernes. Trombin tid (TT): udtrykker tid til koagulation efter tilsætning af trombin til citrat blod. TT forlænges af heparin, direkte trombin hæmmere, fibrin degradations produkter (FDP), paraprotein og fibrinogen mangel eller dysfunktion (type 1 eller 2 defekter). Er der heparin i prøven kan der tilsættes protamin sulfat (neutraliserer heparin i prøven), og analysen kamn anvendes til at måle om der er tilstrækkelig fibrinogen i prøven (kan dog måles direkte ved en aktivitets test) (2,4,5). Reptilase tid: udtrykker tid til koagulation efter tilsætning af reptilase (et trombin ligende enzym fra slanger) til citrat blod. Til forskel fra TT testen er denne test ikke påvirket af heparin. Den kan anvendes til at afgøre om en forlænget TT test skyldes tilstedeværelsen af heparin (2,4,5). 1:1 test eller mix-studie : anvendes når PT eller aptt er forlænget. Patientens plasma blandes med normal plasma og testen gentages. Hvis denne opblanding af normal plasma normaliserer den abnorme PT eller aptt test tyder det på en faktor mangel. I modsat fald tuder det på tilstedeværelsen af en inhibitor. På samme måde kan man udføre en 1:1 undersøgelse efter 2 time (37 C). Denne strategi kan anvendes for at kunne skelne mellem en faktor og en lupus inhibitor (2,4,5). Se særlig instruks for inhibitor screening. Urinstof (urea) opløsnings test: undersøger opløseligheden af et fibrin koagel i en 5 M urea opløsning, og kan anvendes som en grov test for om en patient har udtalt mangel på koagulationsfaktor XIII. Er det tilfældet opløses koaglet i opløsningen (2,4,5). En mere følsom test kan rekvireres på Koagulationslaboratoriet i Esbjerg. PAI-1: er en vigtig hæmmer af det fibrinolytiske system, og PAI-1 aktiviteten kan være forhøjet ved tromboemboliske tilstande. PAI-1 kan være nedsat hos personer med blødningstendens, men dette ses meget sjældent! PAI-1 måles på som primær aktivitet. Hvis værdien er 2 eller derunder sendes en prøve til PAI-1:Ag bestemmelse på Esbjerg Centralsygehus (EDTA plasma). PAI-1 er øget hos overvægtige. Plasmin inhibitor aktivitet (tidligere α 2 -antiplasmin): Denne fibrinolyse hæmmer er en akut fase reaktant og kan være forhøjet i den akutte fase af en trombose, ved type II hyperlipoproteinæmi og ved fremadskridende nyresvigt. Analysen udføres på Esbjerg Centralsygehus. FDP (fibrin degradations produkter): er fragmenter der stammer fra fibrin og fibriongens nedbrydning af plasmin. Høje koncentrationer afspejler tilstande med en høj fibrinolytisk aktivitet, således som man ser det ved DIC (2,4,5). FDP har en virkning der ligner den antitrombin har, og store koncentrationer kan føre til forlængelse af tid til koagulation. D-dimer: fibrin degradations produkter der kan måles kvantitativt. De er normalt forhøjede ved DIC og ved venøs tromboemboli (VTE). Analysen er ikke standardiseret og hvert laboratorie har i princippet sin egen referenceværdi, baseret på en klinisk afprøvning. Ved VTE kan analysen udelukken- Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 13 af 16
de anvendes til at udelukke sygdom, men den negative prædiktive værdi er meget afhængigt af prævalensen i den undersøgte population. Trombocyt funktions undersøgelse med PFA-100: PFA-100 er en screenings metode til trombocyt funktions undersøgelse der med tiden måske vil fortrænge blødningstids bestemmelsen. Apparatet måler trombocytternes evne til at aggregere i to små rør indeholdende kollagen/adp og kollagen/adrenalin (6,7). Der er rapporteret en sensitivitet på omkring 95% og en specificitet på omkring 89% når det drejer sig om at analysere trombocyt funktions defekter, og kan med 98% sikkerhed påvise aspirin induceret trombocyt funktions nedsættelse (6,7). Standard trombocyt aggregations undersøgelse: er stadig guld standard når det drejer sig om at analysere trombocyt funktionen. I denne test undersøger man trombocyttens respons på tilsætning af forskellige stoffer (ADP, adrenalin, ristocetin og arachidon syre). Således ses hos patienter med Glanzmann s sygdom, kun aggregation med ristocetin, hvorimod der ingen aggregation ses hos patienter med Bernard Soulliers syndrom (4). Screening for von Willebrand (vw) sygdom: der anvendes dels en fuldblods trombocyt aggregations undersøgelse med tilstedeværelse af ristocetin, dels bestemmes vw faktor antigen (vwf:ag). Ved nedsat aktivitet foretages vwf multimer bestemmelse (Skejby). Trombocyt antistof test: kan ses ved post-transfusionel purpura. Der kan måles trombocyt antistof med en såkaldt anti-hpa-1a test (Herlev). Koagulations faktor VIII aktivitet (FVIII:C aktivitet): et funktionelt assay for FVIII. Princippet for analysen bygger på en blanding med normal plasma hvor VIII er fjernet. Både vwf og FVIII er akut fase reaktanter der kan være forhøjet ved akutte trombotiske tilstande, under graviditet, ved brug af P- piller, samt ved leversygdom. Derimod ses lavere værdier ved hypothyroidisme og hos patienter med blod type O. Enkeltfaktorbestemmelse alle faktorer kan bestemmes (FI-XII) på afdeling BGF. Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 14 af 16
Bilag 2 Skema til brug ved journaloptagelse og journalskrivning Vi skal bruge forskellige oplysninger i forbindelse med undersøgelserne af dit koagulationssystem (blodstørkning).vi vil bede dig udfylde dette skema og tage det med, når du møder i ambulatoriet. Du kommer til at tale med en fagperson, som gennemgår skemaet sammen med dig, så du kan godt nøjes med at skrive stikord. Alle oplysningerne i skemaet behandles fortroligt. Husk at udfylde bagsiden! A. Almene oplysninger Dato Navn CPR-nummer Beskæftigelse Telefon Må vi sende resultatet af undersøgelsen til din egen læge og/eller til den læge der har sendt os henvisningen? Ja Nej B. Hvornår begyndte dine blødningssymptomer? C. Hvor ofte bløder du? Kommer blødningerne regelmæssigt, og hvor meget drejer det sig om? D. Har du haft tilfælde af Næseblødning Ja Nej Udfyldes af laboratoriet Hudsymptomer Blødning fra mindre sår Blødning fra mundhulen Blødning fra mave og tarm For kvinder: blødning efter graviditet og fødsler Blødninger i hud og led Blødninger i forbindelse med tandudtrækninger Blødninger i forbindelse med operationer For kvinder: blødning i forbindelse med menstruationer Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 15 af 16
E. Tidligere eller nuværende sygdomme, og medicin Har du været indlagt eller fået ambulant behandling for alvorligere eller kroniske sygdomme? Hvornår? Tidligere indtagelse af medicin (i hovedtræk) Hvilken medicin indtager du ved hovedpine eller andre smerter? Daglig medicin incl. p-piller, hormoner, vitaminer og naturmedicin F. Højde og vægt Højde Vægt G. Levevaner Tager du noget kosttilskud (vitaminer, urter, urtete etc.)? Hvor stort er dit typiske alkoholforbrug, målt i genstande (øl, vin, spiritus) per uge? Hvor mange kopper kaffe og te drikker du om dagen? Spiser du almindelig kost, eller følger du en særlig diæt? H. Blødningstendens i familien Arvelige forhold kan spille en vigtig rolle ved blødningstendens, og vi vil gerne kunne vurdere, om der er en øget tendens til blødninger i din nærmeste familie (far, mor, bror, søster og børn). For hvert familiemedlem bedes du skrive hvilken slag blødningstendens det drejer sig om. Da der jævnligt opdages nye ting af betydning for blødningstendens, som man kan undersøge i blodprøver, vil vi spørge dig, om vi må gemme resten af blodprøverne til evt. senere analyse? Ja Nej Underskrift Dato: 18.09.2007L:\KKA\Data\SEKRETARIAT\Klinisk Biokemi og Farmakologi\Koagulation\RES 008.4.7 Undersøgelse for blødningsforstyrrelser.docside 16 af 16