AKTIVITETS RESTRIKTION (AR) I GRAVIDITETEN Aflastning Sengeleje Immobilisering Hvile Bed rest Jane Bendix, Hillerød Hospital, jdm. cand.scient.san. ph.d.stud.
PROGRAM FOR OPLÆG OM AR Historisk vue over udviklingen af AR som terapeutisk behandlingstradition Hvad viser evidensen om AR ved truende for tidlig fødsel? Behandlingseffekt Bivirkninger Hvordan oplever og håndterer gravide kvinder sar under indlæggelse ved truende for tidlig fødsel?
Standard definition af Aktivitets Restriktion Let Moderat Streng 1time eller mindre uafbrudt liggende eller siddende hvile i dagtiden og ingen løft > 4kg. (lar) >1 time, <8 timers uafbrudt hvile i dagtiden, ingen løft eller husholdningspligter. (mar) uafbrudt liggende eller siddende hvile hjemme med bad og toilettilladelse samt kontrolbesøg. Ingen løft eller husholdningspligter. (sar) Kilde Sciscione AC. Activity restriction and prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010.
Hippokrates Lægekunstens fader et -kom prim eringsværktøj, 5.årh f.kr. Lægeskole på Kos Medicinske skrifter Corpus Hippocraticum Observationer og anatomiske studier
Hvile er styrkende og stimulerende imod enhver fysisk lidelse Der vil være tydelig forringelse af kræfterne ved pludselig genoptagelse af aktivitet efter længere tids inaktivitet Enhver overdreven forandring af hvad der er moderat, er skadelig Kilde Chadwick J, Mann WN. The medical works of Hippocrates. Blackwell Scientific Publications. Oxford 1950. (s 140-141, 154)
Professor i anatomi og kirurgi på The Royal College of Surgeons College, præsident i flere medicinske Læge John Hilton 1805-1878 selskaber 1860-62 forelæsningsrække om smerte og hvile Forelæsningerne blev grundlaget for hans medicinske lærebogsklassiker : On The Influence of Mechanical and Physiological Rest in the Treatment of Accidents and Surgical diseases, and the Diagnostic Value of Pain. London, England: Bell and Daldy; 1863. Kilde Clin Orthop Relat Res. 2009 September; 467(9): 2208-2209.Published online 2009 June 12. doi: 10.1007/s11999-009-0927-2
Observation immobilisering heler brækkede knogler og store sår Hypotese immobilisering som terapeutisk behandlingsmetode må formodes at kunne hele en lang række andre lidelser i kroppen. Immobilisering blev godtaget som spydspidsen i samtidens medicinske behandlingsmuligheder Sengeleje blev ophøjet til et terapeutisk behandlingsregime Kilder Sandler H, Vernikos J. Inactivity: Physiological effects. Academic Press 1986. Browse NL. The Physiology and Pathology of Bed Rest. CC Thomas Books. 1965
AR som behandlingsregime for alle slags lidelser
Pioner ARforskning 1855-1929 Beigel 1855, Johansson, 1898 Døgndiurese, tp.kurver, samt CO 2 og nitrogenudskillelse hos hhv 4 og 1 rask mand, efter kortvarige hvileperioder Campell and Webster, 1921 Døgncyklus for udskillelse af nitrogen ved AR hos 28-årig mand Cuthbertson, 1929 Effekt af AR på metaboliske processer 7 mænd, 19-40år og 2 kvinder,19-37år Kilder Fregly MJ, Blatteis CM, Fortney SM, Schneider VS, Greenleaf JE et al. Handbook of physiology. Cp 39:The physiology of bed rest. Oxford University Press New York. 1996. Sandler H, Vernikos J. Inactivity: Physiological effects. Academic Press 1986
?bedrest?sengeleje?immobilisering? Er det gavnligt med strengt sengeleje i mindst 6-8 uger efter blodprop i hjertet eller kirurgiske indgreb? Kliniske observationer under 2. verdenskrig af hurtig mobilisering efter traumer Benfraktur behandlet m sar obs. udskillelse af calcium og nitrogen samme obs hos raske ved sar Kilder Sandler H, Vernikos J. Inactivity: Physiological effects. Academic Press 1986 Sprague AE. The evolution of bed rest as clinical intervention. JOGGN. 2004;33:542-549..
På vej mod rumfartens tidsalder forskning af sar Fysiologiske forandringer ved rumfart og ved vægtløshed, blev formodet at være meget ens med de bivirkninger som kendes fra strengt sengeleje
NASA forskning Bivirkninger af sar Kredsløbet Muskler Knogler Stofskiftet Hormonsystemet Perception og kognition Kilde Rubin 1988, Sandler et al 1986, Fregly et al 1996.
Bivirkninger strengt sengeleje <24 timer sar skift i fordeling af blodvolumen diurese for at nedsætte øget vædskevol. i thorax og hoved udskillelse af elektrolytter (natrium, klorid, kalium) hjertets slag- og minutvolumen, trykstigning i brachialarterien Kilde Rubin 1988, Sandler et al 1986, Fregly et al 1996.
sar bivirkninger Manglende stimulus af baroreceptorer i brystkassen der regulerer BT ved ændringer i kropsstilling orthostatisk hypotension Mangel på vægtbærende belastning af muskler og knogler : muskelatrofi og øget knogleafkalkning Påvirkning af koagulationsfaktorerne øget risiko for DVT og lungeemboli Kilde Rubin 1988, Sandler et al 1986, Fregly et al 1996.
Obstetrikken lærer af NASA Alvorlige komplikationer ved graviditetsbetinget sar : DVT Afkalkning af knogler
Komplikationer ved sar Øget risiko for DVT: retrospektiv studie 1, 2årig periode, n=192 > 3 dages sar ved PPI el PPROM prævalens DVT 15,6/1000 Kontrolgruppe: 0,8/1000 Meget signifikant forskel (p<0,0015) Øget risiko for knogleafkalkning Prospektiv RCT 2, 3årig periode, lille delstudie, n=181/26 Ordineret sar (def. mangler) OR 6,5 95% CI 2,2-18,9, meget signifikant p>0,001 Kilde: 1. Kovacevich et al 2000, 2.Promislow et al 2004
et -kom prim eringsværktøj, Bivirkninger af sar under graviditet Muskelatrofi (ben og ryg) Fysisk svækkelse, muskelømhed, hovedpine, stakåndethed, nedsat fordøjelse, obstipation, vægttab Svimmelhed, appetitløshed, træthed, koncentrationsbesvær, søvnbesvær Stress, depression, angst, bekymring, kedsomhed, ensomhed, afsavn Kilder: Gupton et al 1997, Heaman 1992, Maloni et al, 1993, Maloni et al 2000, Maloni et al2002, Schroeder 1996
Overblik over behandlingseffekt ved AR AR ved truende abort før uge 23 AR ved truende for tidlig fødsel i singleton graviditeter AR ved truende for tidlig fødsel i flerfolds graviditeter
AR ved truende abort før uge 23 2 studier inkluderet (Harrison et al 1993, Hamilton et al 1991) 84 kvinder randomiseret til enten sar eller nar evt kombineret med hormon terapi / placebo ved truende spontan abort 4 delanalyser, alle inkonklusive Ingen tilstrækkelig evidens til at kunne drage konklusion om anbefaling Kilde Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2.
AR ved truende for tidlig fødsel i singleton graviditeter Et ud af 4 RCT inkluderet (Hobel et al 1994) 422 gravide randomiseret til sar 834 gravide kontroller placebo/ingen intervention Ingen forskel i raten af præterme fødsler 7,9% (intervention) vs 8,5% (kontrol) RR: 0,92 95% CI: 0,62-1,37 Kilde Sosa C, Althabe F, Beliz 疣 JM, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.
sar ved truende for tidlig fødsel i flerfoldsgraviditeter 7 (5 gemelli-/2 trillingestudier) ud af 11 RCT-studier inkluderet 713 kvinder og 1452 babyer (26 trillingegrav. kvinder og 78 babyer) randomiseret til enten sar under indlæggelse eller nar hjemme. sar reducerede ikke risikoen for præterme fødsler eller perinatal mortalitet Ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale sar rutinemæssigt Kilde Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.pub2.
RCT 2005 Behandlingseffekt af sar ved PPI Nov. 1997 - sept. 2000 Multicenterstudie (4 hospitaler i USA) Vurdering af PPI (kontraktioner, vg expl. + podning (GBS, ffn), obs PPROM, MSurin til D+R) Samme indledende beh, derefter randomisering til enten sar eller normalt aktivitetsniveau (nar) Kilde Elliott JP, Miller HS, Coleman S et al. A Randomized Multicenter Study to Determine the Ef ficacy of Activity Restriction for Preterm Labor Management in Patients Testing Negative for Fetal Fibronectin. Journal of Perinatology (2005)25;626 630
Kriterier for deltagelse Inklusionskriterier: PPI, GA 23+0-33+6, intakte hinder, >6 kontr/t, ffn negativ, tocolyse (MgSO 4 ), >14år, sikker TMfastsættelse Eksklusionskriterier: moderat/rigelig blødning, cerclage, PPROM, maternelle eller føtale patologiske tilstande Kilde Elliott JP, Miller HS, Coleman S et al. A Randomized Multicenter Study to Determine the Ef ficacy of Activity Restriction for Preterm Labor Management in Patients Testing Negative for Fetal Fibronectin. Journal of Perinatology (2005)25;626 630
Karakteristika 882 gravide kvinder, mulige for inklusion 246 egnede 73 gravide med PPI, accepterede inklusion (30%) Kilde Elliott JP, Miller HS, Coleman S et al. A Randomized Multicenter Study to Determine the Ef ficacy of Activity Restriction for Preterm Labor Management in Patients Testing Negative for Fetal Fibronectin. Journal of Perinatology (2005)25;626 630
Resultat sar vs. nar Kilde Elliott JP, Miller HS, Coleman S et al. A Randomized Multicenter Study to Determine the Ef ficacy of Activity Restriction for Preterm Labor Management in Patients Testing Negative for Fetal Fibronectin. Journal of Perinatology (2005)25;626 630
Ordinationsmønster af sar Spørgeskemaundersøgelse 2007 814 amerikanske føtalmedicinere ud af 1800 aktive medlemmer af Soceity for Maternal-Fetal Medicine 71% vil ordinere sar ved truende præterm fødsel (GA26) 87% vil ordinere sar ved PPROM (GA26) vel vidende, at der ikke er evidens for behandlingseffekt Ca 700.000-1mill. gravide amerikanske kvinder ordineres AR i en kortere eller længere periode pr. år Kilde Fox NS, Gelber SE, Kalish RB, et al. The recommendation for bed rest in the setting of arrested preterm labor and premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2009;200:165.e1-165.e6.
Hvad ved vi om sar i graviditeten? Ukendt behandlingseffekt Mange påviste bivirkninger Omkostningsfyldt både individuelt og formodentlig også på samfundsplan
Jdm.faglig undren Stor forskel på hvordan sar opleves og tackles af indlagte gravide Afdække denne forskel og søge en forklaring Kvalitativ forskning Grounded Theory Gravide kvinders oplevelser af aktivitets restriktion under indl¾ggelse - et kvalitativt studie med brug af Grounded Theory Udarbejdet af Jane Marie Bendix jordemoder, stud.scient.san. Vejleder Vibeke Zoffmann MPH, ph.d., sygeplejerske Vejleder Hanne Kj¾rgaard, Forskningsleder, ph.d., jordemoder Speciale udfært som del af Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse ved Det Sundhedsvidenskabelige fakultet, Kæbenhavns Universitet, afleveret 30. Juli 2010.
FORSKNINGSSPØRGSMÅL Hvordan oplever og håndterer gravide kvinder AR under indlæggelse på baggrund af en obstetrisk problemstilling? GT Induktiv Analysemetode Konstant sammenligende Forklarende styrke Teoriudvikling rodfæstet i data Sætter det mest fremtrædende betydningsfelt på begreb
Inklusion af indlagte gravide kvinder sar pga. grav.relateret komplikation >7 dages uafbrudt indlæggelse > 18år Forstå, tale og læse dansk Inklusion Januar-maj 2010 2 universitetshospitaler i DK Invitationsfolder Acceptere inklusion skriftligt via svarseddel
Etiske overvejelser Tilladelse fra relevante afdelingsledelser Informeret samtykke Sikre kvinderne anonymitet Tavshedspligt Forforståelse Opmærksomhed i interviewsituationen: Ikke tættere på end fornemmet følelsesmæssigt accepteret
23 indlagte gravide inviteret 11 gravide svarede ikke 12 gravide accepterede deltagelse 1 gravid gik hjem på orlov 3 gravide fødte prætermt 8 indlagte gravide deltog i semistrukturerede dybdeinterviews af 45-80 min. varighed
Karakteristika af informanter Paritet: 5 førstegangs-, 3 flergangsfødende Gennemsnitsalder 34,6 år Gennemsnits GA 27+2, fordet GA 23,3-32+0 4 IVF-behandling, 3 flerfoldsgrav. Veluddannede kvinder m mindst mellemlang videregående udd. Gennemsnitslængde af indl. 15 dage fordelt 9dage - 26dage Indlæggelsesårsager: PPROM, cervixinsuff. evt. incl. tocolyse og/eller cerclage, blødning
FUND Kernekategori - det centrale og væsentlige for indlæggelsesoplevelsen at være uden kontrol Værdiladet eller værdineutral beskrivelse Aktiv form, frivilligt og kraftfuldt Passiv form ufrivilligt og kraftløst
Kernekategori FUND at være uden kontrol et produkt af 5 udfordrende dimensioner at kunne se mening at være hjælpeløs og afhængig at måtte tilsidesætte værdier at tolerere frihedsbegrænsning at have tillid til behandlingsformen
Induktivt udledt teori Aktivitets restriktion - at befinde sig mellem at afgive og være frataget kontrol
Håndtering af de udfordrende dimensioner afgørende for hvordan kernekategorien kom til udtryk Den individuelle oplevelse af at være uden kontrol afspejlede den overordnede oplevelse af indlæggelsen Håndtering af udfordrende dimensioner og af at være uden kontrol antagelig afhængig af: Individuelle behov Afklaring af vigtige livsværdier Motivationen til at være indlagt
Identificere de sværeste udfordrende dimensioner Støtte den enkelte kvinde i at nå frem til en mere indre og egenbesluttet oplevelse af at være uden kontrol Mediere mere acceptabel og relevant oplevelse af indlæggelsen
Tak fordi I lyttede :-) Der kræv es QuickTime og et -komprimeringsv ærktøj, f or at man kan se dette billede.