Muligheder for forbedret tandplejeindsats til socialt udsatte i Haderslev Kommune Indhold A. Indledning, læsevejledning og konklusion B. Beskrivelse af nuværende muligheder for offentlig støtte til socialt udsattes tandpleje samt mulighedernes konsekvenser C. Beskrivelse af arbejdsgruppens forslag til mulige projekter til forbedret støtte til socialt udsattes tandpleje i Haderslev Kommune D. Overordnet redegørelse for socialt udsattes tandsundhedsproblemer og årsagerne til dem E. Beskrivelse af andre kommuners erfaringer med tandplejeinitiativer til socialt udsatte F. Relevant kildemateriale A. Indledning, læsevejledning og vurdering Udvalget for Sundhed og Forebyggelse besluttede på sit møde den 6. september 2012 at anmode om udarbejdelse af oplæg til beskrivelse af muligheder for etablering af et tandsundhedsprojekt for socialt udsatte i Haderslev Kommune. En arbejdsgruppe bestående af afdelingsleder Niels H. Poulsen, Psykiatri og Misbrug, socialfaglig konsulent Kristian Bennedsen, Misbrugscentret, sundhedskoordinator Annette Brask Brandi, Sundhed og Forebyggelse (de første tre møder) og overtandlæge Poul Pedersen, Tandplejen har siden arbejdet på afdækning af mulighederne. Det er arbejdsgruppens overordnede vurdering, at der i gruppen af socialt udsatte findes store udækkede tandplejebehov, som er medvirkende til at fastholde de pågældende borgere i en marginaliseret position. Det udækkede behov giver tandsmerter, der kan fastholde i misbrug, spise- og taleforstyrrelser samt afvigende fremtræden. Det skaber tilsammen store barrierer for mulig genindtræden i samfundslivet samtidig med, at det medvirker til betydelige generelle sundhedsproblemer. Baggrundene for tandsundhedsproblemerne er komplekse. De eksisterende tilskudsmuligheder opleves som utilstrækkelige men i lige så stor udstrækning som utilgængelige for målgruppen, som ofte ikke selv kan honorere kravene til at komme i kontakt med såvel det normale tandplejesystem og det socialfaglige bevillingssystem. I lyset af ovenstående og en samlet vurdering af erfaringerne fra andre kommuner er det arbejdsgruppens anbefaling, at en forbedret tandsundhedsindsats for socialt udsatte i Haderslev Kommune i givet fald skal opbygges omkring en sundhedsmentorfunktion. Her vil borgeren og dennes støtteperson(-er) rustes og støttes i at opbygge en realistisk og resultatgivende sundhedsadfærd og en varig genoptaget kontakt til det normale tandplejesystem. 1
B. Beskrivelse af muligheder for offentlig støtte til tandpleje til socialt udsatte m.v. Ifølge Sundhedsloven har kommunerne alene mulighed for at udføre børne- og ungdomtandpleje, specialtandpleje og omsorgstandpleje. Tandbehandling af de grupper, som ikke kan visiteres til de kommunale tandplejetilbud, skal foretages i almen tandlægepraksis (bortset fra forsøgsordninger). Som udgangspunkt skal en borger selv betale for sin tandbehandling, hvilket de offentlige grundydelser som fx førtidspension er beregnet på baggrund af. Er dette alligevel ikke muligt, kan borgeren ansøge om støtte til tandbehandling efter givne regler i lovgivningen. Både pensionslovene og Lov om aktiv Socialpolitik indeholder mulighed for offentlig økonomisk støtte til tandbehandling i privat tandlægepraksis. En ansøgning om økonomisk støtte til tandbehandling kræver såvel en socialfaglig og tandplejefaglig sagsbehandling i hvert enkelt tilfælde. Folkepensionister og førtidspensionister med pension fra før 2003 har hvis indtægts- og formueforhold betinger det mulighed for helbredstillæg, der løbende kan give yderligere støtte til den tandbehandling, som i øvrigt støttes af sygesikringen. Den økonomiske støtte, der kan ydes i henhold til 82 i Lov om aktiv Socialpolitik, er derimod éngangstillæg, som der skal ansøges om, hver gang behovet opstår. Vilkårene i 82 gælder også for førtidspensionister, der er bevilget pension efter 2003. Fra 2013 er kontanthjælpsmodtageres muligheder for økonomisk støtte til tandbehandling blevet forbedret (gennem 82a i Lov om aktiv Socialpolitik). o Unge kontanthjælpsmodtagere kan nu få betalt næsten alle basale tandplejeomkostninger (op til 10.000 kr.) uden vurdering og godkendelse af hvert behandlingsforslag. o Gruppen af kontanthjælpsmodtagere over 25 år er på samme vis sikret støtte på 65 % af deres udgifter til tandbehandling op til 10.000 kr. Hvis der er behov for yderligere støtte, kan der ansøges efter 82. Erfaringerne med de nye tilskudsmuligheder er endnu begrænsede, men det er arbejdsgruppens vurdering, at de kun i begrænset omfang letter den socialt udsatte borgers mulighed for selv at søge hjælp til en sanerende og genopbyggende tandbehandling og derefter vedligehold. En meget stor del af de borgere, der er i kontakt med Haderslev Kommunes tilbud til socialt udsatte, vil enten være førtidspensionister med pension efter 2003, eller hvis de er på kontanthjælp have behov for en tandbehandling til over 10.000 kr. Støttepersonalet på Haderslev Kommunes tilbud til socialt udsatte støtter, i det omfang det er muligt, den udsatte borger i at modtage tandbehandling. Der opleves dog et behov for kvalitetsudvikling og systematik hos støttepersonerne. Uden dette forventes resultaterne ikke at kunne forbedres væsentligt. Satspuljeaftalen for sundhedsområdet i 2012-15 indeholdt en prioritering af midler til forsøg på forbedring af tandsundheden for socialt udsatte: For hvert af årene blev der afsat 4 mio. kr. til mulig projektstøtte Tandplejetilbuddet kan bestå af såvel undersøgelse, forebyggelse og behandlingsindsatser udført i den kommunale tandpleje evt. med inddragelse af frivillig arbejdskraft Der var ansøgningsfrist i foråret 2012, ikke udnyttede midler kunne fordeles senere Ændringen af de sociale tilskudsmuligheder pr. januar 2013 har medført anmodning om justeringer i visse af de bevilgede projekter Det vides ikke for nuværende, om alle projektmidler er udnyttet, eller om projekter, der ikke modtager satspuljestøtte kan udnytte disse midler (jf. satspuljeaftalens accept af kommunalt engagement i tandplejetiltag uden for den kommunale tandplejes lovbestemte opgaver). 2
C. Arbejdsgruppens forslag til projekter til forbedring af socialt udsattes tandplejemuligheder i Haderslev Kommune Det er en generel erfaring, at ansøgningsudfordringen er en lige så stor barriere for den socialt udsattes mulighed for tandbehandling som den manglende økonomi i sig selv. Mange socialt udsatte oplever sig som utrygge og uvelkomne i ansøgningssituationerne. Mange er også dybtliggende bange for tandbehandling suppleret med manglende kendskab til, hvad der i givet fald skal ske, når/hvis man ligger i tandlægestolen. Resultatet er, at mange socialt udsatte højst modtager sporadisk og akut smertelindrende tandbehandling. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at dette kun kan ændres ved at prioritere en konstant mentorstøtte under en socialt udsat borgers tandmæssige rehabilitering og start på et normalt tandplejeforløb. Den pågældende borger skal selvsagt selv være motiveret for tilbuddet og som udgangspunkt befinde sig i en udvikling, hvor denne form for livsrehabilitering er relevant. Mentorstøtten skal ydes af borgerens socialpædagogiske støtteperson, men såvel borgeren som mentoren skal endvidere tilbydes individuel faglig støtte ved en undersøgelse og en forventningsafklaringssamtale hos Tandplejen. Formålet er, at borgeren får et overblik over sit tandbehandlingsbehov at borgeren får oplysninger om forskellige mulige behandlinger, deres omfang og konsekvenser at borgeren gennem en samtale med en fagperson får hjælp og støtte til en realistisk forventningsafklaring og derigennem rustes til at være aktivt medvirkende, når der senere skal søges behandling hos praktiserende tandlæge at mentoren/støttepersonen tilsvarende får et overblik over behov og muligheder og får aftalt en støtteplan med borgeren, således at denne kan modtage løbende mentorstøtte gennem behandlingsforløbet (hjælp til at huske aftaler, støtte hvis der bliver behov for ny afklaring, støtte til at få gennemført hjemmetandpleje etc.) Alt sammen er med til at fremme en varig og rehabiliterende tandsundhedsforbedring og ikke kun akut smertelindring. Perspektivet er, at den egentlige behandlingsindsats skal udføres i normal tandlægepraksis og finansieres på sædvanlig vis med brug af de sociale tilskudsmuligheder. Desuden skal den socialpædagogiske indsats baseres på en ændring og kvalitetsudvikling af den allerede ydede indsats. Tandplejens medvirken skal derimod ske på projektbasis og budgetteres, da opgaven ikke ligger inden for de lovgivne driftsmuligheder. Det vurderes, at udgiftsbehovet i projektet på denne baggrund vil blive i størrelsesordenen: 2 tandlægetimer og 1½ klinikassistent/tandplejertime pr. borger et oversigtsrøntgenbillede brug af klinikfacilitet til røntgenundersøgelse klinisk undersøgelse/ screening og samtale Arbejdsgruppen foreslår to typer af projekter: 1. Et metodeafprøvende pilotprojekt, hvor fem udvalgte borgere tilbydes at afprøve projektideen, bistået af deres socialfaglige støtteperson. 3
2. Et projekt over to år, hvor tilbuddet etableres til at kunne rumme fx 40 socialt udsatte borgeres mulighed for at deltage og modtage den beskrevne faglige rådgivning og mentorstøtte. Projektideen bygger på en analyse af andre kommuners erfaringer med tandplejetilbud til socialt udsatte borgere, men er nyskabende ved den kombinerede anvendelse af eksisterende behandlingstilbud og så rådgivningstilbud. Den begrænsede model 1 vil for en relativt lille indsats og ressourcetilførsel kunne give et fingerpeg om, hvorvidt metoden er bæredygtig, men vil derudover ikke kunne give mærkbare resultater hos målgruppen som helhed. Den større dimensionering i model 2 vil i højere grad kunne give resultater for målgruppen og vil samtidig kunne indholde en metodeudvikling på basis af en mere kvalificeret erfaringsopsamling undervejs. Den tandplejefaglige rådgivning vil i begge modelforslag skulle ydes af en tandlæge med bred faglig og menneskelig erfaring. Tandlægen skal kunne balancere mellem at give borgeren en konkret og brugbar faglig rådgivning uden at gribe ind over den kommende behandlende tandlæges vurderinger og ansvar for den behandling, som besluttes endeligt. D. Overblik over socialt udsattes tandsundhedsproblemer og årsagerne til dem De væsentligste tandsygdomme, huller i tænderne (caries) og tandkødsbetændelse (parodontose) kan begge betegnes som livsstilsygdomme med bakteriel oprindelse. Det er som udgangspunkt mundhulens egne bakterier, som skaber de første sygdomsskader, hvis kroppens immunforsvar bliver svækket, og den daglige mundhygiejne svigter. I takt med, at skaderne vokser, så vil der i huller i tænderne og i tandkødslommerne blive skabt miljøer for nye bakterietyper, der er ekstra skadelige og som øger hastigheden i nedbrud af tænder og ødelæggelse af tændernes støttevæv. Ud over opretholdelse af en god mundhygiejne er spyttet af væsentlig betydning for mundhulens forsvar mod tandsygdomme. Spytproduktionen er meget påvirket af den enkelte persons almentilstand, af flere generelle sygdomme og af brug af især medicin til psykiske lidelser. Samtidig er behandling af tandsygdomme kendetegnet ved at have karakter af reparation af opståede skader frem for helbredelse af selve grundlidelsen. Derfor er socialt udsatte, hvis liv er præget af misbrug, psykisk sygdom, dårlige boligforhold og generel fattigdom, særligt ramte af tandsygdom. Og derfor nytter en indsats, som alene indeholder akut smertebehandling eller kun rummer tandreparationer ikke meget nye skader vil så blive ved med at opstå i hastigt tempo. Ubehandlet tandsygdom kan hurtigt give voldsomme og tilbagevendende smerter i munden. Smerterne kan fastholde individet i sit misbrug og forstærke angsten for behandling. De betændelsestilstande, som udgår fra ubehandlede tandsygdomme, kan især hos allerede svækkede personer brede sig i kroppen og i værste fald give anledning til livstruende tilstande. Tænder og tandsæt har stor betydning for evnen til at tygge og derefter fordøje maden. Nedbrudte tænder er også af denne vej et skridt på vejen til nedbrydelse af det almene helbred. Og samtidig betyder et rimeligt sundt tandsæt voldsomt meget for taleevnen og for personens almene fremtoning. I den kultur, vi har opbygget, vil personer med nedbrudte tandsæt opleve mange barrierer mod at indtage en plads som normalt fungerende samfundsborger. Socialt udsatte er en gruppe borgere, der tandsundhedsmæssigt rammes på flere faktorer: mangelfulde tandplejevaner hvilket medfører stor risiko for tandsygdomsudvikling manglende økonomi til tandbehandling 4
nogle vilkår og en fremtoning der gør, at de føler sig uvelkomne i normal tandlægepraksis hvor de ofte har svært ved at leve op til reglerne og fremmøde og betaling. Socialt udsatte er formentlig den gruppe der, i forhold til muligheden for generel rehabilitering, har størst behov for et funktionsdueligt tandsæt. E. Erfaringer fra projekter om forbedrede tandplejetilbud til socialt udsatte Der findes endnu ingen erfaringer fra afsluttede projekter med relation til satspuljetildelingerne i 2012. I en række kommuner har der uafhængig af satspuljeaftalen været igangsat tandplejeprojekter for socialt udsatte oftest med baggrund i indsats fra frivillige. Arbejdsgruppen har vurderet disse projekter ud fra tilgængelig litteratur og i visse tilfælde ved kontakt med engagerede. Vurderingen er overordnet: Tandplejeprojekter, der er baseret på frivillig arbejdsindsats, tilbyder som regel smertestillende nødhjælpsbehandling. Der er få erfaringer, som viser en egentlig rehabiliterende effekt Der er investeret betydelige midler i faciliteter i projekterne, i forhold til investeringerne er udnyttelsesgraden ret ringe og driftsomkostningerne forholdsvis store på trods af frivillig arbejdskraft og sponsorering af materialer Det opleves som en væsentlig forudsætning for driften af tilbuddene, at der er ansat en Klinikmanager til at forestå vagtplaner, indkøb og vedligehold og assistance til de frivillige tandlæger Tilbuddene opleves sårbare, såvel i Odense som i Randers Kommune opleves der væsentlige udfordringer i at få nok frivillige tilknyttet til at holde projekterne i gang uden at overbelaste den frivillige arbejdskraft Omvendt er der tegn på, at drift beroende på mange frivilliges indsats fordelt på spredte vagter i sig selv udgør en barriere for kontinuitet og tilfredshed med mere omfattende tandbehandlinger En del brugere oplever sig meget mere velkomne i de frivillige tandplejeprojekter end i det etablerede tandbehandlingssystem Fra ingen af de nævnte projekter opleves det, at de frivillige tandplejeprojekter rummer vejen frem for tilfredsstillende løsning af socialt udsattes tandsundhedsproblemer En del tandplejeprojekter har endvidere så begrænset åbningstid, at muligheden for relevant smertebehandling også må vurderes som illusorisk Århus Kommune har som eneste kommune i landet oprettet en socialmedicinsk tandklinik og har i de seneste år suppleret dette tilbud med et projekt om opsøgende tandpleje til socialt udsatte. Resultaterne viser, at det i rimelig godt omfang kan opnås, at socialt udsatte, via mentorstøtte, søger tandbehandling og opnår en forbedret tandsundhed. Især den seneste evalueringsrapport fra 2. halvår af 2012 viser dog samtidig, at resultaterne er sårbare. Fastholdelse af opnåede resultater forudsætter konstant og engageret medvirken fra de sociale tilbud og de boenheder, som benyttes af målgruppen. 5
F. Fagligt kildemateriale Frivillig tandpleje for hjemløse og andre Socialt udsatte i København kronik i Tandlægebladet nr. 14 2012. Statusrapporter 1-8 for Det opsøgende tandplejeteam i Aarhus Kommune, udarbejdet af Aarhus Kommune, Socialpsykiatri og Udsatte Voksne. Tandplejetilbud til socialt udsatte i Danmark Er frivilligt arbejde vejen frem? Aarhus Kommune, juni 2013. Vejledning om ansøgninger til puljen til opsøgende tandpleje for særligt socialt udsatte afsat med satspuljeaftalen for 2012 15 Internt baggrundsmateriale filmklip med interviews med tre socialt udsatte borgere i Haderslev Kommune, optaget og bearbejdet af socialfaglig konsulent Kristian Bennedsen i maj/juni 2013. Haderslev Kommune, Overtandlæge Poul Pedersen, den 2. september 2013 6