Mette Outtrup Braad Specialpsykolog i psykiatri Personlighedsforstyrrelse belyst udfra DAT Aabenraa d 20. april 2016
Indhold Personlighedsforstyrrelse - hvad er det? Introduktion til DAT behandling - rammer og struktur. Affektregulering - kort om selvskadende adfærd EUP/borderline jfr DAT
Personlighedsforstyrrelse
Personlighed Et mønster af faste psykiske egenskaber, handlemønstre og reaktioner, der udvikles i en vekselvirkning mellem biologiske processer og opvækstbetingelser. Kan påvirkes af senere livsbegivenheder mv Den velfungerende personlighed består bl.a. af: realistisk selvopfattelse grundlæggende tillid til sig selv og andre kunne indgå i nære relationer uden at overskride egne eller andres grænser er stabil og fleksibel kan tilpasse sig realistisk til omverdenens krav
Personlighedsforstyrrelse Schneider (1950): personlighedstræk er patologiske, når de afviger så meget fra normen, at personen selv eller samfundet lider under det. Forstærkede, ændrede og ufleksible udgaver af normal personlighed, der gør det vanskeligt for personen at klare sin hverdag både socialt, følelsesmæssigt og uddannelses-/arbejdsmæssigt.
Gal eller normal - et kontinuum: Hvornår har en person problemer nok, til at der er tale om en personlighedsforstyrrelse? Er det enten syg eller rask? Normal Accentuerede personlighedstræk I Personlighedsforstyrrelse let/mild svær/alvorlig
Kuriosum: Reiters lærebog i psykiatri fra 1946:.til personlighedsforstyrrede hører vinterbadere, militærnægtere og råkostspisere. Hemmingsen et al.
Generelle kriterier for personlighedsforstyrrelse: Vedvarende og karakteristisk mønster for adfærd, måde at opleve og fortolke tilværelsen, som er anderledes end det der accepteres i den kultur man tilhører. Skal gælde på mindst to af følgende områder: Erkendelse eller holdning Følelsesliv Kontrol af egne behov og impulser Forhold til andre mennesker Adfærden er gennemgribende unuanceret, utilpasset og uhensigtsmæssig Adfærden er til gene for patienten og/eller omgivelserne Varighed siden barndom eller ungdom Har ikke baggrund i anden psykisk lidelse eller har en organisk årsag.
ICD 10: Paranoid personlighedsstruktur Skizoid personlighedsstruktur Dyssocial personlighedsstruktur Emotionel ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type Emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Histrionisk personlighedsstruktur Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstrukturen Tvangspræget personlighedsstruktur Ængstelig/evasiv personlighedsstruktur Dependent personlighedsstruktur Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret
PF undergrupper: Skizoid PF: socialt tilbagetrukken, manglende interesse i eller glæde ved nære relationer, følelsesmæssig affladethed og begrænset udtryk af følelser, overdreven optagethed af introspektion og fantasi, tydelig ufølsomhed over for normer og konventioner. Paranoid PF: Præget af vedvarende mistænksomhed over for andre, meget følsom for nederlag og afvisning, tendens til at bære nag, hyppige fejltolkninger af venlige/neutrale handlinger, overoptaget af personlige rettigheder, kampberedt, optagethed af ubekræftede konspiratoriske forklaringer på hændelser. Dyssocial PF: Ligegyldighed over for andres følelser, markant ansvarsløs holdning, tilsidesættelse af normer, regler og forpligtelser, manglende evne til at opretholde relationer over tid, lav frustrationstolerance, tendens til aggressive reaktionsmønstre, manglende evne til at opleve skyld, til at lære af erfaringer, projektion og bortrationalisering af skyld.
PF undergrupper 2 Narcissistisk PF: mønster af grandios selvopfattelse (i fantasi eller selvopfattelse), behov for at blive beundret, manglende empati, optagethed af fantasier om ubegrænset storhed, succes mm, følelser af at være særlig berettiget, særlig udvalgt, speciel mm. Præget af misundelse og forventning om at andre rummer samme følelser. Histrionisk PF: mønster af overdreven emotionalitet og opmærksomhedssøgen, overdrevne følelsesudtryk, suggestibilitet, overfladisk eller labilt følelsesliv, spændingssøgende adfærd, upassende forførende fremtoning eller adf., overdreven fokus på fysisk attraktivitet. Ængtelig evasiv PF: mønster af social tilbagetrukkethed, utilstrækkelighedsfølelser, selvnedvurdering og følsomhed for negativ feed-back, vedvarende og gennemgribende følelse af angst og anspændthed, undgåelsesadfærd gr. angst for kritik
PF undergrupper 3: Dependent PF: Vedvarende og overdrevet behov for at blive taget vare på af andre, søger at få andre til at tage vigtige beslutninger for dem, nedtoner egne behov i forhold til andre, stiller ikke relevante krav til andre, utilpashed og hjælpeløshed når alene, omfattende angst for at blive ladt alene, løbende behov for bekræftelse fra andre. Tvangspræget PF: vedvarende mønster af perfektionisme der forhindre fuldførelse af opgaver, overoptagethed af orden, detaljer, regler mm. Overdreven pedanteri og overholdelse af sociale konventioner, følelser af overdreven tvivl og forsigtighed, påtrængende og uønskede tanker og impulser.
Parkeringspladsen
Kort om affektregulering jfr DAT
Affektregulering Definition: Følelsesregulering består af ydre og indre processer, der er ansvarlige for at monitorere, evaluere og modificere følelsesmæssige reaktioner, særligt i forhold til intensitet og tidsmæssig varighed/ udstrækning i forhold til at individet opnår sine mål. Buckholdt et al 2009
Affektregulering 2 Monitorering: at kunne være opmærksom på og skelne indre følelsesmæssige tilstande. Evaluering: forholden sig til den følelsesmæssige oplevelse (accept, ikke accept) - primære og sekundære følelser. Modificering: deltage i målrettet adfærd mhp at påvirke sine følelser, evne til impulskontrol, evne til at fastholde konstruktiv adfærd, trods svære følelser, uden at undertrykke disse.
Bestanddele i emotionel regulering Tærskel for hvornår individet reagerer på en situation/ stimuli - arousalniveau Intensitet af den emotionelle respons Hvor lang tid tager det at køle ned Frit efter Fruzetti, 2010
Emotionel dysregulering: Lav tærskel for følelsesmæssig respons/aktivering Høj baseline for følelsesmæssig arousal Meget intense følelsesmæssige reaktioner - særligt negative emotioner Overfølsomhed for negative stimuli Manglende evne til at udtrykke forstyrrende emotionelle forhold Mangelfuld evne til at opleve og udtrykke forskellige typer af emotioner (alexithymi) Undgår at cope med negative emotioner Høj arousal forstyrrer de kognitive funktioner.
EUP/bordeline jfr DAT EUP er primært en forstyrrelse mht regulering af emotioner EUP pt har en høj emotionel sårbarhed og reaktivitet EUP pt mangler basale færdigheder til regulering af følelser EUP er kendetegnet ved en generel mangel på sociale og emotionelle færdigheder Undgåelse af emotionelle stimuli via uhensigtsmæssige strategier
DAT model for emotionel dysregulering Intensitet tid
Lorem Ipsum Dolor Selvskadende adfærd
Definition: Selvskadende adfærd: Selvskade er en direkte, socialt uacceptabel adfærd, der gentages igen og igen, og som medfører lettere til moderate fysiske skader. Når selvskaden pågår, befinder personen sig i en forstyrret psykisk tilstand, men har ikke til hensigt at tage sit eget liv og udviser heller ikke den form for selvstimulation eller stereotyp adfærd, der er karakteristisk for mentalt retarderede eller autistiske mennesker. Bo Møhl (2007)
Selvskadens funktion: Nedbringe ubærlig indre/psykisk smerte Mærke sig selv ( jfr fremkalde eller undslippe dissociative tilstande) Straffe sig selv Modvirke tomhed Men ikke for at få opmærksomhed eller selvmord - selvom mange både pt og behandlere/pårørende kan være i tvivl, særligt mht sidstnævnte!
Konsekvenser af selvskade Umiddelbar lettelse, MEN: Skamfølelser Oplevelse af ikke at kunne håndtere tilværelsen Irreversible fysiske skader De grundlæggende vanskeligheder bearbejdes/løses ikke Øget risiko for selvmord Fysisk afhængighed
Dialektisk Adfærdsterapi
DAT intro DAT - dialektisk adfærdsterapi er udviklet af Marsha Linehan. Som udgangspunkt som et ambulant tilbud til patienter med kronisk suicidal og parasuicidal adfærd. Udviklet med fokus på patienter med emotionel ustabil personlighedsstruktur men udvidet til behandling af spiseforstyrrelser, misbrug, indlagte og såkaldt behandlingsrefraktære patienter. Symptommæssig fokus på følelsesregulering og indlæring af færdigheder til håndtering af følelser, sociale relationer og kriser. Opdelt i faser: Fase 1: sikkerhed og stabilitet her og nu, fase 2: behandling af PTSD og traumer.
Færdighedstræning i gruppe: To timer ugentligt i min 1 år. Træning i færdigheder til at håndtere livet effektivt, til at kunne forstå og håndtere egne følelser/tanker og behov, at kunne genkende disse hos andre og skelne egne og andres følelser og behov mm via: Opmærksomhedsfærdigheder: eller mindfulness-træning: være i nu et, beginners mind, iaggttag og beskriv samt ikke-dømmende, en ting ad gangen. Relationsfærdigheder: opnå mere stabile og nære relationer. Balancere effektivt mellem relation, mål og selvrespekt
Færdighedstræning 2: Følelsesregulering: Fokus på at lære at identificere og beskrive følelsesmæssige reaktioner og kunne vurdere, hvordan man mest effektivt handler på dem. Primære og sekundære følelser, er følelsen berettiget? Lære at berolige sig selv ved stærke negative følelser. Hold-ud færdigheder: Håndtering af kriser uden at forværre situationen. Radikal accept - accept af følelsesmæssig smerte, fordele/ulemper.
Individuel terapi: 1 time ugentligt. Arbejde ud fra DAT mål-hieraki: 1: nedbringe selvskade og suicidal adfærd, 2: terapiforstyrrende adfærd, 3: reduktion af livskvalitetsforringende adfærd. Arbejde udfra patientens egne mål. Metoder: ugeskema, kædeanalyse, dialektiske interventioner, irreverent communication, validering.
Team & telefonkonsultation: Telefonkonsultation: Pt tilbydes mulighed for at kontakte sin individuelle terapeut uden for arbejdstiden 24 t/døgn i forhold til to ting: hjælp til konkret brug af færdigheder til håndtering af kriser/svære situationer og hvis pt er usikker på relationen til behandleren. Korte opkald! Teamkonsultation: Alle behandlere i DAT skal deltage i ugentlige teamkonsultationer. Formålet er at styrke den enkelte behandler i at give pt så god en behandling som muligt (fastholde motivationen og bedre indsatsen) og modvirke udbrændthed. Støtte til at håndtere vanskelige (aversive) patienter.
Indhold i DAT:
Det dialektiske princip Oprindelig betydning fra græsk: kunsten at diskutere Modstilling af argumenter mhp at opnå ny indsigt - fra Kant, Hegel mfl Evne til at se to/flere sider af en sag, evne til at kunne rumme modsætninger og kompleksiteter Evne til i sin adfærd/behandling at kunne skifte mellem modsatrettede strategier evt inden for relativt kort tid - både validere og kræve forandring næsten på same tid, frem for kompromis.
Eksempler Du er god nok som du er, men samtidig skal du forandre/udvikle dig. Accept af situationen lige nu, samtidig med at man arbejder med at ændre den Kunne rumme modstridende impulser (leve/dø) - ikke vælge mellem sort/hvid tænkning. Som personale at kunne rumme irritation og omsorg for pt og handle relevant på begge dele Som personale at kunne accepterer og anvende at kolleger har forskellige grænser, følelsesregulering mv.
Det dialektiske princip Accept Validering Forandring konfrontation
Metoder fra den individuelle terapi Kædeanalyse Irreverent communication Validering Pt-terapeut relationen
Irreverent communication Uærbødig kommunikation: reframing the clients communication in an unorthodox manner Paradoksal intervention Skubbe til patienten for at få ham/hende til at skifte spor - blokering af uhensigtsmæssig tankegang/ emotioner Kræver en underlæggende reel omsorg for og empati med patienten
Validering Definition: bekræftelse og tilkendegivelse af accept og forståelse. I DAT er der forkue på en tydelig tilkendegivelse af at pt s adfærd er fuldt forståelig i lyset af den situation han/hun er i. Få pt til at forstå, acceptere og respektere egne (og andres) tanker følelser kropslige reaktioner Handlinger
Validering 2 Validate til valid, invalidate the invalid Altså: valider det forståelige/meningsfulde og invalider/bloker det invalide /uhensigtsmæssige.
Valideringsniveauer V1: lytte og iagttage, vågent nærvær - vise man er nærværende V2: Opsummere, spejle og gengive. Sikre korrekt forståelse/ afstemme patientens budskab V3: Aflæse patienten. Tilkendegive forståelse af det pt siger, tekste der der sker mellem linjerne.
Valideringsniveauer 2 V4: Bekræfte og forståeliggøre pt s problemer og reaktioner i lyset af tidligere omstændigheder (erfaringer, tidl. indlæring, opvækst og fysiologiske reaktioner) V5: Bekræfte og forståeliggøre pt s reaktioner og problemer i lyset af nuværende omstændigheder - normalisering af følelser, tanker og reaktioner.
Valideringsniveauer 3 Relationen mellem pt og terapeut: V6: Behandler patienten som en jævnbyrdig og troværdig person. Pt er ikke skrøbelig eller mindrevidende - kan klare ærlige udmeldinger, forventninger om forandringer etc V7: Formidle det fællesmenneskelige i følelser, tanker og reaktioner i oplevelsen af sårbarhed uden at flytte fokus fra patienten
Terapeut-patient relationen Brug af self-disclosure eller reciprok kommunikation: inden for den professionelle ramme er DBT terapeuten mere villig til og anvender i højere grad personlige oplevelser/erfaringer/informationer: Modelling: beskrive hvad man selv synes er svært og hvordan man har løst det - som illustrativt eksempel for patienten. Selvinvolvering: beskriv egne reaktioner på patientens adfærd MÅL: motivere pt til fremgang, understrege det almenmenneskelige i forskellige vanskeligheder, modelindlæring Kendskab til egne grænser og løbende finger på pulsen i forhold til effekten af at brug personlig information ( og hvorfor siger jeg så det? ) Treat the patient like your sister
Kædeanalyse Sårbarhedsfaktorer Udløsende hændelse Følelser, tanker, adfærd - flere loops Problemadfærd Konsekvenser på kort og lang sigt Løsningsanalyse: us hvilke færdigheder mv pt kan anvende/ øve ved hver enkelt led eller de forskellige FTA loops
Kædeanalyse skematisk Validering Sårbarhed Udløsende Hændelse Tanker Følelser Problem adfærd Konsekvenser på kort sigt Konsekvenser på lang sigt Forandring
Litteratur: Linehan, M.M: Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press 1993. Linehan, M.M: DBT Skills Training Manual 2. ed. The Guilford Press 2015 Linehan, M.M: DBT Skills Training. Handouts and Worksheets. The Guilford Press 2015 Swales, A. M og Heard, H.L: Dialectical Behaviour Therapy. Routhledge 2009 Trærup, M og Braad, M.O: "Dialektisk adfærdsterapi ved borderline personlighedsforstyrrelser". I Arendt og Rosenberg: "Kognitiv terapi - Nyeste udvikling". Reitzel 2012 Dimeff, A. og Koerner, K.: "Dialectical Behavior Therapy across disorders and settings. London, Guilford Press 2007
Tak for idag