Bidrag fra psykolog Antonia Sumbundu

Bidrag fra psykolog Antonia Sumbundu Der er dokumenteret effekt for MBSR, hvad kan vi som behandlere bruge denne viden til? 1. Indledning Mindfulness-baserede programmer generelt og Mindfulness Baseret Stress Reduktion (MBSR) mere specifikt oplever en stigende popularitet, hvilket blandt andet afspejler sig i omfanget af tilbud, antallet af personer som deltager i disse tilbud og antallet af forskningsprojekter og undersøgelser som offentliggøres samt antallet af selvhjælpsbøger på området. Det er derfor en vigtig information at vide, at MBSR har en dokumenteret effekt - således som vi ser det i de Vibe, M., Arild Bjørndal, A., Tipton, E., Karianne Hammerstrøm, K. & Kowalski, K. (2012) review af MBSR undersøgelser - samt at denne effekt ikke blot ses i form af symptomreduktion, men også ses på mål for personlig udvikling og andre positive parametre. Det er også betydningsfuldt, at den fundne moderate effekt ses på tværs af forskellige deltagergrupper, både kliniske og ikke-kliniske populationer, hvormed resultaterne bliver relevante for en meget stor gruppe mennesker. Denne Campbell forskningsoversigt kan få betydning for de anbefalinger vi som rådgivende og henvisende instanser giver personer med stressrelaterede belastninger eller som potentiel er i risiko derfor, og det drejer det sig om en meget stor gruppe mennesker i dagens Danmark. Den fundne effekt af MBSR, som støtter resultaterne fra tidligere undersøgelser for eksempel Baer, R. A. (2003) og Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Walach, H. (2004), kan også være vejledende for behandlere i deres valg af interventioner, specielt de der har som mål at arbejde evidensbaseret. Endelig så kan de fundne resultater få stor betydning for de valg personer med og uden stressrelaterede vanskeligheder foretager når de ønsker at skabe en positiv forandring i forhold til eget helbred og velvære. Men alt dette forudsætter dels at resultaterne bliver kendt samt at der er MBSR-programmer eller tilbud er tilgængelige. 1

Når jeg glæder mig over resultaterne i denne forskningsoversigt og overvejer forskellige mulige implikationer, så går tankerne også til de udfordringer der er i forbindelse med udbredelse af evidensbaserede behandlinger, både i forhold til uddannelse af personer som kan forestå programmerne og en sikring af behandlingens integritet, men også andre forudsætninger der er nødvendige for at relevant viden kan deles og gavne maksimalt. I det følgende vil nogle af disse overvejelser blive drøftet, men først ser vi på et par andre spørgsmål der meldte sig ved gennemlæsningen af forskningsoversigten. 2. MBSR er bedre end venteliste eller sædvanlig behandling, men er MBSR også bedre end relevante alternative tilbud? Campbell forskningsoversigten omfatter undersøgelser hvor programmet MBSR indgår, sådan som det er beskrevet i den protokol Jon Kabat-Zinn har udviklet (Kabat-Zinn, 1990). MBSR er oprindeligt et 8-ugers program, men i forskningsoversigten er medtaget undersøgelser med visse strukturelle afvigelser i forhold til interventions tid og intensitet, hvor i mod det har været afgørende for at blive inkluderet at interventionerne har været navngivet MBSR og har indeholdt bestemte mindfulness øvelser som kendetegner MBSR (kropsscanning, siddende meditation, bevægelse med opmærksomhed og bevidst nærvær i dagligdagen). MBSR programmet er udviklet på baggrund af en bestemt opfattelse af hvad der skaber og vedligeholder den form for menneskelig lidelse som vi kalder stress. Mindfulness træningen i MBSR tager således udgangspunkt i en specifik forståelseskontekst eller problemformulering, som er knyttet til stress, og stressfysiologi og -psykologi. MBSR kan beskrives som omfattende følgende centrale elementer: mindfulness meditationer, diskussion og erfaringsudveksling, psykoedukation og gruppeprocesser. Når MBSR tilbydes både blandt forskellige kliniske grupper f.eks. personer med multiple sklerose og den almene befolkningen, så er rationalet at stress (her defineret som belastning i form af den måde hvorpå vi forholder os til vores situation) i bredere forstand er en fællesnævner og at det er de samme vanemæssige reaktionsmønstre som løbende skaber og vedligeholder lidelse. Når vi ser en dokumenteret effekt på tværs af somatiske og psykiske vanskeligheder og ikke kliniske grupper, så støtter det antagelsen om at MBSR rammer noget universelt eller transdiagnostisk. Men det betyder langt fra, at vi 2

har en fuldstændig forståelse af hvordan MBSR virker og på hvilken måde mindfulness træningen er en afgørende aktiv faktor i interventionen. For at disse spørgsmål kan besvares må vi se en anden type undersøgelser, nemlig undersøgelser med en passende kontrol intervention, da en direkte undersøgelse af MBSRs effekt forudsætter at MBSR sammenlignes med en aktiv kontrol, der er strukturel sammenlignelig, dvs. for eksempel antal sessioner og varighed, undervisernes træning og kompetence og deltagernes forudsætninger. Som kliniker kan fundene i forskningsoversigten vække ens nysgerrighed på hvordan effekten af MBSR ser ud i sammenligning med interventioner der enten tidligere er fundet virksomme eller som man formoder er virksomme. Det er naturligvis vigtigt at vide, at MBSR har en effekt bredt set, når man sammenligner med ventelister eller sædvanlig behandling som er omdrejningspunktet for Campbell forskningsoversigten, men vi vil også gerne vide hvordan det ser ud når man sammenligner MBSR med en aktiv kontrol intervention og her er der noget som tyder på at billedet ikke er så entydigt (MacCoon, D. G.; Imel, Z. I.; Rosenkranz, M. A.; Sheftel, J. G.; Weng, H. Y.; Sullivan, J.C.; Bonus, K. A.; Stoney, C. M.; Salomons, T. V.; Davidson, R. J.& Lutz, A., 2012). 3. Har alle lige meget glæde af MBSR? Der er som nævnt mange tegn på at MBSR er populær og det vil have betydning for folks valg og præferencer (MacCoon, et al., 2012). MBSR er ikke et behandlingstilbud i traditionel forstand og som vi ser i forskningsoversigten så tilbydes MBSR både til kliniske og ikke kliniske populationer fordi der er fokus på nogle almene processer som antages at være af afgørende betydning for fysisk og psykisk sundhed og udvikling. Med andre ord så antages det at alle kan have gavn af en højere grad af bevidsthed og nærvær. Men når det er sagt, så påviser forskningsoversigten også en generelt større effekt bland personer som har højere niveauer at psykiske symptomer som for eksempel symptomer på angst og depression. Så på den ene side ser vi en generel effekt på tværs af kliniske grupper og ikke-kliniske grupper og forskellig belastningsgrad, og på den anden side ser vi at effekten af MBSR er størst blandt personer der som udgangspunkt er mere symptombelastede. Det synes således vigtigt yderligere at få belyst spørgsmålet om hvem der har mest gavn af MBSR interventioner, ikke blot eventuelt forskellige diagnostiske grupper, men 3

også mulige forskelle inden for den samme gruppe og blandt ikke kliniske populationer. Vi kan her se frem til at en ny dansk undersøgelse - der ser på effekten af MBSR hos kvinder der er opereret for brystkræft - vil kunne hjælpe med at belyse dette, når resultaterne offentliggøres de kommende måneder. Men der er behov for yderligere forskning på området. 4. Kan vi lære noget fra psykoterapiforskningen? Det er velkendt at stress og stressrelaterede lidelser er et stigende problem. Samtidig med at vi ser en stigning i de stressrelaterede psykiske lidelser samt livsstil relaterede somatiske sygdomme, så ser vi også som resultat af en øget forskningsaktivitet flere psykosociale interventioner med dokumenteret effekt for de samme problemer, herunder effekten af MBSR på stresssymptomer, livskvalitet og socialt funktionsniveau. Vi har ikke en oversigt over udbredelsen af MBSR i Danmark, og selvom der findes angivelser af hvor mange steder der tilbyder MBSR programmer f.eks. i USA, så siger det ikke noget om forholdet mellem hvor mange der potentielt kunne have glæde af MBSR og det antal som faktisk får tilbudt MBSR. Men det er næppe forkert at antage, at det på nuværende tidspunkt langt fra er alle personer som potentielt kunne have gavn af MBSR, som har adgang til et tilbud. Så hvis vi tænker på hvad det kræver at gøre MBSR og andre evidensbaserede mindfulness tilbud bliver mere udbredte, så kan vi måske lære noget ved at skele til psykoterapiforskningen, da der på flere områder er paralleller mellem mindfulness og psykoterapi, for eksempel så ser vi også på den ene side en stigning i forekomsten af angst og depression og på den anden side forekomsten af flere evidens-baserede psykologiske interventioner for disse lidelser. Psykoterapi forskningen har vist at der kan være forskellige udfordringer forbundet med at få udbredt relevante evidensbaserede psykologiske behandlingstilbud og jeg vil mene at de evidensbaserde mindfulness interventioner potentielt står med nogle af de samme udfordringer i fremtiden. Psykoterapiforskningen har de sidste 30 år resulteret i fremskridt med henblik på til at udviklingen af effektive psykologiske behandlinger for forskellige psykiske lidelser. Men forskningen har også vist, at der 4

er vanskeligheder med at få udbredt evidens-baserede behandlinger, både med hensyn til tilgængelighed og optimal udførelse (Shafran R.; Clark, D.M.; Fairburn, C.G.; Arntz, A.; Barlow, D.H.; Ehlers, A.; Freeston, M.; Garety, P.A.; Hollon, S.D.; Ost, L.G.; Salkovskis, P.M.; Williams, J.M.G. & Wilson, G.T., 2009). Der ses således en kløft mellem de evidens-baserede interventioner, de behandlingstilbud som findes og det behandlere gør i praksis, således at der er stor forskel på vores viden om behandlinger med dokumenteret effekt og de behandlingsforløb patienter faktisk har adgang til. Det betyder desværre, at det langt fra er alle de personer der med sandsynlighed kunne have gavn af en evidens-baseret psykologisk behandling, som har adgang dertil. Udbredelsen af psykologisk evidens baseret behandling menes at blive hæmmet af en række faktorer, hvoraf nogle er knyttet til behandleres antagelser og overbevisninger og den anden gruppe af faktorer er knyttet til mangler i vores viden om evidensbaserde behandlinger (Shafran et al., 2009). Blandt behandlere ses til tider en antagelse om at forskningsresultater kun har begrænset relevans for klinisk praksis, for eksempel fordi det antages at deltagerne i forskningsundersøgelser er forskellige fra dem vi ser i klinisk praksis. Det er heller ikke ualmindeligt, at behandlere antager at det er bedre at udvælge delelementer for forskellige protokoller, snarere end at følge standardiserede interventioner eller manualer også selvom der ikke er evidens for at det giver en bedre effekt. Udover at behandlere ofte ikke anvender interventioner der har empirisk støtte, så ser vi også at behandlingstilbud kan blive navngivet på en måde som ikke nødvendigvis afspejler det faktiske indhold. Det kan være af flere grunde, for eksempel kan det nok ikke helt udelukkes at når efterspørgslen stiger på et bestemt produkt så er der måske flere som identificerer det de tilbyder som svarende til det efterspurgte, eller at nogle behandlere efter at have fået nogen træning i en given metode efterfølgende antager at deres arbejde er i overensstemmelse med den gennemførte træning (Waller, G.; Stringer, H. & Meyer, C., 2012). Psykoterapi forskningen viser, at terapeutens kompetence har betydning for effekten af terapien og der er grund til at antage at det samme gør sig glædende for MBSR, så det er vigtigt at overveje hvordan vi kan sikre kompetente mindfulness undervisere. I denne forbindelse er det også relevant at være opmærksom på at terapeuters egen 5

vurdering af deres kompetence ikke altid afspejler deres kompetence når den vurderes af andre ud fra standardiserede måleredskaber, men at der tværtimod er en tendens til at terapeuter vurderer deres kompetence som højere samt de ofte ikke vurderes at følge den givne behandlingsmodel i samme grad som de selv oplyser. Hvis vi i forhold til MBSR og andre mindfulness interventioner skal undgå nogle af de beskrevne udfordringer i forbindelse med evidensbaseret psykoterapi, så kræver det stor åbenhed på området samt at de forskellige parter er interesseret i en dialog, så forskningen kan være vejledende for praksis samtidig med at der er plads nye tiltag. 5. Afsluttende kommentar Med Campbells forskningsoversigt er der øget dokumentationen for at MBSR kan være gavnligt i forhold til at øge psykisk sundhed og støtte positive udviklingsprocesser, dog er det vigtigt med mere forskningen på området, så vi blandt andet kan få større viden om hvordan MBSR klarer sig i direkte sammenligning med andre interventioner, og samt om der er nogen personergrupper som i særlig grad har glæde af MBSR. Det har tydeligvis kun begrænset værdi at udvikle nye og effektive interventioner hvis de ikke opnår tilstrækkelig udbredelse. Så det er et vigtigt spørgsmål, hvordan kan vi støtte udbredelsen af evidensbaserede interventioner og mere specifik hvordan kan vi støtte udbredelsen af MBSR? Da det både er en relativ lang og omkostningstung affære at udvikle kompetence til at undervise i MBSR (Crane, R. S., Kuyken, W., Hastings, R. P., Rothwell, N. & Williams, J. M. G., 2010) ser vi at mange af de som underviser i MBSR og andre mindfulness tilbud, begynder at undervise før de opfylder de anbefalede standarder for træning af undervisere. Man kan også se forskellige på hvor tæt de tilbud som kaldes eller referere til MBSR er på det oprindelige MBSR program. Det kan næppe være anderledes, men samtidig med at vi glæder os over at forskningen viser at MBSR kan være til gavn for mange, så bør vi være opmærksomme på følgende: 1. Sikre at der er tilstrækkelige undervisnings- og træningstilbud for mulige undervisere og efteruddannelses og supervisionstilbud for nuværende undervisere. Hvilket rummer nogle særlige udfordringer for MBSR og 6

andre mindfulbess baserde interventioner idet det antages at være en forudsætning at underviseren foruden relevant faglig baggrund også har en personlig mindfulness praksis. 2. Sikre at potentielle MBSR deltagere får adgang til information om metoden, så den kan indgå i deres overvejelser mellem forskellige valgmuligheder. 3. Opfordre til en løbende evaluering af effekten af MBSR programmer, så der er opmærksomhed på at såvel frafaldsrater som niveauer på både symptomreduktion og mål for positive parametre er på linje med det man kan forvente ifølge forskningen på området. 7

Referencer Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143 Crane, R. S., Kuyken, W., Hastings, R. P., Rothwell, N. & Williams, J. M. G. (2010) Training Teachers to Deliver Mindfulness-Based Interventions: Learning from the UK Experience, Mindfulness, 1:74 86 Gunter, R. W. & Whittal, M. L. (2010) Dissemination of cognitive-behavioral treatments for anxiety disorders: Overcoming barriers and improving patient access, Clin Psychol Rev, 30(2):194-202 Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Walach, H. (2004) Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis, J Psychosom Res; 57: 35-43 Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of your body and Mind to fade stress pain, and Illness, Delta Press MacCoon, D. G., Imel, Z. E., Rosenkranz, M. A., Sheftel, J. G., Weng, H. Y., Sullivan, J. C., Bonus, K. A., Catherine M. Stoney, C. M., Salomons, T. V., Davidson, R. J. & Lutz, A. (2012) The validation of an active control intervention for Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Behaviour Research and Therapy,50, 3-12 Waller, G., Stringe, H. & Meyer, C. (2012) What Cognitive Behavioural Techniques Do Therapists Report Using When delivering Cognitive Behavioural Therapy for the Eating Disorderes? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 1, 171-175 8