Triple Aim Nye perspektiver på samarbejde, kvalitet og resultater Broen til bedre sundhed & Sammen om min vej -EN CASE OM TRIPLE AIM FRA STRATEGI TIL PROJEKTNIVEAU Kristine Binzer, Lægefaglig konsulent 1
Broen til bedre sundhed & Sammen om min vej -EN CASE OM TRIPLE AIM FRA STRATEGI TIL PROJEKTNIVEAU 1. Hvorfor Triple Aim perspektivet når vi arbejder med sundhed og kvalitetsudvikling i Broen til bedre sundhed? 2. Hvordan ser det ud i praksis? 3. Hvad har vi lært indtil nu? Men vi begynder med historien om Kenneth 2
Case: Kenneth 41 år FØR-SITUATION: Bor alene i lejemål. Har datter som bor hos sin mor. Involveret i trafikulykke. Har været sygemeldt siden med PTSD. Selvskadende. Kronisk pankreatit og Sukkersyge (type 2) Gentagne akutte indlæggelser i både somatik og psykiatri. Indlægges pga. mavesmerter, dysreguleret sukkersyge, afrusning og selvmordsforsøg. Misbrug af alkohol Gennemført flere afrusningsforløb i 2015 Selvvurderet helbred: DÅRLIGT 3
Hvem skal med om bordet hvis ikke dette mønster skal fortsætte? 4
12 tværsektorielle kontaktflader Kenneths eksempel Netværk? Jobcenter, sagsbehandler og mentor Socialpsykiatri, støttekontaktper son Akutafdelingen? Distriktspsykiatri, kontaktperson Kenneth Egen læge Hjemmeplejen, kontaktperson Visitator Diabetes ambulatoriet Center for afhængighed, kontaktperson 5
Case-fortsat: Hvad er der sket siden juni 2015? Flyttet på forsorgshjem pr 1.2.16 Siden indlagt x 3 gange. Er nu ædru gennem 1 mdr, men afventer fortsat behandling i distriktspsykiatrien 6
Case- fortsat: Kenneth 41 år ORGANISATORISKE UDFORDRINGER: Tilgængelighed: Transportproblemer til tilbud Tilgængelig til misbrugsbehandling (misbrug vs. psykiske udfordringer) Hvis patient er det? Hvem tager ansvar? Kommunikation på tværs, især i forbindelse med udskrivelser (Sundhedsaftalen) (psykiatri/somatik) Social isolation og ensomhed? 7
Hvorfor Triple Aim når vi arbejder med ulighed i sundhed i Lolland og Guldborgsund? 8
Reduktion af ulighed kræver evidensbaseret fællesindsats
1. 2. Disease Burden 3. Kilde: County Health Rankings, usa
G.Dahlgren and M.Whitehead 1992, Policies and strategies to promote social equity and health, WHO. 11
12
Hvordan ser det ud i praksis? 13
Sammen om min vej Formål Identificere de mest resursekrævende borgere i Lolland og Guldborgsund Kommuner Kortlægning af målgruppens resursemønster samt den enkelte borgers præferencer, udfordringer og prioriteringer Designe interventioner der opfylder målgruppens behov og præferencer Skalere interventionerne til at ramme hele målgruppen Opbygge strukturerede, holdbare samarbejdsformer mellem sundhedsvæsenets aktører til gavn for den enkelte borger 14
Sammen om min vej Målgruppe - Kronikere, multisyge, misbrugere, psykiske lidelser, dobbeltdiagnoser, neurologiske sygdomme, diffuse lidelser, sociale udfordringer (fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk) Inklusionskriterier - Bosiddende i Guldborgsund eller Lolland Kommuner - Mellem 18 og 70 år - Gentagne/hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet eller det vurderes ud fra aktuelle situation, at patient fremadrettet vil få flere og hyppige kontakter (af fysiske, psykiske eller sociale årsager) Eksklusionskriterier - Cancer, demens, terminal sygdom Effektmål (Triple Aim): - Selvvurderet helbred og Livskvalitet - Patienttilfredshed og kvalitet i behandling - Forbrug af sundheds- og socialeydelser 15
- Selvvurderet helbred - trivsel Projektmål Triple Aim som metode Patienttilfredshed Genindlæggelser Koordinering Sammenhæng Effektmål baseret på patientens sundhedsforbrug - Sygehusbaserede omkostninger - Akutte ydelser - Kommunale sundhedsydelser - Praktiserende læge 16
Skaleringsmodel: 5:25 metoden Antal projektdeltagere 45 pr 1.4.16 Teste intervention 3.0 Lære fra deltagerne: Forbrugsmønster, kontaktflader, brister, ønsker/præferencer, ressourcer. Teste intervention 1.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning Teste intervention 2.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning Fokus: Systematisering af arbejdsgange mhp overdragelse til eksterne parter Data (TA) til bl.a. businesscase Overdrage til drift under fortsat monitorering af data. 2015 2016 2017 Tid 17
Organisering inkl finansiering Forankret i partnerskabet Broen til bedre sundhed dvs. de 2 kommuner, det lokale sygehus, behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien. Puljemidler fra Sundheds- og ældreministeriet. Projektperiode 2015-2018 Medfinansiering fra region og kommune i form af personale ressourcer projektleder ansat i partnerskabet! Datagodkendelse omkring samkøring af regionale og kommunale data Styregruppe på direkte ledelsesniveau 18
Hvilke sundhedsmæssige udfordringer har deltagerne? Kategorier af deltagere i projekt Sammen om min vej pr 01.04.16 Misbrug & Psykiatri (+/- somatik) Psykiatri & Somatik (- misbrug) Somatik (+/- misbrug) Misbrug 19
Hvem var de første 42? Antal (42) - 26 mænd - 16 kvinder Boligsituation - 36: egen, lejet eller lånt bolig - 2: ingen bolig (p.t. Saxenhøj) Uddannelse 67% har ingen eller kort uddannelse Indtægtsgrundlag - lønindkomst: 1 - sygedagpenge/dagpenge: 6 - førtidspension: 25 Alkohol- og stofmisbrug - 47% med alkoholmisbrug, herunder - 15% med pillemisbrug - 5% andre stoffer - 20% hashmisbrug Somatiske sygdomme - Hudsygdomme - Kredsløbssygdomme (50%) - Lungesygdomme (34%) - Leverskader - Diabetes (25%) - Smerter i bevægeapparatet (34%) Psykiske lidelser/udfordringer - angsttilstande (60%) - depression (65%) - selvmordstanker - manglende energi og nedsat koncentration Sociale udfordringer - problemfyldte familieforhold - brudte relationer til familie og venner - afgrænset netværk eller intet netværk - social isolation, ensomhed 20
Intervention 2.0 (Individuelt tilpasset) Borger henvises Behov, udfordringer, ressourcer og præferencer kortlægges og prioriteres via interview i hjemmet (indenfor 1 uge) Obs! Koordinerende indsatsplan som værktøj Koordinator-funktion etableres -Kontakt til relevante samarbejdsparter - plan inkl ansvar, status, opfølgning og udvikling - Den koordinerende indsatsplan som værktøj Misbrugsbehandling Ny kontakt/opfølgning/ændret tilbud Psykiatrisk behandling/støtte Udredning/opfølgning Konkurrerende somatisk sygdom Social intervention Boligsituation, jobcenter, 85 og 99, hjemmehjælp, hjemmesygepleje, økonomi, transport, kontakt til frivillige organisationer 21
Udvikling på organisatorisk niveau Brobygning ml. social- og sundhedsvæsenet, identificere gab i og mellem sektorer, justering og evaluering af nuværende tilbud/aftaler, udvikling af indsatser ud fra de behov som identificeres, Eftersyn af arbejdsgange, Styrke samarbejdsrelationer 22
Pdsa og løbende læring Inklusionkriterier udvidet Rekrutteringsmåde udviklet SF-36 vs enkelt spørgsmål om selvvurderet helbred 23
Hvilken roller spiller Kenneth? Bruger inddragelse 24
Det brugercentrerede sundhedsvæsen Høj faglig kvalitet Patienter skal tilbydes behandling og pleje af højeste faglige kvalitet. Høj faglig kvalitet indebærer hurtig og rettidig behandling med brug af bedste teknologi og medicin Støtte og omsorg Patienter skal tilbydes den fornødne støtte og omsorg. Sundhedsvæsenet skal være i stand til at tage hånd om patienten i den konkrete livssituation og tilpasse indsatsen efter individuelle behov Egenomsorg og egenkontrol Sundhedsvæsenet skal mobilisere den enkelte patients ressourcer så patienten opnår så stor egenkontrol som muligt Inddragelse Sundhedsvæsenet skal være brugercentreret og samarbejde med patienterne som ligeværdige aktører på alle niveauer fra det enkelte behandlingsforløb til den overordnede planlægning af sektoren Tilgængelighed Alle borgere skal have fri og lige adgang til hurtig og rettidig behandling af højeste kvalitet. Tilgængelighed baserer sig på åbenhed og information Sammenhæng Patienterne skal sikres sammenhæng i behandlingsforløbet. Sundhedsvæsenet skal forbedre kommunikationen og koordinationen mellem afdelinger, sygehuse, sektorer og skal i videst mulige omfang samles omkring patienten Fokus på individet Det brugercentrerede sundhedsvæsen tager udgangspunkt i det hele menneske og skal være i stand til at imødekomme den enkelte patients fysiske, psykiske og sociale behov gennem dialog, fleksibilitet og valgfrihed 25
Tilgang til brugerinddragelse Top-down-tilgang MÅL FOKUS BRUGERENS ROLLE Kontrol og målopfyldelse Ledelsens spørgsmål vedr. kvalitet og mål Kunde og forbruger Organisationsudvikling Tilbagemeldinger på spørgsmål Bottom-up-tilgang Tilpasse sig brugerens behov og ønsker ud fra borgerens præferencer Inddragelse af brugerens perspektiv Brugerens spørgsmål om, hvordan de oplever tilbud Aktiv medborger Dialog om ønsker og behov 26
Data og læring hvordan måler vi på de tre dimensioner af Triple Aim? 27
Datamateriale Kvalitative data Interviews af borgere Dokumentation i borgers sag Interviews af involverede aktører via bl.a. arbejdspakker Kvantitative data Data fra registre som følger borgernes forbrug af social- og sundhedsydelser Spørgeskemaer 28
Mål for sammen om min vej 1. Fremme sundhedstilstanden hos målgruppen Øge andelen af borgere med et godt selvvurderet helbred med 15% Øge livskvaliteten 2. Bedre klinisk og brugeroplevet kvalitet Reducere antallet af genindlæggelser med 15% Forbedret tværfaglig og tværsektoriel koordinering Øge andelen af borgere som oplever god sammenhæng i sundheds- og sociale ydelser. Øge patienttilfredsheden 3. Effektiv anvendelse af eksisterende midler, herunder omkostninger capita per De samlede sygehusbaserede omkostninger reduceres med 30% Antallet af præhospitale akutydelser for målgruppen reduceres med 15% Ændret mønster i retning af mere ambulant behandling inkl. kommunalt regi Ændret mønster i retning af mere ambulant behandling i regi af praktiserende læge 29
Historien om Pia Kvinde, 30érne. Kendt med paranoid skizofreni og angst, følges i distriktspsykiatrien. Inflammatorisk tarmsygdom med rigtig mange ambulante kontakter og indlæggelser. Ustabilt fremmøde som hindrer relevant behandling. 85 Bostøtte møder nu til de ambulante kontroller. 30
Hvad er vigtigt ifht arbejdet med Triple Aim? Identifikation af fælles mål Fælles sprog og metode Ledelsesmæssig forankring både på strategisk niveau men også direkte ledelsesniveau ifht. implementering Projektpuljer vs. Langsigtede mål 31
Tak for jeres opmærksomhed Læs mere på vores hjemmeside: http://www.regionsjaelland.dk/kampagner/broen-tilbedre-sundhed/sider/default.aspx 32
Projektdeltagernes oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet (foreløbige erfaringer og ikke udtømmende) Flere oplever, at blive mødt med en manglende imødekommenhed og i nogle tilfælde også en nedværdigende behandling fra sundhedspersonalets side Flere af projektdeltagerne oplever ikke at deres problemer tages alvorligt, de føler sig anderledes og at de bliver svigtet af systemet, fx ved udskrivning efter afrusning, oplevelse af manglende kommunikation mellem sektorer eller internt mellem afdelinger, manglende opfølgning Flere projektdeltagere er ikke bekendt med, hvorvidt der er lavet en plan for deres videre forløb fx i forbindelse med udskrivelse fra sygehus, Oringe eller Socialmedicinsk afdeling Projektdeltagere, især dem med alkoholmisbrug og/eller psykisk sygdom oplever, at de er i klemme i systemet Projektdeltagere med misbrug og/eller psykisk sygdom oplever ofte, at deres praktiserende læge ikke forstår dem
Formål: Sikre forebyggelse, tidlig opsporing og relevant koordianeret behandling af højeste kvalitet med borgeren i centrum, så sygdom og konsekvens af sygdom minimeres. Indikatorer: 1) Der skal opspores 30 % flere med KOL, 20 % flere med diabetes og 20 % flere med hjertekarsygdom inden 2020 2) Andelen af akutte indlæggelser relateret til KOL, diabetes og hjertekarsygdom reduceres med 20 % 3) 20 % flere selvhjulpne ældre over 70 år inden 2020. KRONIKERINDSATS 23-02-2015 Primære drivere Kronisk syge patienters fysiske og mentale kompetencer. Kulturændring omkring hvad der omfattes af det gode liv Systematisk fokus på sundhedsfremme, forebyggelse Adgang til tidlig opsporing og behandling af høj kvalitet, samt opfølgning og fastholdelse Stærkt samarbejde på tværs Sekundære drivere Understøttende faktorer : Tilknytning til arbejdsmarkedet, boligforhold, fattigdom, ulighed, adgang til tobak, alkohol, sunde fødevarer, afstande Styrke mestring og netværk blandt kronisk syge og pårørende Brugerinddragelse i udvikling og implementering af alle initiativer Viden om hvor og hvornår hjælp søges på egne og andres vegne Styrket samarbejde med frivillige Sundhedsfremme og forebyggelse integreret bredt Fleksible evidensbaserede tilbud tilpasset den lokale kontekst og forskellige målgrupper Systematisk opsporing af mental sundhed, fysisk sygdom, og livstilsfaktorer Fagpersoners viden og kompetencer Fælles tilgang og sprog, samt fokus på effekt Sammenhæng i tilbud, gensidigt kendskab og tydelig ansvarsfordeling. Projektforslag Tilbuddenes Momondo Sundhedskonsekvensvurdering i byråd Kampagner, herunder: Alkoholkampagne til borgere med uerkendt stort alkoholforbrug Bus/båd til opsøgende dialog Bekymringstelefon bl.a. mhp. at styrke den tidlige indsats KRAM emnebaseret kamp. Netværksgrupper uden sygdomsfokus i lokalområdet Aktiviteter i udsatte boligområder Gadeinformationsmedarbejdere Oplysning om rygning og alkohol på erhvervsskoler Tilbud til overvægtige med ondt i livet (arbejdsplads og på uddannelser) Sprogtilpassede tilbud og information Forbedringsaktiviteter Fælles værktøj til effektevaluering af eksisterende tilbud Følge-hjem ordningen 5:25 til psykisk syge med langvarig somatisk lidelse Gratis træning til ældre (betaling til transport) Øget brug eller koordinering af patientuddannelse + netværksdannelse, mindre fokus på sygdom, fastholdelse Integrere og kompetenceudvikle frivillighedstilbud vedr. kronisk sygdom