Farmakologisk behandling af Hypertension Hindsgavl Slot 03 03-08 Non farmakologisk behandling Motion Saltrestriktion Afmagring ved overvægt Reduktion af alkoholindtagelse DASH diet Farmakologisk behandling Diuretika Betablokkere Calciumantagonist ACE/AII-antagonister Alfa-blokkere Centralt virkende antihypertesiva Aldosteronantagonister Diuretika Tiazider Loop diuretika aldosteronantagonister Thiazider Thiazider er lige så effektive til at sænke blodtrykket og til at reducere morbiditet og mortalitet som ACE-hæmmmere, A-IIantagonister, calciumantagonister og betablokkkere. I de doser der anvendes i dag er bivirkningsfrekvensen lav. Betablokkere Beta1selektive(atenolol,metoprolol) Non- selektive(propranolol) Alfa-betablokkere(carvedilol, labetalol) 1
Betablokkere Betablokkere er ikke førstevalgs præparat ved ukompliceret hypertension Calciumantagonister Dihydropyridin derivater (amlodipin, nifedipin og mf) Non dihyropyridin (verapamil og diltiazem) Calciumantagonister Calciumantagonister er effektive antihypertensiva på lige fod med diuretica, betablokkerre, ACEhæmmereog A-II - antagonister ACE/AII-antagonister ACE (Ramipril,enalpril,perindopril lisinopril og mf) AII-antag. (Losartan,irbesartan, candersartan og mf) ACE-hæmmere Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics ACE- hæmmere er et ligværdigt førstevalgspræparart til behandling af hypertension. Der synes at være særlig gavn af ACEhæmmerbehandling ved samtidig hjerteinsufficiens,diabetes eller manifest atherosclerotisk sygdom. β blockers α blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists ACE inhibitors The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials 2
Monotherapy versus combination strategies Mild BP elevation Low/moderate CV risk Conventional BP target Single agent at low dose Previous agent at full dose Switch to different agent at low dose Choose between If goal BP not achieved If goal BP not achieved Previous combination at full dose Marked BP elevation High/very CV high risk Lower BP target Two drug combination at low dose Add a third drug at low dose A-II- antagonister A- II- antagonisterne er et ligeværdigt førstevalgspræparart til behandling af hypertension. Valget synes særligt fordelagtigt ved diabetisk nefropathi. Kan anvendes ved hjerteinsufficiens ved ACE- hæmmer intolerans Two to three drug combination at full dose Full dose monotherapy Two three drug combination at full doses Andre antihypertensiva Alfa- blokker (Prazosin,doxazosin terazosin) Centralt virkende(methyldopa,moxonidin Farmakologisk behandling af hypertension Den ukomplicerede hypertensions patient Den ukomplicerede hypertensions patient Calciumantagonist f.eks amlodipin To stof behandling: 1)Ace- inhibitor f.eks enalpril,2)betablokker f.eks atenolol (IKKE ved ukompliceret hyp.) Tre stof behandling:tiazid (eller ACE eller Beta blokker) Antal patienter i monoterapi 120 100 80 60 40 20 0 Diuretica Beta-blok Calcium-a ACE/AII 3
Antal pt.i to-stof behandling Antal pt. i tre-stof behandling 50 120 45 100 40 35 80 60 40 D+BETA D+Calcium D+ACE+AII 30 25 20 15 D+C+B D+B +ACE/A D+C +ACE 20 10 5 0 2001 2006 0 2001 2006 Mest anvendte behandling 2006 Monoterapi Diureticum 104261 To-stof beh. Ace/AII+Diur. 115516 Tre.stofbeh Cal+ACE+D 49563 Pris fire-stof kombinationsbehandling Thiazid Centyl c Kcl 1,44 kr Betablok Atenolol mg100 0,71 kr Calciumanta. Amlodipin 10mg 0,63 kr Ace inhib. Enalpril mg 20 0,71 kr Fire-stof kombin. 3,49 kr Pris fire-stof kombinationsbehandling Sygehistorie 2 Thiazid Centyl c Kcl Beta Bisoprolol mg 10 Calciumant Myonil mg 240 Coversyl mg 8 A-II antag irbesartan 300mg Fires-tof kombinationsbeh. 1,44 kr 3.15 kr 10,70 kr 6,40 kr 11,41 kr 33,10 kr 54 årig mand henvender sig til egen læge til rutine kontrol. Tidligere rask Objektivt BT 165/100 St.p.et st.c ia God puls i a.femoralis bilat. Vægt 89kg Højde 178cm, livvidde 108 Fam.Disp.til Hypertension Tobak 8 cigaretter/dgl 1-2 genstande/dgl Forslag til udredning 4
Sygehistorie 2 Sygehistorie 1 Hgb,Na,K,Kreatinin, i.a. Faste BS - 6,8 Lipider TK-6,9 HDL-0,9 LDL- 4,6 TG-5,8 Urin for abs neg Microalbuminuri? Ekg Ecco? Rtg af thorax? Ekg-LVH R-tak iv5-6 >25 mm, (Solokow-Lyon) eller S iv1 +R iv5-6 > 35 mm Summen af R i avl og S i V3 >28mm(M),>20mm(K) Cornell-Voltage Criteria (R i avl+s i V3)(QRSvarighed i m sek) >2440 mm msek (+6 hos K) Cornell Voltage Duration Criteria Sygehistorie 2 Kunne patienten have White Coat Hypertension?? Risikofaktorer Familiær disposition Rygning Hyperkolesterolæmi (>6,5 eller LDL >4,0) Mænd > 55 år Kvinder >65år Abdominalfedme Mænd >102 Kvinde >88 5
Sygehistorie 2 Behandling? Ambulant 24 timers blodtryksmonitorering? Hjemmeblodtryksmåling? Non. Farmakologisk behandling? Valg af medikamenter Sygehistorie 2 Antihypertensiv behandlinga: ACE_hæmmer eller A-IIantagonist,Thiazid og calcium antagonist Kolesterol? Acetylsalicylsyre? Acetylsalicylsyre Hypertensionspatienter med manifest atherosclerose eller DM bør tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg. Behandling af isoleret systolisk hypertension Svær at behandle Starte med små doser Intensiver behandling langsomt og forsigtigt Førstevalgs præparat: afhænger ofte af andre lidelser Tre eller fire medikamenter er ofte nødvendig for at opnå normalisering af blodtrykket Sygehistorie 3 Behanding af hypertensions patienten med iskæmisk hjerte sygdom 68 årig mand tidligere rask,nu indlagt med transmuralt infarkt. Udskrives til opfølgning på lokal sygehus BT 150/95 Total cholesterol 5,3 TG 3,9 HDL 0,8 Højde 178 vægt 89 kg talje 108 stp stc ia Er kardial velkompenseret Betablokker og /eller Ace- inhibitor Thiazid Calcium antagonist Aldosteron antagonist 6
Behandling af patienten med Apopleksi eller TCI Thiazid eller A-IIantagonist 2.stof ace-inhibtor 3stof Calcium antagonist Behandling af hypertensions patienten med nyresygdom ACE- inhibitor eller A-II-antagonist 2.Medikament- diuretica(ved se-kreatinin over 200 Loop diuretica.) 3.Med.calciumantagonist 4.Med Betablokker 5.Med.Alfablokker 6.Centraltvirkende atihypertensiva Hypertension og Diabetes Mellitus Type1 Hypertension og Diabetes Type 2 1.ACE inhibitor 2.Thiazid diuretika 3.Betablokker 4.Calciumantagonist 1.A-II-antagonist/ACE inhibitor 2.Thiazid diuretika 3.Betablokker 4.Calciumantagonist Hypertensions patienten med atrieflimmer Betablokker Sotalol? Metoprolol Calciumantagonist:Verapamil A-II-antagonist? Ak-behandling Magnyl? Hypertension og graviditet 1. Methyldopa 250mgx3-500mgx3 2.Calciumantagonisten nifedipin 10mgx2 30mgx3 3.Labetalol 100mgx3 300mgx3 7