Dialogtræning ændrer samtalekulturen

Dialogtræning ændrer samtalekulturen Af Eva Iversen evaivers@rm.dk Intensivsygeplejerske og sundhedsfaglig supervisor Neurokirurgisk Intensivafdeling, Nia. Aarhus Universitetshospital. Sundhedsfaglig diplomuddannelse i Sundhedsfaglig supervision og vejledning. Situationen var tilspidset. De pårørende havde mistillid og mistro til afdelingen. Jeg fik øje på de forskellige relationer mellem patienten, pårørende, sygeplejerskerne og de behandlende læger, og formåede at se, hvad der var på spil. Jeg blev bevidst om de principper, jeg har lært i dialoggruppen. Det vendte situationen. Det fortæller en sygeplejerske, som har deltaget i en supervisionsgruppe, hvor fokus er dialogtræning. Dialogtræning i en hospitalsafdeling Denne artikel tager afsæt i mit afgangsprojekt på diplomstudiet i Sundhedsfaglig supervision og vejledning fra 2009. Den beskriver, hvordan man tilrettelægger supervisionsgrupper med fokus på dialogen. I gruppen forholder deltagerne sig undersøgende til deres kommunikation og de bliver opmærksomme på patienternes og kollegernes perspektiv. Deres samtaler bliver meget nærværende og mindre løsningsorienterede. Jeg var gennem flere år vidne til, hvordan en lille gruppe kolleger talte om hinanden. I supervision beskrev nogle medarbejdere deres frustrationer i forhold til at blive bagtalt og nedgjort, hvilket efterhånden gik ud over deres selvværd. Disse samtaler fik stor indflydelse på min rolle som sundhedsfaglig supervisor. Det foranledigede en nysgerrighed efter at undersøge, hvordan 1

sundhedsfaglig supervision kan bidrage til, at dialogen bliver en større del af diskursen i afdelingen. Siden 2009 har jeg været supervisor for 3 dialoggrupper og har høstet mange erfaringer undervejs. Interviews med deltagere fra dialoggrupperne har desuden gjort erfaringerne rigere og givet yderligere næring til opfattelsen af, at tiden organisationen investerer i dialogtræning, er godt givet ud. Koordinatorer som brobyggere På Neurokirurgisk afdeling er der tradition for at gå i sundhedsfaglig supervision. Derfor var det naturligt, at bruge supervisionsrummet til at træne dialog og feedback. Jeg stillede spørgsmålet: Hvordan kan sundhedsfaglig supervisor støtte en udviklingsproces hos koordinatorerne, så de trænes i den sokratiske dialog, for derved at få dialogen fra supervisionsrummet til at påvirke den interpersonelle dialog i afdelingen? At valget faldt på koordinatorer som brobyggere for den gode dialog, var naturligt, idet de har ansvaret for den daglige drift og af og til skal håndtere små konflikter. Desuden er de gode rollemodeller. Hvorfor skaber dialogtræning god kommunikationskultur? Det er min erfaring, at sygeplejersker generelt har en solid viden om kommunikation. Tilbuddet om dialogtræning skal ses i forlængelse af denne viden. Kendetegnende for en positiv kommunikationskultur er: At der er åbenhed i den måde, personalet forholder sig til hinanden. At man ikke angriber, eller skal have det sidste ord, men i stedet forholder sig anerkendende til dem, man taler med. At man anerkender den andens synspunkt, men erkender uenigheden. At man stiller undrende spørgsmål, men bevarer respekten for den, man taler med. At man taler med hinanden i stedet for om hinanden. Vi erkender verden forskelligt, og kommunikationen og dialogen har en betydning for erkendelse (Haslebo 2004). 2

Dialogteori Jeg ved kun, at jeg intet ved Jeg ved, jeg ikke sidder inde med sandheden for enhver; jeg kan kun kende den anden persons sandhed ved at spørge ham. Sokrates (Hansen 2008). Kendetegnet ved en god dialog er, at man forholder sig til den anden som subjekt, altså en subjekt-subjekt relation med henblik på at ville den andens bedste. I modsætning her til er subjekt objekt forholdet, hvor man forholder sig til det andet menneske som et objekt (Bloch- Poulsen og Kristiansen 2000). Opmærksomheden rettes mod det nye, der opstår, nye perspektiver, som kaldes Det fælles tredje. Det fælle tredje beskrives af B. Madsen som en fælles forståelse af en opgave eller situation (B. Madsen 1997). Et andet centralt element i samtalen er, om man reelt møder hinanden. Er der en oprigtig, gensidig interesse for at forstå hinanden, skabe samhørighed og være indstillet på, at intet på forhånd tages for givet. Det sker ofte, at man oversætter den anden til sig selv. Samtalen bliver selvreferentiel og uproduktiv. Der opstår ikke et fælles tredje. I dialoggruppen forsøger vi at afdække, om der er tale om selvreferentialtet. En sådan undersøgelse bidrager til udviklingen af et reflekterende jeg. Det vil i praksis sige, at vi undervejs i samtalerne holder en pause, en timeout, hvor gruppen sætter ord på, om de forstår det samme (Bloch-Poulsen og Kristiansen 2000). Sokratisk dialog Sokratisk dialog kaldes også Jordmoderkunsten, da øvelsen netop er, at hjælpe den man taler med til at føde de tanker og den viden, som allerede er tilstede. Ved at stille sig nysgerrig, uvidende og undrende, hjælpes den der har et problem til selvrefleksion. Dermed fremkommer nye erkendelser. I sokratisk dialog søger man ikke konsensus (Hansen 2008). 3

Tilrettelæggelse af dialogtræning Den overordnede organisering af dialoggruppen sker i samarbejde afdelingssygeplejerskerne fra de afdelinger, som deltager i sundhedsfaglig supervision. På Neurokirurgisk Afdeling har afdelingssygeplejerskerne og jeg halvårlige planlægningsmøder, hvor vi enes om, hvilke og hvor mange supervisionsgrupper, der skal oprettes. Rammerne og formålet med dialoggruppen klarlægges for ledelsen, som skal godkende konceptet. Der skal være 7-8 sygeplejersker i gruppen. Det er passende. Hvis gruppen er mindre, bliver den sårbar overfor sygdom og afbud (Just i Juutilainen 2008). Deltagerne skal være erfarne sygeplejersker, og de skal have et ønske om at arbejde med at udvikle kommunikationen. Gruppen mødes én gang om måneden i en periode på 8-10 måneder. Jeg afsætter 3 timer til dialogtræning og foretrækker, at supervision ligger om morgenen, for der er alle mest oplagte, og det passer bedst i afdelingens rytme. Ved første supervision introduceres gruppen til de særlige spilleregler for kommunikation i dialogrummet. Disse bliver et aspekt i den løbende pædagogiske proces, supervisor er ansvarlig for at sætte på dagsordenen. I alle former for relationer skal man forholde sig til både sig selv og til de andre, samt 4

hvordan gruppen spiller sammen (Just i Juutilaienen 2008). Gruppens opmærksomhed skal rettes mod det undringsfællesskab, der opstår mellem dialogparterne for, at de kan distancere sig fra en løsningsorienteret tilgang. Kontrakt for dialogtræning Ved det første møde i dialoggruppen vægter jeg, at bruge tid på at vi kommer til at lære hinanden at kende. Gruppens erfaringer med supervision eller andre udviklingsgrupper bliver udfoldet, og vi udformer i fællesskab en kontrakt for forløbet. Kontrakten er en gensidig afstemning af forventninger til det, vi er samlet om. Grundkontrakten stadfæster supervisors rolle i dialoggruppen som den, der har det overordnede ansvar for, at kvalificere gruppens samtalekompetencer. Dette formål er aftalt med ledelsen. Desuden fremgår det, at der er frivillighed i forhold til at deltage. Rammekontrakten kan beskrives som en overenskomst mellem supervisor og gruppen. Heraf fremgår, hvor mange gange gruppen mødes, tid, sted og hvilke forpligtelser gruppen og supervisor har. Gruppen forpligter sig til at indgå i en udviklingsproces, hvor de træner dialogen. Derudover skal de bidrage med historier eller dilemmaer til samtalerne og være villige til at reflektere over processen. Det er mit ansvar, at overholde det etiske, der ligger i en sådan proces, så som at ingen blotter sig og at deltagerne må sige fra, hvis de føler samtalen bevæger sig et sted hen, de ikke har lyst til, eller bliver for privat. Der er tavshedspligt i forhold til emner for samtalerne. Den enkelte må fortælle om egen proces. I supervision taler man om den procesregulerende kontrakt. Denne sikrer en løbende afstemning af, om det, der foregår i dialogtræningen, er i overensstemmelse med rammekontrakten. Rammesætningen sikrer et fælles perspektiv og udgangspunkt og understreger, at dialogtræning er et særligt rum med en særlig rollerelation. De fælles forventninger kan beskrives som samtalen om, hvordan samtalerne skal foregå. Gruppen bliver hermed i den første fase introduceret til, hvordan man metakommunikerer. Metakommunikation er verbale og non-verbale kommentarer til den samtale, som foregår (Alrø i Frimann 2011). Gruppen opfordres til at bruge logbog, hvor de noterer lærings og udviklingsmål. Mellem supervisionsgangene skriver de, hvad de vil arbejde med 5

fremover. Bogen bruges flittigt til at notere ideer, refleksioner eller øvelser, som de inspireres af undervejs. Dialogholder på skift Der holdes et spejl op, så man får øje på ens kropssprog, tonefald, indlevelse og pauser. Omdrejningspunktet i dialoggruppen er måden, man samtaler på. Processen foregår på 2 niveauer. Udgangspunktet er, at 2 personer fra gruppen har en samtale, hvorefter man reflekterer over samtalerne. Det vil sige gruppen metakommunikerer om samtalen. Den, der er i lytte-position og spørger, er dialogholder i samtalen. Fokuspersonen er den, der fortæller. Man skiftes til at være dialogholder og fokusperson. Resten af gruppen er det reflekterende team. Det reflekterende team må ikke afbryde samtalen, men inviteres af supervisor til refleksion over den samtale, de lytter til. Supervisor er i metaposition til både teamet og samtalerne. Jeg observerer, hvordan samtalerne forløber og hvordan feedback fra teamet foregår. Indledning med 2 runder Når jeg står i en vanskelig situation eller har en svær samtale, tænker jeg; hvad var det nu, vi lærte? Dagsorden for de tre timer skitserer jeg på tavlen. Det er en oversigt, som illustrerer, hvor meget tid, der afsættes til hvert led i processen. Vi starter med en runde, hvor hver enkelt, meget kort, definerer, hvad formålet med øvelserne i gruppen er. Denne afklaring er nyttig, da det er en udfordring for gruppen at navigere mellem de forskellige positioner i dialogtræningen. I denne første runde fortæller deltagerne desuden, hvilke overvejelser de har gjort, siden sidste gang, og om der er noget, der skal afklares eller noget, de er inspireret af. Herefter har gruppen endnu en runde, hvor man kort fremstiller en historie eller en udfordring, der kan være genstand for samtalen. Temaer, der tages op, kan være af forskellig karakter fra sygeplejepraksis. Det 6

kan være relationen til patienter og pårørende, noget man undrer sig over eller er udfordret af. Man lærer af at få feedback Feedbacken kan gøre lidt ondt, men det bliver sagt nænsomt, og jeg er glad for, at vi ikke bare stryger hinanden med hårene Efter runden besluttes, hvem der skal være henholdsvis dialogholder og fokusperson. Dialogholderen bliver spurgt, om der er noget særligt, hun vil have feedback på. Et eksempel kan være opmærksomhed omkring kropssproget, eller hvordan hun stiller spørgsmål. Dialogholder udvikler sine samtalekompetencer via den feedback, som resten af gruppen giver hende. Denne bevægelse sker, når hun dels vover sætte sig selv i spil, dels tør høre hvilke overvejelser gruppen knytter til hendes måde at kommunikere på. Det kan være grænseoverskridende, men samtidig oplever dialogholderen, at netop feedbacken bidrager til at forfine og nuancere samtalerne. På trods af at det grundlæggende er dialogen, som undersøges, er det vigtig for fokuspersonen, at få sin historie fortalt og belyst. Samtaler om samtalen Metaperspektivet er brugbart i forholdet til patienter, kolleger og pårørende Undervejs i samtalen laver supervisor timeouts, dels for at det reflekterende team kan reflektere over samtalen, dels for at vi kan undersøge processen. Teamet kan enten få en konkret opgave af mig i forhold til, hvad de skal fokusere på i deres refleksion, eller de reflekterer frit over den proces, de er vidne til. At lave afbrud og lytte på en anden måde, via sin indre dialog og at tale om det der bliver talt om, kan give personerne et redskab i forhold til at håndtere samtaler i deres daglige arbejde. Det vil udvide forståelsen for, hvilke forhold der er på spil i den interpersonelle kommunikation. Gruppen får dermed blik for metaperspektivet (Andersen, 2005). En timeout kan desuden blive aktuel, hvis samtalen går trægt, eller dialogholder beder om hjælp. Her får det reflek- 7

terende team mulighed for at komme med overvejelser til, hvordan samtalen kan fortsætte. Det reflekterende team Dialoggruppen har virkelig gjort noget. Her er fokus på relationen, det man signalerer, fremtoning, måden man agerer på. Det er utrolig vigtigt at se hinandens kropssprog. Det er jeg blevet meget bevidst om Det reflekterende team har sit eget liv. Det er et undringsfællesskab, hvor deltagerene på afstand observerer samtalen. Teamet bliver instrueret i, hvordan man formulerer sig i åbne termer under refleksionen. Det er vigtigt, at man ikke kommer med løsningsforslag, og at man anerkender det, som begge parter i dialogen siger. Anerkendelsen er nødvendigt for gruppens tryghed. Procesanalyse Som afslutning på hver seance laves procesanalyse. Begge parter i samtalen skal være villige til fortælle, hvordan de oplevede dialogen og hvad de tænkte undervejs. Dialogholderen får feedback på det, hun ønskede opmærksomhed på. Hun skal være parat til at gå ind i en erkendelsesproces, hvor hun eksempelvis skal forholde sig til, om hendes eget paradigme fungerer som skjult dagsorden for dialogen. Herefter sætter fokuspersonen ord på, hvilke tanker hun gjorde sig undervejs i samtalen. Afslutningsvis undersøges den samlede proces. De sidste 10 minutter bruger gruppen på at skrive i logbogen. Undervisning i dialogteori Jeg er begyndt at overveje, hvordan det mon er, at være den anden. Det skaber en ny kultur i afdelingen Med mellemrum afsætter jeg 15 minutter til at undervise gruppen. Det kan være emner som, hvordan man giver feedback eller opmærksomhed på nonverbal kommunikation. Pausens betydning for samtalen og det at stille undrende spørgsmål er andre temaer for undervisning. Disse temaer bliver opmærksomhedspunkter, som gruppen observerer under samtalerne. 8

Dialogtræning som læreproces Midt i supervision bliver det pludselig meget vigtigt for Gurli at få ordet. Hun siger begejstret: Der er gået en prås op for mig. Når man er dialogholder, så handler det ikke om at finde løsninger, men om at være der for den anden og prøve at få den anden til selv at finde nye perspektiver på sit problem Det fremgår af evalueringer og interviews, at deltagerene i dialoggrupper bruger den nye indsigt i mødet med patienter, pårørende og kolleger. Det at sætte sig selv i spil, er meget inspirerende, beskriver flere, og de får noget med sig, som kan bruges i samspil med andre. Desuden har de gjort erfaringer i forhold til positionens betydning for kommunikationen. De oplever, hvordan tilbagemeldingen fra dem, de taler med, forandrer sig, når de selv indtager en anden position, end de plejer. Dette medvirker til at skabe en positiv kommunikationskultur. En sygeplejerske var, da hun startede i dialoggruppen, meget optaget af, om det var muligt at vende situationer, hvor hun følte sig nærmest tvunget til at høre på kollegaers brok. Hun ville ikke medvirke og syntes, det var spild af tid: Jeg har lært at tackle disse konfrontationer, tage tyrene ved hornene, og vende situationen. Til gavn for patienterne Jeg håber også, det er noget jeg kan praktisere i forhold til patienterne. Nu er jeg er meget mere bevidst om at imødekomme deres behov. Jeg er i dialog med patienterne på en anden måde At træne en gruppe i dialog er en anderledes måde at være supervisor på, end når man laver klassisk supervision. Konceptet for dialoggruppen bliver løbende udviklet parallelt med, at nye erfaringer opstår. Interviews med deltagere, har anskueliggjort, at dialoggruppen har sin berettigelse i en afdeling, hvor kommunikation og feedback er på dagsordenen. På Aarhus Universitetshospital har man som bærende værdier: Dialog, Dygtighed og Dristighed. Desuden understreges det her, at patienten er i cen- 9

trum. Jeg finder at dialoggruppen er medvirkende til at understøtte disse værdier. En udtalelse fra en sygplejerske bekræfter dette: Dialogen mellem kolleger, når den fungerer bedst, kan ikke undgå at smitte af på patienterne. De aflæser vores kropssprog Litteraturliste Andersen, T. (2005). Reflekterende processer. Dansk Psykologisk forlag. Bloch-Poulsen, Jørgen Kristiansen, Marianne (2000). Kærlig rummelighed i dialoger. Ålborg Universitetsforlag. Frimann Søren, Alrø Helle, Nørgård Dahl Poul (2011). Coaching fokus på samtalen. Hans Reitzels Forlag Hansen, Finn T. (2008). At stå i det åbne. Hans Reitzels forlag. Haslebo, G (2004): Relationer i organisationer.dansk psykologisk forlag. Juutilainen, Anne (2008). Supervision i sundhedsprofessioner. Hans Reitzels Forlag. Madsen, B. (1997). Dialog og gensidig forståelse. Dansk Kommunalkursus og Den Kommunale Højskole i Danmark. Coaching fokus på samtalen. Alrø, Poul Nørgård Dahl, Søren Frimann red. 1.udgave, 1 oplag Hans Reitzels Forlag, København 2011 Virksomhedsgrundlag Aarhus Universitetshospital; http://auh.intranet.rm.dk/om+auh/ledelsesfundament/virksomhedsgrundlag? 10