1. oktober 2009 TLSO/lghe Sundhed og Handicap Projektbeskrivelse Forstærket indsats til borgere med kronisk sygdom 2010-2012 Puljen vedr. forløbsprogrammer
Indholdsfortegnelse 1. Resume...3 2. Baggrund...3 3. Formål...4 4. Målgrupper og samarbejdspartnere...4 5. Aktiviteter...5 6. Projektfaser...6 7. Succeskriterier...7 8. Evaluering...7 9. Organisering...7 10. Økonomi Budget for de ansøgte midler...8 Bilag 1: Beskrivelse af kommunens nuværende initiativer til borgere med kroniske sygdomme...9 2
Projekt Forstærket indsats til borgere med kronisk sygdom 2010-2012 1. Resume Sønderborg kommune ønsker at forstærke indsatsen til kronisk syge borgere ved at gennemføre et 3-årigt projekt, der har til formål: 1. At udvikle en samlet strategiplan for kommunens konkrete initiativer målrettet borgere med kroniske sygdomme 2. At udvikle og praktisk afprøve konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser 3. At tilpasse nuværende konkrete initiativer målrettet borgere med hjerte-karsygdomme, diabetes og KOL. Projektets fokus er: - Klar opgave- og ansvarsdeling i forhold til Region Syddanmark - Implementering af patientforløbsprogrammer - Sammenhæng på tværs - Differentierede indsatser - Borger/funktionsevnebegrebet samt tidlige indsatser - Etablering af konkrete initiativer for borgere med muskel- og skeletlidelser 2. Baggrund Sønderborg Kommune har siden 2005 deltaget i udviklingen og afprøvningen af kommunale sundhedscentre. Kommunen har således gennem en årrække indhøstet erfaringer med patientrettet forebyggelse herunder i særdeleshed hjerte-karsygdomme, diabetes og KOL. Status på Sønderborg Kommunes etablerede initiativer målrettet borgere med kroniske sygdomme 2009 viser, at der er etableret følgende: - Rehabiliteringsforløb: KOL, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og metabolisk syndrom - Sundhedsvejledning - Hjemmesygepleje - Fremskudt visitation - Genoptræning og vedligeholdelsestræning - Ældrevejledning (forebyggende hjemmebesøg) - Kurset Lær at leve med kronisk sygdom (tidligere Patientuddannelsen) En beskrivelse af de nuværende initiativer er vedlagt (Bilag 1). Sønderborg Kommune ønsker med midler fra puljen vedr. forløbsprogrammer at forstærke indsatsen til borgere med kronisk sygdom. Den forstærkede indsats tager udgangspunkt i følgende baggrunde: 3
- I forbindelse med de indgåede sundhedsaftaler, er der i Sønderborg Kommune fokus på opgave- og ansvarsdelingen og aktuelt et behov for tilpasse initiativerne til sundhedsaftalerne. Herudover er der i Region Syddanmark konkrete patientforløbsprogrammer under udvikling, hvilket medfører et behov for en kommunal stillingtagen og plan for implementering. - Sønderborg Kommune har identificeret et behov for at skabe større sammenhæng og overblik på tværs af de kommunale initiativer samt på tværs af sektorer (almen praksis og sygehuse). Endvidere er der identificeret et behov for i højere grad at kunne tilrettelægge differentierede indsatser. - I Sønderborg Kommune er der i flere sammenhænge fokus på, at der er behov for at tilrettelægge konkrete initiativer til borgere med muskel- og skeletlidelser (f. eks. i forbindelse med sygedagpengeområdet eller medarbejdere på ældreområdet). - I kommunerne er der tradition for at tilrettelægge og tildele indsatser i hht. borgeres funktionsevne på denne baggrund har Sønderborg Kommune et ønske om at begrebsudbrede initiativer målrettet borgere med kronisk sygdom. Det vil sige at Sønderborg Kommune ønsker at øge fokus på det brede og helhedsorienterede borger/funktionsevne-begreb frem for det mere snævre patient/diagnose-begreb. I tilknytning til en sådan begrebsudvidelse ønsker kommunen også at intensivere fokus på tidlige indsatser herunder optimering af samarbejdet med almen praksis allerede fra diagnosetidspunktet. 3. Formål Sønderborg kommune ønsker at forstærke indsatsen til kronisk syge borgere ved at gennemføre et 3-årigt projekt, der har til formål: 1. At udvikle en samlet strategiplan for kommunens konkrete initiativer målrettet borgere med kroniske sygdomme 2. At udvikle og praktisk afprøve konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser 3. At tilpasse nuværende konkrete initiativer målrettet borgere med hjerte-karsygdomme, diabetes og KOL. 4. Målgrupper og samarbejdspartnere Målgruppen for den forstærkede indsats er primært borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL. Målgruppen vil endvidere være kendetegnet ved, at der ved en tidlig indsats kan forebygges tab af funktionsevne og forebygges yderligere sygdomsudvikling. Projektets samarbejdspartnere vil være: - Almen praksis, f.eks. i forbindelse med henvisning til kommunale sundhedsfremmende og forebyggende initiativer allerede fra diagnosetidspunktet 4
- Kommunale enheder, f.eks. i forbindelse med henvisning til kommunale sundhedsfremmende og forebyggende initiativer ved sygedagpengesager samt ved personalets sygemeldinger - Sygehuse/Region Syddanmark, f.eks. i forbindelse med henvisning til kommunale sundhedsfremmende og forebyggende initiativer ved udskrivelse. 5. Aktiviteter Strategiplan for kronikerinitiativer i Sønderborg Kommune Sønderborg Kommune ønsker at iværksætte aktiviteter til udvikling/tilpasning og praktisk afprøvning af en samlet strategiplan for initiativer målrettet borgere med kroniske sygdomme, herunder borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-karsygdomme, diabetes og KOL. Strategiplanen skal tage udgangspunkt i lovgivningen, sundhedsaftale, patientforløbsprogrammer og Sønderborg Kommunes sundhedspolitik. Øget fokus på sammenhæng Nedenstående figur illustrerer idéoplægget til udviklingen af en strategiplan for kronikerinitiativer i Sønderborg Kommune. Figuren viser, at en del af strategiplanen skal beskrive hvordan en højere grad af sammenhæng i forløbene kan opnås ved at inddrage forløbskoordination som omdrejningspunktet for initiativer. Kurset Lær at leve med Kronisk sygdom Fremskudt visitation Hjemmesygepleje Sundhedsvejledning Fremskudt visitation Hjemmesygepleje Borger Genoptræning Borgeren Ældrevejleder Kurset Lær at leve med Kronisk sygdom Borgeren Forløbskoordination Ældrevejleder Rehabiliteringsforløb Sundhedsvejledning Genoptræning Rehabiliteringsforløb Konkrete initiativer - muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL Udvikling og tilpasning af konkrete initiativer for borgere med kronisk sygdom Idéoplægget til udviklingen og tilpasning af konkrete initiativer er, at der som udgangspunkt og i forlængelse af strategiplanen skal udarbejdes en model for en ensar- 5
tet og struktureret tilgang til brug ved tilrettelæggelse af konkrete initiativer til borgere med kroniske sygdom. I modellen skal der udarbejdes en skabelon til beskrivelse af grundelementer (f. eks. kostvejledning, fysisk aktivitet, mestringsstrategier, netværksdannelse) samt udarbejdes en skabelon til beskrivelse af indsatser herunder forløb, der kombinerer forskellige grundelementer. Der skal udvikles konkrete initiativer til borgere med muskel- og skeletlidelser herunder overvægt. Nuværende initiativer til borgere med hjerte-kar-sygdomme, diabetes, KOL samt metabolisk syndrom skal tilpasses. 6. Projektfaser Fase 1: Planlægning (januar juni 2010) I projektets første fase vil Sønderborg Kommune på baggrund af sundhedsaftaler samt en systematisk kortlægning og evaluering af nuværende initiativer udvikle: - En samlet strategiplan for kommunens initiativer målrettet borgere med kronisk sygdom - Modeller for konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL Planlægningen vil foregå under inddragelse af alle relevante interessenter og praktisk finde sted i kommunens sundhedsafdeling suppleret med faglig rådgivning fra eksterne parter f.eks. fra uddannelsesmiljøet. Fase 2: Gennemførelse (juli 2010 september 2012) I projektet anden fase vil Sønderborg Kommune praktisk afprøve: - Den samlede strategiplan for kommunens initiativer målrettet borgere med kronisk sygdom - Modellerne for konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL Gennemførslen af projektet vil primært finde sted i regi af kommunens Rehabiliteringsteam. Fase 3: Evaluering (oktober 2012 december 2012) I projektets sidste fase vil Sønderborg Kommune evaluere: - Værdien af den samlede strategiplan for kommunens initiativer målrettet borgere med kronisk sygdom i hht. projektet succeskriterier - Effekten af de konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL. Evalueringen af projektet vil finde sted internt i kommunens sundhedsafdeling suppleret med ekstern evaluering ved en ekstern evalueringsmyndighed. 6
7. Succeskriterier Projektet skal sikre: - At der tilbydes konkrete initiativer målrettet borgere med muskel- og skeletlidelser, hjerte-kar-sygdomme, diabetes og KOL - At initiativerne medvirker til forebyggelse i forhold til 1) tab af funktionsevne, 2) sygdomsudvikling samt 3) tidspunkt for første indlæggelse 4) indlæggelsesfrekvens - At de konkrete initiativer kan tilrettelægges differentieret under hensyntagen til den enkelte borgers behov i forhold til sygdom, livsstil, motivation og handlekompetence - At der grundlægges et fundament for etablering af initiativer for andre kroniske sygdomsgrupper, f.eks. kræftsygdomme - At der er sammenhæng til nuværende og kommende sundhedsaftaler, herunder plan for implementering af patientforløbsprogrammer - At der er effektivitet og sammenhæng i opgaveløsningen internt i kommunen samt på tværs af sektorerne - At der er fokus på tidlige indsatser. Herudover er projektets succeskriterier, at de konkrete initiativer i relevant og størst muligt omfang bygger på dokumenterede effektive løsninger, samt at initiativernes effekt kan dokumenteres. 8. Evaluering Der er i budgettet indarbejdet midler til tidligt i projektet at involvere en ekstern myndighed men henblik på en uvildig ekstern evaluering midtvejs i projektet samt ved projektets afslutning. Evalueringen vil foregå med hensyntagen til de parametre, der indsamles for at monitorere, at ovennævnte succeskriterier er overholdt. 9. Organisering Projektet ledes af en kommunal styregruppe, der udpeger en kommunal projektleder og en projektgruppe. 7
10. Økonomi Budget for de ansøgte midler Driftsudgifter 2010 2011 2012 Total Faglig rådgivning (ekstern) 30.000 0 0 30.000 Ansættelse af sundhedsfagligt personale til planlægning og gennemførelse periode 1.3.2010-30.9.2012 360.500 432.600 352.500 1.145.600 Uddannelse 10.000 10.000 0 20.000 Administrationsudgifter, herunder IT og husleje 30.000 30.000 30.000 90.000 Møder 50.000 10.000 10.000 70.000 Regnskabsrevision 0 0 15.000 45.000 Projektevaluering 75.000 100.000 125.000 300.000 Frikøb af interne personaleressourcer, herunder projektleder* 222.100 225.000 218.000 670.100 Kommunikation/information samt materialer 20.000 20.000 12.000 52.000 Total 797.600 827.600 762.500 2.387.700 Anlægsudgifter Total Etablering af kontorfaciliteter 30.000 0 0 30.000 Drifts- og anlægsudgifter Total 827.600 827.600 762.500 2.417.700 *Sønderborg Kommune vil til projektets gennemførelse medfinansiere øvrige personaleressourcer. 8
Bilag 1: Beskrivelse af kommunens nuværende initiativer til borgere med kroniske sygdomme I henhold til lovgivningen, de indgåede sundhedsaftaler samt tildeling af eksterne midler har Sønderborg Kommune allerede etableret aktiviteter til borgere med kroniske sygdomme: - Rehabiliteringsforløb - Sundhedsvejledning - Hjemmesygepleje - Fremskudt visitation - Genoptræning og vedligeholdelsestræning - Ældrevejledning (forebyggende hjemmebesøg) - Kurset Lær at leve med kronisk sygdom (tidligere Patientuddannelsen) Kurset Lær at leve med Kronisk sygdom Fremskudt visitation Sundhedsvejledning Hjemmesygepleje Genoptræning Borgeren Ældrevejleder Rehabiliteringsforløb Nedenfor følger en beskrivelse af de nuværende initiativer. Rehabiliteringsforløb for kronisk syge borgere Sønderborg Kommune har udviklet og implementeret standardiserede patientforløb, i form af patientskole og fysisk træning til borgere med: Hjertesygdom Type 2 diabetes Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Høj risiko for udvikling af livsstilssygdom (en kombination af fx overvægt, forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesterol) Indsatserne er primært holdbaserede men der tilbydes også individuelle indsatser. Indsatserne tilbydes af det kommunale rehabiliteringsteam: diætister, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeut og psykolog. Formålet med indsatserne er, at den enkelte borger: o Opnår en øget grad af handlekompetence o Opnår en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen 9
o Forebygger/udskyder yderligere udvikling af sygdommen eller komplikationer afledt af sygdommen o Opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. Forløbene har en varighed på 8 til 12 uger afhængigt af diagnosen samt opfølgning i op til et år. Henvisning sker igennem egen læge eller Sygehus Sønderjylland Sønderborg, som kommunen har et tæt samarbejde med. Visitation til forløbene bygger på en kommunal helhedsvurdering på baggrund af lægefaglige kriterier, livssituation og handlekompetence. Sundhedsvejledning Sønderborg Kommunes Projekt Sundhedsvejleder er et projekt, der er delvist finansieret af tildelte projektmidler Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Det er formålet med projektet, at - Afprøve og implementere kommunale sundhedsvejledere som omdrejningspunktet for sundhedsfremme og forebyggelse - Sikre forudsætningen for og iværksættelse af differentierede sundhedsfremmende og forebyggende tilbud - Etablere og kvalificere samspillet mellem sundhedsvejlederen og borgeres primære kontaktpersoner - Udvikle metoder til brugerinddragelse i forbindelse med sundhedsvejledning. I projektperioden frem til september 2010 har Sønderborg Kommune ansat 4 sundhedsvejledere. Sundhedsvejlederne har en solid faglig viden om, hvad der fremmer sundhed, hvad der øger risikoen for sygdomme, og hvad den enkelte kan gøre for at mindske risikoen. Vejlederne har gennemgået en uddannelse i den motiverende samtale, som er et værktøj til dialog, der styrker borgerens mulighed for at handle og fremme egen sundhed. Sundhedsvejlederne har alle en sundhedsfaglig uddannelse på minimum bachelorniveau. Borgere kan selvstændigt tage kontakt til sundhedsvejlederen. Henvisning til sundhedsvejledning kan også ske fra øvrige samarbejdspartnere, f. eks. praktiserende læger, kommunale sagsbehandlere på arbejdsmarkedsområdet, kommunale medarbejde tilknyttet socialpsykiatrien og socialt udsatte borgere. Sundhedsvejledningen tager udgangspunkt i borgerens risikoadfærd, motivation og handlekompetence. Hvad motiverer dig? Hvilke mål er realistiske for dig? I forbindelse med samtalen udarbejdes i samarbejde med borgeren en sundhedsplan, som beskriver målet med sundhedsvejledningen. Sundhedsplanen beskriver også, hvordan målene kan nås. Hjemmesygepleje Hjemmesygeplejen i Sønderborg Kommune har etableret kliniske funktioner i diabetes, sår, demens og psykiatri. Fra 2010 oprettes tre nye kliniske funktioner; KOL, hjertesygdomme og palliation. Fremskudt visitation Sønderborg Kommune har som et led i sundhedsaftalen etableret fremskudt visitation på Sygehus Sønderjylland. Samarbejdet er rettet mod koordination, kommunikation og kvalitet i komplicerede patientforløb f.eks. i forbindelse med udskrivelse af patienter med kroniske sygdomme. Den fremskudte visitation omfatter visitation til personlig og praktisk hjælp, mad, hjælpemidler og vedligeholdelsestræning. Ældrevejledere 10
Sønderborg Kommune tilbyder forebyggende hjemmebesøg ved ældrevejledere til alle +75- årige. Formålet med hjemmebesøget er, at borgeren får mulighed for en samtale om dagligdagen, boligen, interesse og hobbys, helbred og tanker for fremtiden. Genoptræning vedligeholdelsestræning Sønderborg Kommune tilbyder genoptræning og vedligeholdelsestræning til borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for at få nedsat funktionsevne. Kurset Lær at leve med kronisk sygdom (tidligere Patientuddannelsen) Sønderborg Kommune tilbyder deltagelse i kurset Lær at leve med kronisk sygdom. Formålet med kurset er at give mennesker med kronisk sygdom og deres pårørende redskaber, til bedre at mestre problemer i hverdagen som følge af den kroniske sygdom - og derigennem øge livskvaliteten. 11