MMSE skalaen Demensforskning med relevans for hverdagen Lundbecks satellitsymposium 11.9.2009 Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge ph.d. Demensklinikken og Psykiatrisk afdeling P Odense Universitetshospital
SVSingl e#277 Hvad er det mest korrekte udsagn om MMSE? 1. En test, hvor en lav score betyder at personen er dement 2. En screeningstest for kognitiv dysfunktion 3. En test, hvor en høj score f.eks. 29 betyder at personen ikke er dement 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3
MMSE mini mental status examination Er den universelt mest udbredte til vurdering af den kognitive funktion Det er ikke en diagnostisk skala I Danmark er det den skala, der oftest anvendes til: Screening for demens Vurdering af sværhedsgrad af demens Vurdering af effekt af behandling
Hvad er det at screene? Screening process (Gyldendals Engelsk-Dansk ordbog) Sortering Udvælgelsesprocedure Screening for kognitiv svækkelse At udvælge de screeningspositive dvs de kognitivt svækkede for at undersøge dem nærmere De raske
Hvorfor er det så svært kun at finde de kognitivt svækkede Vi fødes som kopier og dør som originaler Vi har gennemsnitsskores for raske i den pågældende aldersgruppe af originaler Vi kender ikke det kognitive niveau for den enkelte En test skal kunne vise at det kognitive niveau for den enkelte har ændret sig det er en umulighed, når vi ikke har testet personen tidligere
En tests sensitivitet og specificitet Sensitiviteten Andelen af de syge, som testen finder positiv (screeningspositive) En god test vil have en sensitivitet på 85-90 % Specificiteten Andelen af de raske, som testen finder negativ (screeningsnegative) En god test vil have en specificitet på 85-90 %
Sensitivitet og specificitet ved ved tænkte eksempler Testens sensitivitet: 90 % Testens specificitet: 90 % Sygdommen har en hyppighed på 20 % i den pågældende befolkningsgruppe 1000 personer, hvor 200 er syge og 800 er raske Hvad finder screeningstesten 180 af de syge finder testen d.v.s. 20 af de syge finder testen ikke 720 af de raske finder testen d.v.s. 80 bliver mistænkt for at være syge selvom de ikke er det I alt 260 (180 + 80) skal undersøges nærmere 20 syge bliver kaldt raske og bliver ikke undersøgt nærmere
Sensitivitet og specificitet ved ved tænkte eksempler Testens sensitivitet: 90 % Testens specificitet: 90 % Sygdommen har en hyppighed på 6 % 1000 personer, hvor 60 er syge og 940 er raske Hvad finder screeningstesten 54 af de syge d.v.s. 6 af de syge finder testen ikke 846 af de raske finder testen d.v.s. 94 bliver mistænkt for at være syge selvom de ikke er det I alt 148 (54 + 94) skal undersøges nærmere 6 syge bliver kaldt raske og bliver ikke undersøgt nærmere
Hvis vi vil finde de syge! Anvende andre redskaber udover vores screeningstest Anamnese fra pårørende Anamnese fra patienten Kendskab til patienten fra tidligere Andre tests f.eks. urskivetesten
Krav til en screeningstest Hurtigt at udføre Alle kan let lære at anvende testen At den er uafhængig af Alder Køn Skolegang og uddannelse Begavelse Kultur
Dansk validering af MMSE En tværfaglig arbejdsgruppe besluttede sig i 2000 for hvilken udgave af MMSE, der skulle anvendes Udgaven blev valideret i 2003-2005 Publiceret i Ugeskrift for Læger i 2008
Hvad blev undersøgt? Interobservatøroverensstemmelse Test-retest overensstemmelsen Korrelationen til globalskalaer 101 personer indgik (heraf 29 ikke demente) Personerne blev genundersøgt efter 1 uge og igen efter 6 måneder
Hvad fandt man? Interobservatøroverensstemmelsen var god Overensstemmelsen mellem 1. og 2 besøg var høj (r=0.91) Skæringsværdien MMSE =< 26 var den bedste cut-off skore Der er stor spredning i MMSE score inden for samme globale sværhedsgrad, at MMSE ikke i almindelighed kan anvendes til at angive sværhedsgraden af demens MMSE er uafhængig af køn og uddannelsesniveau
MMSE skores hos ikke demente personer 65-90 år Odense undersøgelsen 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år N = 74 N = 50 N = 47 N = 25 N = 21 Gennemsnit 27,5 27,1 26,3 25,1 25,0 Standardafvigelse 2,0 2,2 2,6 2,0 2,6 Spredning 21-30 20-30 16-29 20-28 20-29
SVSingl e#274 Hvad vil du gøre hvis fru Hansen har bemærket at hr. Hansen korttidshukommelse er blevet dårligere? Hr. Hansen har en MMSE skore på 28 point 1. Berolige fru Hansen med at testen viser at hendes mand ikke kan være begyndende dement 2. Foreslå at vi ser an ½ år og så gentager testen 3. Bede hr. Hansen gå op til sin egen læge 4. Kontakte lægen og bede ægteparret gå til egen læge 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4
MMSE skores og intellektuelt niveau (modificeret udgave af Danish Adult Reading Test (DART) hos ikke demente personer 65-90 år Odense undersøgelsen DART 0-15 DART 16-30 DART 31-45 MMSE Gennemsnit 25,2 26,5 28,1 Standardafvigelse 2,8 2,2 1,7 Spredning 16-30 20-30 20-30
Når MMSE ikke er bedre hvad så! Der bliver introduceret andre kognitive screeningstests Nye tests bliver lanceret som meget bedre det er de også til det de er lavet til Når nye tests skal anvendes i andre sammenhænge er sensitiviteten og specificiteten ikke så god som i de første undersøgelser
Hvad kan vi så gøre! Bruge den mest relevante test til det konkrete formål Være realistisk med hensyn til testens sensitivitet og specificitet Man skal bruge en test ofte for at være fortrolig med den Eksisterer der et normalmateriale for testen dvs. ved vi hvad raske skorer Undlade at missionere for den nye test
Hvad kan vi så gøre! Hvis det er en undersøgelse, hvor det ikke har konsekvenser for den enkelte Acceptere at vi ikke finder alle de syge Hvis det er patienter, der henvender sig til lægen på mistanke om demens Det accepteres ikke at vi ikke finder alle de syge Der skal suppleres med en grundig sygehistorie fra såvel patient som pårørende Hvis sygehistorien giver mistanke om mulig demens skal patienten henvises videre selvom patienten er screeningsnegativ dvs. at testen siger at patienten er rask Huske at kognitive tests er ikke egnede til at fange adfærdsmæssige ændringer det er sygehistorien (er f.eks. relevant ved frontotemporal demens)
SVSingl e#276 Hvad mener du er det rigtigste at gøre hos en patient, der er i behandling med en kolinesterasehæmmer? 1. At følge MMSE skore og når MMSE begynder at falde skal medicinen seponeres 2. Ved at vurdere patienten globalt udfra samtale med patient, pårørende og MMSE og når patienten fungerer dårligere skal medicinen seponeres. 3. Medicinen skal seponeres efter 2 år 4. Ingen af ovenstående 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4
Effekt på kognition (MMSE)
SVSingl e#284 Hvordan mener du at behandlingseffekten af memantin hos moderat til svært demente skal vurderes? 1. MMSE score falder ikke 2. Patienten skal få en forbedring af ADL 3. Patienten skal blive mindre adfærdsforstyrret 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3
MMSEs anvendelighed hos svært demente Det giver ingen mening med en ændring i skore fra f.eks. 4 til 6. Mange af patienterne kan ikke forstå hvad man vil have dem til at gøre Reelt er de ikke testbare med MMSE Evaluer i stedet funktionen i dagligdags aktiviteter, adfærdsforstyrrelser og velbefindende
EBIXA ved moderat svær til svær Alzheimers sygdom: Kognitive funktioner (Severe Impairment Battery) SIB Score Difference 2 0-2 -4-6 -8-10 Memantine Placebo p = 0.0018 Worsening Improvement -12 Week 4-0 Week 12-0 Week 28-0 OC; mean ± SEM Reisberg et al, Neurology 2003
Effekt af Ebixa på ADL funktioner Procent forbedring 2. Evne til at stå op * 3. Evne til at bevæge sig * 4. Evne til at vaske sig 5. Evne til at gå i bad * * Memantine Placebo 6. Evne til at tage tøj på * 9. Toilet besøg * 13. Gruppe aktiviteter * * p<0.05 14. Hobby/interesser * 0 20 40 60 TPP patients (n=151) Winblad B, Poritis N. Memantine in severe dementia (M-BEST). Int J Geriatric Psych 1999;14(2)135-146
Effekten af memantin på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser Poolede data fra flere undersøgelser Patienter med moderat til svær AD MMSE < 20 Antal patienter 959 patienter behandlet med memantine 867 patienter behandlet med placebo Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545
Effekten af memantin på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser NPI (op til 144 point) skore ved inklusion Memantinegruppen 15,9 (14,7) Placebogruppen 15,4 (14,6) Alder Memantinegruppen 76,2 (8,1) Placebogruppen 76,2 (8,3) MMSE Memantinegruppen 12,3 (4,2) Placebogruppen 12,2 (4,1) Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545
Effekten af memantin på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser Efter 12 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantin på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Efter 24/28 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantin på Vrangforestillinger Irritabilitet/labilitet Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545
Effekten af memantin på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser Effekten i subgruppe af ptt. med symptomer på pågældende item ved baseline Signifikant bedre effekt af memantin på Vrangforestillinger Agitation/aggression Disinhibition Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545
Konklusion MMSE skal bruges med omtanke MMSE fortæller begrænset om den kognitive funktion MMSE er ikke egnet til I de tidlige stadier af demens Ved f.eks. Frontotemporal demens Ved fremmedsprogethed Ved udtalt afasi Ved svær demens