Problem-knuser til MIDT-EPJ Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Hospitalsenhed Vest Side 1 af 41
Indholdsfortegnelse Hospitalsvisitationen...3 Registrering af visiterede skadestuepatienter, der kommer med Falck, DPE eller andre...10 Registrering af ikke-visiterede patienter, der selv kommer til skadestuen...13 Afslutning af skadestuept. til egen læge, speciallæge eller ambulatorium...17 Afslutning af skadestuepatient til indlæggelse...19 Skrivning til skrivning af skadekort...21 Udlændinge Erstatnings CPR-nummer...30 Katastrofe...31 Fletning af konstrueret CPR-nummer og det rigtige CPR-nummer...33 Telefonkonsultation efter skadestuebesøg (Dokumentet er under revidering kommer snarest)...34 Oprydning i resultater uden kontekst...35 Oprydning i kladder...37 Valideringsfejl...38 Aktionsdiagnose mangler...38 Manglende henvisningsmåde...39 Validering af perioden til indberetning...41 Side 2 af 41
Hospitalsvisitationen Log på den Røde MidtEPJ OBS. Du SKAL være logget på Skadestuen eller Akutklinikken RRI for at kunne skadesregistrere Fremsøg patienten på CPR-nr. Tryk på Enter Hvis pt. ikke har noget CPR-nr. tilkald da en sekretær til assistance Det er KUN sekretærer, der opretter erstatnings CPR-nr. Du kommer nu til Patientplan (sygeplejerske) eller Periodeoversigt (sekretær) Standardplaner SKAL oprettes fra Patientplan Højreklik i det hvide felt under Patientplan og vælg Opret Standardplan, vælg Skadestuen, vælg Akut Ekstern Triage Hvis de er tale om en traumept. oprettes desuden standardplanen Traume OBS, traumesmeldeskemaet i papirform skal fortsat bruges Sig OK til planen Gå til fanebladet Resultater Find aktiviteten Akut Ekstern Triage og dokumenter i relevante felter. Kontaktårsag samt Visiteret SKAL udfyldes Side 3 af 41
OBS: Denne Akut Ekstern Triage erstatter det, du tidligere skrev i meldeskemaet Print labels på patienten Det er en god ide, at have mere end 1 EPJ åben ad gangen. Så kan du hoppe fra pt. til pt. Tryk nu Booking Skadestue Der findes 3 visitatorlister, RHE, RHO og RRI Vælg den rigtige liste, ud fra hvor pt. visiteres til. Opret pt. på listen ved at skrive CPR-nr. i CPR-nr. eller skriv navn i Navn og tryk Enter Dobbeltklik på ikonet. Du kommer nu ind i opret skade, Side 4 af 41
Startdato og Tidspunkt registreres automatisk, når patienten oprettes, og dette skal ikke ændres Ulykkestidspunkt skal oprettes Kommer fra udfyldes med relevant henvisende instans, ex egen læge Stamafdeling og opholdadresse er skadestuen RHE, skadestuen RHO eller Akutklinikken RRI Skadetekst kan udfyldes med kort beskrivelse, svarende til teksten på Cetreatavlen. Svarer til kontaktårsag, der er udfyldt i Akut Ekstern Triage og findes i Læs journal Kontaktårsag i Opret skade er ALTID en 1 - sygdom, uanset triagekontaktårsag Skadetype kan udfyldes Tryk OK Du kommer tilbage til visitatorlisten Husk: Der er tre lister, en for Ringkøbing, en for Holstebro og en for Herning. Vælg og opret altid pt. på den liste, du har visiteret til På visitatorlisten kan du se alle de patienter der er visiteret til skadestuen, de ptt., der er på vej Du kan oprette den næste meldte pt. Husk at opdatere Cetrea-tavlen med meldte ptt. Side 5 af 41
Side 6 af 41
Registrering af visiterede skadestuepatienter, der selv kommer til skranken Log på OBS. Du SKAL være logget på Skadestuen eller Akutklinikken RRI for at kunne skadesregistrere Gå til Booking, Skadestue - RHE, RHO, RRI og visitatorliste Husk altid at vælge den rigtige liste Gå til Visitatorliste Find patienten på listen og dobbeltklik på ikonet. Du kommer nu ind i skadesoplysninger på patienten, hvor visitationssygeplejersken allerede har udfyldt nogle felter. Ret evt. oplysninger, hvis der er ændringer Der må IKKE rettes i startdato og klokkeslæt Ændre Kontaktårsag til relevant årsag(hvis ikke gjort fra visitationen) og udfyld videre skadesregistrering Afhængig af eksisterende arbejdsgang kan det være en sekretær eller en sygeplejerske, der gør dette Side 7 af 41
Behandling startet skal ikke udfyldes Tryk OK Du kommer tilbage til Visitatorliste Højreklik på pt.s navn Vælg Flyt pt. Marker Side 8 af 41
Marker liste Under denne liste du ønsker pt. sat på Skadestuen, hvis pt. går direkte til behandling Venteværelse, hvis pt. bliver vist til venteværelset Skift status til Ankommet, hvis pt. går i venteværelset eller Behandling startet, hvis pt. går direkte til skadestue/stue Tryk Flyt Du kommer tilbage til Visitatorliste, hvor pt. nu er forsvundet fra Behandling startet bliver automatisk opdateret i skadesregistreringen Luk Visitatorliste via det røde kryds Du kommer retur til Patientplan Udskriv labels på patienten Standardplanen Akut triage skal oprettes ( Patientplan Akut triage højreklik i det hvide felt) Dokumenter triage Når behandlingen startes i skadestuen skal sygeplejersken oprette relevant standardplan og dokumentere heri Korrekt telefonnummer SKAL tjekkes og udfyldes. Dette gøres under Personoplysninger Husk at oprette korrekt kontaktårsagsdiagnose efter triagering Opdater Cetrea-tavlen med relevant info Side 9 af 41
Registrering af visiterede skadestuepatienter, der kommer med Falck, DPE eller andre Log på OBS. Du SKAL være logget på Skadestuen eller Akutklinikken RRI for at kunne skadesregistrere Gå til Booking Skadestue RHE, RHO, RRI og Visitatorliste Husk altid at vælge den rigtige liste Gå til visitatorliste Gå til visitatorliste Find Find patienten på listen og dobbeltklik på Du kommer nu ind i skadesoplysninger om pt., hvor Visitationen allerede har udfyldt nogle felter Ret oplysninger, hvis der er ændringer Der må IKKE rettes i Startdato og Tidspunkt Ændre Kontaktårsag til relevant årsag (hvis det ikke er gjort) og udfyld videre skadesregistrering Afhængig af eksisterende arbejdsgang kan det være sekretær eller sygeplejerske, der gør dette Side 10 af 41
Behandling startet skal ikke udfyldes Tryk OK Du kommer tilbage til visitatorlisten Højreklik på pt.s navn Vælg Flyt pt. Side 11 af 41
Marker Skadestuen Under denne liste Skift status til behandling startet Tryk Flyt Du kommer tilbage til visitatorliste, hvor pt. nu er forsvundet fra Behandling startet bliver automatisk opdateret i skadesregistreringen Luk visitatorliste via det røde kryds Du kommer retur til Patientplan Udskriv labels på patienten Standardplanen Akut triage skal oprettes (Højreklik i det hvide felt under Patientplan ) Dokumenter triage Opret relevant standardplan i forhold til pt.s diagnose/symptom Dokumenter heri Korrekt telefonnummer SKAL tjekkes og udfyldes under Personoplysninger Lægen SKAL oprette relevant diagnose ud fra relevant kontaktårsagskort efter triageringen Klik på Opdater Cetrea-tavlen med relevant information Side 12 af 41
Registrering af ikke-visiterede patienter, der selv kommer til skadestuen Log på MidtEPJ Fremsøg patienten på CPR-nr. Hvis pt. ikke har noget CPR-nr. oprettes erstatnings CPR-nr. I Herning er det kun sekretærer, der opretter erstatnings CPR-nr. Gå til Booking, Skadestue RHE, RHO, RRI og visitatorliste Husk at vælge den rigtige liste Gå til visitatorlisten Opret patienten ved at skrive CPR-nr. i CPR-nr. Tryk Enter Dobbeltklik på ikonet Du kommer nu ind i Opret skade Side 13 af 41
Spørg altid efter, og udfyld telefonnummer til patienten, hvis det ikke er udfyldt tidligere ( Personoplysninger ) Startdato registreres automatisk, når patienten oprettes Ulykkestidspunkt skal oprettes Stamafdeling og Opholdadresse følger dit log-on, så det ændres der ikke på Kommer fra udfyldes med selvhenvender eller andet (ved andet udfyldes feltet Beskrivelse med ex rtg.) Under skadesteksten skrives det pt. oplyser som værende årsag til henvendelsen. Indbragt af SKAL udfyldes Kontaktårsag er ALTID en 8-andet Tryk OK Du kommer tilbage til visitationslisten. Skriv evt. selvhenvender i bemærkningsfeltet Side 14 af 41
Højreklik på pt.s navn Tryk Flyt pt. Marker Til sekretær under andre lister Tryk Flyt Pt. flyttes nu til sekretærlisten, og forsvinder altså fra visitationslisten Luk visitationslisten via det røde kryds Du kommer nu til patientplan Side 15 af 41
Opret standardplan Akut Triage ved at højreklikke i det hvide felt Dokumenter relevant Triage Pt. sendes til relevant praksislæge/vagtlæge, hvis der ikke er indikation for skadestuebesøg selvhenvendere Hvis pt. skal ses i skadestuen (ex. fra rtg.) følges vejedning for visiterede ptt. Side 16 af 41
Afslutning af skadestuept. til egen læge, speciallæge eller ambulatorium Når du er færdig med pt. og har dokumenteret i relevante standardplaner m.v., SKAL du gå til visitatorlisten Vælg skadestuelisten ved at klikke på Find din pt. Højreklik på pt.s navn Vælg Flyt pt. Side 17 af 41
Klik på Til sekretær under Andre lister og Skift status til Behandling slut, som så automatisk opdateres Tryk Flyt Du har nu afsluttet pt. og pt. forsvinder fra Skadestuelisten Sekretæren er via sin liste ansvarlig for at færdiggøre registreringen Opdater/fjern pt. fra Cetrea-tavlen, som du plejer Side 18 af 41
Afslutning af skadestuepatient til indlæggelse Når det besluttes, at skadestuepatienten skal indlægges gøres følgende: I Patientplan oprettes standardplanen Akut Modtagelse af pt. Her dokumenterer du i forhold til de aktiviteter, der er relevante for lige netop denne pt. Ex anlægger venflon, stikser urin, ankomststatus m.m. Når du er færdig med pt. og pt. er klar til at gå på relevant afdeling skal du udskrive pt. Klik på Klik på Indlæg akut Indlæggelsestidspunkt er nu eller umiddelbart efter pt. er hentet af portør Udfyld med relevant stamafdeling og opholdsadresse OBS: Hvis det lægefaglige ansvar er overgået til et speciale SKAL pt. have stamafdeling i dette speciale Går pt. på ASA skal du lade standardplanen Akut modtagelse af pt. stå åben. Husk at gennemføre de aktiviteter du har lavet/er færdig med ved at højreklikke på aktiviteten og vælge skift status Går pt. på anden stamafdeling SKAL du lukke alle aktiviteter enten ved at gennemføre, annullere eller afslutte dem Gå til skadestuelisten Side 19 af 41
Højreklik ved pt.s navn Vælg Flyt pt. Klik på Til sekretær under Andre lister og skift status til Behandling slut (opdateres automatisk) Tryk Flyt og du har nu afsluttet pt. og pt. forsvinder fra Skadestuelisten Sekretæren er via sin liste ansvarlig for at færdiggøre registreringen Opdater/fjern pt. fra Cetrea-tavlen, som du plejer. Side 20 af 41
Skrivning til skrivning af skadekort Log på MidtEPJ Gå i Booking, Skadestuen og find relevant skadestueliste RHE, RHO, RRI og gå til visitatorliste Gå fra visitatorlisten til sekretærlisten, ikonet er øverst i skærmbilledet Sygeplejersken har, efter endt behandling, sat patienten på en sekretær- liste og skiftet status til Behandling slut Hvis du alligevel mangler pt., så kan det være han/hun fortsat er på skadestuelisten, og ikke er blevet flyttet som aftalt Flyt da til sekretærlisten ved at højreklikke på pt.s navn Tryk Flyt pt. Side 21 af 41
På listen finder du din patient og dobbeltklikker på ikonet (se pil) Du kommer nu til patientens skadesoplysninger Det vil variere fra pt. til pt., hvor meget, der er udfyldt Rediger og udfyld relevante felter Når kontaktårsag skal udfyldes kommer nedenstående billede og der skadesregistreres som I kender fra tidligere Tryk OK Side 22 af 41
Du kommer tilbage på sekretærlisten Højreklik ved pt.s navn og vælg Gå til resultater Dobbeltklik på resultatet Skadenotat Skriv i skadenotat Når notatet er skrevet tryk OK Højreklik på resultatet og vælg Epikrise Hvis der bliver dikteret ydelser, der ikke er oprettet, da: Højreklik i det hvide felt under Patientplan og Opret aktivitet (for at kunne oprette en ydelse) Side 23 af 41
Søg efter din ydelse, f.eks. gips Tilføj Tryk OK Gå til faneblad Resultater og dokumenter omkring ydelsen. Der skal dokumenteres noget før ydelsen kan flyttes til skadekort Højreklik på resultatet og vælg epikrise Hvis der dikteres diagnoser der ikke er oprettet da: Gå til fanebladet Opret relevante diagnoser ved at højreklikke og sig Opret diagnose Hvis diagnosen skal kvalificeres da højreklik på diagnose og vælg Kvalificer Nu er det foreløbige skadekort skrevet Hvis pt. umiddelbart kan afsluttes: Flyt da pt. til listen Uden røntgen og spring da næste punkt om røntgen over. Pt. der har været i RTG Find relevant pt. på sekretærlisten Side 24 af 41
Flyt pt. til listen Røntgenkonf. Røntgenkonf. -listen printes og tages med til røntgenkonf. Der noteres på den printede liste eller dikteres yderligere oplysninger/rettelser m.m. Når listen kommer tilbage fra røntgenkonf. findes patienten på røntgenkonf. - listen. Gå ind på patienten via ikonet, skriv evt. rettelser fra røntgenkonf. Afslut skadesregistreringen Udpeg relevante diagnoser som A, B og tillægsdiagnoser Diagnoser kan afsluttes hvis relevant. Dette gøres ved at sætte flueben i Side 25 af 41
Sluttidspunkt er tidspunktet, hvor behandlingen er afsluttet, som sygeplejersken har indtastet tidligere. Afslut til egen læge, eller anden relevant Tryk OK Højreklik på pt.s navn og gå til Korrespondance Vælg epikriser Vælg skade Dobbeltklik på skade Side 26 af 41
Diagnoser, ydelser samt skadenotat er dokumenteret tidligere Tilføj evt. rettelser og andet relevant Når skadekortet/epikrisen er klar til godkendelse: Tryk klar til godkendelse Skadekortet/epikrisen ligger nu klar til godkendelse både på patientniveau og på organisatorisk afdelingsliste. Det er en overlægeopgave at godkende skadekort/epikriser dikteret af basislæger. Skadekort dikteret af Akutlæger må sendes uden godkendelse, men SKAL efterfølgende godkendes. Ikke-godkendte kommer automatisk på organisatorisk afdelingsliste til godkendelse. Der kan redigeres i allerede afsendte skadeskort, spørg din superbruger Side 27 af 41
Dobbeltklik på det der skal godkendes, enten fra pt.journal eller fra den organisatoriske liste Godkend, ret eller rediger skadebrevet Det godkendte skadesbrev er klar til afsendelse og ligger som godkendt på afdelingslisten og i pt.s journal Vælg underskriver dette navn kommer automatisk ind under hilsen Tryk Modtagere/send. Her står egen læge automatisk, men der kan tilføjes nogle, hvis det er relevant speciallæge, amb. etc. Side 28 af 41
Tryk Send. Skadekort er færdigt, og kan altid findes og ses i korrespondance. Gå tilbage til listen og find relevant pt. Skift status på patienten til Afsluttet. Patienten forsvinder nu fra listen. Denne lille boks popper op tryk ikke relevant. Side 29 af 41
Udlændinge Erstatnings CPR-nummer Midt-EPJ kræver et CPR-nummer for at kunne registrere en patient. I nogle tilfælde har vi ikke et CPR-nummer; det kan være på udenlandske patienter. Oprettelse af erstatnings CPR-nummer: Skriv fødselsdag (dato, måned og helt årstal) Udfyld som minimum fornavn, efternavn og kommunekode/landekode Patient er nu oprettet i MIDT-EPJ. HUSK at tage kopi af blå sygesikringskort eller andet ID, samt at patienten skal udfylde Oplysningsskema for udenlandske patienter. Side 30 af 41
Katastrofe Midt-EPJ kræver et CPR-nr. for at kunne registrere en patient. I nogle tilfælde har vi ikke et CPR-nr., det kan være hvis der sker en katastrofe. I tilfælde af katastrofe, skal disse patienter skal have et erstatnings CPR-nr. Disse laves på forhånd i forpakkede mapper. Oprettelse af erstatnings CPR-nummer: Skal oprettes algoritmisk (eks): 111101-0KH1 til 111149-0KH1 (mænd) 111150-0KH2 til 111199-0KH 2 (kvinder) K = katastrofe H = HS (Herning Sygehus) Opret alle 99 CPR-nr. og print labels. Side 31 af 41
Tryk OK. De forpakkede journaler kan nu pakkes med de relevante papirer. Alle papirer og armbånd gøres klar med labels og mænd påsættes blåt tape og kvinder rødt tape. Et erstatnings CPR-nr. SKAL ændres når det rigtige kendes og gøres på følgende måde: Gå i personoplysninger i venstre side og rediger personoplysninger. Side 32 af 41
Fletning af konstrueret CPR-nummer og det rigtige CPRnummer Der oprettes konstrueret CPR-nr. på uidentificerede patienter og katastrofe patienter. Disse patienter har et CPR-nr. Når dette CPR-nr. kendes, skal det flettes med det konstrueret CPR-nr. Dette gøres på følgende måde: Stå i patienten med det konstruerede CPR-nr. Gå i Funktioner Specielle funktioner Udskrift erstatningspersonnr. Dette billede kommer frem. Patientens korrekte CPR-nr. indtastes og det konstruerede CPR-nr. flettes sammen med patientens korrekte CPR-nr. (Kan ikke vises her, da der ikke må indtastes et korrekt CPR-nr.). Side 33 af 41
Telefonkonsultation efter skadestuebesøg (Dokumentet er under revidering kommer snarest) Side 34 af 41
Oprydning i resultater uden kontekst Resultater uden kontekst bliver ikke indberettet til LPR samt DRG-afregning, hvorfor det er særdeles vigtigt jævnligt at kontrollere, om afdelingen/afsnittet har resultater uden kontekst. Resultater uden kontekst opstår fordi der dokumenteres uden der er valgt et forløb som kontekst. Eventuelle kontekstløse resultater findes på organisatorisk niveau under Patientadministrative opgaver : Oprydning i resultater uden kontekst gøres således: Dobbeltklik på patienten for at komme til patientens resultater uden kontekst: Højreklik på aktiviteten og vælg Tilknyt kontekst : Side 35 af 41
Marker den relevante kontekst og tryk Ok : Dette gentages for alle kontektsløse resultater. Hvis der ikke kan vælges en periode, skal man undersøge, om der skal oprettes en periode resultatet kan blive knyttet til, eller om der er dokumenteret på forkert tidspunkt. Side 36 af 41
Oprydning i kladder Kladder bliver ikke indberettet til LPR samt DRG-afregning, hvorfor det er særdeles vigtigt jævnligt at kontrollere, om afdelingen/afsnittet har kladder liggende. Kladder opstår fordi man i forbindelse med dokumentationen gemmer som kladde. Afdelingens kladder kan findes ved at gå på organisatorisk niveau, Patientadministrative opgaver og fanebladet: Oversigt over kladder. Når dokumentationen ikke længere skal være en kladde, markerer man kladden, højreklikker, vælger Gå til resultater, og man kommer til resultatoversigt. Her vælger man først rette kontekst. Kladde-dokumentet vil være markeret. Man åbner kladden (dobbeltklikke eller højreklik og vælg Rediger resultat). Man færdiggør dokumentationen og vælger OK. Side 37 af 41
Valideringsfejl På organisatorisk niveau under patientadministrative opgaver kan man se blandt andet valideringsfejl. Disse fejl skal man normalt rydde op med jævne mellemrum, da der sker en ukorrekt indberetning til LPR på disse patientforløb. Typiske valideringsfejl Aktionsdiagnose mangler Denne fejl opstår hvis man ikke får sat diagnose på forløbet: Side 38 af 41
det gælder både indlæggelsesforløb og ambulante forløb. Der skal altså altid sættes diagnose på forløbet uanset om patienten er afsluttet eller ej. Når man forsøger at sende epikrise enten på det ambulante forløb eller efter indlæggelse bliver man gjort opmærksom på, at aktionsdiagnose mangler. Manglende henvisningsmåde Denne valideringsfejl er opstået idet man har startet ambulant forløb via bookingmodulets afviklingsliste uden at angive hvor patienten kommer fra, eksempelvis eget gamle 6501 eller 6502 ambulatorium. Aftalen er konverteret fra det gamle bookingmodul til det nye bookingmodul og er derfor ikke koblet til en henvisning er altså kun for ambulante besøg med tidligere åbent forløb i det gamle PAS-system. Denne fejl rettes på samme måde som Aktionsdiagnose mangler nemlig under Aktuelle periode : Side 39 af 41
Ligesom valideringsfejlen Aktionsdiagnose mangler bliver man også gjort opmærksom på Manglende henvisningsmåde når man forsøger at sende epikrise. Side 40 af 41
Validering af perioden til indberetning Man bør validere perioden til indberetning - eksempelvis hver gang man har registreret et besøg, en operation eller en udskrivelse og hvis der fremkommer fejl, naturligvis rette disse. Side 41 af 41