Almindeligt helbredstillæg, udvidet helbredstillæg samt personligt tillæg til pensionister

Almindeligt helbredstillæg, udvidet helbredstillæg samt personligt tillæg til pensionister Effektiv Digital Selvbetjening KL/KOMBIT Januar 2015 1

1 Indholdsfortegnelse 1 Indholdsfortegnelse... 2 2 Indledning... 4 2.1 Introduktion til forretningsområdet... 4 2.1.1 Rapportens indhold og læsevejledning... 5 2.2 To-be implementering i flere faser... 6 3 Introduktion til området, forretningsprocesser og kontekst... 7 3.1 Introduktion... 8 3.2 Livssituationer... 9 3.3 Kontekst aktører og systemer... 11 3.4 Forretningsprocesserne... 12 4 Mål... 19 4.1 Mål for helbredstillæggene... 20 4.2 Mål for personligt tillæg... 21 5 As-is beskrivelser... 23 5.1 Helbredstillæg - udfordringer og konsekvenser... 24 5.2 Personligt tillæg udfordringer og konsekvenser... 26 6 To-be - december 2015... 29 6.1 Vision... 30 6.2 Arbejdsgange pr. 1. december 2015... 31 6.3 Visitation fælles for alle tre tillæg... 32 6.4 Ansøger om tillæg fælles alle tre tillæg... 33 6.5 Almindeligt helbredstillæg sagsbehandling, afgørelse og effektuering... 35 6.6 Udvidet og personligt tillæg sagsbehandling, afgørelse og effektuering... 37 6.7 Effektuering - Udbetaling af tillæg... 39 6.8 Opfølgning på sager... 40 6.9 Udfordringer og løsning... 41 7 Forretnings- og IT-Arkitektur... 45 7.1 Logisk arkitektur... 45 7.2 Fysisk arkitektur 2015... 47 2

3

2 Indledning 2.1 Introduktion til forretningsområdet Fra 1. december 2015 skal borgere og virksomheder i henhold til Økonomiaftalen mellem Finansministeriet og KL benytte digitale selvbetjeningsløsninger til ansøgning/anmeldelser inden for flere kommunale serviceområder i den såkaldte bølge 4. Det bliver bl.a. obligatorisk for borgere at betjene sig selv digitalt i forhold til ansøgning og kommunikation vedr. Helbredstillæg, Udvidet helbredstillæg og Personligt tillæg. KL og KOMBIT har med hjælp fra kommuner og borgere analyseret opgaveområderne i et såkaldt as-is og tobe-projekt i 2014. Pr. 1. december 2015 skal kommunerne stille brugervenlige løsninger til rådighed for borgerne. Disse løsninger skal være indkøbt og implementeret 1. december 2015. Løsningerne skal leve op til kravene i den fællesoffentlige Udviklingsvejledning, der indeholder en række krav til god selvbetjening. Se mere her http://www.kombit.dk/eds. Denne rapport indeholder en analyse af hvordan opgaveområderne ser ud i dag, og hvordan området kan udvikle sig i forbindelse med indføring af obligatorisk digital selvbetjening. Som det er set med andre bølger, kan overgangen til obligatorisk digital selvbetjening bruges som løftestang til at hæve barren for dels brugervenlighed, dels effektivitet. Indeværende rapport skal læses sammen med de brugerrejser, som KL/KOMBIT har fået lavet ved hjælp fra borgere og kommuner. Brugerrejserne indeholder både as-is brugerrejser og to-be brugerrejser. To-be brugerrejserne er et udtryk for, hvordan borgere og kommuner ser serviceoplevelsen for den pågældende opgave efter indførelse af obligatorisk digital selvbetjening. De løsninger, der beskrives i denne rapport og i brugerrejserne, vil ikke nødvendigvis være realiseret pr 1. december 2015, men er en anbefaling til, hvordan området kan se ud, hvis selvbetjeningsløsningerne skal være brugervenlige og effektive. Rapporten nævner både et scenarium for 2015 og for 2017. Indeværende rapport beskæftiger sig med 2015-scenariet. Der vil komme en beskrivelse af 2017-scenariet i løbet af foråret 2015. I alt arbejder vi med fire faser, hvor rapporten har fokus på fase 1, dvs. december 2015. Tidshorisonten for fase 2 og 3 vil afhænge af dels politiske, dels praktiske aspekter, og der er ikke garanti for udfaldet. Et løst bud på tidshorisont kunne være 2015-2016 for fase 2, og 2016 for fase 3. Fase 4 vil afhænge af KOMBIT s udrulningsplan for den enkelte kommune denne plan forventes publiseret i foråret 2015. 4

Fase 4 Fase 1 Selvbetjeningsløsning for visitation og ansøgning Integration serviceplatform Fase 2 Ydelsesleverandørernes opgaver medtænkes - bl.a.i system-til-system løsninger Fase 3 Snitflader til private sygeforsikringer og Sygeforsikringen 'danmark' Monopolbrud på kommunernes del af KMD Social Pension Figur 1 Fire faser 2.1.1 Rapportens indhold og læsevejledning Rapporten er bygget op, så den indeholder en beskrivelse af områderne på forretningsniveau. Dvs. at den ikke går i detaljer med arbejdsgange og lokale forskelligheder. Rapporten beskriver, hvilke livssituationer, der er borgernes indgang til at søge om de 3 tillæg. Herefter beskrives, hvilke forretningsmæssige mål, der er for området. As-is beskrivelsen følger den nuværende håndtering af området, og en mere tilbundsgående beskrivelse af as-is arbejdsgangene findes i bilag 1. Herefter følger et kapitel om visionen for området, og hvordan et to-be scenarie kan se ud for området i 2015. I sidste kapitel beskrives den tilhørende itarkitektur. Rapporten indeholder 3 bilag, der alle findes i slutningen af rapporten. Sammen med rapporten er der ligeledes en række brugerrejser, der på samme måde som rapporten beskriver as-is og to-be. Det anbefales at læse både rapport og brugerrejser for at få et grundigt helhedsbillede af områderne. Brugerrejserne kan findes i EDS eksterne dokumentbibliotek sammen med denne rapport. 5

2.2 To-be implementering i flere faser I forlængelse af KL s forhandlinger med regeringen om kommunernes økonomi i 2015 er der nu villighed til at se på forenklinger af lovgivningen om administration af helbredstillæg, udvidet helbredstillæg og personligt tillæg. Samtidigt skal fagsystemet KMD Social Pension udfases som en del af den fælleskommunale indsats med at bryde KMD s monopol på en række kommunale it-løsninger. Kommunerne har derfor nu mulighed for at nytænke og effektivisere administrationen af de tre tillæg gennem en kombination af regelforenkling og digitalisering, herunder selvbetjening. To-be scenarierne vil blive beskrevet i flere faser. Denne version af rapporten koncentrerer sig om fase 1. I fase 1 har vi fokus på hensyn til kravet om obligatorisk digital selvbetjening pr. 1. december 2015 og i øvrigt skitseres et oplæg til arbejdsgange og selvbetjening inden for de eksisterende rammer. Løsningen samler visitation og ansøgning til de to helbredstillæg og personligt tillæg i én løsning. I fase 2 skal ydelsesleverandørernes opgaver optimeres og effektiviseres. Der skal skabes muligheder for system-til-system-løsninger mellem kommunens it-understøttelse af helbredstillæg og ydelsesleverandørernes klient- og faktureringssystemer. Fase 3 omfatter en håndtering af den fremadrettede snitflade til private sygeforsikringer, som fx Sygeforsikringen danmark. Endelig omhandler fase 4 en erstatning af fagsystemet KMD Social Pension. De gennemførte forretningsanalyser har omhandlet alle fire scenarier for at sikre, at der netop bliver tale om implementeringstrin- eller faser, hvor fase 2 bygger videre på fase 1 osv. Det betyder, at den selvbetjeningsfunktionalitet, som skitseres i denne rapport, også er en del af fase 4. 6

3 Introduktion til området, forretningsprocesser og kontekst Læs her om ydelsernes formål, hvilke forretningsprocesser de er forbundet med, og hvilke systemer og aktører, der er involveret i dem i dag. 7

3.1 Introduktion Rapporten omhandler tre typer af tillæg til pensionister: Almindeligt helbredstillæg Udvidet helredstillæg og Personligt tillæg 3.1.1 Helbredstillæg almindeligt og udvidet Helbredstillæg kan søges, hvis borgeren er folkepensionist, eller førtidspensionist (bevilget før 01-01-2003). Helbredstillæg kan bevilges, hvis pensionisten har begrænset formue og begrænset indtægt. Indtægten repræsenteres ved den personlige tillægsprocent. Tillægget er opdelt i to kategorier: Det almindelige helbredstillæg og det udvidede helbredstillæg. Det almindelige helbredstillæg Omfatter hjælp til medicin og behandling hos tandlæge, fysioterapeut, kiropraktor, fodterapeut, hørerapparat, psykolog samt pt. (fastsat ved bekendtgørelse) særlige genoptræningsbehandlinger, hvor der også ydes tilskud fra den offentlige sygesikring. Helbredstillægget bevilges et kalenderår ad gangen som et %- tilskud til pensionistens helbredsudgifter. Det udvidede helbredstillæg Omfatter hjælp til aftagelige tandproteser, briller samt fodbehandling uden tilskud fra den offentlige sygesikring. Udvidet helbredstillæg ydes som engangsydelse efter en vurdering af den nødvendige udgift. En bevilling angår et behandlingsforløb, der for fodbehandling kan være og oftest er uden slutdato. Begreber Tillægsprocent Den personlige tillægsprocent repræsenterer størrelsen på pensionistens indkomst ud over selve folke- /førtidspensionen. I 2015-takster er den personlige tillægsprocent 100, hvis pensionistens indkomst er under 19.400 kr./år. Herefter nedsættes tillægprocenten en procent pr. 481 kr. i yderligere indkomst. For gifte/samlevende skal den samlede indkomst ligger under 38.500 kr./år. og nedsættes en procent pr. 969 kr. i yderligere indkomst. Det er Udbetaling Danmark, der fastsætter den personlige tillægsprocent efter reglerne i pensionslovens 31/førtidspensionslovens 29. Den personlige tillægsprocent anvendes til at beregne pensionstillæg, den supplerende pensionsydelse (ældrecheck), varmetillæg og helbredstillæg. Pensionister med en personlig tillægsprocent på 100 vil få den maksimale ydelse, mens en personlig tillægsprocent på 0 vil betyde, at pensionisten ikke kan få ydelsen. Fx vil en pensionist med en personlig tillægsprocent på 50 kunne få helbredstillæg på 43% svarende til 50% af de maksimale 85%. Formue Formue er den likvide formue, som består af aktier og pantebreve o.l. samt indestående i pengeinstitutter og kontanter. Det er Udbetaling Danmark, der skal opgøre den likvide formue efter reglerne i pensionslovens 14b og 14c/førtidspensionslovens 19 og 20. Med 2015- takster vil helbredstillæg ikke kunne bevilges til pensionister med en likvid formue over 81.500 kr. 8

3.1.2 Personligt tillæg Personligt tillæg kan udbetales til pensionister, hvis økonomiske forhold er særligt vanskelige. Tillægget kan søges, hvis man er folkepensionist eller førtidspensionist med førtidspension bevilget før 01-01-2003. Kommunen træffer afgørelse om at udbetale et personligt tillæg efter en nærmere konkret og individuel vurdering af pensionistens økonomiske forhold. Pensionisten kan søge personligt tillæg til alle udgifter. Afgørelsen angår derfor alene, om pensionisten har mulighed for selv at afholde de nødvendige og rimelige udgifter. Her ser man på pensionistens aktuelle indtægter, udgifter og likvide formue. Personligt tillæg ydes kun, når det økonomiske behov ikke kan afhjælpes gennem pensionistens egne midler eller støtte efter anden lovgivning, fx efter Lov om social service eller efter Sundhedsloven. Der er på området forskellige kommunale serviceniveauer. Personligt tillæg kan ydes som et engangsbeløb eller som en løbende ydelse, hvis betingelserne ved hver udbetaling fortsat er til stede. Kommunen kan undtagelsesvist beslutte, at et personligt tillæg kan tilbagebetales. Det kan ske i tre situationer, for det første når der ydes tillæg pga. at pensionisten har haft uforsvarlig økonomi, for det andet når pensionisten i løbet af kortere tid vil være i stand til at tilbagebetale hjælpen, og for det tredje hvis anden ydelse dækker samme behov/formål og periode. 3.2 Livssituationer 3.2.1 Helbredstillæg Vi arbejder med fem forskellige livssituationer, der kan udløse, at en pensionist søger tillæg. Jo bedre en selvbetjeningsløsning understøtter hele livssituationen, desto mere attraktiv vil den være. Pensionering Når en borger er ved at nå folkepensionsalderen, informerer Udbetaling Danmark om muligheden for at søge folkepension og tillægsydelserne varmetillæg, helbredstillæg, udvidet helbredstillæg og personligt tillæg. Nye pensionister med lav indtægt og formue vil ansøge om almindeligt helbredstillæg samtidig med, at de ansøger om folkepension, hvis de har helbredsbetingede udgifter. Da nye førtidspensionister ikke har ret til helbredstillæg, er dette ikke aktuelt for denne gruppe. Ændringer i pensionistens økonomi Hvis pensionisten (både folkepension og førtidspension) har ændringer i indtægt (fx at en ratepension ikke længere udbetales) eller formue (fx at den likvide formue er brugt), så skal eksisterende pensionsydelser genberegnes. Det kan betyde, at pensionisten nu ligger indenfor indtægts- og formuegrænserne, og derfor kan have ret til helbredstillæg. Oplysningspligt for ændringer i indtægt ved forskudregistrering hos SKAT blev indført ved lov pr. 1. januar 2015. Ændringer i pensionisten samlivsforhold Hvis pensionistens samlivsforhold ændres (fx ved ægtefælles dødsfald) kan det også betyde, at pensionisten nu ligger indenfor indtægts- og formuegrænserne. Men det kan også være, at pensionisten bliver gift og så ryger uden for indtægts- og formuegrænserne. 9

I dette og forrige tilfælde vil det være pensionisten, der på baggrund af ændringerne, opsøger information om muligheden for helbredstillæg. Ændringer i helbredstilstand Hvis pensionistens helbredstilstand ændres, så kan det medføre et ændret/forøget brug af medicin og helbredsydelser. Dette kan indebære, at pensionisten opsøger information om muligheden for helbredstillæg. Apoteker og sundhedsaktører (ydelsesleverandører) som tandlæger og fysioterapeuter vejleder også pensionister om muligheden for helbredstillæg pga. af erfaringer om pensionisters manglende økonomi til at betale. Udvidet helbredstillæg ved briller, tandproteser og fodbehandling Da helbredstillæg til briller, tandproteser og fodbehandling skal søges hver gang, og inden behandlingen påbegyndes, er særligt optikere, tandlæger og fodterapeuter/fodplejere opmærksomme på denne mulighed for tilskud. 3.2.2 Personligt tillæg Personligt tillæg er en fleksibel ydelse, som anvendes i en lang række livssituationer, hvor pensionister med særligt vanskelige økonomiske forhold har behov for at få dækket rimelige og nødvendige udgifter, som de ellers ikke ville have råd til. Personligt tillæg søges ofte efter en individuel vejledning, hvor borgeren selv har kontaktet kommunen for at søge råd og vejledning, eller andre, som fx hjemmepleje eller boligselskab, gør kommunen opmærksom på et akut, socialt problem. Livssituationerne kan være: Egenbetaling til forskellige sundhedsbehandlinger, fx tandlæge, fysioterapi eller andet, enten som supplement til helbredstillæg, eller hvor der ikke er mulighed for at bevilge helbredstillæg. Flytning, eksempelvis til plejehjem, hvor pensionisten har behov for tillæg til fx dobbelt husleje, selve flytningen eller beboerindskud, hvor et beboerindskudslån ikke er muligt. Uventede ekstraudgifter, fx et køleskab der går i stykker eller efterbetaling af vand, varme eller el. Der kan også være tale om ekstra udgifter til evt. børn som fx lejrskole. Akut hjælp, hvor en borger er ved at blive sat ud af sin bolig enten pga. mislighold (manglende rengøring) eller restancer i betaling af husleje. Akut pengebehov, fordi borgeren er blevet bestjålet eller har brugt alle sine penge på et misbrug. Behov for hjælp til snerydning, havehjælp etc. Endelig udbetales der ofte et personligt tillæg som en løbende ydelse til pensionister, der modtager brøkpension. Brøkpension er en lavere pension, der udbetales til pensionister, som ikke har haft bopæl i Danmark i mindst 40 år mellem sit 15. og 65. år. 10

3.3 Kontekst aktører og systemer Kontekstdiagrammet herunder viser en oversigt over de forskellige aktørers aktioner med systemet. På de stiplede linjer (informationsflow) angives, hvilke informationer der flyder enten til eller fra de forskellige aktører. Aktørerne og informationsflowene kan genfindes i de mere detaljerede forretningsprocesmodeller, som ligger i afsnit 3.4 Figur 2 Kontekstdiagram vedr. helbredstillæggene Vi har en proces i midten, og vi kan se, at 9 forskellige IT-systemer og aktører er involveret rundt om processen. 11

Figur 3 Kontekstdiagram vedr. personligt tillæg 3.4 Forretningsprocesserne Forretningsprocessen beskriver de opgaver, som altid skal løses for at håndtere ansøgninger om helbredstillæg, udvidet helbredstillæg og personligt tillæg, uanset hvordan det gøres. Arbejdsgangene, der kommer i afsnit 5, beskriver, hvordan det løses i dag. Forretningsprocesserne har således fokus på hvad, og arbejdsgangene på hvordan. Pointen med forretningsprocesserne er, at det er dem, vi skal have løst så smart som mulig. Arbejdsgangene i Bilag 1 beskriver vores udgangssituation. 3.4.1 Forretningsproces for alle tre tillæg Forretningsprocessen består grundlæggende af fem delprocesser. 12

Figur 4 Fem delprocesser i hovedprocessen 1. Visiter til ydelse består dels af pensionistens proces med selv at definere behov, og derefter finde og bruge den kanal, hvor man kan søge om hjælp, og endelig selve den kommunale visitation af, om pensionisten er en del af målgruppen for ydelsen. 2. Ansøg om tillæg er pensionistens ansøgning ud fra de krav, som det offentlige stiller til ansøgningen. Pensionisten vil i forskellige grader få oplysninger vi allerede har, og skal i forskellige grader selv supplere med oplysninger. 3. Oplys og sagsbehandl. Kommunens sagsbehandler og IT-systemer indhenter evt. yderligere oplysninger, kontrollerer eventuelle oplysninger og vurderer dem i forhold til regelsættet, indtil sagen er fuldt belyst. 4. Afgørelsen er kommunens, og den involverer også en konkret beregning af, hvad der kan gives i tillæg. 5. Effektuering er udbetalingen af tillægget til pensionisten eller leverandøren. Der kan være fra 0 til flere udbetalinger efter træf afgørelse. Vi folder nu forretningsprocesserne yderligere ud. 3.4.2 Visiter til ydelse alle tre tillæg Processen er ikke udfoldet her, men indgår dels som aktiviteter i processerne, og er dels udfoldet i brugerrejserne. En del af processen er dog understøttet af den nuværende sagsbehandling, nemlig om ansøgeren er pensionist. Som tidligere skrevet, kan tillæggene søges, hvis man er folkepensionist eller førtidspensionist med førtidspension bevilget før 01-01-2003. 3.4.3 Forretningsproces for almindeligt helbredstillæg Ansøgning og bevillingsprocessen er en relativt simpel proces, der kun afhænger af, om ansøgeren er omfattet af målgruppen og af pensionistens tillægsprocent og formue, der beregnes af Udbetaling Danmark. 13

Figur 5 Ansøgning om og træf afgørelse om almindeligt helbredstillæg - forretningsproces Figur 6 Effektuer udbetaling af almindeligt helbredstillæg - forretningsproces Udbetalingsrocessen indledes med en faktura fra en ydelsesleverandør (tandlæge, apotek, kiropraktor, fodterapeut, høreapparatleverandør, m.v.) eller en kvittering fra pensionisten. Kommunen undersøger, om der kan ydes helbredstillæg til udgiften, hvilet vil sige, om der er bevilget almindeligt helbredstillæg og om betalinegn vedrører en ydelse, der er omfattet af sundhedslovens kapitel 15 og 42 (sygesikringstilskud). Herefter gives der enten afslag eller beregnes og udbetales helbredstillæg. Helbredstillæg er et subsidiært tilskud. Derfor skal regionens og private sygeforsikringers tilskud trækkes fra udgiften, inden helbredstillæg beregnes af pensionistens egenudgift. På medicin skal tilskud fra Sygeforsikringen danmark ifølge lovgivningen ikke fratrækkes inden beregning af helbredstillæg. 14

3.4.4 Forretningsproces for udvidet helbredstillæg For udvidet helbredstillæg har vi samlet de tre delprocesser efter visitation i én forretningsproces, hvor ansøgning straks efterfølges af tillæg. Se Figur 7. Kommunen modtager en ansøgning og validerer, om borgeren kan ansøge. Herefter oplyses sagen. Det omfatter tre opgaver: oplysninger om tillægsprocent og formuen som ved almindeligt helbredstillæg, om behandlingen er nødvendig, og om prisen på behandlingen er rimelig. Hvis kommunen har prisaftale på den ønskede behandling, så skal prisen ikke oplyses. Kommunen træffer afgørelse om, hvorvidt pensionisten har ret til helbredstillæg, hvilket helbredstillæg der kan bevilges, hvorvidt ydelsen er nødvendig, og hvilken udgift der er rimelig, hvis der ikke er kommunal prisaftale for ydelsen. Kommunens sagsbehandler kan inddrage en kommunal fagkonsulent til vurdering af ydelsens nødvendighed og prisfastsættelse. Kommunen afventer nu en faktura fra leverandøren eller kvittering fra pensionisten inden udbetaling af helbredstillægget. 15

Figur 7 Forretningsproces for udvidet helbredstillæg 16

3.4.5 Forretningsproces for personligt tillæg Ansøgning om personligt tillæg sker ofte efter personlig vejledning. Ved behandling af en ansøgning om personligt tillæg, oplyser kommunen sagen ved først og fremmest at afklare: 1. om borgerens behov kan dækkes gennem anden lovgivning 2. borgerens økonomiske forhold 3. om udgiften er rimelig og nødvendig 4. om det personlige tillæg bevilges mod tilbagebetaling Tillægget udbetales enten som et engangsbeløb eller som et løbende tillæg. Ved løbende tillæg skal kommunen løbende følge op på, om betingelsen for udbetaling af tillægget fortsat er gældende. 17

Figur 8 Forretningsproces for personligt tillæg 18

4 Mål Læs om de mål, der danner baggrund for kerneopgaven 19

4.1 Mål for helbredstillæggene Det overordnede formål med helbredstillæg er at sikre pensionister lige adgang til nødvendige sundhedsydelser. Det kan begrundes i forskellige velfærdspolitikker, hvilket dog ikke bliver gjort her. Udgangspunktet er, at helbredstillæg kan bevilges til pensionister, der er økonomisk vanskeligt stillet. Det forudsættes, at pensionister kan have udgifter til sundhedsydelser, som ikke altid kan dækkes af det forsørgelsesgrundlag, som pensionister har. Der er ikke krav om, at pensionisten forbedrer sin økonomiske formåen ved at realisere formue i fast ejendom, bil og løsøre. Det er udelukkende den likvide formue, der tages i betragtning. Ligeledes er der ingen forventning om, at pensionisten kan øge sine indtægter. Sundhedsudgifternes nødvendighed følger de hensyn, der tages i Sundhedsloven. Det almindelige helbredstillæg ydes kun til sundhedsydelser, der modtager tilskud fra regionerne. Og for disse ydelser er det regionen og lægemiddelstyrelsen, der håndterer begrænsningen af de offentlige udgifter til ydelserne. Kun for udvidet helbredstillæg skal kommunen vurdere, om sundhedsydelsen er nødvendig helbredsmæssigt, og i særlige tilfælde med begrundelse i pensionistens funktionsevne og personlig fremtoning. Og kommunen skal sikre, at pensionistens udgift til disse sundhedsydelser ikke kan dækkes af andre offentlige tilskud. Til at kontrollere udgiften til ydelsen kan kommunerne indgå prisaftaler med ydelsesleverandører. I 2003 blev proteser, briller og fodbehandling udskilt fra personligt tillæg til udvidet helbredstillæg for at sikre et mere ensartet serviceniveau på de tre sundhedsydelser. I målhierarkiet nedenfor ses målene til venstre. Disse mål udmønter sig med lovgivningen i en række opgaver. 20

Figur 9 Målhierarki for almindeligt og udvidet helbredstillæg Formål Mål Opgaver Lige adgang til sundhedsydelser for pensionister Sikre pensionister, der er økonomisk vanskeligt stillet Yde tilskud til nødvendige sundhedsudgifter Afklare om borger er pensionist Beregne likvid formue og indtægt Vurdere om sundhedsydelsen er nødvendig Beregne og udbetale helbredstillæg Begrænsning af offentlige udgifter Begrænse kommunens udgifter til helbredstillæg Indgå prisaftaler Sikre korrekt udbetaling 4.2 Mål for personligt tillæg Det overordnede formål med personligt tillæg er at sikre, at pensionister med særligt vanskelige økonomiske forhold kan få dækket rimelige og nødvendige udgifter, som pensionisten eller kommunen ellers ikke har mulighed for at dække. Det kan begrundes i en række grundlæggende formål med sociallovgivningen, herunder at man skal forebygge, at pensionister ryger ud i en økonomisk eller social deroute pga. særlige forhold og dårlig økonomi. I målhierarkiet, figur 10, er det overordnede mål længst til venstre. Dette mål udmønter sig med lovgivningen og i praksis i en række opgaver. De to øverste opgaver, der følger af det overordnede mål, handler om at afgøre, om personen der søger overhovedet er omfattet af personkredsen, fx pensionist, og om, at der kan søges via anden lovgivning. Dernæst følger opgaver med henblik på at indhente oplysninger og vurdere, om borgeren er særlig økonomisk vanskeligt stillet, og om udgiften er rimelig og nødvendig, herunder om borgeren ved rimelig tilrettelæggelse af sin økonomi selv kunne dække udgifterne. Heri ligger også afdækning af, om udgiften kan dækkes af anden lovgivning. 21

Endelig skal tillægget udbetales, og der skal løbende følges op på, om forudsætningerne for udbetaling af tillægget fortsat er til stede. Figur 10 Målhierarki for personligt tillæg Formål Mål Opgaver Forhindre økonomisk og social deroute for pensionister Dække nødvendige udgifter for økonomisk særligt vanskeligt stillede pensionister Vejlede og visitere rette personkreds for ydelsen Afdække om udgiften kan dækkes via anden lovgivning Vurdere om borgeren er økonomisk særligt vanskligt stillet Vurdere om udgifter er nødvendige Begrænsning af offentlige udgifter Begrænse kommunens udgifter til personlige tilllæg Vurdere om udgiften er rimelig (pris) Udbetale tillæg Følge op på, om betingelser for udbetaling af tilæg fortsat er til stede 22

5 As-is beskrivelser As-is beskrivelserne ser nu på, hvordan forretningsprocesserne i praksis afvikles som arbejdsgange. Der er nu konkrete IT-systemer og aktører involveret. De udfoldede arbejdsgange findes i Bilag 1, side 53. I denne del af rapporten fokuseres der på udfordringerne i den nuværende situation. 23

5.1 Helbredstillæg - udfordringer og konsekvenser Den måde forretningsprocesserne konkret udspiller sig som arbejdsgange indeholder nogle udfordringer/problemstillinger, som vi uddyber herunder. Skema 1: Udfordringer med uddybning og konsekvenser Udfordring 1. Borger mangler viden og overblik over egne rettigheder 2. Borger mangler indblik i sagsbehandlingsforløbet 3. Borger skal genindtaste oplysninger 4. Manuel oplysning af privat sygeforsikring 5. Oplysninger om prisoverslag hentes manuelt 6. Mange tilbageløb i samarbejdet med leverandørerne 7. Mange tilbageløb i behandling af fakturaer Uddybning og konsekvens Det kan være svært for borgeren at gennemskue, hvilke ydelser de kan få tilskud til - relateret til den enkeltes livssituation - og at skelne imellem de forskellige tillæg og ydelser. Konsekvens: Borgerne oplever manglende gennemsigtighed ift. rettigheder. Der kommer ansøgninger, der er åbenlyst uberettigede, og flere henvendelser. Videre medfører det klager, hvor borgeren ikke har følt sig tilstrækkelig oplyst om sine muligheder for at søge tillæg. Mange borgere mangler overblik over sagsbehandlingsforløbet, og hvad der kræves af dem. Samtidigt kan forventet sagsbehandlingstid være uklar for borger, hvilket forstærkes af, at borgeren ikke løbende har adgang til information om status på sag. Dette er et særligt problem i forhold til udvidet helbredstillæg ved forløb, der forlænges af, at der indhentes oplysninger ved fagkonsulent. Konsekvens: Flere henvendelser om status. Borgeren oplever ikke, at forløbet er gennemskueligt. Borger oplever at skulle genindtaste informationer, f.eks. om adresse, som allerede er kendt af det offentlige. Det gælder også ved genberegninger af samme ydelse, hvor borgeren bliver bedt om at udfylde en blanket igen. Konsekvens: Dårlig serviceoplevelse, flere fejl i indberetninger. Den enkelte borger skal selv oplyse til kommunen, at han/hun er medlem af Sygeforsikringen danmark eller anden privat forsikring, og hvilket tilskud han/hun får til den enkelte behandling. Borgeren har ikke viden om, hvad de egentligt får i tilskud. Konsekvens: Tidsforbrug på indberetning og håndtering af papir for både borger og kommune. Der er ikke sikkerhed for, at borgeren ikke modtager penge både fra kommunen og fra Sygeforsikringen danmark for den samme udgift. Kommunen har ikke mulighed for at kontrollere det, så kommunen må forlade sig på borgerens oplysningspligt. Kommunerne undlader derfor at kontrollere og kræve tilbagebetaling. Der udbetales for meget i helbredstillæg. Oplysninger om pris m.v. fra leverandør hentes ikke i elektronisk form, der automatisk kan anvendes til beregninger m.v. Konsekvens: Ineffektivt tidsforbrug I mange tilfælde modtager kommunerne en erklæring fra fodplejer, tandlæge eller optiker, uden at der er medsendt et ansøgningsskema fra borgeren. Andre gange modtager kommunen ansøgninger, som ikke indeholder den nødvendige erklæring fra leverandøren. Et andet problem er, at særligt erklæringer fra tandlæger er skrevet i et meget teknisk sprog, hvor det for en sagsbehandler kan være svært at vurdere, hvilken ydelse der søges om tillæg til. Konsekvens: Ineffektivt tidsforbrug og længere sagsbehandlingstid, da ansøgning og de nødvendige oplysninger skal indhentes efterfølgende. Der er flere kilder til tilbageløb i processen for behandling af fakturaer: - Fakturaer kommer fra leverandør uden tydelig angivelse af bevilling, nogle gange er der simpelthen ikke en bevilling - Der er fejl i faktura: o Der er ikke taget hensyn til medlemskab af Sygeforsikringen danmark 24

8. Prisaftaler er svære at håndtere 9. Manglende digital proces for dokumentation ved udbetaling 10. Ingen automatisk journalisering 11. Opgavesplit imellem kommunerne og UDK er svært at gennemskue for borgerne 12. Bevilling på forkert formuegrundlag o Der er anvendt forkert tillægsprocent (bortset fra apotekerne har de enkelte leverandører i dag ikke adgang til oplysninger om borgerens tillægsprocent). o Der er ikke overensstemmelse mellem den bevilgede ydelse og fakturaen, som indsendes som dokumentation for udbetaling. Det kan både være uoverensstemmelser i beløb, men også ifht ydelsen. Konsekvens: Ineffektivt tidsforbrug. Forkerte udbetalinger. Den enkelte kommune indgår lokalt prisaftaler med lokale leverandører. Det giver risiko for, at borgeren meget sent i forløbet får besked om, at kommunen har prisaftaler med særlige leverandører, hvilket påvirker størrelsen af tillægget. Konsekvens: Prisusikkerhed for borgeren. Dårlig service, da borgeren oplever, at forudsætningerne skifter undervejs. Frit valg-regel er ikke praktisk implementeret. Kommunerne bruger administrativ tid på at indgå prisaftalerne. Ikke alle leverandører fremsender fakturaer digitalt, og alle fakturaer, der fremsendes fra borgeren, er ikke digitale. Konsekvens: Ineffektivt tidsforbrug på håndtering af papir. Ansøgninger, bevillinger, overslag, dokumentation for tilstand, regninger og fakturaer skal stort set alle manuelt parres og journaliseres. Konsekvens: Stort tidsforbrug på rent administrative opgaver. Bevillingen af retten til helbredstillæg sker på baggrund af beregninger foretaget i Udbetaling Danmark, mens kommunerne udsteder et helbredskort, som er den egentlige afgørelse. Konsekvens: Kommunen er afhængig af hele tiden at have opdaterede informationer fra Udbetaling Danmark. Det kan være uklart for borgeren, hvor de skal klage, hvis de ikke er enige i en afgørelse om helbredstillæg. Én gang årligt foretages en genberegning af, om borgeren fortsat har ret til alm. helbredstillæg på baggrund af oplysninger fra årsopgørelsen ved SKAT. Oplysningerne modtages via Udbetaling Danmark. Processen i Udbetaling Danmark er dog ikke afsluttet, når nyt helbredstillæg beregnes. Derfor oplever pensionister at få frataget deres helbredstillæg på forkert grundlag. Og borgere med højere formue end registreret får helbredstillæg i et år, selvom borgeren oplyser den højere formue. Konsekvens: Der kan træffes afgørelse på et forkert grundlag til gene for pensionisten, og der er udbetales for meget i helbredstillæg. Nedenfor er udfordringerne knyttet på målhierarkiet, hvor vi dog af hensyn til læsbarheden har fjernet det venstre niveau (Formål) på målhierarkiet i Figur 9, side 21. 25