Vigtige elementer ved undersøgelse af perifert blod og knoglemarv: Den normale knoglemarv: I det ekstrauterine liv foregår hæmatopoiesen i den røde knoglemarv (KM). Fordelingen af rød KM (hæmatopoietisk) og gul KM (fedt) er afhængig af alderen. Den røde KM indskrænkes centripetalt med alderen og erstattes af gul (reservekapacitet). I tidlig voksenliv begrænses den røde KM til flade knogler (+vertebrae + proks. ½ hum.og fem.) Ved behov kan den gule KM omdannes til rød KM og dermed blive hæmatopoietisk. Ved behov (og sygdom) kan ekstramedullære dele af RES omdannes til hæmatopoietisk væv. Den røde KM er beliggende mellem trabekler af lamellær knogle. Stromaet består af fedtceller, blodkar, fibroblaster, makrofager og nervefibre. I KM er der desuden enkelte lymfocytter, plasmaceller og mastceller. Den syge knoglemarv: Afvigelse fra den normale mht. en eller flere af flg. parametre; 01. Fordeling af rød (hæmatopoietisk) KM i knoglerne 02. Plasigrad 03. Placering af de forskellige poieser i forhold til trabekler 04. Relative forhold mellem de forskellige poieser 05. Uddifferentiering af de forskellige poieser 06. Morfologiske abnormiteter i de forskellige poieser 07. Abnormiteter i stromaet (eks. fibrose) 08. Infiltrater (eks. granulomer, reaktive lymfoide infiltrater, metastaser mm.) 09. Aflejringer (ofte samtidig makrofagproliferation) 10. Jernindhold 11. Abnormiteter i knogletrabeklerne (eks. osteosclerose) NB! En del knoglemarvssygdomme karakteriseres såvel ved nogle af disse afvigelser som ved lighedspunkter med den normale hæmatopoiese ( morfologisk, immunologisk og molekylærbiologisk)
Materiale: KM aspiration og - biopsi er komplementære undersøgelser og bør kobles med udstrygning af Pb.. Perifert blod (Pb.); Smear KM aspiration; 1. Smears / cytologi cytokemiske / enzymcytokemi / immuncytokemi 2. Rest vasket / histologi histokemiske / enzymhistokemi / immunhistokemi 3. Materiale til Flowcytometri og Cytogenetik (evt. Molekylærbiologi, EM, Kulturer etc.) KM Biopsi; 1. Imprint smear 2. Afkalkes i EDTA (mindre skrumpning end syre + bedre enzym og immun) Essentiel især ved; a. DRY TAP; Hypoplasi + Aplasi Maximal hyperplasi (eks. carcinose, ALL) Fibrose ( eks. MP, X-ray, Infarct mm.) b. ML; Arkitektur og fordelingsmønster. c. MPD/MDS; Fordeling af poieser i den røde marv. (ofte fibrose) d. ALL; Behandlingsrespons (% blaster)
Vurdering: Pb. L+D; Alle 3 slutprodukter af hhv. erythropoiese, thrombopoiese og myelopoiese kan vurderes mhp. antal, fordeling og evt. abnormiteter. Evt. leukæmisering konstateres. Giver mulighed for sammen med de histologiske snit af KM koagel eller KM biopsi at vurdere evt. blodtilblanding af KM smear. KM Plasigrad; Normal plasigrad er fra ca. 25 % til ca. 75 %. (NB! SAMPLING ERROR) Meget unge (spædbørn) kan have > 75 % plasigrad som normalen. Meget gamle (oldinge) kan have < 25 % plasigrad som normalen. Sternalmarv måske lidt højere plasigrad end cristamarv, der måske er lidt højere end i vertebra. KM Arkitektur; Erythropoiesen er normalt beliggende langs suinusoiderne (intramedullært). Erytropoiesen normalt i øer med alle udviklingstrin og cellerne tæt associerede til hinanden. Erythropoiesens kerner er normalt runde med ensartet kromatin. ARTEFAKT med skrumpning giver ofte en tom halo rundt om kernerne. Megakaryocytopoiesen placeret som erythropoiesen. Megakaryocytopoiesen ligner Erythropoiesen ved under modning at smide kernen ud af cellen. MK undergår endomitose med accumulering af DNA (2N - 4N - 8N -16N - 32N - 64N (128N)). Emperipolese med levende celler der vandrer rundt og melder i demarkationsmembransystemet. Granulopoiesen normalt med umodne celler (myeloblasterne) langs knogletrabekeloverflade. Monocytopoiesen smider hurtigt monocytterne ud i blodet eller omdanner dem til makrofager. Andre celler Mastceller; Positive med NASDCl og metachromatisk med Giemsa. Plasmaceller sjældent over 1 % og oftest langs karrene. Lymfocytter stiger hurtigt postnatalt til ca. 35 50 %. Lymfocytter falder igen gennem barndom og er hos voksne ca. 10 %, flest T og oftest CD8+. Få spredte B-lymfoblaster (HÆMATOGONER) hos småbørn.
Specialfarver: Cyto- og histokemiske; HE (snit) (morfologi mm.) PAS, Giemsa (smear + snit) (morfologi mm.) Pearl s Blue (smear + snit) (jernindhold, sideroblaster) Reticulin og VG (snit) (retikulin - og kollagen fibrosegrad) ZN, Gram mm. (smear + snit) (infektioner) Cyto- og histoenzymatiske; Myeloperoxidase, MPO (smear + snit ) (kun myelopoiese incl. blaster) Leder NASDCl (smear + snit) (kun myelopiese + uddifferentiering) NAE (smear + snit) (monocytopoiese) AP (smear) (LAP score) Cyto- og histoimmunologiske; CD 45 Fælles B + T (CD33 og CD 34 Blastmarkører (mest myeloide) TdT Blastmarkør (mest B+T) HLA DR Blastmarkør ( mest B) (CD20, CD79a, Ig.,l/k) (CD19,CD20, CD22, CD23 sig, cig) (CD;1a- 2 3 4 5 7 8 43 56-57) ( cig, CD38, MUM 1) (MPO, CD43, CD61, glycophorin A) (MPO, CD13, CD14, CD33, CD34 ) B markører B markøre (Flow) T markører Plasmaceller Myeloide Myeloide (Flow) Andre ( lymfom-, sarcom- og metastaserelaterede).
Artefacter: Smear; Snit; Udstrygning med uslebet glas medfører kvæstning af celler. Inadækvat lufttørring (fixering) uklare kerner med læk til cytoplasma. Formalindampe (fra koagel- og biopsiglas) uklar morfologi og farvning. Formalinpigment i vævet. Dårlig fixering (< 18 tim.) groundglas lignende kerner uden detaljer. Dårlig fixativ giver skrumpning og forvridning. Dårlig biopsinål (sløv) giver kvæstning af vævet. Dårlig teknik kan medføre hud+muskel presses ind i biopsien. Arvæv efter tidligere biopsi samme sted. Ridser mm (kniv), flydere mm. Talkum fra handsker. Cytogenetik Molekylærbiologi EM Kultur - andet