Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin

Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation Udfordringer Program

Definitioner Sundhed En tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende. Ikke blot en tilstand uden sygdom, invaliditet og svækkelse WHO 1948 Sundhed Er kraft og styrke. Sundhed ses som en ressource, der giver mulighed for at modstå og mestre de daglige udfordringer Rasmussen, NK. Kjøller, M.

Sundhedsfremme Er en proces, der sætter mennesker i stand til at øge kontrollen over og forbedre deres sundhed. Sundhedsfremme er en omfattende social og politisk proces, der ikke kun omfatter handlinger, der rettes mod styrkelse af individets færdigheder og evne, men også omfatter handlinger mhp at ændre sociale, miljømæssige og økonomiske betingelser for at afbøde virkningen på befolkningens og individers sundhed. WHO Health Promotion Glossary WHO/HPR/HEP/98.1, WHO Geneva

Rehabilitering Er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, MarselisborgCentret, 2004

Genoptræning Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Vejledning om træning i kommuner og regioner

Hvem er patienter Sundhedsloven 13: Reglerne i afsnit lll om patienters retsstilling gælder for patienter der inden for sundhedsvæsenet eller andre steder, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed, modtager eller har modtaget behandling af sundhedspersoner (d.v.s. er autoriseret)

Kroniske Sygdomme er bl.a. karakteriseret ved: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Kilde: SST Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 2008

Behandling Sundhedsloven 74: Regionsrådet har ansvaret for at varetage sygehusvæsenets opgaver. Sundhedsloven 57: Regionsrådet har ansvaret for at tilvejebringe tilbud om behandling hos praktiserende sundhedspersoner ( 6). Det behandlende sundhedsvæsen

Kommunerne har ansvaret for behandling: Genoptræning ( 84 & 140) Misbrug ( 141 & 142) Tandpleje ( 127 m.fl.) Hjemmesygepleje ( 138)

Kommunernes opgave 119 Sundhedsloven 119: Kommunalbestyrelsen har ansvaret ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2 Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne Stk. 3 Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsnet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2

I bemærkningerne til 119 Kommunernes opgaver på det forebyggende og sundhedsfremmende område omfatter dels en indsats i forhold til kommunernes indbyggere m.h.p. at forebygge sygdom og ulykker (borgerrettet forebyggelse), dels en indsats m.h.p. at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og om, at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer (patientrettet forebyggelse)

Forebyggelse, der ikke foregår i forbindelse med patientbehandling i sygehusvæsenet og i almen praksis, varetages fremover af kommunerne. Det præciseres at Regionerne er forpligtet til at give forebyggelsestilbud til den enkelte patient som led i undersøgelse og behandling af patienten på sygehus og i praksissektoren. Eksempler på forebyggelsestilbud kan være diætvejledning til fx diabetikere, ptt. med hjertesygdomme og til overvægtige, vejledning om rygeafvænning fx til ptt. med kræft og hjerteog kredsløbssygdomme

Med bestemmelsen i 119 fastlægges det herefter, at Regionsrådet skal dels tilbyde patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. og dels tilbyde rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats med henblik på at skabe rammer for sund levevis og etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne.

Genoptræning Sundhedsloven 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning

Sundhedsaftalen Forebyggelse og sundhedsfremme Kommunerne er ansvarlige for: at etablere gruppebaserede livsstilsinterventioner med udgangspunkt i risikofaktorerne (KRAM) på baggrund af det samlede forløb i sygdomsspecifik pt.-udd. at tilbyde en fortsat patientuddannelse, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer Region Syddanmark er på sygehuse og i almen praksis forpligtet til: at sætte fokus på livsstil i patientbehandlingen i form af systematisk opsporing af risikofaktorer og efterfølgende motivation for livsstilsændringer forud for henvisning til kommunalt tilbud

Organisering APSIS Praksiskonsulent Den overordnede opgave består i at være med til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb og optimere kommunikationen imellem Sønderborg Kommune og områdets praktiserende læger Ca. 10 timer per måned 50% skrivebord / 50% møder Kommunalt lægeligt udvalg

Kommunalt lægeligt udvalg Udvalget skal medvirke til at styrke samarbejdet og bruge hinandens viden og indsigt i lokale, sociale og sundhedsmæssige problemstillinger og deres løsninger, f.eks. vedrørende indsatsen over for særlige befolkningsgrupper, forebyggelse af indlæggelse, behandlingsprogrammer i hjemme(syge)plejen, tilrettelæggelse af fælles projekter og temadage mm. Udvalget medvirker ved koordineringen af den samlede sundhedsindsats i kommunen og inddrages i den forbindelse som høringspart i sager af principiel karakter

Kommunalt lægeligt udvalg Udvalget har en særlig forpligtigelse til at drøfte nyopståede sundheds-problemer og sikre en sammen-hængende sundhedsindsats for borgere i kommunen Ca. 4 møder om året og én temadag

Kommunalt lægeligt udvalg Sammensætning Tre medlemmer af Apsis bestyrelse Områdelederen sygeplejegruppen, Ældreservice Lederen af udførerenhederne, Ældreservice En kommunallæge, Sundhed og Handicap Afdelingschef, Sundhedsfremme og forebyggelse, Sundhed og Handicap Afdelingschef, Sundhed, Sundhed og Handicap Praksiskonsulenten Det er aftalt, at udvalget kan indbyde andre deltagere i møderne ad hoc

Rehabiliteringsteam Tværfagligt team 9 medarbejdere: Sygeplejersker Fysioterapeuter Ergoterapeut Klinisk diætist Psykolog Sekretærer

Målgrupper Borgere i Sønderborg Kommune med: Type 2 diabetes, Hjertesygdom, KOL eller Højrisikoprofil for udvikling af livsstilssygdom: metabolisk syndrom Praktiserende læge eller Sygehus Sønderjylland kan henvise borgere til rehabilitering indenfor målgrupperne

Henvisningskriterier Type 2 diabetes Type 2 diabetes uden tegn til senkomplikationer Type 2 diabetes med velbehandlet hypertension og/eller velbehandlet dyslipidæmi Type 2 diabetes med mild eller stabil neuropati/retinopati. Hjertesygdom KOL Åreforkalkningsbetinget hjertesygdom, CCS-klasse I-III Hjerteinsufficiens i stabil fase, NYHA klasse I-II eller III, EF på >35 % Moderat til svær KOL, lungefunktion (FEV1) <80 % og >30 % af forventet. Livsstil Højrisikoprofil for udvikling af livsstilssygdom -metabolisk syndrom (nedsat insulinfølsomhed, hypertension, dyslipidæmi, glucoseintolerans, abdominal fedme, forhøjet BMI (> 30)).

Indsatser ved Rehabiliteringsteam Indledende samtale Forløb med undervisning og fysisk træning på hold af 8-12 ugers varighed (diabetes-, hjerte-, KOL, eller Livsstilsforløb) Forløb kan suppleres med: Individuel vejledning (ex diætist, psykolog) Praktisk madlavning Rygestop Individuel forebyggende indsats

Paientuddannelse Tilbud om patientuddannelse: Man skal have en eller flere kroniske sygdomme eller være pårørende til en med kronisk sygdom. Kurset foregår på tværs af diagnoser.

Henvisning Følgende blanketter kan anvendes: - Egen blanket - LÆ 165, forslag til socialmedicinsk behandling - Henvisning til indlæggelse eller amb. Undersøgelse Henvisende læge, vurderer hvilke data der er relevante at beskrive for den enkelte, fx sygdomsforløb - kort, medicin og psykosocial status Efter endt rehabilitering, epikrise retur til henvisende læge VisInfoSyd

Udfordringer Kommunernes indsats bør være tidligere i sygdomsforløbet Fælles forståelse for forskel på rehabilitering/patientuddannelse/ genoptræning Den sygdomsspecifikke del af rehabiliteringen fx hjerterehabiliteringen har så god effekt at det må betragtes som behandling, det er derfor en regional opgave Kronikerstrategi: Forløbsprogrammer for kroniske sygdomme kan beskrive eventuelle kommunale indsatser = kan opgaver. Det skal sikres at Regionen har tilbud i forbindelse med behandlingen eg. Patientuddannelse Genoptræning er ikke rehabilitering: Forløbsbeskrivelser på genoptræningsområdet eg KOL og hjertesygdom finansieringsmæssige udfordringer