Samarbejdet om patienter med kronisk sygdom Udfordringer og muligheder. Bo Libergren Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Region Syddanmark

Transkript

1 Samarbejdet om patienter med kronisk sygdom Udfordringer og muligheder Bo Libergren Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Region Syddanmark

2 Kroniske sygdomme en massiv sundhedsudfordring Fakta i Region Syddanmark: Hver tredje voksen har en kronisk sygdom diabetikere, indl., amb hjertesyge, indl., amb KOL, indl., amb. Beslaglægger 70-80% af sundhedsvæsenets ressourcer Stigende antal pga. alder og livsstil Flere behandlingsmuligheder Stigende forventninger hos patienterne Stærk social gradient Flere kroniske sygdomme samtidig 2

3 Samarbejde læres kun gennem samarbejde! Sammenhængende kronikerforløb er en udfordring for alle parter Det vil være nødvendigt at gøre op med dogmer og doktriner Konkret samarbejde på alle niveauer er vejen frem Fælles perspektiver på retningen ønskes 3

4 Visioner for samarbejdet Ét sammenhængende forløb Livskvalitet og ressourcer Forebyggelse og tidlig opsporing Patienten som medansvarlig 4

5 Patienten som aktiv medspiller Sygehus Sygehus Kommune 5 Almen praksis Kommune Befolkning/Patienter Almen praksis Inspireret af Finn Kamper-Jørgensen, Statens Institut for Folkesundhed

6 Klare rammer for almen praksis Tovholderrollen skal gives konkret indhold Tidlig opsporing Fælles aftalte forløb og programmer forpligter Konvergens af hensyn til samarbejdsparter Understøtte patientarbejdet uden patienter Patienten skal inddrages og gøres medansvarlig Incitamenterne skal udvikles til rollen 6

7 Ny rolle for sygehusene Understøtte patientvaretagelse i primærsektoren Bagstopperfunktion og hurtig afklaring af patienter Tidlig opsporing Fælles aftalte forløb og programmer skal følges Koordinering på tværs af specialer nødvendig Konvergens og harmonisering af hensyn til samarbejdsparter Har vi de rette incitamenter? 7

8 Kommunerne er med på banen Forebyggelsestilbud er essentielle Henvisning skal fungere ligesom genoptræning? Fælles aftalte forløb og programmer følges Konvergens af hensyn til samarbejdsparter basispakke? Koordination og støtte til personer med behov Rehabiliteringsindsats på tværs af de kommunale sektorer 8

9 Hvad kan vi gøre i fællesskab? Fælles forløbsprogrammer og faste aftaler Fælles it-kommunikation for alle 3 parter Fælles lokale udmøntningsplaner Fælles kvalitetsbegreber og mål Fælles kompetenceudvikling Fælles udviklingsprojekter 9 Samarbejde læres kun gennem at samarbejde!

10 KOL-forløb et eksempel på en fælles indsats Almen praksis Tidlig opsporing Diagnostik Behandling Henvisning til evt. supplerende behandling Opfølgning / kontrol Henvisning til kommunalt forebyggelsestilbud Sygehus Behandling under indlæggelse Ambulant opfølgning Rådgivning til almen praksis og kommuner Specialiseret patientuddannelse 10 Start Mål Borgeren selv Egenbehandling via eksempelvis KOL-kuffert Kommune Forebyggelse Rehabilitering Opfølgning Støtte og pleje

11 Det koster også at lade være Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) som eksempel Sygdommen kommer snigende typisk først lægekontakt når halvdelen af lungefunktionen er gået tabt, og sygdommen dermed fremskreden KOL den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger KOL-patienter har mange sengedage og en genindlæggelseshyppighed på 24% inden for 30 dage Dødeligheden som følge af KOL er høj Stort potentiale i forebyggelse, tidlig opsporing og rehabilitering. 11

12 KOL-patientens via dolorosa Hoster => konsultation hos egen læge => medicin Gentagne konsultationer Henvisning til ambulatorium Gentagne konsultationer v. egen læge og i ambulatorier Indlæggelse Sygemelding sygedagpenge førtidspension Genindlæggelse Hjemmehjælp Terminalpleje Tidlig opsporing 12

13 Dialog er den allersidste udvej, når samtlige voldelige muligheder er udtømte 13