Biologisk grundlag for afhængighed - Behandling af psykisk lidelse og misbrug 5 oktober 2012, Odense Marianne Breds Geoffroy Speciallæge i psykiatri, PhD
Disclosures Honorar for foredrag: Janssen Lilly HB-Pharma Novartis Advisory-board: Lilly 2010-2011
Aktivering af belønningssystemet : bevægelse hen mod det der giver velbehag...
DOPAMIN er transmittorstoffet Under naturlige forhold frigives dopamin især når en oplevelse er: NY BEDRE END FORVENTET Når en person stimulerer dopaminsystemet med et middel og det opleves uventet rart adfærden kan blive domineret af at gentage handlingen
Skal vi nu til at have en NY pukkel af patienter ind i voksenpsykiatrien? Postulat: Dette er personer som i forvejen er I ALLE behandlingsregier, blot udiagnosticerede eller fejldiagnosticerede Problem: Hospitalspsykiatrien og retspsykiatrien har endnu ikke taget ADHD diagnosen til sig hør hvorfor det især er ambulante regier der belastes af ADHD adfærd
Hvad er en neurotransmittor? et kemisk stof som nervecellerne danner og frigiver. Nogle molekyler - fx GABA skaber kommunikationen mellem neuroner andre - fx dopamin, noradrenalin og serotonin modulerer (forstærker eller svækker) kommunikationen. Stort set alle misbrugsstoffer øger frigivelsen af dopamin i nucleus accumbens og følelsen af glæde/lykke/lyst er proportionel
Hvorfor påvirkes mennesker forskelligt af samme rusmiddel? Vores hjerner og kroppe er forskellige! Vores tilstand her og nu er forskellig! vi bruger rusmidler i forskellige typer af situationer...
Biologisk drift hen mod det behagelige + kulturelt tryk
Studier af vores gener viser at: Serotonin-transporter gén (5HTT gén): Mennesker med kort 5HTT allel (gen) oplever mere frygt og får større aktivering af amygdala, et område i hjernen som regulerer angst og frygt.
Serotonin-transporter gén l = lang og s= kort allel (génsekvens) Studier viser at: Macaque aber der er blevet fjernet fra moderen som børn, bruger mere alkohol hvis de har et eller flere korte alleler for 5HTT, end hvis de har lange alleler.
Effects of rh5-httlpr genotype (l/l or l/s) and rearing condition (mother reared [MR] or peer reared [PR]) on alcohol preference in female rhesus macaques Barr, C. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1146-1152. Copyright restrictions may apply.
Effects of rh5-httlpr genotype (l/l or l/s) and rearing condition (mother reared [MR] or peer reared [PR]) on the pattern of alcohol consumption in female rhesus macaques across 6 weeks of daily access Barr, C. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1146-1152. Copyright restrictions may apply.
Fig. 2. Results of regression analysis estimating the association between childhood maltreatment (between the ages of 3 and 11 years) and adult depression (ages 18 to 26), as a function of 5-HT T genotype Published by AAAS A. Caspi et al., Science 301, 386-389 (2003)
The percentage of individuals meeting diagnostic criteria for depression at age 26, as a function of 5-HT T genotype and number of stressful life events between the ages of 21 and 26 A. Caspi et al., Science 301, 386-389 (2003) Published by AAAS
Sammenhæng mellem psykiske lidelser og misbrug
Starttidspunkt for psykiske lidelser, USA National Comorbidity Survey, Arch. Gen Psychiat 2005 Tidspunkt hvor 50% har fået debut af: Angstlidelser: 11 år Impulsforstyrr.: 11 år Misbrug: Depression 20 år 30 år 75% af alle er debuteret ved 24 års alderen
Dansk undersøgelse 751 børn samlede estimerede prævalens af børnepsykiatriske symptomer der opfyldte kriterier for diagnose = 11, 8% Ugeskrift for læger 29. September 2003
DET SANSE-MOTORISKE APPARAT
Komorbiditet hos børn/voksne med Autismespekt. ADHD Social angst OCD Tourette Spiseforstyrrelser Depression
Kernesymptomer ved ADHD 1. Opmærksomhedsforstyrrelse 2. forstyrrende adfærd - Hyperaktivitet 3. Impulsivitet
At starte i skole og at have: sanse-motoriske problemer, ADHD og (+/- dyslexi).. små daglige faglige og sociale nederlag komme ind som perler på en snor At blive teenager og fx have et mindre autismeproblem (svært ved at small-talke og fintune sig til en social situation): Isolation eller stress, fordi man prøver at gøre som de andre.. overbelastning, ubehag hvad kan hjælpe?
Hvilke psykiske klager er de mest almindelige hos personer med misbrug? Alkohol hash: angst +++, rastløshed, depression, aggression/ angst for ikke at kunne styre sig, søvnproblemer, lavt selvværd. Hårde stoffer: Morfika/ amfetamin alkohol hash og alt det andet: angst, rastløshed, depression, aggression/ angst for ikke at kunne styre sig+++, søvnproblemer, paranoia/isolationstendens
Hvilke psykiske lidelser kan der ligge bagved et misbrug? Udviklingsforstyrrelser: ADHD ( 30 % af alle med alkoholafhængighed) Højt fung.autisme (Aspergers syndrom) (10-20%?) Døgnrytmeforstyrrelser ( 50 60%?) Dyslexi, sanseapparatforstyrrelse? Finmotorisk nedsat funktion (fumle-tumler)? Psykiske lidelser/sygdomme: Angstlidelser primært og sekundært (40-50%) Depression og lavt selvværd sekundært (30%) Personlighedsforstyrrelser sekundært? Bipolær manio depressiv / skizofreni (2-10%?)
PET- scanning dopamin-transportører i hjernen Højere forekomst: mere gul og hvid farve ADHD ADHD + medicin Krause et al., Neuroscience Letters 285 (2000); 107-110
Tidslinje: Hvilke symptomer er startet hvornår? kriminalitet/ trafikuheld /vold angst panikanfald depression dagdrømmer hidsig hyperaktiv nikotin alkohol hash misbruger / / / / alder 5 år 13 år 16 år 26 år
Prospektive undersøgelser af unge der udvikler misbrug USA: Alkoholafhængighed og angstlidelser findes at være indbyrdes forbundet over tid. Blandt unge med angstlidelser udvikledes 3-5 gange overhyppighed af alkoholafhængighed og blandt unge med alkoholafhængighed fra start opstod angstlidelser med 4 x overhyppighed (fulgt over 7 år). Tyskland: Unge 14-24 år med panikangst udviklede 3 x så hyppigt misbrug (alle slags) som unge uden panikangst (3021 unge fulgt over 5 år).
Adfærd hos unge der forudsiger misbrug: En 4-års longitudinel undersøgelse fangede opstarten af brug af stoffer (ikke misbrug) hos 78 teenagere. Aggression havde den størstet association med tobaksrygning og marijuana brug. Impulsivitet var associeret til alkoholbrug. Graden af anvendelse af stoffer, målt efter antallet af forskellige stoffer der anvendtes kunne forudsiges ud fra aggressiv adfærd. Ernst M, Luckenbaugh DA, Moolchan ET, Leff MK, Allen R, Eshel N, London ED, Kimes A. Behavioral predictors of substance-use initiation in adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):2030-9
Behandling: Medicin Terapi
URHJERNEN er kontrolcenter Kontrol af følelses- og overlevelses-reaktioner, Hjerterytme krop klar til kamp/flugt blodtryk søvn appetit sex Immunsystem
Kontrol af sprog, erkendelse, dømmekraft..
Neocortex tænkehjernen....har begrænset indflydelse på den limbiske hjerne - Når der opstår en akut farlig situation den limbiske hjerne tager styringen indtil faren er drevet over Hvis det limbiske system bliver aktiveret uden at der er konkret forståelig (synlig) fare på færde Vi bliver forvirrede og angste vi forstår ikke hvorfor vores krop signalerer kamp/flugt
Talking to the amygdala D. Barlow, Kbh. 2002 Dæmpning af hyperaktivitet i den emotionelle hjerne Via krop (direkte til emotionelle hjerne): stoffer, alkohol, cigaretter, kaffe, cola, sukker, mad medicin, kost (omega3), søvn, hjerterytmekontrol, fysisk træning, lysterapi, akupunktur Via frontal cortex: beroligende = forklarende selvsnak / psykoterapi via samtale få hjælp til realistiske tanker og ny adfærd
Hvad skal der til for at ny adfærd kan opstå? 1) afdække triggersituationer 2) forstå hvorfor det er svært (ellers havde vi jo bare gjort det!) 3) hvordan kan jeg takle den svære situation på en anden måde? 4) Træne ny adfærd Et mål hedder ikke: hvad jeg ikke må men hvad jeg skal gøre i stedet
Problemliste: jeg vil helst ikke tænke på../dette er ikke godt Problemer: 1. Min mand/hustru er. 2. Min økonomi er fordi. 3. Min mor/far er / søster er 4. 5. Familie, kæreste, job, hjem, misbrug, smerte (Er dem der kender dig enige i formuleringen af dine problemer hvis ikke -?)
Problemløsning N.A.T.sand eller falsk? Negativ automatisk tanke hvis sand Problemløsning 1. Definer problemet 2. Brainstorm løsninger 3. Fordele/ulemper ved hver 4. Vælg løsning 5. Prøv løsning 6. Evaluer prøv evt. anden løsning hvis falsk eller overdreven Kognitiv omstrukturering via Sokratiske spørgsmål der udfordrer tanken: Beviser for og imod at det man tænker er sandt?
Patologisk tænkning rigiditet kun én måde ting kan være på Lære mennesker at tænke divergent træne dem i problemløsning altid finde fx 3 forskellige måder en situation kan håndteres på Patologisk tænkning er patologisk fordi den er rigid, som om der kun er én sandhed.
Selvbillede Vi har alle skævheder i den måde vi ser os selv: a) Nogle af os overvurderer egne præstationer udviklingsforstyyrelse/sanseforstyrrelse. Der er ikke tid til overblik og fordybelse og man er hurtigt videre til noget andet. Resultat: Andre opfatter manglerne tilgiver/ bliver vrede misforståelser og konflikter opstår på et eller andet tidspunkt b) Mange undervurderer deres præstation, er i tvivl og usikre føler sig let stressede/ situationer bliver let uoverskuelige indre uro og angst det går ikke godt-følelse i kroppen det er mig der er noget galt med-tanker. Resultat: Mindre god præstation men ikke på den måde man selv tror?
Mange af os tåler ikke at få kritik At vide hvordan man modtager kritik er en vigtig del af livets færdigheder som kan formindske den trussel som kritik opfattes som.. Det giver selvtillid at træne sig i at turde lytte til kritik og at træne sig i hvordan man kan svare i forskellige typer af situationer...
Jo-Harris vindue: Kendt af dig selv - OG af andre Andre Kendt af andre Dig selv Kendt af dig selv Kendt af ingen
Konklusion: Alle studier som anvender DSM diagnoser finder at mellem 1/3 2/3 af mennesker med et misbrug opfylder kriterierne for en eller flere psykiske lidelser. Befolkningsundersøgelser og prospektive undersøgelser viser at psykiske lidelser såsom angsttilstande og udviklingsforstyrrelser starter tidligt i livet: Vi kan tidligt udpege børn med risiko for udvikling af et misbrug Der et stort forebyggelsespotentiale i at opspore de børn der udviser adfærd som vi ved er prædiktivt for udvikling af misbrug