En undersøgelse af gastric bypass tienters kostvaner med henblik på adfærdsændring Engelsk titel: A study of dietary habits in gastric bypass tients undergoing behavioral change. Professionsbachelorprojekt (Januar 2012) Navn: Camilla Bendix Petersen Studienr.: 208000 Speciale: Klinisk diætetik Vejleder: Niels Holmquist (NHO) Afleveret den: 22-08-2011 Antal anslag: 107.978 Antal sider i alt: 84
Resume Baggrund: Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdomme. Gastric bypass er i Danmark den mest fortrukne operationsmetode. Ikke alle patienter opnår et tilfredsstillende vægttab, hvilket måske kan skyldes afvigelse fra diætprincipperne postoperativt. Formål: Undersøgelse af postopererede gastric bypass patienters kostvaner med henblik på efterlevelse af diætprincipperne, da disse har til formål at forebygge malnutrition, opnå et tilfredsstillende vægttab og opretholde vægttabet. Dette skal bidrage med viden omkring patienternes compliance. Problemformulering: Hvilke ernæringsmæssige problemstillinger opstår efter en gastric bypass og hvorledes behandles disse diætetisk. I denne sammenhæng betydningen af postopererede gastric bypass patienters compliance. Hvordan kan effekterne af gastric bypass og patientforløbet medfører en varig adfærdsændring hos patienterne? Metode: Der anvendes et survey-design, der er udformet som en tværsnitsundersøgelse ved indsamling af kvantitative data omkring postopererede gastric bypass (GBYP) patienters kostvaner. GBYP patienterne bliver derfor genstand for opgaven. I undersøgelse blev der i alt interviewet 11 patienter. Til analyse og fortolkning anvendes adfærdsmodellen Stages of change af Prochaska, DiClemente og Norcross. Der inddrages både elementer fra natur- og humanvidenskaben i opgaven for at belyse den sundhedsvidenskabelige problemstilling. Resultater: Flere patienter afviger fra diætprincipperne ved at vælge stivelsesprodukter af ikke-fuldkorn og ost på 45 + (26 %) eller over. Indtaget af kød til aftensmad er mindre en 80 g hos 3 af patienterne. 3 patienter indtager aldrig eller sjældent fisk. 4 patienter har et indtag af snacks, søde sager og sodavand på mere end 4200 kj om ugen. 4 patienter efterlever diætprincippet om ikke at indtage drikkevarer mindre end 30 min efter et måltid. Konklusion: Hos flere patienterne indtages for store mængder sukker, totalt fedt og mættet fedt, hvilket fører til bekymringer om patienterne er i stand til et opnå et tilfredsstillende og varigt vægttab. Et højt indtag af sukker øger også risikoen for malnutrition hos GBYP patienterne. Patienterne påvirkes både fysisk og psykisk af frygtoplevelse, undgåelsesadfærd og hormonelle ændringer, hvilket tillægges afgørende betydning i opnåelsen af en varig adfærdsændring. For at øge chancen for en varig adfærdsændring hos patienterne kan patientforløbet med fordel støtte patienterne igennem det præoperative forløb, ved at fokusere på ændring af bevidsthedsniveau, følelser, selvbillede og måden at tænke på hos patienterne. Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 2 af 84
Abstract Background: Surgical treatment is currently the only treatment of severe obesity, which documents a longterm weight loss and improvement of comorbidities. Gastric bypass is the preferred surgical procedure in Denmark. Some patients fail to achieve an excess weight loss, which may be due to post-operative absence of compliance of the dietary guidelines. Aim: The over-arching objective of this study is to observe dietary habits in gastric bypass patients and their compliance of the dietary guidelines, which are designed to prevent malnutrition, achieve excess weight loss and weight maintenance. This study will provide information concerning the patients compliance. Research question: Which nutritional complications occur after a gastric bypass and how are these prevented by the dietary guidelines. In this context the importance of post-operated gastric bypass patients compliance. How can the effects of gastric bypass programs lead to a long-term behavioral change in patients? Method: A cross-sectional study (Survey-design) is used to gather quantitative data concerning post operated gastric bypass (GBYP) patients dietary habits. GBYP patients are subject to the objective. 11 patients were interviewed in the study. The discussion of the results include the "Stages of change" model by Prochaska, DiClemente and Norcross. The study included both elements from natural- and human sciences to answer the research question. Results: Some patients reported lack of compliance to the following dietary guidelines by choosing starchproducts of non-whole grain and cheese with a fat content of more than 26 %. Intake of less than 80 g of meat at dinner was reported from 3 patients. 3 patients reported insufficient intake of fish. 4 patients had an excess intake (> 4200 kj per week) of snacks, sweets and soft drinks. 4 patients consumed beverages less than 30 minutes after a meal. Conclusions: Several patients consumed excessive amounts of sugar, total fat and saturated fat, which lead to concerns whether the patients are able to achieve an excess and a long-term weight loss. An excess intake of sugar also increases the risk of malnutrition among GBYP patients. Patients are affected physically and psychologically by fear experience, avoidance behavior and hormonal changes, which is the determining factor in long-term behavior change. To increase the chances for long-term behavior change among gastric bypass patients, the patient program ought to support the patient through the preoperative stage, by focusing on change in the patients level of consciousness, emotions, self-image and way of thinking. Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 3 af 84
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 6 1.1. Problemstilling... 7 1.2. Afgrænsning... 7 1.3. Struktur og begrebsafklaring... 8 2. Videnskabsteori... 8 3. Ernæringsmæssige forhold efter gastric bypass... 10 3.1. Operationsmetoden... 10 3.2. Ernæringsmæssige problemer efter gastric bypass... 11 3.2.1. Makronæringsstoffer... 11 3.2.2. Mikronæringsstoffer... 14 3.3. Effekten af gastric bypass... 16 4. Diætprincipper for gastric bypass patienter... 17 4.1. Makronæringsstoffer... 18 4.2. Mikronæringsstoffer... 19 4.3. Behandling af dumping... 21 5. Kvantitativ undersøgelse af kostvaner... 22 5.1. Design og kvalitetskriterier... 22 5.2. Metode... 23 5.3. Fejlkilder... 24 6. Resultater... 25 6.1. Faktuelle data... 25 6.2. Data fra kostspørgeskema... 25 7. Analyse og fortolkning af resultaterne... 28 7.1. Stivelsesprodukter... 28 7.2. Frugt og grønt... 29 7.3. Slik og søde sager... 30 7.4. Fedtstoffer... 30 7.5. Fisk... 31 7.6. Proteinkilder... 32 Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 4 af 84
7.7. Drikkevarer... 33 7.8. Alkohol... 34 7.9. Vitaminer og mineraler... 34 8. Analyse af adfærdsændring hos gastric bypass patienter... 34 8.1. Førovervejelsesfasen... 35 8.2. Overvejelsesfasen... 36 8.3. Forberedelsesfasen... 37 8.4. Handlingsfasen... 38 8.5. Vedligeholdelsesfasen... 40 8.6. Afslutningsfasen... 40 9. Vurdering... 41 10. Konklusion... 44 11. Litteraturliste... 45 12. Bilag... 50 Bilag 1: Klassifikation af overvægt og fedme hos voksne... 50 Bilag 2: Svært fordøjelige fødevarer... 51 Bilag 3: Komplikationer i forbindelse med gastric bypass... 52 Bilag 4: Opslag til rekruttering af patienter... 53 Bilag 5: Henvisningsretningslinjer for fedmekirurgi... 54 Bilag 6: Spørgeskema til interview... 55 Bilag 7: Billedmateriale... 65 Bilag 8: Afbildning af 200-300 g fisk om ugen... 75 Bilag 9: Afbildning af frugt og grønt indtag per dag... 76 Bilag 10: Råderum til snacks, søde sager og sodavand... 77 Bilag 11: Uddybning af resultater fra kostspørgeskema... 78 Bilag 12: Operationstidspunkter for patienterne... 83 Bilag 13: Patientforløb på Bariatrisk afdeling på Køge Sygehus... 84 Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 5 af 84
1. Indledning Aktuelt er forekomsten af fedme stigende for både moderat og svært overvægtige i Danmark. 400.000 danskere lider i dag af fedme (BMI 30, bilag 1), og 150.000 af disse lider af fedme i klasse II og III (Richelsen 2011 s. 205-206 og Sundhedsstyrelsen 2008 s. 2). Hoveddelen af denne gruppe vil have behandlingskrævende helbredskomplikationer relateret til overvægten (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 8). Fedme giver anledning til en øget risiko for udvikling af andre sygdomme herunder hjerte- og karsygdomme, type 2 diabetes, lungesygdomme, galdesten m.m., men også en øget forekomst af psykosociale problemer, der giver anledning til en reduceret livskvalitet (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 4). Konventionelle behandlinger (kostvejledning, fysisk aktivitet og farmakologisk behandling) har haft beskeden effekt i behandlingen af svært overvægtige patienter, hvorfor andre behandlinger har været forsøgt udviklet (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 4). Fedmekirurgi anvendes i dag hyppigere som løsning på fedmeproblematikken (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 22). Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdomme blandt andet en positiv effekt på blodtrykket, blodets indhold af lipider, blodglukose samt en markant forbedret livskvalitet (Myers m.fl. 2010 og Sundhedsstyrelsen 2005 s. 17). Gastric bypass og gastric banding er de mest anvendte operationsmetoder indenfor fedmekirurgi på nuværende tidspunkt i Danmark. Gastric bypass er blevet den dominerende operationsmetode, fordi gastric banding er forbundet med flere kirurgiske problemstillinger og et relativt dårligt vægttabsrespons (Richelsen 2011 s. 215). I 2010 blev der i 98 % af alle fedmeoperationer foretaget en gastric bypass (Rigsrevisionen 2011 s. 15). Operationen har vist sig at give de bedste vægttabsresultater på 60-80 % af patientens overvægt inden for det første år, og operationen er dermed blevet The Golden Standard inden for fedmekirurgi (Rogers 2010 s. 128). Ikke alle patienter opnår et tilfredsstillende resultat (Myers m.fl. 2010), hvilket måske kan skyldes afvigelse fra diætprincipperne efter operationen. Blandt andet viser en amerikansk undersøgelse af Myers m.fl. fra 2010, at der postoperativt hos en del af patienterne fortsat er et stort indtag af energitætte fødevarer med højt indhold af fedt og sukker, hvilket fører til bekymring om patienternes spisevaner. Sammenlignes dette med konsekvenserne efter operationen, som blandt andet er malabsorption af makro- og mikronæringsstoffer (Sundhedsstyrelsen 2008 s. 3), kan en kombination af malabsorption og energitætte fødevarer øge risikoen for malnutrition og vægtøgning (Astrup 2011 s. 428). Dette medfører, at der er brug for langsigtet diætetisk vejledning og støtte efter operationen (Myers m.fl. 2010). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 6 af 84
1.1. Problemstilling I min praktik på Bariatrisk afdeling på Køge Sygehus har jeg opnået viden og indsigt i arbejdsgangen, gastric bypass patienternes kostvaner og vægttab både præ- og postoperativt. Den Bariatriske afdeling er relativt nyopstartet og opererede de første patienter i januar 2011, og derfor har jeg mødt patienter i dagene kort efter operationen og op til 6. måneder efter operationen. Seks måneder efter operationen bliver der fokuseret på følgende: vægttabet går langsommere eller går i stå, svært ved at fastholde den nye livsstil, glemmer vitaminer og mineraler, gamle vaner vender tilbage, den søde tand frister igen og det halter fortsat med motionen, som erfaringsmæssigt er typiske problemer hos gastric bypass patienterne på Bariatrisk afdeling. Formålet med opgaven er at undersøge postopererede gastric bypass patienters kostvaner med henblik på efterlevelse af diætprincipperne, da disse har til formål at forebygge malnutrition, et tilfredsstillende vægttab og opretholdelse af vægttabet (Grøn 2011 s. 205). Opgaven præsenterer derfor problemstillingerne i kosten, med henblik på en bedre diætetisk opfølgning af gastric bypass patienterne. Da kirurgisk behandling aktuelt er den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 17), anser jeg det for relevant at belyse hvilke faktorer, som fører til adfærdsændring hos postopererede gastric bypass patienter. Dette kan bidrage med ny viden om hvilke faser i patientforløbet der med fordel kan prioriteres i patientforløbet for at opnå et tilfredsstillende og varigt resultat. Det fører frem til følgende problemformulering: Hvilke ernæringsmæssige problemstillinger opstår efter en gastric bypass og hvorledes behandles disse diætetisk. I denne sammenhæng betydningen af postopererede gastric bypass patienters compliance. Hvordan kan effekterne af gastric bypass og patientforløbet medfører en varig adfærdsændring hos patienterne? 1.2. Afgrænsning Opgaven sammenligner ikke forskellige fedmekirurgiske operationsmetoder, hvad angår resultater, komplikationer og ernæringsmæssige problemstillinger. Opgaven har heller ikke til formål at undersøge, hvad der ligger til grund for, at patienterne vælger at blive gastric bypass opereret. Da patienterne de første 3 måneder fortsat skal være forsigtige med indtagelse af en række svært fordøjelige fødevarer (bilag 2), og hovedparten af patienterne ikke indtager en sufficient kost før ½ år efter operationen (Madsen 2011, s. 10), vil opgaven derfor fokusere på patienternes kostvaner mindst 6 måneder efter gastric bypass operationen. Opgaven belyser ikke alle umiddelbare, tidlige eller senere komplikationer (bilag 3) i forbindelse med gastric bypass operationen, men inkluderer kun komplikationer som er ernæringsrelaterede problemstillinger, herunder malabsorption og følgetilstande (bilag 3). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 7 af 84
1.3. Struktur og begrebsafklaring Opgaven indledes med et afsnit omkring videnskabsteori, afsnit 2, som belyser opgavens sundhedsvidenskabelige udgangspunkt samt min personlige for-forståelse i forhold til opgavens genstandsfelt. Afsnit 3 er opgavens teoretiske udgangspunkt, hvor der fokuseres på ernæringsmæssige problemstillinger. Afsnit 4 redegør for diætprincipperne efter gastric bypass. Afsnit 5 er opgavens metodeafsnit, hvor der er udført 11 kvantitative besøgsinterview, som indsamler data om gastric bypass patienternes nuværende kostvaner. I afsnit 6 præsenteres resultaterne fra besøgsinterviewene. Afsnit 7 er analyse og fortolkning af resultaterne. Her sammensættes viden om de ernæringsmæssige problemstillinger til en helhed igennem fortolkning af data med henblik på forebyggelse af malnutrition, et tilfredsstillende vægttab samt opretholdelse af vægttabet. Afsnit 8 er analyse af effekten gastric bypass og patientforløbet, som årsag til varig adfærdsændring hos patienterne med inddragelse af adfærdsmodellen Stages of change af Prochaske, DiClemente og Norcross (2008). Afsnit 9 er vurdering af patienternes compliance med inddragelse af patientforløbet fra Bariatrisk afdeling på Køge Sygehus (bilag 13) i forhold til opnåelse af en varig adfærdsændring. Til sidst i afsnit 9 vil jeg forholde mig kritisk til resultaterne i projektet. Afsnit 10 er konklusion. Begreb GBYP Bariatrisk klinik/afdeling Tilfredsstillende vægttab Malnutrition Compliance Patient / GBYP patient Afklaring Forkortelse af gastric bypass. Sted for kirurgisk indgreb til behandling af fedme. Et vægttab på mindst 50 % af overvægten inden for det første år efter GBYP operationen. Betyder fejlernæring. Defineres som mangel på specifikke stoffer, herunder vitaminer, mineraler, sporstoffer, protein, essentielle fedtsyrer samt en negativ energibalance på mere end 4 MJ/dag. Efterlevelse af diætprincipperne for GBYP patienter. Begge benævnelse bruges og betyder gastric bypass patienter, da der ikke tales om andre patientgrupper i opgaven. Tabel 1: Begrebsafklaringen skal sikre en bedre forståelse af opgaven. 2. Videnskabsteori Videnskaben opdeles normalt i tre hovedområder: Naturvidenskab Humanvidenskab Samfundsvidenskab Positivisme Fænomenologi/hermeneutik Kritisk teori Tabel 2: viser en meget forenklet skitsering af de tre hovedområder indenfor videnskaben som er videnskabsteoriens klassiske grundpositioner (Birkler 2009 s. 47). Opgaven tager udgangspunkt i sundhedsvidenskaben, som betragtes som en syntese af de tre hovedområder, Tabel 2. Teoretisk set kan jeg derfor skelne mellem en natur-, human- og samfundsvidenskabelig tilgang til patienten, men ude i virkeligheden vil alle tre perspektiver være flettet ind i hinanden (Birkler 2009 s. 46). I sundhedsprofessionerne bliver det praktiske arbejde mere og mere evidensbaseret, hvilket betyder, Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 8 af 84
at videnskaben forsøger at videnskabeliggøre praksis (Birkler 2009 s. 46). Jeg har derfor valgt at tage udgangspunkt i undersøgelsens genstand (patienten), og ikke i den traditionelle faginddeling, Tabel 2 (Birkler 2009 s. 46). Formålet med opgaven er at genere ny viden, hvilket ideelt skulle give mig en ny for-forståelse, som i princippet igen kan udforskes (Launsø og Rieper 2005 s. 70). Efter at have diætvejledt overvægtige i mere end 3 år og oplevet, hvor svært det kan være permanent at ændre livsstil, begyndte jeg at interessere mig for overvægtskirurgi. Flere videnskabelige undersøgelser viser, at resultaterne er langt bedre for overvægtskirurgi end for konventionel behandling: kostvejledning, fysisk aktivitet og farmakologisk behandling (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 4). Jeg har den for-forståelse, at patienter som gennemgår overvægtkirurgi fortsat har meget svært ved permanent at ændre livsstil, og dermed bliver det operationen, der er årsag til vægttabet og ikke en ændring i livsstilen, herunder kostændringer. Ud fra min for-forståelse vil fedmekirurgi derfor oftest skabe her og nu resultater og ikke varige resultater. Derfor satte jeg mig for at undersøge GBYP patienters kostvaner. Jeg anvender det empirisk-analytiske paradigme, som også kaldes for det positivistiske paradigme og er en del af naturvidenskaben (Launsø og Rieper 2005 s. 55). Det begrunder de kvalitetskriterier, der er for den beskrivende forskningstype (Launsø og Rieper 2005 s. 57), som anvendes i forbindelse med indsamling af mine kvantitative data. Min for-forståelse skal igennem den beskrivende forskningstype kunne falsificeres (Launsø og Rieper 2005 s. 57). Inden for sundhedsvidenskaben går den idiografiske og nomotetiske videnskab hånd og hånd særligt hos sygeplejersker, fysioterapeut og ergoterapeuter (Birkler 2009 s. 48-49). Jeg sidestiller i opgaven kliniske diætister med disse faggrupper. Mit udgangspunkt bliver undersøgelse af en patientgruppe (GBYP patienter), hvor jeg har blik for det individuelle og særegne (den idiografiske videnskab) for dernæst at forklare de indsamlede kvantitative data på en måde, hvorpå relevante og generelle lovmæssige forhold kan fremkomme (den nomotetiske videnskab) (Birkler 2009 s. 48). Derved bliver det min opgave at udvælge det væsentlige, relevante og betydelige ud fra de opstillede diætprincipper i min analyse (Birkler 2009 s. 49). Jeg anvender hermeneutikken, som er en del af humanvidenskaben, for at sætte min for-forståelse på spil og dermed være åben og ydmyg over for en afkræftelse af for-forståelsen (Birkler 2009 s. 102-103). For at få en forståelse af GBYP operationen som årsag til adfærdsændring hos patienterne med henblik på et tilfredsstillende vægttab, opretholdelse af vægttabet og forebyggelse af malnutrition vil jeg inddrage adfærdsmodellen Stages of change af Prochaska, DiClemente og Norcross (2008) i min analyse. Igennem min diskussion skal min for-forståelse provokeres, så min horisont udvides (Birkler 2009 s. 102). Der inddrages altså både elementer fra natur- og humanvidenskaben i opgaven for at belyse den sundhedsvidenskabelige problemstilling. Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 9 af 84
3. Ernæringsmæssige forhold efter gastric bypass Dette afsnit er inddelt i flere underafsnit, som redegør for de anatomiske forhold efter GBYP, hvilket inddrages i afsnittet om de ernæringsmæssige problemstillinger. Yderligere beskrives effekten af GBYP. Afsnittet er primært skrevet ud fra et litteraturstudie samt inddragelse af observationer og viden fra min praktik på Bariatrisk afdeling på Køge Sygehus. 3.1. Operationsmetoden Afsnittet redegør for hvilke anatomiske ændringer, der udføres ved en GBYP. Operationen GBYP blev opfundet i 1969 af Mason og Ito. Der har igennem årenes løb været nogle få operationsmæssige ændringer, inden man fandt frem til den operationsmetode, som anvendes i dag, Figur 1 (Rogers 2010 s.127). GBYP er en operationsmetode, som kombinerer et restriktivt indgreb, hvor mavesækken reduceres, og der udføres bypassning af duodenum og størstedelen af jejunum, hvilket medfører malabsorption. Graden af malabsorption bestemmes af Roux Limb -længden, Figur 1 (Rogers 2010 s. 127 og Bariatrisk klinik maj 2011 s. 21). I dag udføres operationen stort set kun laparoskopisk (Richelsen 2011 s. 215), hvilket er blevet anvendt siden 1994 (Rogers 2010 s. 128). Det restriktive indgreb består i fjernelse af næsten hele mavesækken. Der hvor spiserøret forbindes med ventriklen nykonstrueres en lille ventrikel, kaldet for en pouch på 15-30 ml (Richelsen 2011 s. 215 og Rogers 2010 s. 127). Den oprindelige ventrikel opdeles i fundus ventriculi, corpus ventriculi og pars pylorica (Nielsen og Springborg 2005 s. 129), og efter en GBYP vil pouchen kun bestå af en lille del af fundus centriculi. Tyndtarmen inddeles i tre afsnit, duodenum (tolvfingertarmen), jejunum (første 2/5 af tyndtarmen) og ilem (sidste 3/5 af tyndtarmen). Tyndtarmen har en samlet længde på 3-4 meter hos det levede voksne menneske (Nielsen og Springborg 2005 s. 133). Der bypasses 60-150 cm af tyndtarmen, så føden ikke kommer igennem duodenum og største delen af jejunum (Rogers 2010 s. 127 og observation fra praktikken). Pouchen forbindes direkte med den resterende del af jejunum, Figur 1. Operativt anlægges der en anastomose mellem pouchen og jejunum, hvor diameteren ikke er stør- Figur 1: viser de anatomiske ændringer af fordøjelsessystemet efter GBYP (Roux-en-Y Gastric Bypass). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 10 af 84
re end ca. 10 mm (Richelsen 2011 s. 215 og Nørgaard 2009 s. 46). For at forsinke fordøjelsen yderligere og undgå reflux kobles den bypassede del på tyndtarmen ca. 60 cm længere nede end samlingen mellem pouchen og tyndtarmen. Føden fordøjes først efter sammenkoblingen af kanalen med fordøjelsesenzymerne, Figur 1 (Rogers 2010 s. 127). Længden af Roux Limb (Figur 1) bestemmer graden af malabsorption, og jo længere den er, jo større er graden af malabsorption, dvs. kroppen optager færre næringsstoffer og kalorier (Richelsen 2011 s. 215 og Rogers 2010 s. 127). Længder på over 150 cm ser ikke ud til at medføre yderligere vægttab hos patienterne (Rogers 2010 s. 127-128). Operationen er på nuværende tidspunkt ikke reversibel (Sundhedsstyrelsen 2008 s.3-4). 3.2. Ernæringsmæssige problemer efter gastric bypass Den ændrede anatomi for mave-/tarmsystemet efter en GBYP, har konsekvenser for fordøjelsen på flere niveauer. I relation til afsnittet om operationsmetoden GBYP redegøres for, hvordan de anatomiske ændringer efter GBYP påvirker absorptionen af makro- og mikronæringsstoffer. 3.2.1. Makronæringsstoffer Pouchen er ikke i stand til at ælte og findele føden, som den oprindelige ventrikel kunne, så opblandingen af føden og mavesaften bliver mindre effektiv (Madsen 2011 s. 3). Pouchen formodes samtidig at have en kraftig reduceret dannelse af mavesaft bestående af vand, bicarbonatholdigt mucin, pepsin, saltsyre og intrinsic factor (Nielsen og Springborg 2005 s. 130). Saltsyren sænker mavesaftens ph-værdi til 1-3, så bakterier i maden slås ihjel samt deaktiverer spytamylase (Nielsen og Springborg 2005 s. 130-131 og Holst 2010 s. 44). Den reducerede mængde saltsyre resulterer i, at pouchen er mere sårbar overfor bakterier. Da føden ikke kommer i kontakt med duodenum, nedsættes udskillelsen af galdesalte og pancreasenzymer, hvilket øger risikoen for malabsorptionen af makronæringsstofferne (Madsen 2011 s. 3). Kulhydrat: Spytamylasen dannes i mundhulen og påbegynder nedbrydelse af stivelse (Nielsen og Springborg 2005 s. 130-131). Efter en GBYP vil der fortsat dannes spytamylase, men pga. en markant nedsat dannelse af saltsyre, vil spytamylasens funktion delvist fortsætte i pouchen og videre ned i tyndtarmen. Fordøjelsen af stivelse fortsætter, når amylase udskilles fra pancreas til tyndtarmen (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 537). Hos GBYP patienter betyder det, at spytamylase virker i længere tid, men at den sidste del af fordøjelse af stivelse først finder sted længere nede i tyndtarmen (nederste del af jejunum og ileum). Amylase nedbryder stivelse til oligo- og disakkarider i tyndtarmen(poitou Bernert 2007 s. 15). Disakkarider og indtaget af sukrose, laktose og maltose nedbrydes i tyndtarmen til monosakkarider af børstesømsenzymer, som sidder på overfladen af tarmepitelcellerne og absorberes. (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 537 og Holst 2010 s. 45). De tilbageværende oligosakkarider kan ikke absorberes, hvilket fører til malabsorption Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 11 af 84
af kulhydrat. Malabsorptionen af kulhydrat forårsages af en mindre udskillelse af amylase og en begrænset interaktion mellem polysakkarider og amylase (Poitou Bernert 2007 s. 15). Tømning af ventriklen bestemmes af pylorus, som styres af nerver, hormoner samt arten og mængden af kymus, som allerede er i duodenum (Holst 2010 s. 45). Denne funktion er fjernet ved en GBYP, så ved indtagelse af monosakkarider passerer disse fra pounchen og direkte ned i tyndtarmen. Optagelsen af disse monosakkerider vil derfor forgår hurtigere hos GBYP patienterne og kan være årsag til dumping (Richelsen 2011 s. 219). Fedt: Fedtstoffer forekommer primært som triglycerider i kosten. Disse er hydrofobe og kan ikke optages over tyndtarmsslimhinden (Holst 2010 s. 46). I ventriklen vil der under normale omstændigheder dannes store fedtdråber indeholdende triglycerider. Det er pars pylorica, tyndtarmen og de galdesure salte som sørger for en deling af de store fedtdråber til mindre fedtdråber. Dette sker ved en emulgeringsproces af galdesure salte som udskilles der fra galdegangene, Figur 2 (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 537). I tyndtarmen spaltes triglycerider ved hjælp af lipase til 2-monoacylglycerol og to frie fedtsyrer. Lipase virker kun på overfladen af fedtdråberne ved et samarbejde med co-lipase, som også udskilles fra pancreas (Schibye og Klausen 2007 s. 217). Ved hjælp af emulsionen dannes der miceller som indeholder spaltningsprodukterne (Schibye og Klausen 2007 s. 217). Micellerne nedbrydes og gendannes konstant, hvorefter nogle af de frigivne molekyler af frie fedtsyrer og 2-monoacylglycerol diffunderer over i tyndtarmens epitelceller, Figur 2. I epitelcellerne gendannes triglyceriderne ud fra to frie fedtsyre og 2-monoacylglycerol og samles i chylomikroner der primært udskilles til lymfesystemet (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 538-539). Hos GBYP patienter vil føden ikke blive udsat for samme opblanding i ventriklen, og delingen af de store fedtdråber kan dermed først påbegyndes i tyndtarmen. Da udskillelsen af galdesure salte er reduceret og først finder sted længere nede i tarmen, vil emulgeringsprocessen dermed forsinkes. Dette betyder at fordøjelsen af fedt forsinkes. Figur 2: Viser absorptionen af fedt fra emulgering af fedtdråberne og til diffusionen af frie fedtsyrer og monoglycerider over tyndtarmens epitelceller (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 539). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 12 af 84
Udskillelsen af enzymholdigt bugspyt og galdesure salte fremmes af hormonet cholecystokinin (CCK). CCK dannes af specialiserede celler i duodenum ved tilstedeværelse af lipider, polypeptider og peptider i duodenum. Herefter sendes CCK rundt i kroppen med blodet og fremmer udskillelsen (Nielsen og Springbrog 2005 s. 136). Da føden hos GBYP patienter passerer uden om duodenum, forringes udskillelsen af CCK, hvilket bevirker at udskillelsen af enzymholdigt bugspyt, herunder lipase og galdesure salte reduceres. På grund af denne reducering og en begrænset interaktion forringes emulgeringsprocessen og spaltningen af triglycerider, hvilket fører til malabsorption af fedt hos GBYP patienterne (Poitou Bernert 2007 s. 15). Protein: Gastrin er et hormon, som har betydning for fordøjelsen af protein. Produktionen af hormonet fremmes, når ventriklen er udspilet af mad, og når der er polypeptider og peptider tilstede i pars pylorica. Gastrin udskilles derefter til blodet, hvorefter det virker på den øvre del af ventriklen, hvorved produktionen og udskillelsen af pepsinogen og saltsyre fremmes i ventriklen (Nielsen og Springborg 2005 s. 131). Saltsyren omdanner pepsinogen til pepsin, som påbegynder nedbrydningen af protein i ventriklen (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 548). Denne nedbrydning af proteiner i ventriklen forekommer ikke hos GBYP patienterne, hvilket forsinker fordøjelse af protein, der først kan påbegyndes, når fordøjelsesenzymerne ledes ud i tarmen fra den bypassede del, Figur 1. Gastrindannelsen fremmes også af impulser fra nervus vagus, der stimuleres af syn, lugt, smag eller blot tanker om mad (Nielsen og Springborg 2005 s. 131). Derfor udskilles der fortsat gastrin efter en GBYP, men udskillelsen må formodes at være kraftig reduceret, da føden ikke kommer i kontakt med pars pylorica. Samlet set forårsages malabsorptionen af protein ved en reducering af den samlede absorptionsoverflade (bypassning af duodenum), reduktion af tilgængeligheden af pepsinogen og saltsyre samt en begrænset interaktion mellem protein og pepsin i tyndtarmen (Rogers 2010 s. 46 og Poitou Bernert 2007 s. 15). Alkohol: Alkohol optages primært i den øverste del af tyndtarmen, og kan allerede 5 min efter indtagelse måles i blodet. Absorptionen af alkohol forsinkes af føde i ventriklen samt ventriklens tømningshastighed, hvilket bevirker, at alkoholpromillen har et lavere toppunkt sammenlignet med alkohol indtaget på tom mave (Geissler og Powers 2005 s. 172). Nedbrydningen af alkohol sker både i ventriklen ved hjælp af enzymet ADH og i leveren. Man antager, at 25 % af alkoholen nedbrydes i ventriklen, hvilket bevirker, at det er de resterende 75 % som optages i tarmen (Geissler og Powers 2005 s. 173). Da GBYP patienternes ventrikel er bypasset, bevirker dette, at nedbrydningen af alkohol ikke påbegyndes i ventriklen. Yderligere sker der ikke en opblanding af mad og indtaget alkohol hos GBYP patienterne, og da selve funktionen af ventriklens tømningshastighed ikke eksisterer hos patienterne, vil alkoholen passere direkte ned i tarmen. Optagelse af alkohol formodes derfor at være større og hurtigere hos GBYP patienterne. Da alkohol absorberes hurtigt i tyndtarmen (Geissler og Powers 2005 s. 172), vil det sammen med de Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 13 af 84
andre faktorer formodes at give GBYP patienterne en kraftigere og hurtigere virkning af alkohol, en hurtigere stigende promille og et højere toppunkt. Jeg har ikke været i stand til at finde nogen forskning på malabsorption af alkohol hos GBYP patienter, derfor antager jeg, at GBYP patienterne vil optage tæt på 100 % af den indtagne mængde alkohol, som nu kun kan omsættes i leveren. Alkohol forringer optagelsen af visse mikronæringsstoffer samt påvirker omsætningen af næringsstoffer i kroppen (Geissler og Powers 2005 s. 179). Da GBYP patienterne i forvejen har malabsorption, vil et regelmæssigt indtag af alkohol dermed øge risikoen for mangeltilstande. 3.2.2. Mikronæringsstoffer B 12 -vitamin: Intrinsic faktor er nødvendig for vores optagelse af B 12 -vitamin (Nielsen og Springborg 2005 s. 131). Det findes i mavesaften og ventrikelslimhinden. Under opblanding i ventriklen binder Intrinsic faktor sig til B 12 -vitamin i føden. Det danner en stabil forbindelse kaldet for vitamin-b 12 -IF-kompleks, som absorberes i den nederste del af tyndtarmen (Nørgaard 2009 s. 388 og Rogers 2010 s. 48). Dannelsen af vitamin-b 12 -IF-komplekset er reduceret markant hos GBYP patienterne, fordi pouchens produktion af mavesaft er kraftigt reduceret, og føden ikke æltes og opblandes. Optagelsen af B 12 -vitamin er dermed ikke sufficient for GBYP patienterne (Rogers 2010 s. 48-49 og Poitou Bernert 2007 s. 15). Måling af B 12 -vitaminstatus sker ofte sammen med folinsyre, da de begge har indfyldelse på modningen af de røde blodlegemer. Mangel på B 12 -vitamin eller folinsyre kan fører til makrocytær anæmi 1 (Rogers 2010 s. 48). Symptomerne på makrocytær anæmi kan være både glossitis 2, neurologiske og kardiovaskulære forstyrrelser (Rogers 2010 s. 49 og Nørgaard 2009 s. 43). Folinsyre: Hos GBYP patienter opstår mangel på folinsyre primært på grund af reduceret fødeindtag af frugt og grønt samt lav compliance for indtag af multivitaminpille (Rogers 2010 s. 50 og Poitou Bernert 2007 s. 15). Folinsyre optages primært i den øverste del at tyndtarmen, men kan også foregå i den resterende del af tyndtarmen, og derfor påvirkes patienterne kun i mindre grad af malabsorption (Poitou Bernert 2007 s. 15). Symptomerne på folinsyremangel er de samme som ved B 12 -vitamin, men desuden kan patienten opleve at blive glemsom, irritabel og fjendtlig (Rogers 2010 s. 50 og Nørgaard 2009 s. 264). Jern: Jern er et af de vigtigste mineraler for kroppen. 70 % af kroppens jernindhold er bundet til hæmoglobin og sikrer, at ilt kan bindes til hæmoglobin og transporteres med blodet rundt i kroppen (Nørgaard 2009 s. 393). Den resterende mængde jern opbevares som ferritin, der er et protein-jern kompleks som fungerer som et intracellulært lager for kroppen (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 540). 1 Makrocytær anæmi er karakteriseret ved produktion af færre og større røde blodlegemer, som har en reduceret evne til at binde ilt (Nørgaard 2009 s. 43). 2 Betændelsestilstand lokaliseret til tungen (Nørgaard 2009 s. 293). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 14 af 84
Normalt absorberes omkring 10 % af fødens jernindhold, men absorptionen er også afhængig af kroppens jernindhold og behovet for produktion af røde blodlegemer. Derfor vil kroppen være i stand til at optage mere jern efter fx blodtab (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 540 samt Geissler og Powers 2005 s. 237). Absorptionen er også afhængig af, hvilken type af jern kosten indeholder, biologisk tilgængelighed og andre kostmæssige bestanddele (Geissler og Powers 2005 s. 237). Absorptionen af jern sker i duodenum, og optagelsen lettes ved hjælp af mavesaftens saltsyre og C-vitamin, som omdanner Fe 3+ til den optagelige form Fe 2+ (Poitou Bernert 2007 s. 16, Nedergaard 2006 s. 194 og Geissler og Powers 2005 s. 238). Efter GBYP er duodenum bypasset, og produktionen af saltsyre er meget begrænset, hvilket fører til malabsorption af jern og øger risikoen for jernmangel (Rogers 2010 s. 54-55 og Nørgaard 2009 s. 393). Desuden har GBYP patienter et reduceret indtag af jernholdige fødevarer fx kød, kornprodukter, grøntsager og bælgfrugter. Jernmangel observeres typisk inden for de første 6 måneder efter GBYP og er hyppigst hos kvinder (Rogers 2010 s. 54). Jernmangel kan føre til anæmi med symptomerne reduceret arbejdskapacitet, sløvhed, vedvarende træthed, stakåndethed, hjertebanken, hovedpine, svimmelhed og irritabilitet (Rogers 2010 s. 54). Ved alvorlig anæmi kan kroppen ikke kompensere for den manglende jern, og transport af ilt til kroppens væv bliver svækket med skadelig virkning på kroppens vigtige funktioner som resultat (Geissler og Powers 2005 s. 239). D-vitamin: D-vitamin er et fedtopløseligt vitamin, som let optages i hele tyndtarmen, hvilke betyder, at absorptionen af D-vitamin ikke burde være berørt efter GBYP. Omvendt vil malabsorption af fedt nedsætte absorptionen af D-vitamin (Mosekilde 2010 s. 188). Studier har vist, at overvægt i sig selv er forbundet med D-vitaminmangel, herunder at BMI er omvendt korreleret med D-vitaminmangel (Rogers 2010 s. 56). I Danmark er kostens indhold af D-vitamin generelt lav og fordelt på meget få fødevarer, så gennemsnitsindtaget per dag for voksne er 2,6 mikrogram og ikke sufficient (Mosekilde 2010 s. 186). GBYP patienternes risiko for D-vitaminmangel øges yderligere pga. et lavt kostindtag og fedtmalabsoprtion. Kroppen har også sin egen produktion af D-vitamin, hvor kolesterol omdannes til D 3 -vitamin i huden under indvirkning af UV-lys. D 3 -vitaminet transporteres til leveren og nyrerne, hvor det omdannes til 1,25- dihydroxyvitamin D, som er det aktive D-vitamin (Nørgaard 2009 s. 172). Den kutane produktion af D- vitamin påvirkes både klimatisk og individuelt. Når solen står lav på himmelen forlænges passagen gennem atmosfæren, og hovedparten af strålerne (UVB-strålerne) når ikke jordens overflade, og der dannes derfor ikke D-vitamin i huden i Danmark fra oktober til marts samt morgen og aften (Mosekilde 2010 s. 188). De individuelle forskelle er blandt andet øget hudpigmentering, høj alder (hud atrofi), manglende soleksponering, brug af solcreme med en faktor på over 8 samt dækkende klæder (Mosekilde 2010 s. 188). Det er en Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 15 af 84
generel opfattelse, at overvægtige går mere tildækket i sommerhalvåret end normalvægtige, og de har derfor en mindre kutan produktion. D-vitamin øger absorptionen af calcium i tarmen og sikrer dermed en sufficient mineralisering af knoglerne. Mangel på D-vitamin kan forårsage rhachitis 3, osteomalaci og tetani 4 (Nørgaard 2009 s. 172-173). Calcium: Calcium optages i duodenum og den øverste del af jejunum (Poitou Bernert 2007 s. 16). Dette påvirkes efter en GBYP (Rogers 2010 s. 56), på grund af bypassning. Yderligere påvirkes kroppens calciumstatus af et begrænset fødevareindtag og mulige ændringer i D-vitamin metabolismen (Rogers 2010 s. 56). Kombinationen af malabsorption af calcium fra tarmen og et lavt indtag af D-vitamin øger risikoen for calciummangel hos GBYP patienterne. Det kan forårsage sekundær hyperparathyroidisme, hvor calciumniveauet er normalt, men PTH (parathyroidea) niveauet er forhøjet. Stimulering af PTH øger mobiliseringen af calcium fra knoglerne og afkalker dem for at opretholde calciumniveauet i blodet (Rogers 2010 s. 56). Et studie har vist, at tab af knoglemasse er størst det første år efter GBYP og derefter stabiliseres det (Johnson m.fl. 2005). Vitamin A, E og K: Fordøjelsen, absorptionen og transporten af fedtopløselige vitaminer A, E og K påvirkes, pga. fedt malabsorption efter GBYP, men mangel på disse observeres sjældent. (Poitou Bernert 2007 s. 16 og Rogers 2010 s. 60). Mangel på vitamin A er blevet observeret hos GBYP patienter, men de kliniske konsekvenser er meget sjældne (Rogers 2010 s. 59). Forskning tyder på, at K-vitamin er involveret i knoglemetabolismen, så K-vitaminmangel er en mulig risikofaktor for at få osteoporose og arteriel åreforkalkning (Rogers 2010 s. 61). Mangel på andre mineraler efter GBYP er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Mangeltilstande kan opstå ved en insufficient diæt og findes dermed også i normalbefolkningen (Rogers 2010 s. 61-62). Patienten skal altid vurderes individuelt i forbindelse med risikoen for mangeltilstanden efter en GBYP. 3.3. Effekten af gastric bypass Ved fjernelse af næsten hele ventriklen mister patienterne mekanismen for tømningshastigheden af ventriklen, hvilket bevirker at den indtagne føde forsætter direkte ned i tyndtarmen og øger osmolariteten i tarmen, hvorved vandindholdet i tarmen øges (Widmaier, Raff og Strang 2008 s. 550). Dette kaldes for dumping-syndromet og fremkommer typisk 10-30 min efter indtag af større måltider, søde sager eller fødevarer, som er kulhydratrige og fiberfattige, og kan forårsage rødmen, svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, kvalme, sveden og diarre (Grøn 2011 s. 209 og Rogers 2010 s. 128). Symptomerne aftager normalt efter 1-2 timer (Grøn 2011 s. 209). Derudover kan patienterne opleve fedtdiarré, typisk efter indtagelse af fed og/eller rigeligt mad. Symptomerne er kraftige mavesmerter efterfulgt af diarré og varer typisk i flere 3 Rhachitis (engelsk syge) er karakteriseret ved nedsat motorisk udvikling og væksthæmning (Nørgaard 2009 s. 674). 4 Krampeanfald, som er forårsaget af nedsat mængde af ioniseret calcium i blodet (Nørgaard 2009 s. 773). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 16 af 84
timer (Grøn 2011 s. 209). Patienterne oplever dermed ubehag efter for stort indtag af mad, specielt sukker og fedt. Efter GBYP kræves der kun en lille mængde føde for at fylde pouchen, hvilket bevirker, at der hurtigere sendes et mæthedssignal til hjernen, om at mavesækken er fuld. Sultfølelsen reduceres yderligere hos patienten, når føden passerer delvis ufordøjet igennem Roux Limp. Disse faktorer mindsker sammenlagt patientens kostindtag (Bariatrisk klinik maj 2011 s. 21). Malabsorptionen forårsager dårlig optagelse af jern, calcium, B 12 -vitamin og B 1 -vitamin, hvilket kan medføre anæmi og knogleskørhed som de mest almindelige senkomplikationer (Rogers 2010 s. 2010). Den restriktive effekt af GBYP kan således resultere i mangel på D-vitamin, protein og essentielle fedtsyrer (Grøn 2011 s. 205). Vægttabet og vedligeholdelse af vægttabet sker også igennem andre mekanismer end restriktion og malabsorption. Efter GBYP ændres udskillelsen af mæthedsrelaterede hormoner, og patienternes trang til mad mindskes og deres mæthedsfølelse øges. Dette åbner nye fortolkningsmuligheder af GBYP (Rogers 2010 s. 134). 4. Diætprincipper for gastric bypass patienter Afsnittet redegør for diætprincipperne for GBYP patienter ud fra et litteraturstudie. Diætprincipperne er opdelt i tre mindre afsnit om: makronæringsstoffer, mikronæringsstoffer og behandling af dumping. Diætprincipperne har til formål at sikre patientens ernæringstilstand, herunder sufficient indtag af protein, essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler (Richelsen 2011 s. 217 og Grøn 2011 s. 205). Yderligere skal diætprincipperne sikre et tilfredsstillende vægttab og efterfølgende vægtstabilisering samt mindske forekomsten af forstoppelse (Grøn 2011 s. 205). Den nydannede pouch betyder, at der er følgende diætetiske forholdsregler i forbindelse med spisning for at undgå kvalme, opkast og ubehag (Richelsen 2011 s. 217 og Grøn 2011 s. 208). Spis langsomt. Et måltid skal helst tage 20-30 min. Tyg maden grundigt, mindst 20 gange før den synkes. Stop med at spise når pouchen føles fyldt, også hvis der skal levnes. Mad og drikke skal indtages særskilt. Der kan drikkes 30 min efter måltidet. Undgå trådede, klistrede og hårde fødevarer (bilag 2). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 17 af 84
Derudover anbefales følgende (Grøn 2011 s. 208 og Madsen 2011 s. 11): 6-8 små og proteinholdige måltider dagligt for et sufficient indtag af næringsstoffer. De små måltider skal forebygge dumping, overspisning og derved udvidelse af pouchen. Indtag af 1½-2 liter væske om dagen. Indtag af alkohol efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger (max 14 genstande til mænd og 7 genstande til kvinder pr. uge). Motion anbefales 30-60 min dagligt, hvor pulsen kommer højt op mindst to gange om ugen. 5 GBYP patienterne må påbegynde motion 6 uger efter operationen. 4.1. Makronæringsstoffer Anbefalet energifordeling (Madsen 2011 s. 4): Protein 25-30 E% Fedt 25-30 E% Kulhydrat 40-50 E% Der anbefales et dagligt proteinindtag på (60)70-90 g per dag eller, hvad der svarer til 1,0-1,5 g protein per kg kropsvægt i forhold til patientens idealvægt (BMI = 25). Der er dog ingen studier, som har fastslået proteinbehovet hos bariatriske patienter (Rogers 2010 s. 46-47 og Grøn 2011 s. 207). Ved opfølgning på GBYP patienterne er det vigtigt at have fokus på et tilstrækkeligt proteinindtag, mens patienterne fortsat er i energiunderskud for at forebygge et stort tab af Lean body mass 6 og forebygge proteinmangel (Rogers 2010 s. 48). Hvis patienten er i energiunderskud med mere end 4 MJ per dag, vil vægttabet overstige 1 kg om ugen, hvorved tab af muskler og andre organer øges. Derfor skal vægttabet begrænses til max 1 kg om ugen. Dette er meget vanskelig de første måneder, og et tilstrækkeligt proteinindtag er endnu vigtigere i denne periode (Grøn 2011 s. 205). Indholdet af fedtsyre i kosten tager udgangspunkt i de officielle anbefalinger (NNR 2004 s. 13): Mættet fedtsyre max 10 E% Monoumættet fedtsyre 10-15 E% Polyumættet fedtsyre 5-10 E% 5 Sundhedsstyrelsen der den 12.12.2011 kommet med en revideret udgave af håndbogen Fysisk aktivitet håndbog i forebyggelse og behandling, og dermed kan der være grund til at ændre anbefalinger for motion til GBYP patienter. 6 Lean body mass (LBM) er mængde af kroppens fedtfrie masse plus det essentielle kropsfedt (McArdle, Katch og Katch 2010 s. 726). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 18 af 84
Herunder skal n-3 fedtsyre udgøre 1 E% af de polyumættede fedtsyrer (NNR 2004 s. 13). Anbefalingerne for indtaget af fedt er max 30 E% sammenlignet med 35 E% for den raske normalbefolkning. Derudover bør kostens indhold af fedt fordeles jævnt ud på dagens måltider og primært baseres på umættet fedt (Madsen 2011 s. 5). Dette er for at sikre et sufficient indtag af essentielle fedtsyrer samt mindske risikoen for fedtdiarré hos patienter. Indholdet af kulhydrat i kosten for GBYP patienter er lavere end anbefalingerne for den raske normalbefolkning. GBYP patienter har inden for det første år et væsentligt nedsat kostindtag, så for at sikre et sufficient proteinindtag, udgør kulhydratindtaget en mindre del af kosten (Madsen 2011 s. 5). Der anbefales derfor følgende (Grøn 2011 s. 208): Skal altid spises: kød, fisk, fjerkræ og pålæg heraf æg og mælkeprodukter. Skal helst spises: kartofler, ris, pasta og brød. Spises kun, hvis der er plads: grønsager og frugt. GBYP patienterne tilrådes derfor at begrænse indtaget af frugt og grønt det første år. Med tiden øges kostindtaget og flere komplekse kulhydrater bør inddrages i kosten primært i form af frugt og grønt (Grøn 2011 s. 208). Kulhydratindtaget skal primært bestå af komplekse kulhydrater, da de mindsker risikoen for obstipation og dumping. Sukker og søde sager indeholder ikke essentielle næringsstoffer og bør derfor begrænses til et minimum og ikke overstige 10 E% (Grøn 2011 s. 208 og NNR 2004 s. 14). Der anbefales et dagligt indtag på 3 g kostfiber per MJ (Madsen 2011 s. 5). Der findes en gruppe af GBYP patienter, som er meget småtspisende efter operationen fx i forbindelse med komplikationer. Her bør energi- og proteinindtaget prioriteres frem for indtaget af kostfibre (Madsen 2011 s. 5). 4.2. Mikronæringsstoffer Alle GBYP patienter anbefales et dagligt tilskud af en dagsdosis multivitamin- og mineraltablet 50+, 800mg calcium i kombination med 20 µg D 3 -vitamin og jern 100-200 mg (fortrinsvis JernC). Hver tredje måned gives B 12 -vitamin, 1 mg som injektion (Grøn 2011 s. 206 og Richelsen 2011 s. 218). Nogle patienter kan opleve udtalt forstoppelse, som kan forværres ved indtagelse af calcium, og derfor kan der i nogle tilfælde vælges udelukkende at give D 3 -vitamin tilskud uden calcium. Tilskuddene skal tages livslangt (Grøn 2011 s. 206). Blodkoncentrationen af B 12 -vitamin hos GBYP patienter skal ligge på mellem 400-1100 pmol/l, derfor er der krav om tilskud af B 12 -vitamin, som opstartes inden for 90 dage efter operationen (Rogers 2010 s. 49). Tilskuddet kan gives som orale piller 0,4-1,0 mg dagligt, hvis patienten ikke ønsker injektion (Richelsen 2011 s. 218). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 19 af 84
I Danmark gives der normalt et dagligt tilskud på 100 mg jern (Madsen 2011 s. 7 og Richelsen 2011 s. 218). Jern skal fortrinsvist gives som JernC, da det tilsatte C-vitamin øger optageligheden af jern (Nørgaard 2009 s. 393). Jern skal tages forskudt fra andre tilskud, da jern interfererer med optagelsen af calcium, magnesium og zink (Richelsen 2011 s. 218). Nogle patienter kan være intolerante overfor et oralt jerntilskud eller at det orale tilskud ikke er tilstrækkeligt for patienten, hvilket resulterer i jernmangel. Denne gruppe af patienter vil have behov for intravenøs jernsupplement, som kun kan gives på et hospital (Rogers 2010 s. 55). Et retrospektivt studie viste at op imod 44 % af GBYP patienterne allerede var i jernmangel inden operationen (Rogers 2010 s. 54). På grund af den høje risiko for jernmangel efter operationen er det vigtigt, at patienterne ikke er i jernmangel inden operationen, og derfor kan tilskud af jern i nogle tilfælde blive aktuelt op til operationen. Dette blev vurderet individuelt på Bariatrisk afdeling i Køge af medicinsk læge. Da overvægt er forbundet med lav D-vitaminstatus, kan D-vitamintilskud blive relevant inden operationen. Det anbefales at patientens 25(OH)D-koncentrationen 80 nmol/l (D-vitaminstatus), for at optimerer absorptionen af calcium (Rogers 2010 s. 57-58). Hos GBYP patienter som er i D-vitaminmangel, 25(OH)Dkoncentrationen < 50 nmol/l eller i alvorlig mangel 25(OH)D-koncentrationen < 25 nmol/l, laves der en individuel medicinsk vurdering og behovet for ekstra tilskud af D-vitamin skal vurderes. En dosis på op til 5000 internationale enheder (IE) 7 per dag, svarende til 125 mikrogram per dag, har vist sig at være sikkert at indtage for GBYP patienter (Rogers 2010 s. 57-58). Calcium-citrat er et calciumtilskud, som ikke er afhængig af mavesyre og ikke forstyrrer optagelsen af jern. Derfor kan dette tilskud specielt anbefales til GBYP patienter (Rogers 2010 s. 57). Mangel på A, E og K vitamin forebygges ved hjælp af en dagsdosis mulitivitamin- og mineraltablet (Poitou Bernert 2007 s. 16 og Rogers 2010 s. 60). Der anbefales ikke et ekstra supplement af A-vitamin til GBYP patienter, udover den mængde som er i multivitamin- og mineraltabletten (Rogers 2010 s. 59). Ved A-vitaminmangel behandles med 30.000 IE per dag i en uge og ved alvorlig mangel behandles med 20.000 IE per kg kropsvægt i 5 dage (Rogers 2010 s. 60). K-vitaminmangel behandles med en intravenøs dosis på 10 mg. Ved kronisk malabsorption af K-vitamin, kan det behandles oralt med 1-2 mg per dag eller intravenøst 1-2 mg per uge (Rogers 2010 s. 61). Zinkmangel behandles oralt med 60 mg zink to gange om dagen (Rogers 2010 s. 61). 7 D-vitamin benævnes i µg (mikrogram) eller i Internationale Enheder IE. Omregning fra IE gøres ved at dividere med 40 fx 200 IE svarer til 5 mikrogram (Hvidovre Hospital 16.4.2007). Udarbejdet af: Camilla Bendix Petersen Side 20 af 84