Endokrinologi i almen praksis

Sten Madsbad Professor, overlæge, dr.med. Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Endokrinologi i almen praksis Thyreoideasygdomme Hyperthyreose Forekomst I Danmark diagnosticeres årligt 4-5.000 nye tilfælde af hyperthyreose. Kvinde:mand ratio 5:1. Diffus toksisk struma ses hyppigst hos yngre Multinodøs toksisk struma er på grund af et relativt lavt jodindtag den hyppigste årsag til hypertyreose i Danmark. Tilstanden ses hyppigst hos kvinder >50 år. Solitært toksisk adenom Thyroiditis : - Postpartum thyroiditis ses hos 3-5%, og optræder 3-6 måneder efter en fødsel. - Subakut thyroiditis er en tilstand med smerte/ømhed svt. gl. thyreoidea, febrilia, leukocytose, hypersedimentatio og hypertyreose. - Jodinduceret eks. Amiodaron-thyreotosikose - Patienter med hyperthyreose udredes med: TSH, frit T3 og frit T4 hgb, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, ioniseret calcium, plasma PTH, p-glukose. SR ved mistanke om thyreoidit Thyreoideascintigrafi og ultralyd TSH-receptor antistoffer, evt TPO antistoffer Differentialdiagnosen Mellem de nævnte lidelser stilles ud fra thyreoideascintigrafien/ultralyd og TSH-receptor antistoffer (kun positiv ved diffus toksisk struma), mens TPO-antistoffer oftest er positiv ved postpartum thyroiditis Patientinformation Thyroidea landsforeningen har udarbejdet en række pjecer, der er velegnede som supplerende information.. 1. Diffus toxisk struma Ses overvejende hos yngre kvinder med varierende grader af struma. Thyreoidea associeret ophthalmopathi (TAO) ses på diagnosetidspunktet hos ca. 30% af patienterne. 3-5% af patienterne vil have behandlingskrævende TAO. : Tabl. Thycapzol 15 mg x 2 i 3 uger, herefter doseres efter thyreoideatal. Ved let forhøjet stofskifte kan startdosis være lavere. Bivirkninger: hududslæt, kløe, artralgier, knoglemarvssuppression (feber-søg læge). Ved allergi for Thycapzol anvendes Propylthiouracil (PTU), 100 mg PTU svarer til 5 mg Thycapzol. Stofskiftet kontrolleres første gang efter ca. 2 uger (blodprøver) med efterfølgende ambulant kontrol. Herefter ca. hver 3.- 4. uge indtil vedligeholdelsesdosis, der normal ligger mellem 2.5 mg

og 10 mg, er nået. Derefter kan kontrollerne udskydes til hver 3.-4. måned. Der stiles mod samlet behandlingsvarighed på ca. 1½ år. Ved klinisk påvirkethed, og hvor der ikke er kontraindikationer, behandles med tabl. propranolol 10-20 mg (op til 40 mg) x 4 dagligt. en trappes ud over 1-2 uger når patienten er euthyreoid. Ved stor struma kan man vælge primær 131 I eller operation efter normalisering af stofskiftet. Mulitinodøs toxisk struma Antithyreoid medicinsk behandling gives initialt som anført under diffus toksisk struma. Praktisk taget alle patienter får recidiv ved seponering af den medicinske behandling. 131 I behandling planlægges når stofskiftet er nærnormaliseret. Der tilstræbes et subnormalt TSH. Hvor der er kontraindikation eller patienten ikke ønsker radiojod-behandling, kan livslang behandling med antithyreoid medicin eller operation (specielt ved tryksymptomer) anvendes. Solitært toxisk adenom Behandles som multinodøs toksisk struma. Postpartum thyreoiditis og subakut thyroiditis Thyreoiditis er karakteriseret med en initial fase med hyperthyreoidisme der efterfølges af hypothyreoidisme. Hvis der efter et år fortsat er hypothyreoidisme skal patienter forvente at skulle behandles med eltroxin livslangt. I den akutte fase er der ingen eller kun mindre optagelse på scintigrafien. : Symptomatisk behandling med propranolol 10-20 mg (op til 40 mg) x 4 dagligt i periode hvor patienten er hyperthyreoid. Antithyreoid medicinsk behandling har ingen effekt. Den hypothyreoide fase kan behandles med eltroxin. I tilfælde hvor eltroxinbehandling er startet, bør denne forsøges udtrappet efter ca. 1 år. Ca 10% af kvinderne vil udvikle blivende myksødem med behov for livslang eltroxin substitution. Der er stor risiko for recidiv ved senere fødsler. Subklinisk hyperthyreose TSH supprimeret men T3 og T4 er normale. overvejes ved alder > 65 år og hos postmenopausale kvinder eller hjertesygdom følger de samme principper som ved hyperthyreose Myxødem Ca. 2000 nye tilfælde årlig Årsager til primær hypothyreose: Kronisk autoimmun thyreoidit uden/med struma (Hashimotos thyreoiditis). Reversibel postpartum thyreoiditis og subakut thyreoiditis. Total/subtotal strumektomi og radiojodbehandling. Medikamentelt (antithyreoid medicin, lithium, cordarone). Langt de fleste tilfælde skyldes autoimmun thyreoidit. Generelt screenes for stofskiftelidelse ved bestemmelse af TSH. Ved erkendt sygdom tages TSH, frit T4 og T3, hgb, ion calcium, creatinin, Na, K, SR, p-glukose. Anti-TPO måles ved subklinisk hypotyreose (se nedenfor) m.h.p. behandlingsindikation (ikke som rutineprøve).

Der er generelt ingen grund til kontrol med skintigrafi eller ultralydsscanning af gl. thyreoidea. Sidstnævnte kan dog anvendes ved stor struma/solitær knude. Ved svært myxødem samt hos ældre patienter og patienter med iskæmisk hjertesygdom startes med tabl. Eltroxin 50 µg hver 2.-3. dag - fordobling af dosis efter 2-3 uger og herefter dosisøgning hver 2.-3. md. efter kontrol af thyreoidea prøver. Vedligeholdelses-dosis: ca. 150 µg. Ved let myxødem (TSH <25 og T 3, T 4 lige under nedre normalgrænse) kan man hos yngre starte med 50-100 µg dagligt. På grund af eltroxin s lange halveringstid (7 dage) vil balance på aktuel dosis først være etableret efter 7-8 uger efter sidste dosisændring. Forløb Når stofskiftet er stabiliseres med TSH mellem 1-2 mu/l, da kontrol med ca. 6-12 mdrs. interval. Henvises til specialafdeeling ved graviditet Subklinisk hypothyreose Definition TSH er let forhøjet 5-12 mu/l med T4 og T3 inden for normalområdet. Tilstanden skyldes oftest kronisk autoimmun thyreoiditis med forhøjet anti-tpo, men ses også efter tidligere radiojodbehandling og thyreoideaoperation. Hvis TSH findes forhøjet men med normal T4 og T3, kontrolleres prøverne efter et par måneder suppleret med anti-tpo. Overvejes ved TSH>5 mu/l Stigende TSH bør specielt overvejes ved vægtøgning, træthed, hjerteinsufficiens, depressive tilstande, graviditet og eller ønske herom, diabetes og dyslipidæmi. Forløb Risikoen for at udvikle blivende hypotyreose er ca 2% per år hos personer med forhøjet anti-tpo og normal TSH. Er TSH marginalt forhøjet stiger denne risiko til 4%. Ved udvikling af hypotyreose ses først en stigning i TSH (subklinisk hypotyreose) med normalt T4 og T3. Ved yderligere stigning i TSH falder først T4 og senere i forløbet også T3 og patienten har klinisk/manifest myxødem. Struma/solitær knude i glandula thyreoidea Ved struma forstås en tydelig og synlig forstørrelse af glandula thyreoidea. Ved lavt og højt stofskifte følges udredning og behandling for henholdsvis hypothyreoidisme og hyperthyreoidisme. Ved normalt stofskifte ses struma som følge af 1. Diffus og multinodøs atoksisk struma 2. Varmt thyreoidea-adenom 3. Koldt thyreoidea-adenom 4. Thyreoideacyste 5. Thyreoideacancer 1. Diffus og mulitinodøs atoxisk struma Forekomst Ca. 10% af samtlige kvinder har en mere eller mindre udtalt (atoksisk) struma. Oftest ses i de tidlige stadier primært en diffus struma, som senere kan gå over i en mere multinodøs struma. Oftest er der ingen symptomer eller kun lettere ikke behandlingskrævende tryksymptomer. I mere udtalte tilfælde kan der være lokale tryksymptomer. Der er fundet en klar sammenhæng mellem lav jodindtagelse og høj forekomst af struma. TSH, T3 og T4. Thyreoideascintigrafi og ultralydsscanning. Anti-TPO (for at udelukke Hashimotos thyreoiditis

I tilfælde af behov for behandling, er der følgende muligheder: med Radioaktivt jod anvendes specielt ved den multinodøse struma og solitære varme adenomer, men kan også anvendes i tilfælde af diffus struma. Operation med strumektomi foretages ved meget stor struma, utilstrækkelig effekt af tidligere 131 I-behandling samt til patienter der foretrækker denne behandling frem for 131 I. 2. Varmt thyreoidea adenom Ved et varmt adenom med normalt stofskifte er der indikation for behandling såfremt der er tryksymptomer eller kosmetiske gener. Primært vælges 131 I-behandling. Såfremt patienten ikke ønsker 131 I-behandling kan operation evt. vælges. Har patienten ingen gener bør TSH kontrolleres ca 1 gang årligt idet der er risiko for udvikling af hypertyreose på et senere tidspunkt. 3. Koldt thyreoidea adenom Ved benign histologi ved finnålsbiopsi hos patienter med store dominante kolde adenomer bør operation anbefales idet der er risiko for falskt negativt biopsisvar. Små (<2cm) adenomer/cyster med benign finnålsbiopsi uden lokale tryksymptomer eller vækst kan observeres ambulant efter 6 måneder. Er der her ikke klinisk tegn på vækst afsluttes patienten. Ved vækst laves fornyet ultralyd og biopsi. En del patienter har udtalt angst for cancer, og har et stort ønske om operation. Ved større kolde adenomer uden malignitets suspicio ved finnålsbiopsi, hvor der er relativ kontraindikation mod operation eller hvor patienten ikke ønsker et operativt indgreb, kan ultralydsscanning og eventuel finnålsaspiration tilbydes hvert eller hvert andet år. 4. Thyreoideacyste Ved mistanke om solitær knude i gl. thyreoidea kan det dreje sig om en cyste. Diagnosen stilles ved hjælp af Thyreoideascintigrafi, som viser koldt område i gl. thyreoidea. Ultralydsskanning som viser cyste Finnålsaspiration fra dels cystevæske og dels kanten af cysten (fast væv) De tyndvæggede cyster uden septae er meget sjældent maligne, og vil som regel kunne behandles med ultralydsvejledt tømning/aspiration. Ved flere tilfælde af recidiv eller vækst vælges som regel operation. Er der tale om en cyste med septae eller en blandet solid/cystisk proces behandles den som et koldt adenom. 5. Neoplasmer I gld. thyreoidea Ca. 120 nye tilfælde årligt. Ved stor cancerrisiko (Hurtig voksende, hård knude med fiksation til omgivende væv og evt hæshed ) henvises til hurtigt til seepcialafdelingen. Andre patienter med knuder i glandula thyroidea henvises til endokrinolog. Thyreoideascintigrafi og ultralydsundersøgelse Thyreoideaadenomer inddeles efter skintigrafisk fund i varme adenomer (med optagelse af 99m Tc-pertegnetat ved skintigrafi) (5%) eller kolde adenomer (uden optagelse) (80%), og hvor knuden ved ultralyd fremtræder solid eller blandet cystisk-solid. Knuder i thyreoidea som ikke fremtræder kolde på scintigrafi opfattes som benigne Ved kolde adenomer er risikoen for cancer ca. 5%, hvorimod risikoen ved varme adenomer er forsvindende lille, selvom det ikke kan udelukkes. med radioaktivt jod Indikation Nodøs toksisk struma. Ca. 75% bliver raske efter én og 90% efter to behandlinger. Diffus toksisk struma. 131 I behandling anvendes ved: - Recidiv efter behandling med antithyreoid medicin. Forud for 131 I-behandlingen normaliseres stofskiftet med antithyreoid medicin.

- Udvikling af allergi for antithyreoid medicin. - Ved meget stor struma eller hvis stofskiftet er svært at styre, alternativt kan operation vælges. Atoksisk struma med tryk og kosmetiske gener, hvor der ikke er mistanke om malign lidelse. Første valgsbehandling hos patienter med nodøs atoksisk struma hvis der er tryksymptomer eller kosmetiske gener. Ved radioaktiv jodbehandling kan man forvente en reduktion af strumaen på ca. 50% over 1 år. Flere behandlinger er ofte nødvendige. Ved meget stor struma bør operation overvejes. Gravide og ammende må ikke behandles med radiojod, og kvinder (og mænd) der har ønske om graviditet, anbefales at udskyde denne i 4 måneder. Efterbehandling og kontrol efter radiojodbehandling Antithyroide medicin pauseres 1 uge før radiojod, og genoptages herefter, Forsøges seponeret efter 4-6 uger, hvor jodeffekten indtræder. Kontrol af stofskifte efter henholdsvis 1, 3, 6 og 12 mdr., evt. oftere ved problemer. Såfremt stofskiftet er normalt anbefales kontrol af stofskiftet 1 til 2 gange årligt. Patienter med komplikationer kontrolleres indtil tilstanden er blivende i ro. Patienter der udvikler hypothyreose behandles med Eltroxin. Hvis patienten ikke er euthyroid efter 6 mdr., da ny radiojodbehandling Gravide og thyreoideasygdom Graviditet stiller øget krav til thyroideafunktionen. I løbet af første halvdel af graviditeten øges produktionen af thyreoidea hormoner ca. 50%. Dette holder sig resten af graviditeten. Under graviditeten dannes også stigende koncentration af HCG i 1. trimester. HCG har strukturel lighed med TSH, og dermed thyroideastimulerende effekt. Det medfører stigning i frit T4, og dermed fald i TSH i 1. trimester. Disse ændringer er mest udtalte hos gravide med hyperemesis, men det kan udvikle sig til hyperthyroidisme (kaldet gestationel hyperthyroidisme, fordi det skyldes stimulation af gravidtetshormonet). Graviditet medfører også østrogeninduceret øget koncentration af thyroxinbindende globulin (TBG) i blodet. Forøgelsen sker overvejende i 1. trimester. Total -T4 (TT4) og total-t3 (TT3) stiger, indtil der nås et stabilt niveau omkring midten af graviditeten. Screening af gravide Der foretages ikke en generelt screening af thyroidea funktionen, kun hos de grupper der er anført nedenfor. Målingerne skal helst foretages inden graviditet eller ved første graviditets-besøg og bør omfatte TSH og anti-tpo. Der bør, så vidt disse er tilgængelige, anvendes referenceintervaller, der er reguleret i forhold til gestationsalder. Ved TSH uden for referenceinterval bør øvrige thyroideaparametre måles. Screening anbefales hos: - Kvinder med aktuel eller tidligere hyper-eller hypothyreose, post partum thyroiditis el-ler thyroidectomi - Kvinder med en familieanamnese med thyroideasygdom - Kvinder med struma - Kvinder med kendte thyroideaantistoffer - Kvinder med symptomer eller kliniske tegn på stofskifteforstyrrelse - Kvinder med T1DM - Kvinder med andre autoimmune sygdomme - Som led i udredningen hos kvinder med infertilitetsproblemer - Kvinder, der tidligere er bestrålet i hoved-eller halsregionen (mindre dokumenteret) - Kvinder, der tidligere har født for tidligt (mindre dokumenteret) TSH >2.5 mu/l: behandling med eltroxin, der titreres efter trimesterspecifikke referenceintervaller. af thyreoidealidelser under graviditet eller i forbindelse med fertilitetsbehandling er en specialistopgave. Postpartum thyreoiditis er diskuteret ovenfor Sten Madsbad Januar 2013