Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016, 120916 Findes der social ulighed i rehabilitering? Henrik Bøggild Lektor, speciallæge i samfundsmedicin Faggruppen for Folkesundhed og Epidemiologi Institut for Medicin og Sundhedsteknologi boggild@hst.aau.dk
Det korte svar
Social ulighed er ikke bare social ulighed Økonomi indkomstfordeling i samfundet Social ulighed kan også måles på andre måder (adgang til uddannelse, andel i arbejde osv) Social ulighed er ikke det samme som social ulighed i sundhed Ginikoefficienter for disponibel indkomst, 2004 (grøn) og 2014 (blå) i EU-lande (Eurostat)
Ikke alle forskelle i forekomst opfattes som ulighed i sundhed Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Nogle sociale forskelle er ikke uforklarlige Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Nogle forskelle er udtryk for ulighed og bedømmes (af de fleste) som uretfærdige Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
To slags social ulighed i sundhed Den synlige Den usynlige Billede af Matty1378 (Eget arbejde) [CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/bysa/3.0)], via Wikimedia Commons
To slags social ulighed i sundhed Den synlige Overdødelig (2008-2013) for udsatte Den usynlige Middellevetid (2009) efter indkomst 14 12 10 8 6 10,5 10,1 8,1 12 9,8 4,9 90 85 80 75 mænd kvinder 4 2 70 0 65 laveste 1/4 næstlaveste 1/4 næsthøjeste 1/4 højeste 1/4 Data fra Davidsen, Rådet for Socialt Udsatte, 2013 SMR, dødelighed sammenlignet med befolkningen, alders- og kønsjusteret for deltagere i SUSY-udsat, 2007 Data fra Arbejderbevægelsens erhvervsråd/statens Institut for Folkesundhed, 2011
Den sociale ulighed i sundhed stiger fortsat Forventet restlevetid for en 30-årig dansker efter uddannelsesniveau Brønnum-Hansen og Baadsgaard BMC Public Health 2012
Årsager til social ulighed i sundhed i et livsperspektiv Forældrenes sociale position (uddannelse, økonomi og erhverv) social arv Uddannelse (kognition, viden, kompetence mv) Erhverv (indflydelse, viden mv) Økonomi (ressourcer, indflydelse mv) Inspireret af Åberg, Health Equity Studies, no. 5, 2005
Ulighed i behandlingssystemet Sundhedslovens 2: Der er store sociale gradienter i.. med henblik på at opfylde behovet for 1) Let og lige adgang til sundhedsvæsenet Deltagelse i screening ( ) Brug af praktiserende speciallæger Hurtighed af den diagnostiske proces Behandling af f.eks. hjertesygdom og kræft Tertiær forebyggelse af sygdom (f.eks. acetylsalicyl, betablokker og statin ved hjertesygdom) Deltagelse i rehabilitering Det handler både om patienten, den sundhedsprofessionelle og systemet Viden Forståelse Sociale færdigheder Janssen 2012
Social ulighed i sundhed bundlinjen Uligheder i risikofaktorer for sygdom Tobak Kost Motion (Alkohol) Udsættelse for andre sygdomsfremkaldende faktorer Arbejdsrelateret Bolig Miljø Sociale relationer Uønsket alene, adgang til hjælp Brug af sundhedsvæsenet Selvvurderet helbred Smerter Forekomst af sygdom KOL, hjertesygdom, Alzheimer, lungekræft, depression, afhængighed, hørenedsættelse, diabetes, levercirrhose, slagtilfælde Kun få sygdomme vender ikke den tunge ende nedad : Allergi Brystkræft, prostatakræft Dødelighed
Kronisk sygdom Selvoplyste sygdomme indenfor i alt 18 specifikke muligheder, men her: KOL, hjertesygdom, diabetes, muskel-skeletsygdom og langvarig psykisk lidelse En eller flere, henholdsvis to eller flere kroniske sygdomme OR, justeret for alder og køn Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Resultaterne af rehabilitering særligt set i relation til sociale faktorer Frafald i litteraturen generelt 20-50% - formentlig samme størrelsesorden i DK (Daapan 2014, Johansen 2012) Frafaldne patienter i højere risiko for at udvikle komplikationer Fokus på de hyppige lidelser (f.eks. KOL, NIDDM, HKS) Social ulighed i rehabilitering generelt kun begrænset viden, formentlig svært generaliserbart fra udlandet: Veluddannede og etnisk majoritet deltager (SST 2009) Svag tendens til at socialgruppe 1 og 2 deltager mere end 3-5 (Johansen 2012) Mænd m lav uddannelse og lav indkomst deltager sjældnere i cancer rehabilitering (Holm 2013) Men der er næppe tvivl om at der er en social gradient i deltagelsen
Elementer med betydning for social ulighed i rehabilitering Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle
Ideelt set identifikation af alle med behov for rehabilitering og efterfølgende henvisning Patienten selv Motivation og forståelse Kendskab til muligheder og begrundelse Vurdering af udbytte Forventninger til systemet (the power of social status, Wiklund 2016) 66% ønskede ikke henvisning hos e.l. (Rytter 2012) Den sundhedsprofessionelle (sygehus, egen læge, kommunal institution) Velfungerende, der selv kan finde ud af det Vurderes til ikke at kunne få noget ud af det 50% hos egen læge (Rytter 2012) I øvrigt: Borgerrettet forebyggelse hvem orienteres om tilbuddene? Internet og foldere
Henvises de relevante patienter til det bedste tilbud? Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Patient og pårørende Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle
Tilbuddets indhold og rammer Indhold tilpasset forskellige sociale grupper? Fagligt Pædagogisk tilgang Læringsmetoder Organisering Grupper og individuel tilgang Kan tilbuddet håndtere f.eks. socialt udsatte og etniske patienter? Formentlig af betydning (SST 2009) Rammer Geografi Sted transport (Dapaan 2014, Due 2012) Placering på dagen Der er omkostninger forbundet med deltagelse
Tilbuddet er en hyldevare Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle
Frafald De, der er i arbejde, har generelt en øget risiko for at falde fra (Due 2012) Kan formodes at være mere tydeligt ved ikke-funktionær-arbejde. Sygdommens art har tilsyneladende betydning Forståelse af betydning af rehabiliteringen Afstand betyder noget for nogle sygdomme, f.eks. KOL (Daapan 2014) Kunne være betydningsfuld for nogle socialgrupper Uddannelsesniveau betyder noget for HKS, men ikke for NIDDM eller KOL (Due 2012) Civilstand betyder noget for HKS, men ikke for KOL (Due 2012) Generelt findes ingen sammenhæng med indkomst (Due 2012)
Omkostning ved deltagelse afhænger af social position Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle
Hvad får patienten ud af tilbuddet påvirkning af sygdom og sociale konsekvenser Indhold og forståelse Viden er ikke tilstrækkeligt til forandring af adfærd Fokus på evaluering i relation til forskellige grupper, men ikke meget viden (SST 2012) Tilbagevenden til arbejde og sociale aktiviteter 20-45% højere risiko for at forlade arbejdsmarkedet med lav uddannelse Opfølgning og gentagelse af tilbud Lighed i adgang (sundhedsloven) er ikke nødvendigvis udtryk for at personer kan udnytte mulighederne ulighed i udbytte
Medfører tilbuddet forandring? Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle
Hvad kan vi som sundhedsprofessionelle gøre for at undersøge og mindske uligheden? Identifikation og henvisning Sørge for at alle relevante får relevante tilbud Tilbuddet Tilpasset til forskellige sociale grupper Udbytte Tilrette tilbuddet hvis udbyttet ikke når alle Måling af om der er et problem og at vi retter på det Registrering af patienter, henvisninger og deltagelse (frafald) CPR-nummer Patienternes vurdering Kvantitativt og kvalitativt bedømt Tilbagevendende opfølgning Nogle gange må man behandle patienter forskelligt for at behandle dem ens
Der er mange elementer med betydning for en potentiel social ulighed i rehabilitering der er nok at tage fat i! Pt med kronisk sygdom Identifikation af behov Henvisning Tilbud Deltagelse Udbytte Sundhedsprofessionelle