Den politiske beslutning om at undersøge mulighederne for andre ordninger er taget på foranledning af specialtandlæge Søren Povlsen.

1

I august 2008 besluttede økonomi- og erhvervsudvalget i Struer, at Struer Kommune skulle tage initiativ til at undersøge mulighederne for etablering af et fælleskommunalt samarbejde om tandreguleringsservice i Nordvestjylland. Det blev vurderet, at der er behov for at fremtidssikre levering af tandreguleringsydelser til den kommunale tandplejes målgruppe og etablere en bæredygtig tandreguleringsordning i det nordvestjyske område. Baggrunden for initiativet var erkendelsen af de vanskeligheder, der for nuværende er med at tiltrække specialtandlæger til udkantsområder. Formålet er at etablere en ordning, der kan afhjælpe rekrutteringsproblemer, sikre størst mulig faglig kvalitet og som kan drives med styrbar økonomi. Tilbud om tandregulering til børn under 18 år er lovpligtig. De fleste større kommuner i Østdanmark løser opgaven ved kommunalt ansatte specialtandlæger i den enkelte kommune. Mange kommuner i Vestdanmark har derimod måttet løse opgaven ved at henvise patienterne til behandling hos privatpraktiserende specialtandlæger efter en stykprisordning. For nuværende har 4 af de Nordvestjyske kommuner, Skive, Lemvig, Holstebro og Struer en favorabel fastprisaftale om levering af behandlingsydelser hos specialtandlæge Søren Povlsen i Struer. Med denne ordning er kommunerne afhængige af denne ene private leverandør. Den politiske beslutning om at undersøge mulighederne for andre ordninger er taget på foranledning af specialtandlæge Søren Povlsen. Struer Kommune inviterede Thisted, Morsø, Lemvig, Skive og Holstebro Kommuner ved direktører og overtandlæger til et indledende møde for at afklare interessen for at deltage i et udredningsarbejde, hvor betydende baggrundsparametre og modeller for organisering beskrives. Thisted, Lemvig, Skive og Morsø udtrykte interesse for et eventuelt fælleskommunalt samarbejde. Overtandlægerne i Thisted, Lemvig og Struer samt specialtandlæge Søren Povlsen har forestået udredningsarbejdet. Holstebro kommune har ikke ønsket at deltage i et udredningsarbejde. Nærværende rapport er udarbejdet af Overtandlæge Henrik Vedel, Overtandlæge Marianne Blegvad, Overtandlæge Vibeke Vestergård i samarbejde med specialtandlæge Søren Povlesn 2009 2

På et møde mellem direktører og overtandlæger samt specialtandlæge Søren Povlsen i februar 2009 blev det besluttet at iværksætte et udredningsarbejde og etablere en projektorganisation med en styregruppe på direktørniveau og en projektgruppe med tandlægefaglige deltagere. Kommissoriet for udredningsarbejdet er vedhæftet som bilag 1. De deltagende kommuner er Thisted, Morsø, Skive, Lemvig og Struer. Projektorganisation Direktør Kjeld Berthelsen er, som direktør i initiativkommunen udpeget som projektleder Styregruppe Styregruppen træffer de administrative beslutninger forud for de videre politiske beslutninger. Styregruppen består af Direktør Lars Sloth, Thisted Direktør Per Nors, Skive Direktør Jan Pedersen, Lemvig Afdelingschef Peder Hanghøj, Morsø Direktør Kjeld Berthelsen, Struer, formand for styregruppen Projektgruppe Projektgruppen udarbejder beslutningsoplæg til styregruppen. Projektgruppen består af Specialtandlæge Søren Povlsen Overtandlæge Rita Kaae, Skive Overtandlæge Henrik Vedel, Thisted Overtandlæge Marianne Blegvad, Lemvig Overtandlæge Vibeke Vestergaard, Struer Det blev besluttet, at projektgruppen skulle iværksætte et udredningsarbejde af de baggrundsfaktorer, der skønnes at have betydning for etablering en bæredygtig tandreguleringsordning. Udredningsarbejdet skal munde ud i beskrivelse af forskellige modeller for organisering af fællekommunal tandreguleringsservice. Udredningsarbejdet forventes færdigt i det tidlige efterår 2009. 3

INDHOLD Resume.5 Udredning af baggrundsfaktorer 8 Baggrundsfaktorer 1. Personaleforhold..9 2. Fysiske rammer 11 3. Teknisk udstyr.13 4. Opgaveløsning....14 Beskrivelse af fælleskommunale samarbejdsmodeller: 1. 60 interessentskab..17 2. Offentlig forankret fælleskommunal samarbejdsmodel 18 3. Offentlig udbudsordning... 18 Økonomi Drifts- og anlægsbudget 19 Bilag 1 Kommisorium 21 Bilag 2 Estimat af de økonomiske konsekvenser.24 4

RESUME I rapporten er beskrevet en række forhold, som skønnes at være af betydning for beslutning om eventuelt at indgå et fælleskommunalt samarbejde om tandreguleringsservice i Nordvestjylland. Der er problemer med at rekruttere specialtandlæger til udkantsområderne. Sundhedsstyrelsen anbefaler enheder med befolkningsunderlag på minimum 50-100.000 indbyggere. Det har således været naturligt at arbejde med en større centerdannelse. Analysen konkluderer, at rekruttering og fastholdelse af specialtandlæger hænger sammen med attraktive vilkår. Særlig betydning har faglige udviklingsmuligheder, kollegial sparring, gode fysiske rammer, godt arbejdsmiljø, tidssvarende teknisk udstyr, god løn og gode resurser. Det skønnes, at en vis frihed fra administration og personaleledelse, foretrækkes af mange specialtandlæger. For at skabe disse rammer er det nødvendigt, at flere kommuner arbejder sammen og etablerer et fælleskommunalt tandreguleringscenter. Ved et samarbejde mellem Thisted, Morsø, Skive, Lemvig og Struer vil befolkningsunderlaget være ca. 140.000 borgere. Et sådant befolkningsunderlag skønnes at kunne generere attraktive vilkår. Til at servicere børn og unge i den størrelsesorden, der svarer til de kommuner, der deltager i redegørelsen, dvs. Lemvig, Skive, Thisted, Morsø og Struer, vil der være behov for et center på ca. 1100 m 2. Centret skal geografisk være centralt beliggende i forhold til de deltagende kommuner. Der skal tages hensyn til adgang i gåafstand til offentlige transportmuligheder (tog og bus). Der skal være passende parkeringsforhold. Et center af denne størrelse skønnes at kunne anlægges for 19-22 mill. En del af opgaveløsningen vil foregå i det centralt beliggende Tandreguleringscenter, og en del af tandreguleringsopgaverne vil kunne løses på de kommunale tandklinikker eller i privat praksis i de deltagende kommuner. Der er beskrevet 3 samarbejdsmodeller: 1. Etablering af et fælleskommunalt interessentskab, hvor der anlægges et tandreguleringscenter i fællesskab. Vedligeholdelse af bygninger og inventar overgår herefter til beliggenhedskommunen. Virksomhedens øverste myndighed er en bestyrelse bestående af de til enhver tid siddende ressortdirektører og evt. politikere i kommunerne. Overtandlægen i beliggenhedskommunen kan udpeges som ansvarlig for den daglige administrative ledelse af ordningen. Øvrige ansættelser sker i fællesskab med samarbejdskommunerne. I driftsudgifterne indgår bygningsdrift og forsyningsudgifter, samt overhead til administration og ledelse i beliggenhedskommunen. Den fælleskommunale afregning sker i forhold til de respektive kommuners antal 0-17 årige. 5

Denne model giver alle de deltagende kommuner en høj grad af indflydelse på virksomheden og mulighed for i fællesskab at beslutte justering af tilbuddet og resurserne. Modellen bygger på fælles ansvar og solidarisk risiko ved manglende rekruttering. Ordningen skønnes at give specialtandlægerne stor indflydelse på arbejdsvilkår, drift og samarbejde. Ved ansættelse af en faglig ledende specialtandlæge og med en passende resursetildeling, vil denne model optimere mulighederne for levering af ydelser af høj kvalitet. Den økonomiske styring er optimal. Man kunne tænke sig en variant af modellen, hvor enkelte kommuner kunne være løsere tilknyttet interessentskabet. En sådan tilknytning vil have indflydelse på takstberegningen som beskrevet i bilag 2. 2. Fælleskommunal samarbejdsmodel offentlig forankret i beliggenhedskommunen I denne model etableres tandreguleringscentret af beliggenhedskommunen. Ledelse og ansættelse af personale samt drift af centret varetages ligeledes af beliggenhedskommunen. Beliggenhedskommunen er driftsherre. Der indgås en samarbejdsaftale, og kommunerne deltager med resortdirektørerne og evt. politikere i et samarbejdsforum. I driftsudgifterne indgår husleje og forsyningsudgifter, samt overhead til administration og ledelse i beliggenhedskommunen. Der afregnes i forhold til de respektive kommuners antal 0-17 årige. Denne model vil kunne give de deltagende kommuner en høj grad af indflydelse på tilbuddet, herunder justering af tilbuddet og resurserne. I modellen kan indskrives fælles ansvar og solidarisk risiko ved manglende rekruttering. Der skønnes med denne model at være optimale mulighederne for levering af ydelser af høj kvalitet. Modellen vil være forbundet med økonomisk risiko for beliggenhedskommunen, der er alene om at finansiere etablering af centret. Ordningen skønnes at ville være økonomisk styrbar. 3. Offentlig udbudsordning. Entreprenørmodellen. Beliggenhedskommunen etablerer/bygger tandreguleringscentret. Centrets drift og ledelse varetages af beliggenhedskommunen. Visitationer og tandreguleringsbehandlinger foretages af specialtandlæger, der efter udbud indgår en fastprisaftale med beliggenhedskommunen. Ansættelse af hjælpepersonale, klinikassistenter og tandplejere, foretages enten af beliggenhedskommunen eller af specialtandlægerne selv. Der sælges ydelser til samarbejdskommunerne svarende til overskudskapaciteten. Der afregnes med de deltagende kommuner efter en takstmodel, der beror på de faktiske udgifter til ordningen. Der skønnes kun ringe indflydelse på virksomhedens drift og kvaliteten af ydelserne for samarbejdskommunerne. Der er risiko for lavere grad af forsyningssikkerhed for samarbejdskommunerne end for beliggenhedskommunen ved specialtandlægemangel. Det skal bemærkes, at der kan tænkes andre samarbejdsmodeller som kombinationer af ovenstående modeller. 6

Ved valg af samarbejdsform, som vil medføre afgivelse af kompetence fra de enkelte kommuner til fællesskabsorganet, vil kræve godkendelse af Tilsynet i h. t. Kommunestyrelseslovens 60. Det antages, at et kommunalt fællesskab ikke kan etableres som aktie- eller anpartsselskab, da de ufravigelige og detaljerede regler heri ikke er forenelige med de offentligretlige regler i den kommunale styrelseslovgivning. Den årlige driftsudgift ved model 1 og 2 for kommunerne Thisted, Morsø, Skive, Lemvig og Struer skønnes til i alt ca. 14-15 mill. Driftsudgifterne ved model 3 afhænger af den fastprisaftale, der evt. kan indgås med specialtandlægerne. Det anbefales, at der ved valg af model tages hensyn til, at modellen bedst muligt tilgodeser: - den største og mest ensartede indflydelse på området for alle de samarbejdende kommuner - de bedste vilkår for rekruttering - de bedste muligheder for, at der kan leveres ydelser af højeste kvalitet - høj grad af økonomisk styring 7

Udredning af faktorer af betydning for beslutningsgrundlaget for en samarbejdsmodel Formålet med etablering af et fælleskommunalt samarbejde omkring løsning af tandreguleringsopgaven er dels at etablere en attraktiv ordning, der vil gøre det muligt at rekruttere dygtige specialtandlæger, der leverer ydelser af høj kvalitet og dels at etablere en økonomisk rentabel ordning, hvor fordele ved stordrift udnyttes. Det vurderes, at attraktive ordninger for specialtandlæger kræver: - at der etableres så tilpas store enheder, at der kan skabes et fagligt udviklende miljø med flere specialtandlæger ansat - gode muligheder for kompetenceudvikling - gode fysiske rammer - optimalt teknisk udstyr - gerne integreret del af det øvrige tandplejetilbud til målgruppen - gerne mulighed for samarbejde med andre specialer Følgende forhold er belyst som baggrundsparametre for et eventuelt fælleskommunalt samarbejde til løsning af opgaven: 1. Personaleforhold Normeringsbehov for personale til tandreguleringsservice i den påtænkte enhed, herunder mulig ledelsesorganisering. Rekrutteringsproblematikken kvalificeres med prognoser for det fremtidige antal af specialtandlæger. Sparring og kompetenceudvikling. Beskrivelse af behov for behandlingstilbud til andre målgrupper. Mulige andre specialer tilknyttet organisationen. 2. Fysiske rammer Beskrivelse af fysiske rammer. Vurdering af bygningsmæssige behov og kvalificering af indretning. 3. Teknisk udstyr Behovet for teknisk udstyr, herunder IT, kvalificeres. 4. Opgaveløsning - central/decentral Central/decentral opgaveløsning set i relation til service og effektivitet. Beskrivelse af fælleskommunale samarbejdsmodeller 1. Fælleskommunalt interessentskab 2. Offentlig forankret fælleskommunal samarbejdsmodel 3. Offentlig udbudsordning. Entreprenør model Drifts- og anlægsbudget Skøn over drifts- og anlægsbudget. Økonomi 8

Baggrundsfaktorer 1. Personaleforhold Det er vanskeligt at tiltrække specialtandlæger til udkantsområderne. Der er i dag ca. 140 erhvervsaktive specialtandlæger i Danmark. 27 % af disse er i alderen 60-64 år og 13 % i alderen 65-69 år. Tilgangen af nye specialtandlæger er mindre end den forventede afgang og prognosen for udbud af specialtandlæger viser et svagt fald frem til 2019. Herefter stiger udbuddet af specialtandlæger frem til 2025, såfremt der årligt optages 9 specialtandlægestuderende på de to tandlægeskoler. Det vil således være absolut nødvendigt at kunne tilbyde attraktive stillinger, hvis man i udkantsområderne skal gøre sig håb om at kunne rekruttere specialtandlæger til løsning af de lovbestemte opgaver fremover. I Sundhedsstyrelsens strukturrapport fra 2004 anbefales det, at der etableres så tilpas store enheder inden for tandreguleringsområdet, at hver enhed som minimum beskæftiger 1½ og helst 2 fuldtids specialtandlæger. En sådan minimums tandreguleringsenhed vil kunne servicere et befolkningsgrundlag på 50.000 100.000 personer eller svarende til ca. 12-24.000 børn. Fordelingen af hjælpekræfter i forhold til specialtandlægen anbefales at være 1:1:3, dvs. 1 specialtandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter. Denne teamsammensætning vil jf. Sundhedsstyrelsens rapport danne grundlag for den bedst mulige resurseudnyttelse inden for tandreguleringsområdet. Nedenstående tabel viser befolkningsunderlag og antal 0-17 årige i de aktuelle samarbejdskommuner. Tabel 1. Befolkningsunderlaget i kommunerne: Kommune Befolkningsunderlag Antal 0-17 årige Lemvig Ca. 23.000 Ca. 5.200 Struer Ca. 24.000 Ca. 5.300 Skive Ca. 50.000 Ca. 11.600 Thisted Ca. 46.000 Ca. 10.000 Mors Ca. 20.000 Ca. 4.500 I alt Ca. 163.000 Ca. 36.600 Hvis Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2004 om teamsammensætning og personalebehov følges vil der være behov for 3 teams svarende til 3 specialtandlæger, 3 tandplejere og 9 klinikassistenter. Der er imidlertid i efteråret 2008 nedsat et nyt prognoseudvalg, der i skrivende stund arbejder med specialtandlægeområdet. Der er en forventning om, at normtallet for specialtandlæger i forhold til befolkningsunderlag/børnetal vil være under pres i forhandlingerne. Siden 2004 er der udviklet nye behandlingsmetoder og apparaturer, som dels forkorter behandlingstiden, dels muliggør en højere grad af uddelegering efter LEON-princippet (Lavest Effektive Omkostnings Niveau). Det er derfor muligt, at en fuldtidsspecialtandlæge i dag kan varetage tandreguleringen for flere børn end i 2004. Forudsætninger for rekruttering af specialtandlæger 9

1.1 Store enheder Anbefalingen om store enheder er begrundet i overordnede faglige betragtninger. Større enheder giver mulighed for faglig sparring, kompetenceudvikling og kalibrering. For nyuddannede specialtandlæger vil det være muligt i de større enheder at etablere mentor-ordninger med mere erfarne specialtandlæger. Store enheder vil understøtte faglighed og kvalitet i ydelserne. 1.2 Mulighed for at benytte klinikfaciliteter til behandling af andre patienter Tandreguleringsbehandlingen for patienter, der er visiteret, inden 18 år, til et tilbud om ORTO - kirurgisk behandling i regionen efter det fyldte 18. år, kunne tænkes tilbudt tandreguleringsdelen decentralt i forhold til Århus Sygehus. Der kunne arbejdes frem mod en model, hvor der enten laves aftale om behandling og økonomi mellem regionen og klinikfællesskabet, eller en model, hvor det ansatte personale lejer sig ind på klinikken og behandler regionspatienterne. 1.3 Godt arbejdsmiljø Et godt arbejdsmiljø er en højt prioriteret værdi for medarbejdere. Til er godt arbejdsmiljø hører gode fysiske rammer med nyeste højteknologiske udstyr og et godt samarbejde med mulighed for uddelegering af opgaver til kompetent hjælpepersonale. Samarbejde, faglig sparring og socialt samvær med kolleger tilhørende samme faggruppe vil være af stor betydning. Det skønnes af betydning at være del af et større fællesskab, herunder have tæt kontakt til de almene kommunale tandlæger, der har den daglige kontakt og kendskab til målgruppen. 1.4 Faglige udfordringer og samarbejde med andre specialer Tandregulering er tæt knyttet til specialer som kæbekirurgi og protetik. Specialtandlæger vil, som de fleste andre højt specialiserede, gerne kunne udnytte deres fagkundskab bredest muligt og f.eks. have mulighed for let at komme i dialog med andre specialister, som de deler patienter med. Det er derfor vigtigt, at der skabes muligheder for, at specialtandlæger kan indgå i et tæt fagligt samarbejder med andre specialer. 1.5 God løn Specialtandlæger har gennem en årrække været en mangelvare, specielt i udkantsområderne. Som følge af denne uligevægt i udbud og efterspørgsel er der opstået et grundlag for at aflønne specialtandlæger højt. Som beskrevet ovenfor er der ingen umiddelbar udsigt til, at udbuddet af specialtandlæger øges, hvorfor en god løn fortsat vil være en vigtig parameter, hvis man skal gøre sig håb om at tiltrække specialtandlæger. 1.6 Jobmuligheder til ægtefælle/partner Det er velkendt, at højtuddannede søger job tæt på uddannelsesstedet og ofte er bundet af ægtefællens muligheder for job. Hvis yderkantområderne skal kunne rekruttere og fastholde specialtandlæger, er det vigtigt, at ægtefælle/partner og eventuelle børn kan tilbydes forhold, der er værd at flytte efter. 10

2. Fysiske rammer herunder placering af centret Forudsætningen for etablering af en stor enhed er ensbetydende med etablering af et centralt beliggende tandreguleringscenter, hvor hovedparten af behandlingsydelserne leveres. Placering af centret Ved placering af centret skal der tages hensyn til: - geografiske forhold, således at centret placeres nogenlunde i centrum for de deltagende kommuner - afstanden fra centret til offentlige transportmidler, tog og eller bus, skal være gå-afstand - der skal være let og ubesværet adgang for udefra kommende brugere (herunder handicappede) - mulighed for parkering for leverandører, forældre samt for taxa og lignede. - af hensyn til rekruttering af specialtandlæger bør centret ligge i et byområde, der er attraktivt boligmæssigt med smukke naturomgivelser og med gode kulturelle og uddannelsesmæssige tilbud. En tandklinik er, som enhver anden erhvervsvirksomhed, underlagt en række bestemmelser og krav, hvad angår rummenes størrelse, lofthøjde, rummenes indretning osv. Generelt ved nyindretning eller ændring af eksisterende klinikker må der tages hensyn til en række alment gældende bygningstekniske og arbejdshygiejniske bestemmelser, ligesom projektet må anmeldes til arbejdstilsynet. Arbejdsmiljøkrav: - Rumventilation i alle arbejdsrum med luftskifte 5-6 gange pr. time - Evt. processug i behandlingsrum ved arbejdsplads for udrøring af materialer - Processug i sterilisation ved autoclave, smøreplads til boremaskiner, foliesvejser, affaldsbeholdere, skabe med medicin og kemikalier - Processug i tekniklokale ved arbejdsplads til akryl- og gipsarbejde - Kopimaskine og printer placeres helst i velventileret lokale, som ikke er et arbejdsrum - Omklædningsrum for personale, separat til mænd og kvinder, personaletoilet og bruserum Areal - behov til center: Der vil i alt være behov for ca. 1100 m 2. Bebyggelse i 1 plan vil være at foretrække. Ved nybygning i 2 etager vil der være krav om elevator. Indretning reguleringstandklinik: Enhver tandklinik indeholder et vist antal klinikrum eller behandlingsrum samt tilhørende støtterum og personalefaciliteter : Lokalebehov: 2.1 Behandlingsenheder - klinikrum. Til hver behandlingsenhed hører en tandlæge-unit, klinikinventar, PC er for elektronisk journal og digital røntgen samt håndvaske. Der vil være behov for 15-17 units i alt. Af hensyn til en rationel arbejdsgang og fleksibilitet bør alle behandlingsenheder være indrettet og udstyret ens. På en tandreguleringsklinik vil klinikkerne med fordel kunne hænge sammen i et delvist åbent landskab. Der skal indrettes en klinik separat til visitationer sammen med regionstandplejen og til evt. behandling af voksenpatienter. Der bør tillige være indrettet en særlig klinik til kirurgiske behandlinger. 11

Lokalestørrelse(jfr. Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinjer for indretning af tandklinikker) : Mindst 3,6-3,8 m i bredden og 4,3 m i dybden ( 16 m 2 ). Loftshøjde min. 2,5 m. Det mindste tilladte luftrum i et arbejdsrum er 12 m 3 pr. beskæftiget person. dvs. rumfang min. 36 m 3 svarende til 3 personer (1 tandlæge/tandplejer, 1 klinikassistent, 1 patient). Luftskifte mindst 5-6 gange/time. Lokalestørrelser hver klinik : Minimum 16 m 2 2.3 Sterilisation. Der indrettes en sterilisation i en separat lokalitet og placeret centralt i forhold til behandlingsenhederne. Sterilisationen benyttes til rengøring af instrumenter og til affaldssortering/-opbevaring af materialer. Der er behov for arbejdsborde med vask, industri-opvaskemaskine eller microovn til forsterilisation, foliesvejser, autoclaver til sterilisation af instrumenter og boremaskiner. Lokalestørrelse(jfr. Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinjer for indretning af tandklinikker): Minimum 25 m 2 2.4 Røntgenrum. På en tandreguleringsklinik er der behov for at kunne optage digitale helkæbe- røntgenoptagelser og evt. 3-dimentionel tomografiske optagelser. Optagelserne skal finde sted i et separat røntgenlokale, der er strålesikret i overensstemmelse med gældende bestemmelser. Lokalestørrelse(jfr. Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinjer for indretning af tandklinikker): Minimum 15-20 m 2 2.5 Profylakserum. Der vil være behov for et skærmet område, hvor individuel tandbørsteinstruktion kan foregå. Lokalet indrettes med vaske, spejle og lys. Lokalet kan være en afskærmet del af venteværelset. 2.6 Samtale-mødelokale. Indretning af 1 lokale til samtale med børn/unge og deres forældre, hvor behandlings-planer kan præsenteres. Indrettes med samtalebord, PC er, reoler, skabe mm. Lokalestørrelse: Minimum 8-10 m 2 2.7 Patienttoilet Patienttoilet skal indrettes som handicaptoilet. Dagslys ikke et krav. 2.8 Venteværelse, reception, kontor administration. Lokalets størrelse skal dække behovet for, at klinikken skal modtage børn til behandling på de 15-17 unites. Rummet bruges af skolebørn, unge 15-17 årige og deres forældre samt evt. voksenpatienter visse dage. Venteværelset skal kunne rumme siddeplads til min. 15-20 personer. I forbindelse med venteværelset indrettes reception, der anvendes til modtagelse af patienter. Receptionen er samtidig arbejdsplads for sekretær/klinikassistent til administrativt arbejde vedrørende klinikken, al patientadministration, herunder tilsætning af børn/unge, samtaler med brugere mv. Herudover har de administrative medarbejdere regnskabsopgaver, indkøb, planlægning, statistiske opgaver og de yder sekretærhjælp til ledelse og tandlæger. Behov for modtageskranke med 2 arbejdspladser, 2 PC ere, printer, reoler og skabe/kartoteksskabe. En del af opgaverne kræver mulighed for koncentration. Der skal derfor indrettes et separat kontorlokale med 2 arbejdspladser med hæve/sænkeborde, PC'ere, reoler/skabe. Lokalestørrelse: Min. ca. 60 m 2 2.9 Kontor ledende specialtandlæge Der indrettes kontor til ledende specialtandlæge med hæve/sænkeskrivebord, PC er, reoler/skabe, konferencebord. Lokalestørrelse min. 14 m 2 12

2.10 Kontorer/arbejdsrum for specialtandlæger og tandplejere. Der skal indrettes 2 kontorer til specialtandlæger og tandplejere, hvor behandlingsplanlægning samt administrativt arbejde i øvrigt kan foregå. Kontorerne indrettes med hæve/sænkeborde, PC'ere, reoler/skabe. 2.11 Tekniklokale/Laboratorium Tekniklokalets størrelse og udstyr afhænger af, om man vælger at ansætte en laboratorieteknikker, der i givet fald skal fremstille hovedparten af det apparatur, der kræver teknikarbejde. Der er i herværende rapport taget udgangspunkt i en model, hvor der alene fremstilles registreringsmateriale og apparatur, som kan fremstilles af særligt trænede klinikassistenter/ tandplejere. Der bør være enten særskilte afsnit eller separate lokaler til gipsarbejde og akrylarbejde, der kræver udsugning. Lokalestørrelse min. 2x20 m 2 2.12 Depotrum 2 lokaler til materialer samt opbevaring af gipsmodeller indrettes med skabs- og hyldeplads Lokalestørrelse min. 2x 12-14 m 2 2.13 Maskinrum Lokalet skal rumme kompressor (støjer meget), sugemotor (støjer noget), målertavle, ventilationsmotor mv. Skal være velventileret. Kan ideelt være placeret i kælder. Lokalestørrelse 40 m 2 2.14 Rengøringsrum Personalefaciliteter: 2.15 Personalerum Personalerummet indrettes med spisepladser til ca. 20 personer, køkkenbord m. vask, skabe, opvaske-maskine og køleskab er minimumskrav. Lokalestørrelse: min. 45-50 m 2 2.16 2 Omklædningsrum Der indrettes 2 separate omklædningsrum (herrer/damer) med aflåselige garderobeskabe. Der er ikke krav om dagslys. Lokalestørrelse min. 2x20 m 2 2.17 Personaletoilet og bruserum Disse faciliteter placeres mest hensigtsmæssigt ved omklædningsrum. Dagslys er ikke et krav. Lokalestørrelse min. 8 m 2 Øvrige lokalebehov 2.18 Vaskerum. Vaskemaskine, tørretumbler. 2.19 Mødelokale Der skal være et lokale til møder og kurser: samarbejdsmøder, MED-møder, møder gæster mm. til minimun 25 personer. Konferenceborde, White board, projektor mm Lokalestørrelse min. 50 m 2 3. Teknisk udstyr En velfungerende tandreguleringsklinik kræver avanceret high-tech teknologi. Tandlægeunits skal være af nyeste model. Røntgenudstyret skal være digitalt. Der kræves mange avancerede maskiner til slibning, pudsning, trykning af skinner, lodning, sandblæsning osv. 13

IT bør udnyttes så digitale løsninger vælges, hvor det er muligt. Særlig opmærksomhed knytter sig til elektronisk journalhåndtering. Det er af afgørende betydning, at der er kompertible IT-systemer i de deltagende kommuner. Alle deltagende kommuner i denne analyse benytter samme elektronisk journal-system. Der vil være juridiske og datalovgivningsproblemer, der skal løses for at give en fælleskommunal samarbejds-model adgang til flere kommuners data. IT skal anvendes til: Administration - patientstyring - elektronisk kalender - elektronisk journal - indkøb - lagerstyring - layout til skriftlige kommunikationsmaterialer - rapporter, breve, referater - styring personale-administrationen - udvikling flere styringsværktøjer Kommunikation - intranet, internet, e-mail, sms - mellem tandplejecentret og de kommunale tandplejer i samarbejdet - Kommunedata - leverandører - Tandlægeskolerne, Regionens tandplejetilbud og Odontologisk videns- og landsdelscenter - brugere Diagnostik - digitale røntgenundersøgelser - digitale foto - cephalometri og vækstanalyser - kalibrering Styring - økonomi - analyse data - statistik for hurtig rapportering Den digitaliserede tandreguleringsklinik kræver anlægsudgifter til behandlingsenhederne, digital røntgen til hel-kæbeoptagelser og enorale optagelser, software til scanning, vækstanalyser og demonstration af behandlingsplaner mm. Alt sammen skal styres af et stort antal PC'er med skærme med høj opløsning. 4. Opgaveløsning Tandregulering er en integreret del af børne- ungdomstandplejen. Den overordnede vision for opgaveløsningen i en fælleskommunal tandreguleringsordning er: 1. at opnå størst mulig kvalitet i tandreguleringsydelserne 2. rationel og effektiv resurseudnyttelse af klinikker, hjælpepersonale og materialer 3. rekruttere de dygtigste medarbejdere 14

Hvis man skal efterkomme Sundhedsstyrelsens anbefalinger om, at der skal arbejdes i store enheder a.h.t. effektiv resurseudnyttelse (efterlevelse af LEON-princippet) og optimering af kvaliteten af ydelserne gennem mulighed for faglig sparring for fagpersonerne, skal der nødvendigvis være en vis centralisering af behandlingsydelserne. Opgaverne løses derfor fortrinsvis i det fælles tandreguleringscenter. På grund af det store geografiske område som et evt. center skulle dække, vil det være hensigtsmæssigt at en del opgaver kan løses decentralt af hensyn til den bedste service for patienterne. Der vil således være opgaver, der skal løses centralt i tandreguleringscentret, og der vil være opgaver, der hensigtsmæssigt kan løses decentralt i de kommunale tandplejer eller hos private tandlæger. For at optimere kvaliteten - søges rekruttering af fagligt førende specialtandlæger, der bl.a. tiltrækkes af vilkårene, og som kan tilbydes en god løn - den nyeste teknologi til diagnostik stilles til rådighed - det nyeste tandreguleringsapparatur, hvor effekten er videnskabeligt dokumenteret, anvendes I bekendtgørelse om kommunal tandpleje nr. 0 af 14. juni 2007 fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet står der om tandregulering at: målet med ortodontisk service er at forebygge og behandle de tandstillingsfejl, der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og/eller psyko/sociale belastninger. Jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer kan man enten lade en specialtandlæge foretage systematisk visitation af alle børn i en given årgang, eller lade barnets almindelige tandlæge registrere tandstillingen og henvise børn med et skønnet behov for tandregulering, til visitation hos specialtandlæge. Specialtandlægen vurderer ved visitationen, hvorvidt en given tandstilling kan udløse et tilbud om en tandreguleringsbehandling. Der skal visiteres efter de skærpede, objektive visitationskriterier, der er beskrevet i Bekendtgørelsen fra 2007. Det skønnes af Sundhedsstyrelsen, at 25% af en årgang børn forventeligt vil være den andel, der har den største risiko for senskader, og som derfor skal tilbydes behandling. Det har i praksis vist sig vanskeligt at overholde denne reguleringsprocent. Landsgennemsnittet af børn, der tilbydes tandregulering, er 29%. Ved behov for tandreguleringsbehandling vurderes, hvornår det optimale tidspunkt for behandling vil være. Ved dette tidspunkt tages registreringsmateriale for endelig diagnostik og behandlingsplan forud for igangsætning af den egentlige behandling. Der behandles med aftageligt og/eller med fast apparatur. En større tandreguleringsbehandling varer typisk 18-24 måneder. Apparaturet skal tilses og justeres ca. hver 6. uge. Det skønnes generelt, at den fagligt bedste og den økonomisk billigste behandling foretages af specialtandlæger i samarbejde med deres hjælpepersonale. 15

Opgaver, der skal løses centralt Når en patient er visiteret til behov for tandregulering vil den endelige afgørelse af, om en patient kan tilbydes behandling, foregå i et samarbejde med forældrene og barnets almindelige tandlæge. Den faglige vurdering af tandstillingsfejlens sværhedsgrad sammenholdes med patientens/ forældrenes interesse og forventede kooperation. Afgørelsen træffes ved en samtale i tandreguleringscentret. Til brug for diagnostik skal der i centret kunne tages kliniske fotos af tand- og kæbestillingen, og der skal kunne fremstilles studiemodeller og optages digital helkæbe røntgen. Specialtandlægen vurderer registreringsmaterialet forud for diagnostik og behandlingsplanlægning. Den endelige behandlingsplan forelægges forældrene. Påsætning af tandreguleringsapparatur, større justeringer og fjernelse af apparatur vil ved de fleste tandreguleringsbehandlinger skulle foregå centralt. Det påhviler specialtandlægerne at yde rådgivning til de decentrale klinikker, ligesom der vil være behov for lejlighedsvis undervisning af personalet. Der vil være behov for koordinationsmøder med relevant personale fra de deltagende kommunale tandplejer. På møderne drøftes faglige forhold, procedurer osv. Det vil være ønskeligt, om der i centret kan tilbydes, at særligt vanskelige operationer i forbindelse med tandregulering kan foretages af en kirurgisk specialist, tilknyttet centret. Samarbejde med Region Midtjylland. En del af de patienter, der er omfattet af tilbuddet om tandregulering, har en så alvorlig afvigelse i vækstmønstret, at der kan blive tale om, at tandreguleringsbehandlingen skal suppleres med kæbekirurgisk behandling. Det drejer sig om 1 til 2 % af patienterne. I henhold til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse, skal regionens kæbekirurgiske afdeling inddrages i behandlingen på et tidligt tidspunkt, for at der kan gennemføres de mulige interceptive behandlinger. Dette for at sikre, at den endelige behandling bliver så lille som muligt. Tandreguleringsdelen i forbindelse med det kirurgiske indgreb foregår for de fleste patienters vedkommende på tandreguleringsklinikker i lokalområdet og er betalt af regionen. Den kæbekirurgiske afdeling i Århus har det sidste år tilbudt, at visitation og en del af behandlingsplanlægningen kan foregå decentralt. I dag foregår den orto-kirurgiske visitation på 2 decentrale beliggenheder i regionen, nemlig to private tandreguleringspraksis i hhv. Viborg og Struer. Århus Sygehus har meddelt, at de er interesseret i at fortsætte denne decentrale aktivitet fremover også i forbindelse med en eventuelt central klinik for det Nord-vestjyske område. Opgaver, der kan løses decentralt Der vil være mulighed for, at mindre tandreguleringsopgaver kan løses decentralt af de kommunale tandplejers personale eller af privatpraktiserende tandlæger. Decentralt bør der kunne foretages reparation af ødelagt apparatur, som er påsat i tandregulerings-centret. Det påhviler lokalklinikkerne, at der sker opfølgning med mundhygiejnekontroller under tandreguleringsbehandlingerne. Hjemmet kontaktes af den almindelige tandlæge ved problemer med kooperation. Visitation vil kunne foregå decentralt. 16

I det omfang udstyr findes på de kommunale klinikker vil der, lokalt, kunne optages registreringsmaterialer forud for evt. behandling. Børnene og de unges almindelige tandlæge foretager tandudtrækninger og mindre operationer, der måtte være påkrævet i forbindelse med tandregulering. Beskrivelse af samarbejdsmodeller 1. Etablering af et fælleskommunalt interessentskab, hvor der anlægges et tandreguleringscenter i fællesskab. Denne samarbejdsmodel bygger på etablering af et 60 interessentskab med en bestyrelse og en række vedtægter. Virksomhedens bestyrelse består af ressortdirektørerne og evt. politikere i samarbejdskommunerne, og direktøren for beliggenhedskommunen er formand. Selskabet anlægger i fællesskab et tandreguleringscenter på ca. 1100 m 2. Herefter overtager beliggenhedskommunen drift og vedligeholdelse af bygning og inventar. Anlægget afskrives. Der ansættes specialtandlæger, tandplejere og klinikassistenter i virksomheden. Ansættelsen sker i fællesskab af kommunerne. En specialtandlæge ansættes som faglig leder af centret. Den til enhver tid siddende overtandlæge i beliggenhedskommunen kan tillægges ansvar for den daglige ledelse og administration af ordningen. Der etableres eget samarbejdsudvalg og sikkerhedsorganisation i virksomheden, på samme måde som øvrige samarbejdsorganer fungerer i beliggenhedskommunens øvrige institutioner. - Tandreguleringscentret er en selvstændig virksomhed i beliggenhedskommunen. - Tandreguleringscentret fremlægger årligt selvstændigt budget og regnskab. - Der udarbejdes en kontrakt mellem beliggenhedskommunen og Tandreguleringscentret. Der indgås en samarbejdsaftale/kontrakt mellem de deltagende kommuner, der bl.a. indeholder - principper for aftalen - samarbejdsrelationer - principper for afregning af forbrug - afrapportering af aktiviteter og økonomi - IT - organisering i Tandreguleringscentret skal være således, at der i centret er adgang til samarbejdskommunernes journaladministrationssystemer, ligesom samarbejdskommunerne skal have adgang til tandreguleringscentrets journaler. Der vil være behov for håndtering i forhold til persondatalovgivningen. Udgifter til husleje, forbrug, overhead til administration og ledelse af ordningen indgår i budget- og regnskabsgrundlaget. Der afregnes mellem samarbejdskommunerne i forhold til kommunernes 0-17 årige. Denne model giver alle de deltagende kommuner en høj grad af indflydelse på virksomheden og mulighed for i fællesskab at beslutte justering af tilbuddet og resurserne. Modellen bygger på fælles ansvar og solidarisk risiko ved manglende rekruttering. Ordningen skønnes at give specialtandlægerne stor indflydelse på arbejdsvilkår, drift og samarbejde. Ved ansættelse af en faglig ledende specialtandlæge og med en passende resursetildeling, vil denne model optimere mulighederne for levering af ydelser af høj kvalitet. Den økonomiske styring er optimal. 17

Man kunne tænke sig en variant af modellen, hvor enkelte kommuner kunne være løsere tilknyttet interessentskabet. En sådan tilknytning vil have indflydelse på takstberegningen som beskrevet i bilag 2. 2. Fælleskommunal samarbejdsmodel offentlig forankret i beliggenhedskommunen Der etableres en fælleskommunal samarbejdsmodel, hvor beliggenhedskommunen etablerer/ anlægger tandreguleringscentret, og afholder udgifterne til vedligeholdelse af bygninger og klinikker. Beliggenhedskommunen er driftsherre. Ledelse, budgetansvar, ansættelse af personale og daglig drift påhviler beliggenhedskommunen. Personalet indgår i den kommunale tandplejes samarbejdsudvalg og sikkerhedsorganisation i beliggenhedskommunen. Der indgås en samarbejdsaftale og kommunerne deltager med resortdirektørerne og evt. politikere i et samarbejdsforum. Samarbejdsaftalen mellem de involverede kommuner indeholder bl.a.: - principper for aftalen - samarbejdsrelationer - principper for afregning af forbrug - afrapportering af aktiviteter og økonomi - IT- organisering i Tandreguleringscentret, skal være således at der i centret er adgang til samarbejdskommunernes journaladministrationssystemer, ligesom samarbejdskommunerne skal have adgang til tandreguleringscentrets journaler. Der må formodes at være store problemer i forhold til persondatalovgivningen Det vil være hensigten, at der i kommunerne skabes konsensus om indhold, kvalitet og resurser i ordningen. Udgifter til husleje, forbrug, overhead til administration og ledelse af ordningen indgår i takstafregningen med samarbejdskommunerne. Der afregnes med samarbejdskommunerne i forhold til antal 0-17 årige i de pågældende kommuner. Denne model vil kunne give de deltagende kommuner en høj grad af indflydelse på tilbuddet, herunder justering af tilbuddet og resurserne. I modellen kan indskrives fælles ansvar og solidarisk risiko ved manglende rekruttering. Der skønnes med denne model at være optimale mulighederne for levering af ydelser af høj kvalitet. Modellen vil være forbundet med økonomisk risiko for beliggenhedskommunen, der er alene om at finansiere etablering af centret. Ordningen skønnes at ville være økonomisk styrbar. 3. Offentlig udbudsordning. Entreprenørmodellen. I denne model skal der, i lighed med den foregående model, anlægges et tandreguleringscenter på ca. 1100 m 2 af beliggenhedskommunen. Beliggenhedskommunen er driftsherre. Ledelse, budgetansvar, og daglig drift varetages af beliggenhedskommunen. 18

Visitationer og tandreguleringsbehandlinger foretages af specialtandlæger, der efter udbud indgår en fastprisaftale med beliggenhedskommunen. Ansættelse af hjælpepersonale, klinikassistenter og tandplejere, foretages enten af beliggenhedskommunen eller af specialtandlægerne selv. De tandreguleringsopgaver, der skal varetages af specialtandlæger, sker efter udbud af opgaven. Der indgås, så vidt muligt, en fastprisaftale mellem et antal specialtandlæger og beliggenhedskommunen. Der sælges ydelser til samarbejdskommunerne svarende til overskudskapaciteten. Der afregnes med samarbejdskommunerne efter en takstmodel, hvor de faktiske udgifter afregnes i forhold til 0-17 årige i de pågældende kommuner. Der skønnes kun ringe indflydelse på virksomhedens drift og kvaliteten af ydelserne for samarbejdskommunerne. Der er risiko for lavere grad af forsyningssikkerhed for samarbejdskommunerne end for beliggenhedskommunen ved specialtandlægemangel. Som led i udredningsarbejdet har projektgruppen besøgt kommuner med fælleskommunale ordninger. Ballerup kommune har sammen med Furesø og Egedal kommuner etableret et fælleskommunalt 60 interessentskab (ad modem model 1.). Syddjurs kommune har i fællesskab med Norddjurs kommune etableret en samarbejdsordning med offentlig forankring i Syddjurs kommune. (ad modem model 2.). Økonomi Drifts- og anlægsbudget De årlige driftsudgifter til et center, der skal servicere ca. 36.000 børn og unge skønnes for model 1 og 2 at være 2009-priser i 1.000 kr 2010 Lønudgifter til 3 specialtandlæger:3 tandplejere:9 klinikassistenter 9.000 Driftsudgifter materialer, teknik mm 2.500 Leje bygninger 1.900 Administrativ overhead Intern administration Central administration 150 700 IT-udgifter 150 I alt 14.400 * Leje af bygninger omfatter drift af bygninger samt afskrivninger og forrentning af anlægsinvesteringen. Ved model 1 afholder kommunerne anlægsinvesteringen i fællesskab. Derved afholdes omkostningerne til forrentning og afskrivning direkte af kommunerne, mens de skal betales som en del af huslejen ved model 2. I bilag 2 er der foretaget et økonomisk estimat af ordningen for de deltagende kommuner. Driftsudgifterne ved model 3 afhænger af den fastprisaftale, der evt. kan indgås med specialtandlægerne. 19

Anlægsudgifterne til nybygning af et tandreguleringscenter skønnes at være ca. 18-20.000 kr pr. m 2. Anlæg af et center på ca. 1100 m 2 skønnes således at koste ca. 19-22 mill. Såfremt egnede bygninger findes vil renovering og etablering med tandlægeudstyr, inventar og IT formentlig beløbe sig til ca. 16-18 mill. Dette er et meget usikkert skøn, der er helt afhængig af bygningens stand. 20